Università degli studi di Napoli “Federico II”
Dipartimento di Pediatria
CASI CLINICI DEL MERCOLEDI
DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA
Napoli 25 GENNAIO 2012
La gestione della gastroenterite
acuta in ospedale
Dr. Andrea
Lo Vecchio
Dr. Eugenia
Bruzzese
Prof. Alfredo
Guarino
DEFINIZIONE
Riduzione della consistenza delle feci
(molli o acquose) e/o aumento della
frequenza delle evacuazioni (>3/24 h)
con o senza vomito e febbre.
ACUTA
PROTRATTA
7 gg
CRONICA
14 gg
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ALTRE FORME DI DIARREA ACUTA
APPENDICITE ACUTA
Feci liquide, dolore addominale QID, febbre, GB ↑
INTUSSUSCEZIONE
Distensione addominale, diarrea muco ematica
(Gelatina di ribes)
INFEZIONE DELLE VIE URINARIE
Disuria, Pollachiuria, Bruciore minzionale
DIARREA DA ANTIBIOTICI
Assunzione di antibiotici, feci liquide
FOOD POISONING
Assunzione di alimenti contaminati
ESORDIO DI DIARREA CRONICA
APLV
Anemia, perdita di sangue
CELIACHIA
Scarsa crescita, anemia …
MICI
(RCU, CROHN)
Malattia perianale, perdita di peso, interessamento
sistemico
FC
Infezioni respiratorie, scarsa crescita, steatorrea
HIRSHSPRUNG
Distensione addominale, letargia, scarsa crescita
QUANDO RICOVERARE ?
2008
ESPGHAN
2011
ESPID
Shock
Severe dehydration (>9% of body weight)
Neurological abnormalities (lethargy,
seizures etc.)
The child is severely dehydrated
The child has intractable vomiting
The child is unable to maintain
Intractable or bilious vomiting
hydration orally due to vomiting or
ORS treatment failure
diarrhea losses
Suspected surgical condition
Caregivers cannot provide adequate care
at home and or there are social or logistical
concerns
Caregivers cannot provide adequate
care at home and/or there are social or
logistical concerns
QUANDO RICOVERARE ?
2008
ESPGHAN
2011
ESPID
Shock
Severe dehydration (>9% of body
weight)
Neurological abnormalities (lethargy,
seizures etc.)
Intractable or bilious vomiting
ORS treatment failure
Suspected surgical condition
Caregivers cannot provide adequate
care at home and or there are social or
logistical concerns
The child is severely dehydrated
The child has intractable vomiting
The child is unable to maintain
hydration orally due to vomiting or
diarrhea losses
Caregivers cannot provide adequate
care at home and/or there are social or
logistical concerns
QUANDO RICOVERARE ?
2008
ESPGHAN
2011
ESPID
Shock
Severe dehydration (>9% of body
weight)
Neurological abnormalities (lethargy,
seizures etc.)
Intractable or bilious vomiting
ORS treatment failure
Suspected surgical condition
Caregivers cannot provide adequate
care at home and or there are social or
logistical concerns
The child is severely dehydrated
The child has intractable vomiting
The child is unable to maintain
hydration orally due to vomiting or
diarrhea losses
Caregivers cannot provide adequate
care at home and/or there are social or
logistical concerns
QUANDO RICOVERARE ?
2008
ESPGHAN
2011
ESPID
Shock
Severe dehydration (>9% of body
weight)
Neurological abnormalities (lethargy,
seizures etc.)
Intractable or bilious vomiting
ORS treatment failure
Suspected surgical condition
Caregivers cannot provide adequate
care at home and or there are social or
logistical concerns
The child is severely dehydrated
The child has intractable vomiting
The child is unable to maintain
hydration orally due to vomiting or
diarrhea losses
Caregivers cannot provide adequate
care at home and/or there are social or
logistical concerns
CHI E’ A RISCHIO DI DISIDRATAZIONE ?
Bambini < 1 anno (in particolare < 6 mesi)
Lattanti nati LBW
Più di 5 evacuazioni nelle precedenti 24 ore
Più di 2 episodi di vomito precedenti nelle 24 ore
Rifiuto reidratazione orale
Interruzione dell’allattamento al seno in corso di sintomi
Bambini con segni di malnutrizione
NICE Guidelines 2009
DISIDRATAZIONE
LIEVE
MODERATA
SEVERA
< 3%
3 - 9%
>9%
The best measure of dehydration is the percentage loss of body weight (Vb, D)
CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN
Bailey 2010
ASSENTE
0
MODESTA
1
2
SEVERA
3
4
5
6
7
8
CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE
CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE
<
Se urina non
è disidratato !!
