CONNETTIVITI
–Lupus eritematoso sistemico
–Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
–Sindrome di Sjögren
–Sclerodermia
–Polimiosite/dermatomiosite
–Crioglobulinemia mista
–Vasculiti sistemiche
Connettiviti
• Malattie autoimmuni sistemiche
• Spesso
caratterizzate
autoanticorpi
dalla
presenza
di
• Eziologia multifattoriale
• Decorso caratterizzato
remissioni
da
esacerbazioni
e
• Quadri clinici differenti, nell’ambito della stessa
sindrome (sia in uno stesso paziente che tra
pazienti)
• Possibile sovrapposizione tra le varie sindromi
GM, femmina, 25 anni
• Da due anni durante l’inverno le sue mani
diventano fredde e le dita cambiano colore.
• Riferisce che prima diventano bianche, poi viola,
poi rosse.
• Tale situazione si associa alla presenza di dolore.
• Viene perché quest’anno il fenomeno si è
accentuato e compare anche quando il freddo
non è molto marcato. Forse ha avuto un paio di
episodi in estate entrando in acqua al mare
Fenomeno di Raynaud
Il fenomeno di Raynaud
(Maurice Raynaud 1898)
• Ischemia acrale parossistica, scatenata dal
freddo o dalle brusche riduzioni della
temperatura, che si manifesta con una
variazione del colorito cutaneo
• In genere compare il pallore, seguito dalla
cianosi e quindi dalla comparsa di un colorito
rosso cupo, ma possono manifestarsi anche la
sola fase di sbiancamento o la cianosi in
assenza della fase di arrossamento
Epidemiologia
• Colpisce tra il 5 e il 15% della
popolazione generale
• Particolarmente frequente nelle
giovani donne
Quadro clinico
• Il
fenomeno
di
Raynaud
coinvolge
prevalentemente le estremità degli arti
superiori ed inferiori
• Nella maggior parte dei casi è bilaterale e
simmetrico
• In circa i due terzi dei pazienti si ritrovano le
classiche fasi di colorazione: pallore, cianosi,
rossore
• La comparsa è di solito repentina, mentre la
durata è variabile
Fenomeno di Raynaud
Fenomeno di Raynaud
Fenomeno di Raynaud
Fenomeno di Raynaud
Classificazione
• Primario: quando compare in assenza di
malattie ritenute capaci di causarlo
• Secondario: quando rappresenta il sintomo
di una sottostante malattia, per esempio
una malattia autoimmune sistemica
Connettiviti con fenomeno di
Raynaud secondario
• Sclerodermia sistemica
• Connettivite mista
• Poli-dermatomiosite
• Lupus eritematoso sistemico
• Sindrome di Sjögren
• Vasculiti
Il lupus eritematoso sistemico
FC, femmina, 30 anni
• È sempre stata bene, non riferisce patologie significative.
Due gravidanze portate a termine senza problemi.
• Due mesi fa comparsa di febbre non elevata, intensa
stanchezza, ingrossamento dei linfonodi del collo.
• Il curante pensa ad un fatto infettivo intercorrente ma il
quadro clinico persiste e la signora è sempre più stanca, la
febbricola persiste come la linfoadenopatia.
• Esegue degli accertamenti che evidenziano leucopenia,
ipergammaglobulinemia, aumento della VES. Una
ecografia addominale mostra una linfoadenopatia diffusa.
• Il cutante teme che la signora abbia una malattia
ematologica e la invia a visita specialistica ematologica.
Valutazione ematologica
• L’esame obiettivo evidenzia la presenza
di linfoadenopatia.
• Esami ematochimici:
– Leucopenia, anemia,
ipergammaglobulinemia,
ipocomplementemia
– Positività anticorpi anti-nucleo, anti-SSA
• Biopsia linfonodale: linfonodi reattivi
Valutazione reumatologica
• L’ematologo sospetta che la signora abbia una
malattia autoimmune sistemica e la invia dal
reumatologo
• A questo punto (2 mesi di malattia) la signora
riferisce anche la presenza di dolore a mani e
polsi e sono evidenti segni di ARTRITE
• L’esame obiettivo mostra: linfoadenopatia, rash
malare, artrite di mani e polsi
• Ulteriori indagini evidenziano: positività del test di
Coombs diretto ed indiretto
Riassumendo:
•
•
•
•
•
•
Donna giovane che presenta:
Sintomi costituzionali: febbre e astenia marcata
Linfoadenopatia
Artrite di mani e polsi
Rash malare
Anemia emolitica, leucopenia, ipocomplementemia,
ipergammaglobulinemia
• Positività di autoanticorpi non organo specifici:
anticorpi anti-nucleo, anticorpi anti-ENA
• DIAGNOSI: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Quanti tipi di “LUPUS”?
• Lupus eritematoso CUTANEO:
– Lupus discoide
– Lupus subacuto
• Lupus eritematoso SISTEMICO
Quanti tipi di “LUPUS”?
• Lupus eritematoso CUTANEO:
– Lupus discoide
– Lupus subacuto
• Lupus eritematoso SISTEMICO
Il lupus eritematoso sistemico
• Malattia infiammatoria, sistemica, cronica ad
eziologia multifattoriale e patogenesi autoimmune
• Caratterizzato dalla produzione di anticorpi
antinucleo rivolti verso diverse specificità
antigeniche
• Caratterizzato da un quadro clinico estremamente
eterogeneo
Dati storici
XVIII secolo
Il termine “lupus” viene usato per
descrivere lesioni cutanee
1872
Kaposi descrive la natura sistemica
del lupus eritematoso
1948
Hargraves descrive il fenomeno LE
Epidemiologia
M/F
1/10
Picco
Età fertile
Prevalenza
15-67/100,000 abitanti
• Caucasici
• 20.3/100,000
• Asiatici
• 48.8/100,000
• Afro-Caraibici
• 207/100,000
Incidenza
1.8-7.6/100,000/anno
Cosa causa il LES?
• EZIOLOGIA IGNOTA!!!!
