Argomenti di Patologia Clinica
Le allergie
Laboratorio ed immunologia
SA



Maschio, 25 anni
Carie molare
arcata superiore
sx
Anestesia
tronculare con
Novocaina
Presentazione clinica

Dopo pochi minuti da qundo si è
seduto sulla poltrona:
– Appare pallido
– Perdita di coscienza improvvisa
– PAS 60 mmHg
AL



Maschio, 25 anni
Carie molare
arcata superiore
sx
Anestesia
tronculare con
Novocaina
Presentazione clinica

Dopo pochi minuti dall’iniezione il
paziente presenta:
– Eritematoso, si lamenta di prurito diffuso
– Improvvisamente perde coscienza
– PAS 60 mmHg
– Broncospasmo
Presentazione clinica

Indicatori primari
– Ipotensione non spiegata
– Broncospasmo
– Angioedema

Favoriscono l’ipotesi di anafilassi:
– Eritema, rash o orticaria
– Reazioni severe
Gestione immediata

Rimuovere l’agente causale
– Stoppare l’infusione o l’iniezione di
farmaci
– Rimuovere possibili materiali trigger
Allergia al lattice
 Clorexidina

– Richiedere aiuto
Pronto intervento


Ossigeno 100%
Assicurare le vie aeree


NB: edema sottoglottico
Espansione di volume
– Fluidi che non favoriscano il rilascio di
istamina
RS
CVS

Adrenalina IV

– 1:10,000 incrementi 1ml.
Di norma 5+ml


Di più se paziente b blocco
Ripetere se necessario
– Infusione a bolo
– Continuare l’infusione se
la reazione persiste


1mg / in 50ml 3-60mls / ora
RCP se necessario
Broncospasmo
– Adrenalina sistemica
– Salbutamolo
nebulizzato
– Steroidi
1g idrocortisone
 1g metilprednisolone

Monitoraggio

ECG
– IMA



Pressione arteriosa
Escrezione urinaria oraria
CVP
Possibile/probabile anafilassi acuta
Approccio
iniziale, la presentazione
indica anafilassi
acuta ?
Algoritmo modificato da
Nicklas, J Allerg Clin immunol , 1998
NO
Presentazioni atipiche ?
Altre diagnosi ?
SI
SI
Stato clinico,
ABC
Potrebbe essere
mortale ?
Terapia d’emergenza:
Epinefrina
CPR
Fluidi EV
Vasopressori
Broncodilatatori inalatori
Intubazione o tracheotomia
SI
NO
O2
Buona risposta clinica
Monitorare per eventuali risposte ritardate
NO
Considerare:
Epinefrina
Steroidi
Antistaminici
Ulteriore valutazione e trattamenti
Riptere l’epinefrina
Considerare steroidi ed antiistaminici
Glucagone
Anti H2
Analisi di laboratorio, inclusa la triptasi
Trasportare in un ospedale
Consultare un allergologo
Reazioni avverse da AL


Reazioni avverse: incidenza 6%
1 % delle quali sostenuto dal
meccanismo dell'ipersensibilità
Reazioni avverse da AL
Reazioni non correlate all'A.L.
– componenti cui è associato l'anestetico


Simpaticomimetici
Conservanti
– Procedurali



Puntura
Trauma operatorio
Iperestensione del capo
Reazioni avverse da AL
Reazioni correlate all'A.L.
– Reazioni tossiche prevedibili



SNC
Apparato cardiovascolare
Locali
– Reazioni di tipo idiosincrasico


Tipo I (allergiche)
Tipo IV (pseudoallergiche)
Reazioni avverse da AL
– Reazioni di tipo idiosincrasico


convulsioni ed arresto cardiorespiratorio da
lidocaina
metaemoglobinemia da procaina
– Reazioni di ipersensibilità
Classificazione dei
disordini immuni




Ipersensibilità/allergia
Immunodeficenze
Patologie autoimmuni
Malattie immunoproliferative
Reazioni di
ipersensibilità

Tipo I (ipersensibilità immediata)
– entro due ore dal contatto con gli allergeni
– si legano ad anticorpi IgE già attaccati a:


mastcellula
granulocita basofilo
– Rilascio di mediatori chimici dell’infiammazione:


Istamina
Fattori chemiotattici eosinofili
IgE legate
alla membrana
Istamina, leucotrieni,
PAF
IgE
IL-4
IL-5
Fattore di rilascio
dell’istamina,
neuropeptidi
MHC
classe II
• Broncospasmo
• Orticaria
• Starnuti, rinorrea,
congiuntivite
IL-5
IL-4
Allergene
Reazioni allergiche acute
T cell receptor
PBE, PAF,
leucotrieni
Istamina,
lipidi,
citochibe
Neurotrofine
Neuropeptidi
Reazione allergiche
croniche
• Peggioramento
broncospasmo
• Rinite cronica
• Eczema
Modificato da:
Mackay, NEMJ, 2001
Meccanismi d’azione
dell’istamina
 Permeabilità vasale
Vasodilatazione (eritema)
Fuoriuscita di plasma
Edema
L’istamina stimola le
terminazioni nervose
Prurito
Rilascio di neuropeptidi
Risposta cutanea (eritema)
Reazioni di
ipersensibilità

Tipo I (ipersensibilità immediata)
– I sintomi allergici, legati all’ubicazione della mastcellula:
 Congestione sinusale
 Broncocostrizione, crisi asmatica
 Orticaria ed eczema
 Artrite
 Infiammazione mucosa intestinale 
malassorbimento
 Cefalea, disturbi della memoria e mancanza di
concentrazione a livello nervoso
Reazioni di
ipersensibilità

Tipo II (reazione citotossica)
– Legame degli anticorpi IgG e IgM all’antigene citofilo
– Il complesso Ag-Ab attiva la cascata complementare
– Distruzione della cellula alla quale è legato l’Ag.

Tipo III (reazione mediata da IC)
– IC Ag-Ab eliminati dal sistema fagocitario
– Deposizione nei tessuti e nell’endotelio vascolare 
liberazione amine vasoattiva   permeabilità vasale
– Risposte di tipo ritardato (ore o giorni)
– Legate ad IgG e IC IgG
Reazioni di
ipersensibilità

Tipo IV (dipendente
dai linfociti T)
– Reazione di tipo
ritardato
– Contatto tra
l’allergene e la
superficie mucosa 
T sensibilizzati 
cascata infiammatoria
36-72 ore dal contatto
– Assenza
coinvolgimento di Ab
Scopo della diagnostica
allergologica


Determinare in modo attendibile e
riproducibile la sensibilità del paziente
alle sostanze responsabili di reazioni
allergiche
Spesso i pazienti ignorano di essere
sensibili ad una o più sostanze (spt
alimenti) perché le reazioni sono
“mascherate” o sovrapposte ad altri
fattori
Livelli diagnostici
sequenziali
1.
2.
3.
Anamnesi e test cutanei
Test di laboratorio
Test di provocazione
Prove utilizzate in
allergologia

Metodiche di laboratorio:
– indagano (sia in vitro sia in vivo) la
formazione di immunocomplessi

Test clinici sperimentali
– mettono a confronto il paziente con
allergeni sospetti.
Livelli diagnostici
sequenziali
1.
2.
3.
Anamnesi e test cutanei
Test di laboratorio
Test di provocazione
Anamnesi e test cutanei

Anamnesi:
–
–


raccolta strutturata di informazioni sui sintomi
spesso dirimente e fortemente indicativa
Diario allergologico
Test cutanei
–
–
–
–
–
–
mezzi diagnostici di prima scelta
consentono quasi sempre la diagnosi
facile esecuzione
affidabili
basso costo
danno risposte rapide
Test cutanei

Prick test:
– si punge una goccia di estratto posata sulla
superficie volare dell'avambraccio
– possono essere influenzati da farmaci




b-stimolanti
Efedrina
Antistaminici
Steroidi
Test cutanei
– Test cutanei con alimenti freschi (prick by
prick).


Usato talvolta nei casi di allergia alimentare.
Si utilizza l'alimento fresco invece dell'estratto
diagnostico
– Per pochi alimenti esistono degli standard di
riferimento internazionale
– Alcuni alimenti (frutta e verdura fresca) hanno
allergeni molto labili
Test cutanei

Test intradermici:
– quasi abbandonati

Patch test:
– dermatiti allergiche da contatto
– applicazione di cerotti contenenti le
varie sostanze sulla schiena
– devono essere tenuti per almeno 48 ore
Test cutanei

Test di tolleranza con anestetico
locale
– pazienti che hanno avuto reazioni con
gli anestetici
– richiede specifica competenza
– dura circa 2 ore
– prick, iniezioni intradermo e
sottocutanee di diluizioni dell'anestetico
individuato in precedenza
Livelli diagnostici
sequenziali
1.
2.
3.
Anamnesi e test cutanei
Test di laboratorio
Test di provocazione
Metodiche di
laboratorio

Emocromo
– Eosinofilia > 400 ml
– Possibilità valutare
eosinofili anche su
secreti e BAL
PRIST