DISIDRATAZIONE
LIEVE
SRO
Atherly - John 2002
Spandofer 2005
Craven 2009
CCHMC Guidelines 2011
DISIDRATAZIONE
LIEVE
MODERATA
SNG
STANDARD
SRO
50 ml/Kg in 4-6 ore
(rimpiazzo perdite) +
mantenimento nelle
24 ore
Non-inferiority RCT
RAPID
Powell - Pediatrics 2011
100 ml/Kg in 4 ore
DISIDRATAZIONE
LIEVE
MODERATA
SRO
SEVERA
SNG
50 ml/Kg in 4-6 ore
o Rimpiazzo del
deficit in 6 ore
SRO
SNG
vs
EV
IN PAZIENTI CON DISIDRATAZIONE MODERATO-SEVERA
Minor tempo per iniziare la terapia
Ridotto numero di ospedalizzazioni (se PS/OB)
Migliore correzione dei bicarbonati
Meno episodi di diarrea e vomito
Maggiore acquisizione di peso alla dimissione
CCHMC Guidelines 2011
Guarino ESPGHAN Guidelines 2008
Spandofer Pediatrics 2005
Harris et al. Australian Guidelines 2005
Nager Pediatrics 2002
CHOICE Study Pediatrics 2001
Mackenzie BMJ 1991
Sharifi et al. Arch Dis Child 1985
DISIDRATAZIONE
LIEVE
MODERATA
SRO
SEVERA
SHOCK
SNG
EV
50 ml/Kg in 4-6 ore
+ Mantenimento
20 ml/Kg in 30 min
di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato
Ripetere dopo 15
min se non
miglioramento
DISIDRATAZIONE
LIEVE
MODERATA
ORS
SEVERA
SHOCK
SNG
EV
100 ml/Kg ORS in 4-6
ore e rivalutazione
20 ml/Kg in 30 min
di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato
Ripetere dopo 15
min se non
miglioramento
DISIDRATAZIONE
LIEVE
MODERATA
SEVERA
ORS
SHOCK
EV
PROGRAMMA EV DI
MANTENIMENTO
20 ml/Kg in 30 min
di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato
Ripetere dopo 15
min se non
miglioramento
REIDRATAZIONE EV
MANTENIMENTO
RIMPIAZZO
PERDITE
PREGRESSE
RIMPIAZZO
PERDITE
SUBENTRANTI
WEIGHT (Kg)
VOLUME PER DAY
0 -10 Kg
100 ml /Kg
10 – 20 Kg
1000 ml + 50 ml/Kg for each Kg >10
> 20 Kg
1500 ml + 20 ml/Kg for each Kg >20
REIDRATAZIONE EV
RIMPIAZZO
PERDITE
PREGRESSE
50 ml/Kg
nei pazienti con disidratazione lieve moderata in terapia con SRO
100 ml/Kg
nei pazienti con disidratazione severa in terapia EV
REIDRATAZIONE EV
RIMPIAZZO
PERDITE
SUBENTRANTI
10 ml/Kg
per ogni evacuazione o vomito
REIDRATAZIONE EV
MANTENIMENTO
RIMPIAZZO
PERDITE
PREGRESSE
RIMPIAZZO
PERDITE
SUBENTRANTI
Un bambino di 15 Kg moderatamente disidratato che ha
presentato 3 evacuazioni di feci liquide e 2 episodi di vomito
1250 ml
750 ml
2050 ml/24 ore
50 ml
REIDRATAZIONE EV
CCHMC 2011
The grade of the body of evidence is high for not using
less than 0.45% saline during the first 24 hours of IV
fluid therapy for children with normal kidney function
Kannan – Ped Nephrol 2010
Hanna – Ped Nephrol 2010
Yung – J Pediatr Child Health 2009
155 mEq / L NaCl
77 mEq / L NaCl
32 mEq / L NaCl
Soluzione salina NaCl 0.9 %
+
Soluzione Glucosata 5%
Soluzione
salina
NaCl 0.45 %
4/5 Soluzione Gulcosata 5%
+
1/5 Soluzione salina 0,9%
+ eventuali correzioni
FREQUENZA DELL’IPERNATRIEMIA IN CORSO DI GEA
Harris 2001, Harris 2005
DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA
CARATTERISTICHE CLINICHE
Più comune <6 mesi
Cute e sottocute di aspetto soffice e pastoso
Tachipnea
Assenza dei tipici segni di disidratazione (rischio!!!)