• Si ritiene che
multifattoriale
si
tratti
di
una
eziologia
• Sono coinvolti fattori individuali di ordine
genetico ed endocrino e fattori ambientali distinti
in infettivi (virus?), fisici (raggi UV), chimicofarmacologici
Fattori genetici
• Importanza evidenziata da studi familiari
– concordanza tra gemelli omozigoti fino al 50% (negli
eterozigoti 2-8%)
– Il 10-16% dei pazienti ha parenti affetti da LES o da altre
malattie autoimmuni
• Differente prevalenza razziale
• Associazione con HLA di classe II. In molte popolazioni il
LES è associato al DR2 e al DR3
• Associazione con HLA di classe III. La prevalenza del LES
è particolarmente elevata in soggetti con deficit congeniti
del complemento, tra i quali i più comuni sono quelli delle
frazioni C2, C4
Fattori ormonali
• Ormoni sessuali: netta prevalenza del LES nel
sesso femminile in età fertile
• Gli estrogeni sono immunostimolanti, mentre gli
androgeni sono immunosoppressori. Questo
spiegherebbe la maggiore suscettibilità delle
donne alle malattie autoimmuni
• Fattori
neuroendocrini:
alterazioni
della
funzione ipotalamica; le più importanti sembrano
essere un aumento della produzione di prolattina
e una riduzione della produzione di cortisolo in
risposta allo stress
Fattori ambientali
• Agenti infettivi: virus? Batteri? è possibile che possano
indurre la malattia in soggetti predisposti o indurne una
riacutizzazione
• Raggi ultravioletti: l’esposizione ai raggi UV altera la
struttura del DNA e aumentandone la immunogenicità. Nel
LES è presente fotosensibilità e sono descritti casi di
riacutizzazione o anche di esordio della malattia a seguito
della esposizione ai raggi UV nei mesi estivi
• Farmaci: LES da farmaci causato dalla assunzione di
farmaci come la clorpomaziona, la idralazina, la isoniazide,
l’alfametildopa, la procainamide e la penicillamina
• Cosmetici? Additivi? Coloranti? Conservanti?
Quadro clinico
• Colpisce
giovani
prevalentemente le
donne
• Estremamente
polimorfo,
differenti
quadri TRA pazienti e nello stesso
paziente nel corso del follow up
• Alternanza di fasi di remissione e fasi di
riacutizzazione
Modalità di esordio
• Sintomi costituzionali: astenia, anoressia,
dimagrimento, febbre
• Manifestazioni cutanee: rash malare
• Manifestazioni articolari: artrite simmetrica a
carico di mani e polsi
• Sierositi: pleurite e pericardite
• Manifestazioni
ematologiche:
anemia
emolitica, leucopenia, piastrinopenia
Manifestazioni cliniche del LES
LES Pisa (n= 500) (%)
Letteratura (%)
Artralgie
82
53-95
Artrite
69
53-95
Alopecia
63
3-45
Fotosensibilità
60
11-45
Anemia
58
30-78
Rash malare
55
39-61
Impegno renale
53
31-60
Fenomeno di Raynaud
49
18-58
Leucopenia
42
41-66
Vasculite cutanea
35
21-37
Sierosite
29
31-63
Febbre
26
41-86
Piastrinopenia
23
7-45
Linfoadenopatia
12
10-59
Manifestazioni generali
• Spesso sintomi di esordio della malattia
• Astenia: presente in oltre l’80% dei casi
• Anoressia e calo ponderale
• Febbre, non infettiva
Manifestazioni cutanee
• Si osservano nel 75-90% dei pazienti affetti
da LES
• Sono distinte in manifestazioni
specifiche e lupus non specifiche
lupus
• Le lesioni non lupus specifiche sono
osservabili in altre malattie autoimmuni. La
loro presenza è suggestiva di malattia
sistemica
Manifestazioni lupus specifiche
• Lesioni acute: rash malare,
generalizzato, lupus bolloso
• Lesioni subacute:
psoriasiformi
anulari
eritema
policicliche,
• Lesioni croniche: lupus discoide, lupus
profundus
Lesioni acute: Rash malare
•Lesione più comunemente osservata
•Associato alla malattia sistemica
•Rash eritematoso localizzato nella regione
Generalmente risparmia le pieghe nasolabiali
•Regredisce senza lasciare esiti
malare.
Lesioni acute: Rash generalizzato
Lupus subacuto
• Varianti:
papulosquamosa,
psoriasiforme
e
anulare/policiclica
• Associato a fotosensibilità
• Le lesioni sono localizzate più frequentemente su braccia,
spalle, scollo, dorso
• Il volto è coinvolto molto raramente
• Anticorpi anti-Ro/SSA sono presenti nel 50-60% dei casi
• Le lesioni guariscono tipicamente senza lasciare cicatrici,
ma possono essere osservate ipopigmentazionne e
teleangectasie
• Il 50% circa dei pazienti soddisfa i criteri per la malattia
sistemica
Lupus subacuto,variante anulare
Lupus subacuto,variante papulosquamosa
Lupus discoide
• Detto anche lupus cutaneo cronico
• Lesioni eritematose, rilevate, indurate, aderenti
• Localizzato: volto e collo, aree fotoesposte
• Generalizzato: più raro, caratterizzato dalla presenza di
lesioni sopra e sotto il collo. Più spesso associato alla
malattia sistemica
• Possono
svilupparsi
atrofia
cicatriziale,
dispigmentazione, alopecia cicatriziale irreversibile
• Nel 5% dei casi si osserva una evoluzione verso la
malattia sistemica
Lupus discoide
Lupus discoide: impegno del cuoio capelluto
con alopecia cicatriziale
Tipo di lesione
Lupus acuto
Lupus
subacuto
Lupus
discoide
Fine,
facilmente
staccata
Fine, facilmente
staccata
Spesso,
aderente
Atrofia follicolare
Assente
Assente
Presente
Fotodistribuzione
Presente
Marcata
Presente
Cicatrice
Assente
Assente
Presente
Atrofia
Assente
Assente
Presente
Lieve
Lieve
Marcata
Presenti
Presenti
Presenti
Aderenza
Alterazioni
pigmentarie
Teleangectasie
Manifestazioni non lupus
specifiche
• Vascolari: vasculite, teleangectasie, livedo reticularis,
ulcere croniche, gangrena periferica, noduli
reumatoidi,
• Lesioni orali, mucose
• Alopecia non cicatriziale, frontale o diffusa
• Panniculite
• Lesioni orticarioidi
• Sclerodattilia
• Anomalie pigmentarie
• Calcinosi cutanea
Manifestazioni non lupus specifiche
Vasculite cutanea
Manifestazioni non lupus specifiche
Teleangectasie
Manifestazioni non lupus specifiche
Livedo reticularis:
associata alla presenza di ab anti-fosfolipidi
Manifestazioni
muscoloscheletriche
• Artrite: tumefazione modesta a carico dei tessuti
molli, non erosiva. Possono svilupparsi deformità
(artrite di Jacoud)
• Miosite: può essere secondaria alla flogosi
articolare, alla terapia steroidea o dovuta ad una
infiammazione delle fibre muscolari
• Fibromialgia: sindrome dolorosa da
secondaria a molte malattie reumatiche
stress
Manifestazioni
muscoloscheletriche
• Impegno articolare:
– Artrite
– Artralgie
– Coinvolgimento tendineo
– Osteonecrosi
• Miosite
• Fibromialgia
Impegno articolare e LES
•
Artrite non erosiva
•
Artrite deformante non erosiva (artrite di
