GLOMERULONEFRITI A LESIONI MINIME
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Sono definite dall'associazione di una proteinuria, spesso di
ordine nefrosico, con un reperto glomerulare normale, o con
lesioni minime alla MO (lieve proliferazione delle cellule
mesangiali; modesto aumento della matrice mesangiale), senza
depositi di immunoglobuline e di frazioni del complemento
all'immunofluorescenza. La ME mette in evidenza, come uniche
alterazioni, l'appiattimento e la scomparsa dei pedicelli delle
cellule podocitarie.
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Figura nel 10-30% dei casi di s. nefrosica dell'adulto, ed è la
causa più frequente di quella dell'infanzia. 10.10.03
GLOMERULONEFRITI A LESIONI MINIME
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EZIOLOGIA E PATOGENESI - La patogenesi è
sconosciuta. La malattia è caratterizzata da un'abnorme
permeabilità all'albumina. Una o più sostanze al momento
non identificate avrebbero un'azione tossica sui podociti
glomerulari; al loro danno conseguirebbe una riduzione
della sintesi delle glicoproteine di natura polioninica
(eparansulfato) situate sul versante epiteliale della
membrana basale glomerulare.
La perdita di polianioni della membrana basale
glomerulare, che normalmente respingono la siero
albumina che ha cariche negative, ne compromette la
funzione di barriera elettrostatica, mentre rimane
conservata la capacità selettiva di dimensione.
GLOMERULONEFRITI A LESIONI MINIME
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ANATOMIA PATOLOGICA - Alla MO i glomeruli appaiono
normali o mostrano, al più, un modesto aumento del numero
delle cellule mesangiali o della matrice. L'IF è per definizione
negativa.
Alla ME si dimostrano podociti con un appiattimento dei
pedicelli che tendono a scomparire, cosicché il loro citoplasma si
adagia in maniera continua su una membrana basale di aspetto
normale..
GLOMERULONEFRITI A LESIONI MINIME
QUADRO CLINICO - L'esordio clinico può essere
immediatamente preceduto da un'infezione delle vie aeree superiori
(25-30% dei casi) o da fenomeni allergici. La maggioranza dei
pazienti ha una s. nefrosica classica, che in genere compare
rapidamente, con proteinuria anche superiore a 20 g/die. Gli edemi
sono d’abitudine importanti, sino all'anasarca. La proteinuria,
soprattutto nel bambino, è molto selettiva. La pressione arteriosa è
in genere normale ma, tra gli adulti, un'ipertensione non è rara.Nei
casi più tipici i valori del filtrato glomerulare sono normali o elevati,
ma, in fase di acuzie, è possibile la comparsa di insufficienza renale.
I livelli dell'albuminemia sono spesso molto depressi; quelli di
colesterolo totale, VLDL e trigliceridi sono elevati. Una riduzione
delle IgG, non correlata con le perdite urinarie, è comune, ed è
talora associata ad una diminuzione delle IgA; i livelli di
plasminogeno e di antitrombina III sono depressi e contribuiscono
all'ipercoagulabilità che può essere causa di trombosi venose e di
embolie polmonari. Il profilo complementare è normale.
GLOMERULONEFRITI A LESIONI MINIME
DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE - La maggioranza
dei bambini con s. nefrosica, normocomplementemia, proteinuria
molto selettiva, ematuria assente o minima, risponde
POSITIVAMENTE alla corticoterapia; sino al 95% dei casi presenta
una gn a lesioni minime. Questo comportamento rende superflua, in
età pediatrica, la biopsia renale nei pazienti con queste
caratteristiche, e permette di considerare come affidabile una
diagnosi basata su parametri clinico-laboratoristici, riservando la
biopsia ai casi corticoresistenti o, eventualmente, corticodipendenti.
Nell'adulto la diagnosi è invece affidata alla biopsia.
EVOLUZIONE E PROGNOSI - Il 25-50% dei pazienti con
risposta positiva alla corticoterapia presenta almeno una ricaduta. In
alcune serie, a 5 anni il 50% dei casi ha presentato frequenti
recidive, che non riducono tuttavia le probabilità di guarigione.
La risposta alla corticoterapia è simile nel bambino e nell'adulto, ma
in quest'ultimo può essere più ritardata. La progressione verso
l'insufficienza renale è rara.
GLOMERULONEFRITI A LESIONI MINIME
INDIRIZZI DI TERAPIA - La maggior parte degli schemi ha in
comune l'impiego dei corticosteroidi come farmaci di prima scelta,
con dosi di 1 mg/kg/die di prednisone per l'adulto (50-80 mg/die) e
di 1-2 mg/kg/die (o 60 mg/m2/die) per i bambini.
