EPATITI VIRALI
DEFINIZIONE
Con il termine “EPATITE VIRALE” si intende un
processo flogistico a carico del fegato, secondario
ad infezione virale,caratterizzato da due elementi:
1.Infiammazione, cioè afflusso nel fegato di una elevata
quantità di cellule infiammatorie (leucociti di vario tipo)
richiamate da un agente nocivo che deve essere combattuto
ed eliminato; come risultato di tale afflusso si ha una
tumefazione del fegato;
2.Necrosi (cioè morte) di una elevata quantità di epatociti
(cellule del fegato); come conseguenza varie sostanze
contenute nelle cellule epatiche, ed in particolare le
transaminasi (che sono degli enzimi), vengono riversate nel
sangue dove possono essere dosate; perciò se noi troviamo le
transaminasi aumentate nel sangue possiamo dire che è in
corso una epatite.
VIRUS EPATITICI
Numerosi sono i virus in grado di provocare danni a
livello epatico, ma i virus epatitici hanno un tropismo
elettivo per il fegato,e li suddividiamo in:
1.virus epatitici a
trasmissione orofecale:
• EPATITE A (HAV)
• EPATITE E (HEV)
2.virus epatitici a
trasmissione
parenterale:
•EPATITE B (HBV)
•EPATITE C (HCV)
•EPATITE delta (HDV)
TIPI DI EPATITE VIRALE
VIRUS
Durata di
incubazione
Epatite Acuta
Epatite Cronica
HAV
Virus Epatite A
10-50
Giorni
Non grave,
spesso
asintomatica
NO
HBV
Virus Epatite B
60-90
Giorni
Quasi sempre
evidente
SI
HCV
Virus Epatite C
Variabile
(2-25sett.)
Quasi mai
evidente(<10%)
Frequente(>7%)
Cirrosi(10%)
---
Solo insieme ad
HBV
(Virus difettivo)
Come
HBV
Si,solo pericolosa
in gravidanza
NO
HDV
Virus Epatite
“delta”
HEV
Virus Epatite E
6sett. circa
(5-10%dei
casi)
EPATITI E CONSEGUENZE
EPATITE ACUTA:
malattia che guarisce
in meno di 6 mesi,
ma puó evolvere a:
EP. CR. PERSISTENTE
(ECP): malattia con danno
epatico NON progressivo
EPATITE CRONICA:
malattia che dura oltre 6
mesi (anche per sempre)
EP. CR. ATTIVA (ECA):
malattia con danno epatico
PROGRESSIVO, a rischio
per:
CIRROSI EPATICA
ED
EPATOCARCINOMA
SINTOMI DI EPATITE ACUTA
Può essere distinta dal punto di vista clinico in 4 fasi:
1.PERIODO DI INCUBAZIONE: varia secondo l’eziologia ed è
asintomatico
2.PERIODO PRE-ITTERICO (dura circa 7 giorni):
astenia (stanchezza generale), anoressia (inappetenza),nausea,
dolori addominali (ipocondrio dx) e febbre.
3. PERIODO ITTERICO (dura 15-30 giorni):
Ittero variabile,talvolta appena percettibile(subittero o ittero
sclerale) ed in altri casi assai evidente(ittero franco).Feci
ipocoliche ,urine scure color “marsala”.Epatomegalia.
4. GUARIGIONE
DIAGNOSI DELLE EPATITI
Esami di laboratorio :
• Esame Emocromocitometrico (non presenta
modificazioni)
• Formula Leucocitaria (si riscontra leucopenia)
• Indici di colestasi: Gamma GT, Fosfatasi Alcalina
(modico incremento)
• Indici di Citolisi: ALT, AST (La prima aumenta in
maniera più rilevante rispetto alla seconda)
• ↑ VES ; ↓ PT ; Bilirubina (è di tipo misto ed
aumenta nelle forme itteriche)
• Esame delle urine
• Markers sierologici epatitici (differenti a seconda
del virus)
EPATITE A
L’agente eziologico e’ un virus (HAV) a
RNA che penetra per via orale, raggiunge
l’intestino e per via portale il fegato.
La malattia acuta si risolve in 4-6 settimane,
ma :
•Nel 5-10% dei casi è a durata protratta
(2-4 mesi).
•Nel 2-5% dei casi è recidivante.
•Nello 0,1% dei casi è ad insorgenza
fulminante con esito letale.
EPIDEMIOLOGIA DELL’EPATITE A
E’ una malattia diffusa in tutto il mondo, sporadica con
episodi di epidemia, specie in popolazioni ad alta
densitá e basse condizioni socio-economiche.
In Italia costituisce il 40% di tutte le epatiti acute ed é
diffusa nelle regioni del sud (specie Campania e Puglia).
L’unica sorgente di infezione é l’uomo malato che
elimina il virus con le feci.