Jaccoud)
•
Artrite erosiva (Rhupus)
•
Coinvolgimento tendineo (rottura tendinea
dovuta alla infiammazione o all’uso di
corticosteroidi)
•
Osteonecrosi
Artrite non erosiva
• Si osserva nella maggior parte dei pazienti affetti
da LES (fino al 90% nel corso della malattia)
• Spesso manifestazione di esordio
• Di solito artrite simmetrica, con distribuzione
simile alla artrite reumatoide
• Coinvolge principalmente: articolazioni
mani (IFP), polso e ginocchia
delle
• La sinovite di solito è transitoria e reversibile
Artrite di Jaccoud
• Artrite deformante che coinvolge prevalentemente le
articolazioni
metacarpofalangee,
interfalangee
prossimali ed i polsi
• Sublussazioni articolari non erosive e riducibili
• Assenza di erosioni ossee
• Si osserva nel 10-35% dei pazienti
• Probabilmente legata alla presenza di sinovite cronica
e al coinvolgimento di strutture periarticolari (capsula
articolare, legamenti, tendini)
Jaccoud’s arthritis
Artrite erosiva- Rhupus
• Rara, osservabile in meno del 5% dei
pazienti
• Rigidità mattutina (superiore a 1 ora)
• Presenza
di
erosioni
radiologicamente
evidenziabili
Tendini
• Degenrazione e rottura associate con:
– terapia corticosteroidea,
– prolungata durata di malattia
– presenza
di
muscolocheletriche
altre
• Presentazione di solito acuta
manifestazioni
Osteonecrosi
• Necrosi ossea legata ad una alterato circolo apporto
ematico
• Incidenza variabile tra il 4 e il 18%
• La testa femorale è coinvolta nell’ 80% dei casi
• Dolore persistente, presente con il movimento,
localizzato ad una singola articolazione
• Possobili cause:
– Corticosteroidi
– Emboli grassosi, fenomeno di Raynaud, vasculite dei
piccoli vasi, sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
Impegno renale nel LES
•
•
•
L'incidenza dell'impegno renale è stimata tra il 30 e
l’80% nelle diverse casistiche
Cambiamento della prognosi in termini di morbidità
e mortalità
Fino al 25% dei pazienti con impegno renale
sviluppa insufficienza renale cronica
• E’ caratterizzato dalla presenza di una
infiammazione dei glomeruli (glomerulonefrite)
•
La classificazione della OMS distingue 6 diversi
pattern di impegno renale nel LES
Modalità di esordio dell’impegno
renale
Sindrome nefrosica
45%
Proteinuria persistente
48%
Insuff renale acuta
5%
Insuff renale cronica
2%
Classificazione WHO
Quadro clinico associato
Classe I: glomeruli normali
Assenza di alterazioni
Classe II: gn mesangiale
Lieve proteinuria, modeste alterazioni del
sedimento urinario
Classe III: gn proliferativa focale
Proteinuria
raramente
nefrosica,
alterazioni del sedimento urinario
Rara la alterazione della funzione renale
Classe IV: proliferativa diffusa
Proteinuria spesso nefrosica, ematuria,
ipertensione, insufficienza renale
Classe V: gn membranosa
Sindrome nefrosica.
Talvolta insufficienza
evoluzione
Classe VI: sclerosi glomerulare
renale
Insufficienza renale terminale
a
lenta
Glomerulonefrite proliferativa
diffusa
• Forma più
peggiore
comune,
associata
alla
prognosi
• La evoluzione clinica della glomerulonefrite
proliferativa diffusa presenta una grande variabilità
tra pazienti, nonostante apparenti somiglianze
relativamente a variabili epidemiologiche, cliniche,
sierologiche ed istologiche
Sierositi
• Osservabili in oltre il 50% dei pazienti
• Possono presentarsi
peritonite.
come pleurite, pericardite,
• La pleurite in corso di lupus è bilaterale nel 50% dei
casi.
• I versamenti sono generalmente modesti.
• La ascite si associa alla peritonite nell’11% dei casi
circa; talvolta può divenire cronica.
Manifestazioni ematologiche
• Anemia: anemia da malattia cronica (normocitica
e normocromica), anemia emolitica a patogenesi
autoimmune
• Leucopenia: per lo più dovuta ad anticorpi antileucociti.
• Linfopenia:
attribuibili
ad
anticorpi
linfocitotossici.
• Piastrinopenia: attribuita ad anticorpi antipiastrine, ma anche elemento caratteristico della
sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.
Impegno neuropsichiatrico
• Prevalenza variabile tra il 20 e l’80% nelle
differenti casistiche
• Caratterizzato dalla presenza di manifestazioni
neurologiche e/o psichiatriche
• Difficoltà di inquadramento:
– Estrema varietà delle manifestazioni cliniche
– Mancanza di criteri classificativi uniformi
– Incompletezza dei dati che derivano dalle tecniche di
neuroimaging
Nomenclatura ACR: Sindromi
neuropsichiatriche
Sistema nervoso centrale
Manifestazioni neurologiche
•
•
•
•
•
•
•
•
Meningite asettica
Malattie cerebrovascolari
Sindrome demielinizzante
Cefalea
Disordini del movimento
Mielopatia
Convulsioni
Myasthenia gravis
Manifestazioni psichiatriche
•
•
•
•
•
Stato confusionale acuto
Disturbi di ansia
Disfunzione cognitiva
Disturbi umore
Psicosi
Sistema nervoso periferico
Poliradicolonevrite demielinizzante acuta
Disordini autonomici
Mono/polineuropatia
Neuropatia nn cranici
Plessopatia
Manifestazioni cardiache
• Miocardite: da vasculite dei piccoli rami coronarici (?)
• Endocardite verrucosa atipica (Libman Sacks):
endocardite verrucosa non batterica che raramente
produce
delle
alterazioni
emodinamicamente
significative.
• Coronaropatie: i pazienti con LES presentano una
aterosclerosi accelerata in parte correlabile alla
terapia farmacologica e in parte alla patologia stessa.
Miocardite
• Manifestazione rara e spesso asintomatica, con una
prevalenza variabile dall’8 al 25%.
• Deve essere sospettata in caso di tachicardia a
riposo, anomalie ECG, cardiomegalia.
• L’ecocardiogramma può rivelare la presenza di
anomali sistoliche e diastoliche del ventricolo sinistro.
• La miocardite acuta si può associare ad altre
manifestazioni di attività, in particolare alla pericardite
Pericardite, versamento pericardico
• E’ la manifestazione cardiaca più frequente nel LES e
raggiunge una prevalenza del 48%
• Il versamento pericardico è di solito modesto
• Normalmente la pericardite è asintomatica ed ha un
decorso benigno
• La complicanza più grave è una pericardite purulenta che
potrebbe svilupparsi nel paziente immunosoppresso
• Versamenti cospicui con tamponamento cardiaco e la
pericardite restrittiva sono rari nel LES
Endocardite di Libman-Sacks
Definizione:
Presenza di
all’endocardio
vegetazioni
verrucose
aderente
Patogenesi:
Deposizione di immunoglobuline e complemento,
con proliferazione e degenerazione cellulare e
deposizione di fibrina;
Correlazione con ACLA?
