Definizioni

Personalità: la p. è costituita da modalità
perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé
stessi o all’ambiente. I tratti di p. sono aspetti
rilevanti della p. che vengono mostrati in un’ampia
gamma di contesti sociali e personali importanti.
Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano
menomazioni funzionali significative o disagio
soggettivo configurano un disturbo di personalità

I disturbi di personalità comprendono
anomalie pervasive e persistenti del
funzionamento generale della personalità
che causano difficoltà nell’area della
socialità e/o distress soggettivo, ma che
non sono dovute ad episodici disturbi
dello stato mentale e che non sono il
risultato di processi di pensiero
qualitativamente disturbati
Disturbi di personalità
GRUPPO A

DP PARANOIDE: sfiducia, sospettosità
(le motivazioni degli altri vengono
interpretate come malevole, per cui è
pronta a contrattaccare), porta
costantemente rancore (non perdona),
sospetta della fedeltà del partner
GRUPPO A

DP SCHIZOIDE: distacco nelle relazioni
sociali e gamma ristretta di espressività
emotiva, in contesti interpersonali
(solitudine, empatia difficoltosa, distacco
emotivo, rigidità e ostinato
perseguimento di interessi speciali,
ipersensibilità, paranoie occasionali, a
volte ipercomunicabilità, a volte
mutismo elettivo)
GRUPPO A
DP SCHIZOTIPICO : tratti positivi: sospettosità,
idee di riferimento, credenze bizzarre,
pensiero magico, esperienze percettive
insolite, linguaggio circostanziato e
tangenziale, depersonalizzazione, ts
tratti negativi: affettività coartata o
inappropriata, bizzarrie, povertà di linguaggio,
rare emozioni forti, indifferenza alle lodi o
critiche, nessuna relazione intima
GRUPPO B
DP
 DP
 DP
 DP

ANTISOCIALE
BORDERLINE
ISTRIONICO
NARCISISTICO
GRUPPO C

DP EVITANTE: inibizione, sentimenti di
inadeguatezza, ipersensibilità ai giudizi
negativi, evitamento della scuola o delle
att. Lavorative, visione di sé come
inetto, personalmente non attraente o
inferiore
GRUPPO C

DP DIPENDENTE: quadro caratterizzato
da comportamento sottomesso e
adesivo, legato a un eccessivo bisogno
di essere accudito
GRUPPO C

DP OSSESSIVO COMPULSIVO:
preoccupazione per l’ordine,
perfezionismo e esigenze di controllo
Struttura di Personalità
(Bergeret)
1.
2.
3.
4.
Relazione oggettuale
Meccanismi di difesa
Livello di angoscia
Meccanismi di difesa
DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività
con impulsività notevole, comparsa entro la prima
età adulta e presente in vari contesti come indicato
da almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario
abbandono (non includere i comportamenti suicidari
e automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e
intense, caratterizzate dall’alternanza di di
iperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di
sé sono disturbati in maniera marcata e persistente,
DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
4) impulsività in almeno 2 aree che sono
potenzialmente dannose per il soggetto, quali
spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata,
abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti
considerati in 5)
5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari,
o comportamento automutilante
6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività
dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica,
irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e
soltanto di rado supera pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto
8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo
della rabbia
ICD- 10
Disturbo di personalità emotivamente
instabile
 Disturbo di personalità emotivamente
instabile, tipo impulsivo
 Disturbo di personalità emotivamente
instabile, tipo borderline
“Il DP tende a manifestarsi nell’i. o nell’a.
Quindi è improbabile che la diagnosi sia
appropriata prima dei 16-17 anni”
Moses Laufer
no
Psicoanalisti lacaniani
.

“E’ sufficiente un solo paziente con una grave
patologia borderline per distruggere l’equilibrio
della vita del terapeuta a causa delle sue
continue richieste di trattamenti “speciali”,
disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta
sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per
prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte,
tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati
solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e,
talvolta, attacchi fisici diretti”
Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline.
In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001

Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la
prima età adulta)

Prevalenza: 2% popolazione generale

10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali

20% dei pazienti psichiatrici ricoverati
Etiopatogenesi:
trauma
 disturbo nel processo di separazione
individuazione
 attaccamento disorganizzato
 abuso fisico o sessuale (75%)
 Disturbo da Deficit Attentivo con
Iperattività