CONTAGIO DELL’EPATITE A
L’infezione avviene per:
• Contatto diretto
interumano
• Contatto indiretto
veicoli quali
acqua ed alimenti (frutti di mare e
verdure)contaminate da feci umane.
MARKER SIEROLOGICI
DELL’EPATITE A
L’infezione provoca la formazione di anticorpi specifici:
Anti-HAV di classe IgM
Compaiono sin
dall’esordio raggiungendo titoli elevati durante la fase
acuta della malattia poi si riducono fino a scomparire nei
mesi successivi (4-5)
Anti-HAV di classe IgG
Compaiono piu’
tardivamente e persistono per tutta la vita.
PROFILASSI DELL’EPATITE A
•Denuncia obbligatoria
•Isolamento del malato per 7 giorni dalla
diagnosi
•Disinfezione degli indumenti/stoviglie e delle feci
del malato
•Vaccinazione:
ATTIVA vaccino a virus inattivato,consigliato a soggetti
a rischio di contagio(viaggiatori,operatori del settore
alimentare,sanitari di reparti a rischio)
PASSIVA gammaglobuline umane,consigliato ai
soggetti esposti a rischio
immediato(familiari,conviventi)
EPATITE B
L’agente causale é un virus a DNA (HBV), resistente
agli agenti fisici e chimici e persiste per 6 mesi a
temperatura ambiente.
La malattia acuta differisce con l’epatite A ed E per:
•Trasmissione parenterale;
•Periodo di incubazione più lungo;
•Decorso più protratto (>intensità e durata dell’ittero);
•Tendenza alla cronicizzazione;
•Prognosi meno favorevole;
•Episodi di riacutizzazione.
La sorgente di infezione è l’uomo malato(periodo di
incubazione e nella fase acuta della malattia) e il
portatore cronico della malattia.
EPIDEMIOLOGIA DELL’EPATITE B
L’infezione é diffusa in tutto il mondo, specie nelle zone
tropicali e subtropicali con notevole variabilità nelle
diverse aree geografiche in correlazione con:
-professioni e abitudini ad alto rischio (dentisti,
chirurghi,politrasfusi, tossicodipendenti,
omosessuali, personale di laboratorio e di centri
emodialitici);
-sovraffollamento;
-ampiezza dei nuclei familiari;
-convivenza con malati e portatori.
In Italia la malattia rappresenta circa il 40% delle epatiti
notificate ma l’incidenza è in diminuzione.
Prevalenza di portatori cronici di HBV
Percento di portatori cronici di HBsAg :
<2% - basso
2-7% - Intermedio
>8% - alto
Source: U.S. Centers for Disease Control
Trasmissione del Virus HBV
Materno-fetale
(transplacentale,
verticale)
Trasfusioni
(sangue,
emoderivati)
Trasmissione sessuale
(sangue, sperma)
EPATITE B
Trapianti di
organi e tessuti
Siringhe
contaminate
Tatuaggi e piercing
Rasoi, lamette, pettini
(via parenterale inapparente)
MARKER SIEROLOGICI DELL’EPATITE B
HBSAg
Anti HBS
+
-
Anti HBC
+
HB e Ag
+
Anti Hbe
+
HBVDNA
-
+
+/-
+
Replicazione virale in atto (Wild)
+
-
+
+
-
Replicazione virale in atto (mutante)
+
-
+
+
-
-
Epatite acuta in fase risolutiva
+
-
-
+
-
+
-
-
+
-
-
Portatore sano
+
-
-
+
+/-
Epatite cronica
-
+
-
+
-
Sieroconversione Immunizzazione Post-Infezione
-
+
-
-
-
Immunizzazione Post-Vaccinale
-
-
PROFILASSI DELL’EPATITE B
L’isolamento del malato non è necessario, ma occorre
una massima attenzione a strumenti o oggetti
contaminati(aghi, siringhe) con sangue ed altri liquidi
biologici del malato(saliva, urina, lacrime, sudore,
sperma).
Conviventi e partner sessuali vanno informati sulle
precauzioni da adottare e vanno sottoposti alla ricerca
dei marker sierologici di avvenuta infezione, in caso di
negatività devono essere vaccinati.
Controlli costanti ed accurati del personale sanitario e
dei ricoverati nei centri trasfusionali e di emodialisi.
VACCINAZIONE
(IMMUNOPROFILASSI ATTIVA)
1.
2.
Vaccini plasma-derivati,costituiti da HBsAg purificato;
Vaccini ricombinanti,contengono HBsAg ottenuto da
cellule di Saccharomyces.
-Efficacia >95%;
-Protezione di almeno 5-10 anni;
-Vie di somministrazione im o sc in sede deltoidea nell’adulto e nella
parte anterolaterale della coscia nel neonato(3 somministrazioni
al tempo 0, dopo 1 mese e dopo 6 mesi; richiami dopo 1 anno).