Prognosi:
Tipicamente è asintomatica
Le vegetazioni possono frammentarsi a provocare
embolizzazioni
Generalmente buona, non valvulopatia
Terapia:
Nessuna
Manifestazioni polmonari del LES
• Dolore toracico pleuritico
• Polmonite lupica acuta
• Polmonite interstiziale cronica
• Sindrome “Shrinking Lung”
• Ipertensione polmonare
• Emorragia polmonare
Dolore toracico pleuritico
Dolore
muscoloscheletrico
Spesso muscolare, o a carico delle
articolazioni costo-condrali (sindrome di
Tietze)
Risponde al calore locale, analgesici
topici, anti-infiammatori non steroidei
Pleuritico
Difficile da diagnosticare
Possono essere presenti sfregamenti o
versamento pleurico
Il versamento di solito è modesto,
bilaterale nel 50%
Polmonite lupica acuta
• Rara, incidenza 1-12%
• Caratterizzata da febbre, tosse, emottisi, dispnea,
pleurite, nel 50% dei casi si associa a versamento
pleurico
• Infiltrati polmonari generalmente basilari
• Non è possibile isolare dei patogeni
• La prognosi generalmente è scadente
• Mortalità a breve termine del 50%
• Residuano anomalie della funzionalità respiratoria con
difetti di tipo restrittivo
Polmonite lupica acuta
•Caratterizzata dalla presenza da infiltrati polmonari diffusi, mono- o
bilaterali che interessano prevalentemente le basi polmonari
•Talvolta infiltrati polmonari basilari possono essere secondari ad
emorragie alveolari.
Polmonite cronica
• Si osserva fino al 9% dei pazienti
• Spesso preceduta da polmonite cronica
• Più spesso in pazienti con malattia di lunga
durata
• Tosse cronica non produttiva, dispnea e dolore
toracico pleuritico
• Pattern restrittivo alle prove di funzionalità
respiratoria con ridotti volumi polmonari
Shrinking lung
•Sindrome restrittiva in assenza di alterazioni parenchimali, dovuto al
sollevamento degli emidiaframmi (miopatia?)
•Alla radiografia del torace possono essere presenti aree di
atelectasia basilare
Manifestazioni gastrointestinali
•
•
•
•
Vasculite mesenterica
Malattie infiammatorie dell’intestino
Morbo celiaco
Epatite lupoide
Anticorpi antinucleo e LES
Associazioni
Sensitività
Specificità
57
97
Anti-dsDNA
LES
Anti-SSB-La
Sjögren, subacute
cutaneous lupus,
neonatal lupus
16-40
94
Anti-SSA-Ro
Sjögren, subacute
cutaneous lupus,
neonatal lupus
8-70
87
Anti-Sm
LES
25-30
elevata
Anti-RNP
MCTD
12
96
Come si fa diagnosi di LES?
• Manifestazioni cliniche
• Esami ematochimici
• Presenza di autoanticorpi
• CRITERI CLASSIFICATIVI
Criteri ACR (1982)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Rash malare
Rash discoide
Fotosensibilità
Aftosi orale
Artrite
Pleurite/ pericardite
Impegno renale
Impegno
neurologico
9. Alterazioni
ematologiche
10. Alterazioni
immunologiche: cellule
LE, falsa positività STS,
anti-dsDNA, anti-Sm
11. Anticorpi antinucleo
Prognosi
• Netto miglioramento della sopravvivenza
Sopravvivenza a 5 e 10 anni
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
• Ridotta mortalità
• Maggiore attenzione su morbidità:
 danno
 comorbidità
 qualità della vita
1950
1964
1974
1995
5 ANNI
1998
2000
10 ANNI
2002
2003
Prognosi
• Sviluppo di danno cronico:
– 20 % circa dei pazienti con impegno renale
sviluppa insufficienza renale
– Lesioni neurologiche permanenti
– Esiti cicatriziali di impegno cutaneo
Pattern di mortalità bimodale
Morte precoce
(entro 5 anni)
LES attivo, nefrite
Infezioni
Morte tardiva
LES inattivo
Nessuna infezione
IMA
Urowitz et al Am J Med 1976
Cause di morte
La attività di malattia come causa di
morte nel 26% dei casi in
associazione ad altri fattori
(impegno di organo, infezioni)
Nossent et al, Lupus 2007
Sindrome da anticorpi
anti-fosfolipidi
AB, femmina, 34 anni
• Giunge alla nostra osservazione perché ha
avuto 4 aborti consecutivi tutti tra la 8 e la 10
settimana di gravidanza.
• Il ginecologo ha consigliato valutazione
reumatologica (tra le altre indagini…)
• All’esame obiettivo è evidente livedo
reticularis agli arti inferiori
Livedo reticularis:
associata alla presenza di ab anti-fosfolipidi
Indagini
• Ricerca di autoanticorpi non organospecifici:
• Positività di anticorpi anti-cardiolipina a
titolo elevato
• Positività di anticorpi anti-B2GPI
• DIAGNOSI: SINDROME DA ANTICORPI
ANTI-FOSFOLIPIDI
BB, femmina, 19 anni
• Da due giorni intensa cefalea
• Oggi viene portata al PS per la comparsa di
emiparesi sinistra ed alterazioni del sensorio
• RM eseguita in urgenza mostra la presenza di
trombosi della arteria cerebrale media
• Esami ematochimici: piastrinopenia, positività
LAC, anti-cardiolipina, anti-B2GPI
• DIAGNOSI: SINDROME DA ANTICORPI ANITFOSFOLIPIDI
La arteria cerebrale media è il ramo principale che origina dalla carotide. La
arteria rifornisce una parte del lobo frontale e la superficie laterale dei
lobi temporale e parietale, incluse le aree motoria e sensitiva della faccia,
gola, braccio, braccio e, nell’emisfero dominante, della parola
La arteria cerebrale media è colpita molto frequentemente nell’ictus
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
• Malattia caratterizzata da:
– trombosi arteriose e/o venose ricorrenti
– aborti ripetuti
– Trombocitopenia
• In associazione a titoli medio-alti di anticorpi antifosfolipidi.