Segni e sintomi neurologici:
Sonnolenza o irritabilità
Ipertono ed iperreflessia
Convulsioni  Coma
DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA
CORREZIONE DELLE FORME SECONDARIE A GEA
OS
EV
Soluzione ipotonica
reidratante orale
Soluzione NaCl 0.9%
+/- Glucosata 5% (0.45%)
Harris 2005 - Australian Guidelines
NICE 2009 - British Guidelines
Reidratare LENTAMENTE (OS>12 ore e EV 48 ore)
Monitorare frequentemente il Na+ (ogni 4 ore)
Ridurre la [Na+ ] non più di 0,5 mmol /ora
% of children
who developed a seizure
RISCHIO DI CONVULSIONI
IN PAZIENTI CON IPERNATRIEMIA SECONDARIA A GEA
p=0.05
OS
EV
n=32
n=34
Sharifi et al. Arch Dis Child 1984
POTASSIO
Potassio sierico sovrastimato dall’acidosi ipercloremica (se non vomito)
Da correggere solo dopo che il bambino abbia urinato
20 mEq KCl
per Litro di soluzione
CCHMC GL 2011
NICE GL 2009
> 5 mmol/L
NO
4-5 mmol/L
20 mEq / L
< 4 mmol/L
40 mEq / L
Freedmann et al. BMJ 2011
Drysdale 2010, Hanna 2010, Kannan 2010, Neville 2010, Yung 2009, Montanana 2008,
Snaith 2008, Holliday 1957
QUANDO È DAVVERO NECESSARIO IL “LAVAGGETTO” ?
Shock
Vomito persistente della SRO sia per via orale che per sondino
Pazienti con “RED FLAGS” che non mostrano miglioramento con SRO
Letargia
Irritabilità
Tachicardia
Tachipnea
Mancanza di lacrime
Peggioramento condizioni generali
NICE Guidelines 2009
INTERVENTI MEDICI PRESCRITTI
IN BAMBINI CON GEA IN OSPEDALE
Tieder et al. Pediatrics 2009
100
Percentuale di Pazienti (%)
90
USA
80
188.000 pz
70
ITALY
230 pz
60
50
40
30
20
10
0
CBC
Electrolytes Stool Colture Antiemetics
Antibiotics
ESAMI LAB.
EMOCROMO
DISIDRATAZIONE
INFEZIONE BATTERICA
Nessun ruolo
GB alti non sono perdittivi di
infezione batterica
↑PCR elevata predittiva di
infezione batterica
PCR
Nessuno ruolo
BIOCHIMICA
Urea > 6-7 mmol/L
probabile indice di
disidratazione
Nessun ruolo
EAB/ELETTROLITI
HCO3 > 15 mEq/L =
Bassa probabilità di
disidratazione*
(valori <15 poco indicativi)
Nessun ruolo
(95mg/L SEN 87% SPE 92%)
QUANDO EFFETTUARE I PRELIEVI ?
Urea, Creatinina, Elettroliti, Bicarbonati
Disidratazione severa con grave compromissione del circolo
Quando si richiede reidratazione EV
Rischio di ipernatriemia
Pazienti con comorbidità grave
Anuria >12 ore
QUANDO CONSIDERARE LA COPROCOLTURA ?
Bambini di età inferiore ai 3 mesi
Pazienti in stato di shock tossico o sepsi
Diarrea acuta con feci ematiche
Pazienti con storia recente di viaggi all’estero
In pazienti immunocompromessi
In caso di epidemia di particolari patogeni
Diarrea protratta …
ESPGHAN Guideline - JPGN 2008
NICE GUIDELINES 2009
Cincinnati Children’s Hospital Guideline - 2011
QUALI BATTERI DOBBIAMO TRATTARE ?
RIALIMENTAZIONE PRECOCE IN PZ CON GEA
Gregorio et al. Cochrane Data rev 2011
Nessuna differenza per i seguenti outcomes:
Necessità di reidratazione EV
Presenza di Vomito
Diarrea persistente
Durata del ricovero
Output fecale
Aumento del peso in 24 ore
Aumento del peso a fine episodio
Iponatriemia
Durata della diarrea
(probabile vantaggio per l’early refeeding)
In caso si vogliano somministrare farmaci …
Quali farmaci hanno mostrato un’ efficacia in ambiente
ospedaliero?
LIVELLO DI EVIDENZE DISPONIBILI
ANTIEMETICI
METANALISI
PROBIOTICI
METANALISI
IG
STUDI CASO CONTROLLO
RACECADOTRIL
REVISIONE SISTEMATICA
METANALISI* (?)
* Analisi di sottogruppo per inpatients non effettuata
USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA
GUIDELINES
Author
Country
Year
AAP
USA
1996
Armon et al
UK
2001
Sandhu et al
ESPGHAN
2001
Guarino et al
Italy
2001
CCHMC
USA
2001
Harris et al.
Australia
2005
Guarino et al.
ESPGHAN
2008
Harris et al.