Dal 1991 la vaccinazione è obbligatoria per tutti i nuovi nati nel primo
anno di vita e per tutti i soggetti nel corso del 12° anno di età.
E’ consigliata a tutte le categorie di cittadini che per motivi sociali,
professionali o abitudini di vita siano considerati ad alto rischio di
infezione(politrasfusi, emofilici, emodializzati, omosessuali,
personale sanitario, operatori ecologici, persone che si recano
nelle zone endemiche).
IMMUNOPROFILASSI PASSIVA
Si attua mediante la somministrazione pre o
postesposizione( entro 24h) di Ig umane
normali o di Ig umane specifiche im.
Nei soggetti sieronegativi accidentalmente esposti
al virus queste Ig devono essere somministrate
subito e dopo 1 mese; per i neonati da madre
HBsAg positiva entro 48h dalla nascita e dopo
1,3,6, mesi.
EPATITE C
L’agente causale e’ un virus a RNA (HCV) che ha un
notevole grado di variabilitá strutturale, e,
probabilmente, in questo modo elude la risposta
immune dell’ospite.
La malattia acuta si presenta con sintomi solo nel
10%dei casi.
La forma fulminante é rara.
Quasi il 70% delle infezioni evolve in forma cronica,
e nel 20% circa dei casi evolve in cirrosi(2-12 anni);
esiste un rischio di epatocarcinoma anche senza
cirrosi,a 20-35 anni dall’infezione.
Evoluzione dell’epatite cronica
HCV
Generalmente andamento favorevole,
tuttavia
a seconda dell’attività e sviluppo di fibrosi,
Approssimativamente:
• 20 % in 10 – 20 aa
cirrosi
sviluppo di
• Dopo 20 – 40 aa
cirrosi
cancro
nel 5 – 10 % dei casi.
EPIDEMIOLOGIA DELL’EPATITE C
La malattia é diffusa in tutto il mondo: il tasso tra la
popolazione varia da 0.15% (Scandinavia) a >44%
(Egitto e Camerun).
In Italia la malattia da HCV rappresenta il 15-18%
di tutte le epatiti, sono a rischio:
1. i tossicodipendenti per via e.v.,
2. i politrasfusi, gli emodializzati
3. gli operatori sanitari.
La trasmissione è parenterale(>post-trasfusionale), la
sorgente di infezione è l’uomo malato o portatore
cronico.
Una alta quota di casi mostra modalitá di contagio
sconosciuta.
MARKER SIEROLOGICI DELL’EPATITE C
Anti-HCV nel siero (Elisa, Ria, Riba), persistono
per alcuni anni (4-5 anni) dopo la guarigione,
mentre nei pazienti in cui la malattia evolve
verso la cronicizzazione restano determinabili a
titolo elevato per un tempo indefinito.
HCV-RNA nel fegato e nel siero (va sottolineato
che in alcuni casi di infezione cronica può
essere presente solo HCV-RNA senza che sia
possibile determinare l’anti-HCV in circolo).
PROFILASSI DELL’EPATITE C
Denuncia obbligatoria.
NON ESISTE VACCINO!!!
La sola possibilitá di prevenzione sta nelle
misure di profilassi, che sono le stesse
dell’epatite B.
Terapia HCV
• Interferone α ricombinante
• da linfociti normali / linfoblastoide
3 Mu a dì alterni per anno
3/6 Mu al dì per 6 mesi
• Ribavirina
(analogo
nucleoside
con
interferenza nella sintesi virale):
- da solo poco efficace
- con interferone: sensibile aumento della
risposta
terapeutica
EPATITE DELTA (δ)
L’agente causale e’ un virus difettivo denominato
HDV, che ha bisogno del virus HBV per replicarsi.
Il virus HDV, tuttavia, é altamente patogeno.
L’infezione da HDV puó essere:
•contemporanea a quella da HBV (COINFEZIONE):
In questo caso HDV scompare assieme ad HBV,
tipicamente per un’epatite acuta senza postumi;
•successiva al contagio HBV (SOVRAINFEZIONE):
In questo caso si ha un’epatite acuta fulminante oppure
una ECA ad evoluzione sfavorevole.
EPATITE E
L’agente eziologico e’ un virus (HEV) a RNA che ha
lo stesso meccanismo dell’HAV.
La malattia ha le stesse caratteristiche del virus
dell’epatite A, con una quota maggiore di forme
fulminanti ed un maggior rischio per le donne in
gravidanza (III° trimestre).
E’ diffusa nei paesi in via di sviluppo( Sud-Est
Asiatico)con manifestazioni epidemiche di origine
idrica: attenzione per viaggi in tali aree, perché
non esiste ancora un vaccino, astenersi da acqua
ed alimenti del luogo.