La risposta alla corticoterapia è imprevedibile.E’ possibile: una
risposta positiva già entro i primi giorni; una risposta positiva
ritardata; nessuna o numerose ricadute; una corticodipendenza o
corticoresistenza dall'esordio od acquisita.In casi corticodipendenti,
con ricaduta ogni volta che si scende al di sotto di un certo
dosaggio, o con almeno 4-5 ricadute in successione a breve distanza
dall'interruzione della corticoterapia, si ricorre alla ciclofosfamide o
al clorambucile, che possono consentire risultati brillanti.
In casi corticodipendenti, specie in presenza di multiple ricadute, si
possono ottenere ottimi risultati con la ciclosporina A.
La dieta deve essere iposodica, con contenuto proteico controllato
GN A LESIONI MINIME SECONDARIE
La grande maggioranza dei pazienti con una sindrome nefrosica e
un reperto bioptico renale di gn a lesioni minime ha una forma
primitiva, o idiopatica. Una presentazione analoga è peraltro
descritta in un numero crescente di condizioni predisponenti che
configurano un gruppo ibrido di malattie a lesioni minime
secondarie. Ne sono elencate al momento sei categorie principali,
rispettivamente da: neoplasie, farmaci, infezioni, atopia, con
sovrapposizione ad altre nefropatie e miscellanee.
Glomerulonefriti a lesioni minime secondarie sono state riferite in
un'ampia varietà di neoplasie, tra le quali ricordiamo: linfomi;
carcinomi renali neoplasie dell'apparato digerente.
Tra i farmaci eventualmente responsabili sono da ricordare gli
antiinfiammatori non steroidei (che tipicamente associano lesioni
interstiziali), alcuni antibiotici (penicillina, rifampicina, ampicillina,
cefalosporine), e numerosi altri medicamenti: D-penicillamina,
tiopronina, metimazolo, interferon, sali di litio, sali d'oro,
tamoxifene, enalapril
Fig 1. Glomeruli are normal by light microscopy in minimal change disease, as shown in this biopsy. The glomerular basement membrane
is thin and delicate, and mesangial cellularity and matrix are within normal limits. There was no interstitial fibrosis and no segmental
sclerosis in any of the glomeruli sampled. However, the possibility of unsampled focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) cannot be
completely excluded when only a small number of glomeruli (less than 250) are examined. (Jones' silver stain, X200).
malattia delle membrane sottili. Podociti normali
Fig 2. The glomerular basement membrane is of normal thickness without deposits in this
case of minimal change disease. The visceral epithelial cells show diffuse effacement of foot
processes. An area of microvillous transformation is also present, representing the irregular
epithelial-cell surface that occurs in proteinuric states. Foot-process effacement is generally
quite extensive in minimal change disease, although the degree of foot-process effacement
cannot be used to definitively distinguish minimal change disease from unsampled FSGS.
(Transmission electron microscopy, X800).
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE
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E' caratterizzata dall'associazione di proteinuria, spesso di
ordine nefrosico, con una scleroialinosi glomerulare
focale, segmentaria o soprattutto nei casi avanzati, globale
e con depositi di IgM.
La glomerulosclerosi focale rende conto del 15-20% delle sindromi
nefrosiche primitive dell'adulto e del 3-15% di quelle del bambino.
Ne possono essere affetti individui di tutte le età; nel bambino è la
causa principale di s. nefrosica corticoresistente. Vi è una modesta
prevalenza maschile.
Lesioni istologiche del glomerulo analoghe a quelle delle forme
primitive sono riscontrabili in numerose altre nefropatie
glomerulari, vascolari, interstiziali, nel rene unico, come lesioni de
novo nel rene trapiantato, in eroinomani ed in soggetti affetti da
AIDS (forme secondarie).
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE
EZIOLOGIA E PATOGENESI - Alcuni A. considerano un'origine
unitaria per la glomerulosclerosi focale primitiva e la gn a lesioni
minime; in questo caso sarebbero responsabili gli stessi fattori che
qui avrebbero effetto lesivo maggiore.
ANATOMIA PATOLOGICA - Le lesioni alla MO hanno
distribuzione focale: almeno inizialmente parte dei glomeruli è
indenne o mostra un lieve aumento della cellularità. In genere, i
primi interessati sono i glomeruli profondi: la lesione caratteristica è
rappresentata da sclerosi segmentaria, dovuta alla combinazione di
aumento della matrice mesangiale, perdita della cellularità, e
collasso delle anse capillari. Atrofia tubulare focale, ispessimento
della membrana basale tubulare e fibrosi interstiziale sono
contemporanei all'interessamento glomerulare e divengono ben
evidenti con il progredire della malattia.
Fig 2. More advanced lesions of FSGS are present in this biopsy, with a central glomerulus showing global sclerosis, the
glomerulus on the left showing well-defined peripheral segmental sclerosis, and the glomerulus on the right showing no
lesions in this section. There is moderate interstitial fibrosis and tubular atrophy. The presence of globally sclerotic glomeruli
does not aid in the specific diagnosis of FSGS, because global sclerosis may occur nonspecifically related to other injury
processes or aging. (Jones' silver stain, X100).