Dosaggio delle IgE totali
–
–
–
–
–
–
–
poco usato
risultati poco indicativi
adulto: < 100-120 kU/l
50-10 kU/l: eseguire altri accertamenti
nelle allergie: fino a 1000-1200 kU/l
può aumentare anche per altre patologie
non dà indicazioni sulla causa dell'allergia
RAST
Radioallergosorbent test

Dosaggio delle IgE specifiche con metodica RIA
– dà indicazioni sulla causa dell'allergia
– valuta spt la sensibilità immediata IgE mediata
– migliore specificità e sensibilità per gli inalanti che per
gli alimenti
– può dare falsi negativi
– non influenzato da farmaci usati nelle allergie
– spesso usato impropriamente (raccomandazioni OMS)
– mirato solo verso allergeni sospetti
– evitare prescrizioni di RAST generico contro tutti gli
inalanti e/o alimenti
RAST: metodica
1.
2.
3.
4.
allergeni sospetti associati a una matrice solida
applicato un campione di siero del paziente  se il siero
contiene un Ab specifico per l’antigene  legame alla
matrice solida
aggiunta di Ig radioattiva policlonale antireaginica
Rilevazione:
1.
2.
3.
incubazione e successivo lavaggio
misurazione della radioattività residua  determinazione
della quota Ig radioattiva ancora legata al complesso Ag-Ab
 radioattività   Ab specifico per l’allergene testato
EIA e RASP

EIA
– variante del RAST
– Attraverso le tecniche di colorimetria o spettroscopia
determina l’enzima staccato a livello del ponte
disolfuro sull’anticorpo anti-IgE al quale l’enzima era
fissato

RASP (Radioallergosorbent procedure)
– variante del RAST
– un protocollo leggermente differente
– maggior sensibilità e specificità per gli allergeni
alimentari
ELISA
Enzime Linked Immunosorbent Assay



test sierologico in vitro
molto diffuso
determina il titolo anticorpale di:
– IgE


– IgG
– IgG4
– IgA
identifica reazioni di ipersensibilità sia di tipo
immediato sia ritardato.
ha sostituito i metodi di indagine che impiegano
sostanze radioattive (RAST e il RASP):
– più sicuro
– economico
– sensibile
ELISA: metodologia
ELISA: metodologia
ELISA: metodologia
ELISA: metodologia
Livelli diagnostici
sequenziali
1.
2.
3.
Anamnesi e test cutanei
Test di laboratorio
Test di provocazione
Test di provocazione

Allergie respiratorie:
– Nasale:
il più utilizzato
 esecuzione relativemente semplice
 Rinomanometri:

– quantità d'aria che attraversa le due narici
– resistenza offerta al suo passaggio
Indaginosi: 2-3 ore.
 specifica competenza e strumentazione.

– Bronchiale
– Congiuntivale per le allergie respiratorie
Test di scatenamento

Allergie alimentari e da farmaci
– non sono molto utilizzati  occorrono strutture dotate
di rianimazione.
– Test di esposizione orale


molecole farmacologiche alternative a quella causa di reazione
risposte chiare ai pazienti che hanno sofferto di reazioni a
farmaci
– spesso diagnostica di primo e secondo livello è inutile
– non fornisce informazioni su quali farmaci assumere in futuro



richiede strutture specialistiche attrezzate
dura circa tre ore
assumere per os ad intervalli di 30 minuti delle diluizioni di una
molecola preventivamente individuata in base alla storia
farmacologica
Reperti clinici e anomalie di
laboratorio nelle reazioni di tipo IV
Reperti clinici
Reperti di laboratorio
Estensione dell’esantema, segno di Nikolsky
Emocromo con formula
Estensione dell’infiltrato, formazione di
bolle, pustole, dolore cutaneo
Eosinofilia  Eosinofili > 1.2 x
109/l
Linfociti atipici (attivati) in
circolo
Possibile coinvolgimento delle membrane
mucose
Proteina C reattiva aumentata
 AST ed ALT  fino a 2 volte la
Sintomi sistemici:
malessere, febbre, linfadenopatie, possibile norma
coinvolgimento epatico, renale, polmonare e  Esame urine, creatininemia
pancreatico
Laboratorio


Secondario al trattamento
Triptasi sierica
– Prodotta dai mastociti
– 1-4 ore dopo l’anafilassi e 6
settimane dopo


Anamnesi
Test cutanei
Triptasi
Chimasi
Argomenti di Patologia Clinica
Queste diapositive sono state realizzate per i Corsi di
Medicina di Laboratorio e di Patologia Clinica della
Facoltà di Medicina dell’Università di Torino
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