Manifestazioni cliniche principali
Sistema nervoso centrale
 Corea
 Cefalea
 Psicosi
 Epilessia
 Attacchi ischemici/ictus
 Trombosi vene/arterie cerebrali
Sistema vascolare
 Aterosclerosi
 Vegetazioni valvolari cardiache
 Infarto miocardico
 Trombosi intracardiaca
Cute
 Livedo reticularis
 Ulcere cutanee
 Tromboflebiti superficiali
 Ischemia cutanea distale
Manifestazioni ematologiche
 Piastrinopenia
 Anemia emolitica autoimmune
Rene
 Trombosi glomerulare
 Stenosi arterie renali
 Insufficienza renale
 Trombosi arterie renali
 Trombosi vene renali
Manifestazioni ostetriche
 Aborti ricorrenti
 Pre-eclampsia
 Ritardo di accrescimento
 Sindrome HELLP
Apparato gastroenterico
 Necrosi epatica
 Colecistite
 Ischemia intestinale
Polmone
 Embolia polmonare
 Ipertensione polmonare
Trombosi
• Gli eventi trombotici sono spesso episodici e
imprevedibili
• Sono frequenti eventi ripetuti
• Trombosi venose e/o arteriose, possono realizzarsi
in qualsiasi distretto
• Le trombosi venose sono più frequenti di quelle
arteriose
• Spesso una trombosi arteriosa tende ad essere
seguita da una nuova trombosi arteriosa e una
trombosi venosa da una nuova trombosi venosa
• I fattori che predispongono verso una trombosi
arteriosa o una venosa non sono noti
Trombosi venosa
• Potenzialmente interessato qualsiasi vaso
venoso
• Le vene superficiali e profonde degli arti
inferiori sono interessate più frequentemente
• Altre sedi di trombosi venosa: vene renali,
mesenteriche, porta, epatica, retiniche, vena
cava inferiore
Trombosi arteriosa
• La sede più frequente di trombosi arteriosa
sono i vasi cerebrali
• La occlusione di arterie cerebrali si associa a
manifestazioni neurologiche gravi quali ictus,
TIA, epilessia, cefalea intrattabile
• Altre sedi di trombosi arteriosa: arterie
retiniche, mesenteriche, coronarie, renali
Manifestazioni neurologiche
• Le manifestazioni neurologiche in corso di SAPL sono
molteplici. Alcune quali l’ictus, l’epilessia, la demenza,
la mielite trasversa, e la amaurosi fugace sono
correlate direttamente allo sviluppo di trombosi o ad
embolizzazioni
• Altre manifestazioni neurologiche, come la amnesia
transitoria, la depressione, disordini del movimento
(corea) non hanno una chiara correlazione
patogenetica con gli anticorpi anti-fosfolipidi
Manifestazioni neurologiche
• Ischemia focale
• Disordini del movimento
– attacchi ischemici transitori
– infarti cerebrali
• Occlusione
multipla
piccole arterie
di
– demenza multi-infartuale
– encefalopatia
ischemica
acuta
• Trombosi venosa cerebrale
• Ictus embolico
– corea
– atassia cerebellare
• Sindromi spinali
– mielite trasversa
– sindrome di Guillain Barrè
• Cefalea
• Epilessia
Gravidanza
• Poliabortività
• Perdita fetale
• Ritardo di accrescimento
• Parti pretermine
• Si osservano spesso trombosi
placentari ed infarti placentari
• Aumentata
incidenza
di
materne: gestosi, eclampsia
dei
vasi
complicanze
Altri manifestazioni della sindrome da
anticorpi anti-fosfolipidi
• Trombocitopenia
• Ulcere agli arti inferiori
• Livedo reticularis
• Anemia emolitica
• Manifestazioni
neurologiche
quali
ischemia
cerebrale transitoria, mielite trasversa, corea,
emicrania, deficit di memoria
Livaedo
Prognosi
• Difficile da valutare e correlata al tipo di
impegno di organo
• L’uso degli anticoagulanti “a vita” hanno
drasticamente ridotto la incidenza di
trombosi ripetute
• La prognosi è cattiva in quei rari casi di
pazienti con episodi trombotici ricorrenti
nonostante la terapia anticoagulante
Sindrome di Sjögren
PP, femmina, 45 anni
• Viene inviata dal dentista che ha notato che
la signora sviluppa carie con eccessiva
frequenza, nonostante una adeguata igiene
orale e cure.
• Anamnesi: la signora riferisce di avere
smesso di usare le lenti a contatto per
intolleranza (secchezza degli occhi). Riferisce
anche secchezza della cute.
Sindrome di Sjögren
• Malattia infiammatoria, sistemica, cronica ad
eziologia multifattoriale e patogenesi autoimmune
• Decorso lentamente progressivo
• Interessa principalmente le ghiandole esocrine, in
particolare ghiandole salivari e lacrimali
• Colpisce principalmente il sesso femminile
(M:F=1:9), picco di incidenza 40-50 anni
• Prevalenza: 6-27/100,000 abitanti
Epidemiologia
M/F
1/9
Picco
40- 50 anni
Prevalenza
6-27/100,000 abitanti
Manifestazioni cliniche
• Secchezza delle mucose: xerostomia, xeroftalmia
• Tumefazione delle ghiandole salivari maggiori
• Poliartrite non erosiva
• Fenomeno di Raynaud
• Anomalie sierologiche: aumento della VES, anemia,
leucopenia, linfopenia, iperamilasemia
• Manifestazioni
fegato
extraghiandolari:
• Aumentato rischio di linfomi
polmoni,
reni,
Manifestazioni di esordio
Xeroftalmia soggettiva
47%
Xerostomia soggettiva
42.5%
Tumefazione parotidea
24%
Febbre/astenia
10%
Artralgia/artrite
28%
Fenomeno di Raynaud
21%
Impegno polmonare
1.5%
Impegno renale
1.5%
SINDROME DI SJÖGREN
=
SECCHEZZA
Impegno oculare
• Talvolta subclinico, si manifesta con irritazione
attribuita a congiuntivite batterica.
• La
manifestazione
più
tipica
è
cheratocongiuntivite secca che comporta
distruzione dell’epitelio congiuntivale.
la
una
• Le forme non trattate possono comportare gravi
complicazioni che comprendono congiuntivite
secondaria, ulcerazione corneale e perforazione.
• La perforazione corneale può, a sua volta, causare
uveite, cataratta e glaucoma.
Cheratocongiuntivite
Sintomi
Segni
Sensazione di corpo estraneo, di irritazione
Bruciore, purito, dolorabilità
Senso di secchezza
Visione annebbiata
Fotofobia
Intolleranza alle lenti a contatto
Arrossamento
Alterazioni della immagine corneale
Secrezione purulenta
Opacamento della congiuntiva o della cornea
Ulcerazione, perforazione corneale
Impegno orofaringeo
• Xerostomia con difficoltà alla deglutizione di cibi
secchi, cambiamento della percezione dei sapori,
bruciore nel cavo orale, difficoltà a parlare a
lungo, incremento delle carie dentali, candidiasi
secondaria.
• Tumefazione parotidea e delle ghiandole salivari
maggiori: presente nel 60% dei casi, nella maggior
parte dei pazienti è episodica, ma può anche
divenatre persistente. La tumefazione inizialmente
può essere unilaterale ma più spesso è bilaterale.