Fig 3. Advanced segmental sclerotic lesions are present in these two glomeruli, with increased mesangial
matrix and obliteration of capillaries and with more extensive lesion in the glomerulus on the right. The
lesions are typical of idiopathic FSGS. The interstitium show moderate to severe fibrosis and tubular atrophy.
(Periodic acid-Schiff stain, X200).
Fig 6. Immunofluorescence studies in cases of FSGS may show immunoglobulin (Ig) M in mesangial areas or in areas of hyalinosis (smooth,
globular staining on right). These may be associated with small areas of electron density by electron microscopy, although typical immunecomplex densities are not found. The IgM staining is thought to represent trapping in areas of expanded mesangium and sclerosis.
(Immunofluorescence with anti-IgM, X200).
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE
QUADRO CLINICO - La presentazione clinica più comune è una
s. nefrosica con caratteristiche cliniche ed umorali simili a quelle
della gn a lesioni minime, pur con una maggiore frequenza di
microematuria, di proteinuria non selettiva, di compromissione
funzionale e di ipertensione arteriosa. Sono anche possibili una s.
nefritica acuta o una proteinuria isolata.
DIAGNOSI - E' bioptica. Data la localizzazione preferenziale in
sede iuxtamidollare delle lesioni iniziali, una biopsia che comprenda
soltanto glomeruli corticali può non consentire una diagnosi
differenziale dalla gn a lesioni minime. La presenza di aree di
sclerosi interstiziale, con atrofia tubulare di discreta entità, in una
biopsia compatibile con una gn a lesioni minime, deve indurre il
sospetto che si tratti di una sclerosi focale. A diagnosi accertata, si
richiede l'identificazione delle forme secondarie.
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE
EVOLUZIONE E PROGNOSI - Negli adulti la sopravvivenza
renale attuariale è di circa il 75% a 5 anni. Esiste però un
sottogruppo ad andamento rapidamente sfavorevole.
La recidiva, anche precoce, dopo trapianto di rene è molto
frequente.
INDIRIZZI DI TERAPIA - E' simile a quella della gn a lesioni
minime. I risultati sono tuttavia molto meno favorevoli: una
remissione completa o parziale della proteinuria è ottenuta in
almeno un terzo dei casi, per quanto con un'alta frequenza di
recidive e di corticodipendenza.
Risultati positivi possono talora essere ottenuti con la ciclosporina
A, peraltro con frequenti ricadute; sono state segnalate evoluzioni
sfavorevoli, dovute ad un peggioramento delle lesioni interstiziali,
che rendono di massima pericoloso questo trattamento.
La dieta deve essere iposodica, con contenuto proteico controllato,
ed eventualmente ipoproteica.
GLOMERULOSCLEROSI FOCALI SECONDARIE
Una sclerosi glomerulare focale ed segmentaria è stata descritta in
pazienti affetti da HIV, in eroinomani, nel timoma, in corso di
numerose nefropatie glomerulari, interstiziali, vascolari (vaculiti e
malattia renovascolare), in pazienti con rene unico, in soggetti obesi
e nel rene trapiantato
L'associazione di questo tipo di lesione a quelli di altre malattie
renali è spesso difficile da documentare e interpretare. L’interesse
nei suoi confronti è stato accentuato dalle ricerche sui meccanismi
di evoluzione non immunologica delle nefropatie e sulle condizioni
di ridotta massa nefronica e glomerulomegalia (tipica in questo
senso è la nefropatia da reflusso). In queste condizioni la proteinuria
è, ben più frequentemente che nelle forme primitive, in range
subnefrosico.
Gn a lesioni minime, glomerulosclerosi focale e gn mesangiale
con depositi di IgM. Singole entità anatomocliniche o
presentazioni diverse di una stessa malattia?
Le due eventualità sono in discussione. Per chi sostiene che si tratti
di entità anatomocliniche distinte, sono particolarmente da
valorizzare le differenze dei reperti anatomopatologici, della
risposta alla corticoterapia e dell'evoluzione, ed il fatto che le
recidive di glomerulosclerosi focale dopo trapianto di rene
presentano sin dall'inizio lesioni simili a quelle della forma
primitiva. Inoltre la maggior parte delle gn a lesioni minime non
evolve verso la glomerulosclerosi focale.
Per i sostenitori della teoria unitaria, si tratta invece di malattie con
patogenesi comune e che differiscono nella gravità e
nell'espressione anatomoclinica. In questa accezione alcuni
riuniscono sotto la denominazione comune di nefrosi lipoidea il
capitolo che comprende la gn a lesioni minime, la glomerulosclerosi
focale e la gn proliferativa mesangiale con depositi di IgM.
Resta comunque da sottolineare che la prognosi, l’impostazione
terapeutica e la condotta nel follow - up tendono in genere a
divergere dopo i risultati della terapia iniziale.