Australia
2008
NICE
UK
2009
CCHMC
USA
2011
Non raccomandano l’uso di antiemetici
in corso di gastroenterite acuta
USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA
Al-Ansari et al. JPGN 2011
METOCLOPRAMIDE
ONDANSETRON
PLASIL
ZOFRAN
Risposta al trattamento (%)
72
81
Pz con > 3 episodi dopo terapia (%)
10
4
Durata dell’ospedalizzazione
Invariata
Effetto sulla diarrea
Invariati
Effetti collaterali gravi
(distonia, crisi oculogire, acatisia)
GUIDELINES (NICE 2009, CCHMC
2011)
Fino 25%
-
Not recommended
To be considered in
selected cases
USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA
Fedorowicz et al .Cochrane Data Rev 2011
ONDANSETRON
OUTCOME
EFFECT
OSPEDALIZZAZIONI IN PZ IN PS
RR 0.40
NECESSITA’ DI REIDRATAZIONE IV IN PS (NNT 5)
RR 0.41
NECESSITA’ DI REIDRATZIONE IV IN 72 ORE (NNT 6)
RR 0.52
INTERRUZIONE DEL VOMITO
RR 1.33
Colletti J Emerg Med 2010
DOSAGGI
EFFETTI COLLATERALI
Aumento della diarrea
nelle prime 24 ore.
EV
0,15 – 0,3 mg/Kg
OS 6 mesi- anno
1,6 mg
1 – 3 anni
3,2 mg
4 – 12 anni
4 mg
DURATA DELL’ OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON GEA
S. BOULARDII
LGG
PLACEBO
DIARREA
ACUTA
DIARREA DA
ROTAVIRUS
(Days)
WMD
WMD(Days)
S. Boulardii
WMD (Days)
PLACEBO
p < 0.001
Kugurol Z, Acta Paediatr 2005
p < 0.001
Szayewska Aliment Pharmacol Ther 2007
Effetto della somministrazione di Ig in pazienti con
gastroenterite acuta da Rotavirus
Numero medio evacuazioni/die
300 mg/Kg per os
*
*= p<0.05
*
*
*
Giorni
Guarino, Pediatrics 1994
Antisecretivo
Racecadotril
Inibitore delle enkefalinasi
Agonista indiretto dei recettori δ degli oppioidi
Riduce la secrezione di liquidi dalla mucosa intestinale
PROPORZIONE DI PZ CON DIARREA < 2 GIORNI
Dig Liv Dis 2011
DISCHARGE CRITERIA – CCHMC Guidelines 2011
It is recommended that for children receiving care in a hospital setting,
prompt discharge (goal of 23 hours or less) be considered when the
following levels of recovery are reached:
Sufficient rehydration achieved as indicated by weight gain and/or
clinical status;
IV or NG fluids not required;
Oral intake equals or exceeds losses;
Adequate family teaching has occurred; and
Medical follow up is available via telephone or office visit
COSA POSSIAMO PORTARE A CASA ?
1. I criteri di ammissione per GEA sono molto stringenti
2. Le indagini laboratoristiche non sono necessarie (se non in rari casi)
3. La reidratazione endovenosa non è l’unica scelta per pazienti con
disidratazione moderato-severa (reperire la vena!!!)
4. In caso di reidratazione EV usare una soluzione salina 0,9% e
successivamente 0,45%
5. Non è necessario somministrare farmaci (soprattutto antibiotici)
6. Dimettere precocemente !!!
RM
CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN
Quadri emaziali in
corso di anemia
emolitica da deficit di
G6PD
Bailey 2010
Corpi di Heinz
Bite cells
ASSENTE
FEOCROMOCITOMA
DEFICIT G6P
0
MODESTA
1
SEVERA
DIARREA ACUTA
2
3
4
5
6
7
8
Presenza di emosiderofagi al BAL
Colorazione Perls
Servizio di Anatomia patologia
Ospedale Pausilipon
EMOSIDEROSI POLMONARE
INTESTINO CORTO
PROGETTO IMPLEMENTAZIONE RAPIDA DEI PROBIOTICI PER GEA
DM
LINFOADENOPATIE
Rischio di TC
Squilibrio metabolico
Insorgenza di complicanze
Mortalità materna
DM e GRAVIDANZA
QUALITY IMPROVEMENT
Racecadotril
Riduzione del volume fecale
Riduzione della quantità di SRO da assumere
Riduzione del n° di evacuazioni nelle prime 48h
DURATA DELLA DIARREA
Salazar-Lindo NEJM 2000
TRIAGE
TELEFONICO
INDICAZIONI PER
VISITA MEDICA
 Età
< 2 mesi
 Patologie sottostanti
es. diabete, IRC
 Tolleranza dell’SRO
Mancata assunzione
 Output fecale
Elevato (>5-8 evacuazioni /die)
 Vomito
Persistente (no SRO)
 Output urinario
Oligo/anuria?
 Stato neurologico
Letargia