Sindrome di Sjögren: tumefazione
parotidea
Manifestazioni extraghiandolari
Artralgie/artrite (non erosiva)
60-70%
Fenomeno di Raynaud
35-40%
Linfoadenopatia
15-20%
Impegno polmonare
10-20%
Impegno renale
10-15%
Vasculite cutanea
5-10%
Impegno epatico
5-10%
Neuropatia periferica
2-5%
Miosite
1-2%
Linfoma
5-8%
Malattie linfoproliferative
• Rischio relativo di sviluppare un linfoma
di 44 volte superiore rispetto alla
popolazione generale
• Principalmente
linfociti B
linfomi
originanti
dai
• La proliferazione dei linfociti B si può
presentare come macroglobulinemia di
Waldenstrom o come gammopatie
monoclonali non IgM
Anomalie sierologiche
• Aumento della VES
• Anemia
• Leucopenia, linfopenia
• Ipergammaglobulinemia policlonale
• Iperamilasemia
Autoanticorpi
• Anticorpi antinucleo (ANA)
• Anticorpi anti-Ro/SSA
• Anticorpi anti-La/SSB
• Fattore reumatoide
95-100%
50-90%
90%
Conclusioni
• La sindrome
“benigna”.
• I sintomi
secchezza.
di
Sjögren
principali
sono
è
una
malattia
correlabili
alla
• L’impegno di organi vitali è raro.
• Raramente i pazienti con sindrome di Sjögren
assumono terapie aggressive.
SCLERODERMIA
CS, 48 anni
• Da due anni le sue mani diventano bianche con il
freddo, sono estremamente dolenti e gonfie
• Da due mesi ha alcune ulcere dolenti sui
polpastrelli delle dita delle mani
• Ha notato un progressivo indurimento della pelle
delle mani
• Inoltre ha la sensazione che la sua bocca si apra
con difficoltà
• Da un anno ha disfagia ed è dimagrita di 4 Kg
Definizione
• Il termine sclerodermia identifica alcune
malattie caratterizzate dalla fibrosi (un
abnorme aumento del tessuto connettivo)
nella cute e in altri apparati
• La fibrosi è conseguente ad alterazioni
funzionali ed organiche del microcircolo e a
complesse
anomalie
della
funzione
immunitaria
Epidemiologia
• Prevalenza: 1500 casi/1,000,000
• Incidenza: 10-20 casi/1,00,000
• Non riportate differenze razziali
• M:F= 1:3 fino a 1:7
• Picco di incidenza 30-50 anni
Classificazione
basata sulla estensione dell’impegno cutaneo
Sclerodermia diffusa
Interessamento cutaneo esteso al
tronco oltre che arti e volto
Sclerodermia limitata
Sclerosi cutanea limitata a mani, piedi,
volto, avambracci
Sinonimo CREST: Calcinosi, Raynaud,
Esofago, Sclerodattilia, Teleangectasie
Sclerodermia sine
scleroderma
Senza impegno cutaneo, ma con
impegno degli organi interni
Manifestazioni
cliniche in 1012
pazienti italiani
Raynaud
96%
Teleangectasie
69%
Impegno esofageo
60%
Impegno polmonare
60%
Ulcere cutanee
48%
Sindrome secca
33%
Impegno cardiaco
30%
Ipermelanosi
21%
Calcinosi
21%
Artrite
19%
Impegno renale
7%
Quadro clinico
• Fenomeno di Raynaud
• Indurimento ed inspessimento della cute
• Coinvolgimento di organi interni, incluso il
tratto gastrointestinale, i polmoni, il cuore, i
reni
• Il rischio di coinvolgimento degli organi interni
è fortemente correlato alla estensione e
progressione dell’impegno cutaneo
Esordio
• La sclerosi sistemica esordisce nella maggior
parte dei casi con il fenomeno di Raynaud
• Il fenomeno di Raynaud si manifesta pochi mesi
prima della sclerosi cutanea nella forma diffusa,
può precedere di mesi o anni le manifestazioni
cutanee nella forma limitata
• Raramente la malattia può esordire con
manifestazioni articolari, con una miosite o con
una manifestazione viscerale (dispnea, disfagia)
Sclerosi cutanea
• Evolve in tre fasi:
– Fase edematosa: la cute appare ispessita, le dita
rigide e tumefatte
– Fase sclerotica: la cute è di consistenza aumentata,
poco elastica e non sollevabile in pliche
– Fase atrofica: la cute appare assottigliata
• Il processo fibroso colpisce anche le ghiandole
sudoripare e i bulbi piliferi con caduta di peli e
capelli
• A carico del volto si sviluppa la tipica facies
sclerodermica, amimica
Sclerosi cutanea
• Nella forma diffusa può essere coinvolta
qualsiasi area del corpo
• Nella forma limitata sono interessati solo
mani, avambracci, piedi e volto
• L’impegno cutaneo è attivo nei primi 5 anni
di malattia
• Dopo i 5 anni si stabilizza e la cute può
ammorbidirsi leggermente
Sclerosi cutanea con difficoltà a sollevare
la cute in pliche
Sclerosi cutanea diffusa
Facies sclerodermica
Elementi
sono:
caratteristici
• le labbra sottili
•la rima orale che si apre
poco e non si chiude
completamente
•il naso affilato
•le rughe
spianate
della
fronte
Facies sclerodermica
Sclerodermia, particolare della
rima buccale
Altre manifestazioni cutanee
• Discromie: chiazze iperpigmentate talora molto
estese (melanodermia) o ipopigmentate(falsa
vitiligine)
• Calcinosi: depositi grossolani di fosfato e
carbonato di calcio, che spesso affiorano alla
superficie cutanea e possono anche ulcerarsi
• Prurito: causato da irritazione della cute
attribuibile
al
processo
infiammatorio
sottostante, non associato ad eruzioni cutanee
Calcinosi delle dita delle mani
CREST-syndrome:
calcificazioni sottocutanee.
Alterazioni vascolari
• Fenomeno di Raynaud: 95% dei pazienti. Il
vasospasmo è ben evidente a carico di mani e piedi
ma può realizzarsi anche in altre sedi (reni, cuore,
polmoni).
• Con il tempo si
necrosi (20% dei
può coinvolgere
amputazione delle
sviluppano sulla cute ulcere e
pazienti). La perdita di tessuto
anche l’osso sottostante, con
falangi.
• Teleangectasie: dilatazioni di arteriole, capillari e
venule che formano chiazze rosse di varie
dimensioni. Si formano più frequentemente a
carico di volto, collo, torace e mani.
Ulcere cutanee
• Sono causate dalle alterazioni circolatorie
o da microtraumi
• Generalmente si sviluppano sui polpastrelli
o su prominenze ossee
• Molto dolorose
• Interferiscono con la funzione delle mani
• Possono infettarsi
Sclerodermia:
ulcere digitali
Sclerodermia: ulcere digitali
Sclerodermia: ulcere digitali
Sclerodermia: teleangectasie
Manifestazioni articolari
• Artralgie/Artrite non erosiva, mono o oligoartrite
• Tendiniti che provocano dolore e scrosci alla
palpazione
• Lesioni ossee: i fenomeni ischemici provocano
osteolisi con riassorbimento osseo
• Quando la sclerosi cutanea è estesa le mani vanno
incontro ad una retrazione con la comparsa di
deformità irreversibili (mani ad artiglio)
• Contratture in flessione
Sclerodermia: sclerodattilia
Sclerodermia: sclerodattilia
Apparato gastrointestinale
• Esofago: interessato nel 60-75% dei casi.
– Ipotonia ingravescente, con marcata alterazione
e riduzione della peristalsi.
– Reflusso gastro-esofageo ed esofagite
– Disfagia, epigastralgie, pirosi
• Stomaco e intestino: ridotta motilità, che
porta a stipsi/diarrea, malassorbimento
Sclerodermia: ipotonia
esofagea
Impegno polmonare
• I polmoni sono colpiti nel 70-80% dei pazienti
• Forma diffusa: fibrosi interstiziale che
comporta una progressiva compromissione della
funzione respiratoria
• Forma
limitata:
ipertensione
polmonare
determinata da una vasculopatia obliterante
• Pleurite
Fibrosi polmonare
Fibrosi polmonare grave con
ispessimento dei setti interlobulari
Impegno cardiaco
• Pericardite: nel 33% dei pazienti si osserva
un versamento pericardico che può essere
acuto o cronico
• Miocardiopatia
restrittiva:
possibile
sviluppo di fibrosi in pazienti con spasmo
coronarico (Raynaud coronarico)
• Frequenti
disturbi
cardiaca e aritmie
della
conduzione
Impegno muscolare
• Comune
una
modesta
miosite
(infiammazione muscolare) con valori di CPK
non elevati
• Miosite grave: si osserva in particolare nei
casi di sindrome da “sovrapposizione” , i
valori di CPK sono elevati
Impegno renale
• Nella maggior parte dei casi lievi anomalie
del sedimento urinario
• Il quadro più severo è noto come crisi
renale ed è caratterizzato da insufficienza
renale rapidamente progressiva spesso
associata a ipertensione arteriosa maligna
• L’impegno
renale
è
correlato
proliferazione
vascolare
tipica
malattia
alla
della
Anomalie sierologiche
• Indici di flogosi: di solito sono scarsamente aumentati,
per lo più in presenza di necrosi o infezioni di ulcere
cutanee
• Anemia: di tipo microcitico da malattia cronica oppure
macrocitica da laterato assorbimento intestinale di
vitamina B12 e folati
• Altre alterazioni bioumorali sono secondarie a impegni
viscerali:
– Enzimi muscolari: aumentano in caso di miosite
– Azoto e creatinina: impegno renale
Autoanticorpi
• Anticorpi anti-nucleo: positivi in oltre il 95% dei
caso
• Anticorpi specifici della SSC:
– Anticorpi anti-centromero: caratteristici della
forma limitata, nella quale si osservano nel 60-70%
dei casi
– Anticorpi
anti-topoisomerasi
(Scl70):
caratteristici della forma diffusa, nella quale sono
positivi nel 40% dei casi e si associano con alcuni
impegni viscerali (cuore, polmone)
Decorso della forma diffusa
•
•
•
•
•
Esordio del fenomeno di Raynaud entro 1 anno dalla
comparsa di sclerosi cutanea (o impegno cutaneo)
Sclerosi cutanea diffusa a tronco ed estremità
Comparsa precoce di interstiziopatia polmonare,
insufficienza renale, impegno gastrointestinale
diffuso, impegno miocardico
Presenza di anticorpi anti-topoisomerasi I (anti-Scl70)
Prognosi peggiore con un decorso clinico più
aggressivo e una sopravvivenza a 10 anni del 55%
circa
Decorso della forma limitata
•
•
Fenomeno di Raynaud che precede di anni l’esordio
•
Elevata
incidenza
tardiva
di
polmonare, calcinosi, teleangectasie
•
•
Presenza di anticorpi anti-centromero
Sclerosi cutanea limitata a mani, piedi, volto,
avambracci
Sopravvivenza del 70% a 10 anni
ipertensione
Terapia
• Farmaci attivi sul circolo:
– calcio antagonisti
– prostacicline
• Immunosoppressori:
– ciclosporina
– ciclofosfamide
– micofenolato
• Antifibrotici:
– penicillamina
– colchicina
Miopatie idiopatiche
infiammatorie
Miopatie infiammatorie
• Gruppo eterogeneo di malattie muscolari
acquisite caratterizzate da un processo
infiammatorio a carico della muscolature
scheletrica
• Incidenza:
1-12 casi/anno/milione
• Prevalenza:
4 casi/100,000
Classificazione
• Polimiosite idiopatica
• Dermatomiosite idiopatica
• Dermatomiosite amiopatica
• Dermatomiosite giovanile
• Miosite associata a neoplasie
• Miosite associata a connettiviti
• Miosite a corpi inclusi
Epidemiologia
Polimiosite
dell’adulto
Dermatomiosite
dell’adulto
Giovanile
Associate a
malattie
autoimmuni
sistemiche
Associate
a
neoplasie
Proporzione
dei pazienti
50%
20%
10%
10%
10%
Età alla
diagnosi
45
40
10
35
60
45
Rapporto
M:F
2:1
2:1
1:1
10:1
1:1
3:1
Incidenza
razziale
(N:B)
5:1
3:1
1:1
3:1
2:1
3:1
Incidenza:
1-12 casi/anno/milione
Prevalenza: 4 casi/100,000
Totale
Modalità di esordio
Debolezza prossimale senza dolore
(oltre3-6 mesi)
Dolore e debolezza prossimali acuti o
subacuti (oltre 3-6 mesi)
Debolezza prossimale e distale
insidiosa (oltre 1-10 anni)
Solo mialgie prossimali
55%
Solo rash dermatomiositico
<1%
30%
10%
5%
Manifestazioni cliniche nel corso
della malattia
Manifestazioni muscolari
Debolezza muscolare simmetrica e diffusa
Contratture muscolari
Manifestazioni cutanee
Papule di Gottron
Segno di Gottron
Rash eliotropo
Calcificazioni sottocutanee
Manifestazioni cardiache
Aritmie
Scompenso congestizio
Ipertrofia ventricolare
Pericardite
Manifestazioni polmonari
Debolezza dei muscoli respiratori
Fibrosi polmonare interstiziale (5-10%)
Manifestazioni articolari
Manifestazioni
gastrointestinali
Lieve artrite non erosiva
Difficoltà a deglutire
Disfagia esofagea
Reflusso
Impegno muscolare
• Debolezza muscolare ingravescente, generalmente
simmetrica a carico della muscolatura prossimale degli
arti e dei cingoli
• Esordio subdolo e la progressione
muscolare avviene lentamente
dell’impegno
• Oltre ai cingoli possono essere interessati i mm del
collo, respiratori, della deglutizione, della fonazione
• I segni clinici più rilevanti sono: la riduzione della
forza muscolare, la dolorabilità alla palpazione dei
muscoli, le contratture e la atrofia muscolare
Distribuzione della debolezza
muscolare
•PM e DM causano la
debolezza della
muscolatura
prossimale
•I muscoli
interessati più
spesso sono quelli dei
cingoli, degli arti
superiori e del collo
…conseguenze dell’impegno
muscolare…….
• Difficoltà a:
–
–
–
–
–
–
Salire le scale
Alzarsi da una sedia o dal letto
Camminare
Deglutire
Accavallare le gambe
Sollevare il capo dal cuscino
• Voce nasale
• Disfagia nel 10-15% dei casi
Impegno cutaneo
• Rash eliotropo: nel 25% dei pazienti
Colorazione
violacea
delle
palpebre
accompagnata talora a edema
con DM.
superiori
• Papule di Gottron: nel 30% dei pazienti con DM. Sono
papule o placche eritematose o violacee, lievemente
sopraelevate, presenti al di sopra delle sporgenze ossee
(più
spesso
articolazioni
metacarpofalangee,
interfalangee prossimali e distali)
• Calcificazioni sottocutanee: più frequenti nell’infanzia.
Possono formarsi sulle fasce che ricoprono le masse
muscolari e possono ulcerare la cute
Dermatomiosite: rash eliotropo
Dermatomiosite: rash eliotropo
Dermatomiosite
Rash eliotropo ed
edema del volto
Dermatomiosite: papule di
Gottron
Dermatomiosite: papule di
Gottron
Dermatomiosite: papule di
Gottron
Impegno cardiaco
• Anomalie elettrocardiografiche: disturbi
della conduzione AV nel 50% dei casi
• L’impegno del miocardio (miocardite) è
raro, nei casi severi si può associare una
insufficienza cardiaca congestizia
• Pericardite
Impegno polmonare
• Fibrosi polmonare interstiziale (5-10%):
dispnea, tosse e talora dolore toracico
• Debolezza dei muscoli respiratori che può
causare una insufficienza respiratoria
• Polmonite ab ingestis determinata dalla
incoordinazione
dei
muscoli
della
deglutizione
Alterazioni bioumorali
• Aumento degli indici aspecifici di flogosi
• Aumento degli indici di necrosi muscolare: il
più rappresentativo è la creatin-fosfochinasi
(CPK)
• Anticorpi antinucleo
Prognosi
• Morte del 50% dei pazienti non curati
• Sopravvivenza del 90% a 5 anni nei casi
curati, ma del 55% nei casi associati a
neoplasie
Invalidità
• Ogni riattivazione della malattia determina una
perdita di forza muscolare e difficilmente il
paziente ritorna ad avere il precedente livello
di forza muscolare
• Alcuni studi hanno mostrato che 1/3 dei
pazienti affetti da miopatie ha un livello
variabile di invalidità
• La invalidità aumenta in relazione alla durata
della malattia prima del trattamento
Terapia
• Corticosteroidi ad elevato dosaggio
• Immunosoppressori: utilizzati principalmente con
la funzione di risparmiatori di steroidi
– ciclosporina
– azatioprina
– methotrexate
– ciclofosfamide
• Immunoglobuline e.v.
• Fisioterapia: da iniziare dopo la remissione
AC, maschio, 23 anni
• Da alcuni mesi è stanco e ha debolezza muscolare
ingravescente, in particolare a carico dei muscoli dei
cingoli
• Ha attribuito la sintomatologia allo stress per lo studio
• Nelle ultime due settimane la debolezza è peggiorata e
non riesce più ad alzarsi dalla sedia ed ha difficoltà a
mangiare autonomamente, nella deglutizione e nel tenere
sollevata la testa
• Il curante prescrive esami del sangue “generali”
• Risultati: aumento delle transaminasi (SGOT 280, SGPT
300), aumento del CPK (3000)
Vasculiti sistemiche
Le vasculiti sistemiche
• Gruppo
eterogeneo
di
sindromi
cliniche
caratterizzate dalla infiammazione delle pareti dei
vasi sanguigni
• Le vasculiti possono interessare qualsiasi vaso
sanguigno con considerevole sovrapposizione nei
processi patologici
• Le manifestazioni cliniche delle vasculiti sono
essenzialmente il risultato della ischemia dei
tessuti irrorati dai vasi sanguigni infiammati e di
sintomi generali legati alla presenza di un processo
infiammatorio sistemico
Classificazione delle vasculiti
Tipo di vasculite
Aorta e
suoi
rami
AA grosso
e medio
calibro
AA
medio
calibro
AA
piccolo
calibro



Panarterite nodosa



Sindrome di Churg Strauss



Vasculite primitiva del SNC


Granulomatosi di Wegener



Poliangite microcscopica



Sindrome di Behcet



Sindrome di Kawasaki



Granulomatosi linfomatoide



Associate a connettiviti


Vasculiti leucocitoclastiche


Arterite diTakayasu

Arterite temporale

Venule,
arteriole
Classificazione delle vasculiti
Capillari
AA. di grosso
e medio calibro
Vene
Piccole arterie
Angite cutanea leucocitoclastica
Porpora di Schonlein Henoch e crioglobulinemia
Poliarterite microscopica
Granulomatosi di Wegener e S. di Schurg Strauss
Panarterite nodosa e Kawasaki
Arterite temporale
arterite di Takayasu
Sinossi principali vasculiti
Vasculite
Età
M:F
Manifestazioni principali
Arterite temporale
60-75
1:3
Panarterite nodosa
40-60
2:1
Sindrome di Churg Strauss
40-60
2:1
Granulomatosi di Wegener
30-50
1:1
Vasculite leucocitoclastica
30-50
1:1
Malattia di Kawasaki
1-5
1.5:1
Popora di Schonlein
Henoch
5-20
1:1
Cefalea, claudicatio di mandibola,
diplopia
Perdita
di
peso,
livaedo,
neuropatia, ipertensione
Asma, polineuropatia, infiltrati
polmonari, eosinofilia
Sinusite, ulcere orali, otite
media, emottisi, impegno renale
Porpora
palpabile,
rash
maculopapulare, assunzione di
farmaci
Febbre, congiuntivite, adenopatia
cervicale, mucosite, esantema
polimorfo
Porpora
palpabile,
dolore
addominale,
diarrea
sanguinolenta