Sintomatologia:
 sintomi molto diversi, ma soprattutto:
(aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di
suicidio, abuso di sostanze psicoattive,
furti)
ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG
1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io
2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali
scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a:
3. un’identità diffusa e una connessa specifica patologia delle
relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri
sono frammentate e fortemente connotate positivamente o
negativamente.
E’ inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui:
d. antisociale, d. narcisistico, p. “come se”, d. schizoide
Organizzazione Borderline di Personalità
Ciclotimia
PD istrionico
PD schizoide
PD narcisistico
Sadomasochistico
BPD
PD paranoide
Narcisismo maligno
PD antisociale
Introverso
Problemi di intimità
Estroverso
Parziale aggressività
Aggressività
DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con
impulsività notevole, comparsa entro la prima età
adulta e presente in vari contesti come indicato da
almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario
abbandono (non includere i comportamenti suicidari e
automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense,
caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e
svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il
senso di sé sono disturbati in maniera marcata
e persistente, o instabile
Clarkin, Yeomas, Kernberg
Psicoterapia della personalità Borderline, 1999
Diffusione di Identità
Mancanza di un concetto integrato di sé e
degli altri significativi (evidente nelle
descrizioni non riflessive, contraddittorie
o caotiche di sé e degli altri, e
nell’incapacità di integrare o persino di
divenire consapevole di queste
contraddizioni)
disturbo
dell’identità:
l’immagine di sé o il
senso di sé sono
disturbati in maniera
marcata e persistente,
o instabile
IDENTITÀ DIFFUSA
Concezioni M Linehan
Concezioni di Bergeret
DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con
impulsività notevole, comparsa entro la prima età
adulta e presente in vari contesti come indicato da
almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario
abbandono (non includere i comportamenti suicidari e
automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e
intense, caratterizzate dall’alternanza di di
iperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé
sono disturbati in maniera marcata e persistente, o
instabile
Clarkin, Yeomas, Kernberg
Psicoterapia della personalità Borderline, 1999
Difese primitive

SDOPPIAMENTO DELLEprimitiva
IMAGO
Scissione o dissociazione
Identificazione proiettiva
Onnipotenza
controllo onnipotente
idealizzazione primitiva
svalutazione
negazione
DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente
dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di
sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i
comportamenti automutilanti considerati in 5)
5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o
comportamento automutilante
6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività
dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica,
irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e
soltanto di rado supera pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto
8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo
della rabbia
9) gravi sintomi dissociativi o transitoria
ideazione paranoide correlata a eventi
stressanti
.
INTEGRO ma:
 Comportamento irragionevole, impulsivo,
caotico, affettivamente fluttuante
(comportamento razionalizzato e accettato dal
pz.)
 Sotto stress regressione a posizioni paranoidee
La diagnosi strutturale in età
evolutiva
F. Palacio Espasa e J. Manzano
• Disturbi di personalità lievi
(organizzazioni paranevrotiche)
• Disturbi intermedi
(organizzazioni paradepressive)
Disturbi gravi (organizzazione borderline)
Sindrome ipomaniacale
Sindrome Depressivo-Schizoide borderline
Disturbo d’identità (Disturbo narcisistico grave)
Caratteristiche del DBP nel bambino
vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984)

Angosce di annichilimento – processi di
pensiero primario – livelli di funzionamento
dell’Io mutevoli – disturbo dell’identità –
meccanismi di difesa primitivi – stati
micropsicotici – funzionamento superegoico
inefficace – stranezze del comportamento
motorio - marcata attività di fantasia –
discrepanze tra interessi e talenti e
funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro
e richiestività, adesività, legami imprevedibili
Caratteristiche del DBP nel bambino
vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984)

Disturbo dell’identità: item singolo che
differenzia meglio dai nevrotici
 Fluttuazioni della relazione, meccanismi di
difesa, livelli mutevoli di funzionamento dell’Io,
stati micropsicotici e sentimenti di solitudine :
differenze principali dai bambini psicotici
.

Bambini psicotici: ritiro e
comportamento solitario, relazioni
finalizzate al soddisfacimento dei
bisogni, peculiarità nel linguaggio,
interessi speciali o talento in un’unica
area, resistenza al cambiamento
nell’ambiente
Condizioni in Asse I associate
o in diagnosi differenziale








DDAI
Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivoipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo
Ansia di separazione
Disturbi iperansiosi
Mutismo elettivo
Problemi d’identità
Disturbi dissociativi
Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)
Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo

Borderline in età prescolare: non
possono sopportare la separazione dalla
madre, non hanno standard stabiliti per
definire ciò che è buono e ciò che è
cattivo, mostrano incapacità a
esprimere un’ampia e modulata varietà
di sentimenti e sono incerti riguardo alle
distinzioni sessuali
Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo

Borderline in età scolare: non mantengono senso di
identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo
degli impulsi rimane povero, con stai imprevedibili,
non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un
incremento dell’indipendenza dai genitori né un senso
di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno
risolto il complesso edipico attraverso i canali
sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della
costanza del sé e dell’oggetto
Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo

B. preadolescenti e adolescenti: senso di
identità non acquisito, pensiero astratto non
adeguato all’età, mancata lotta per
l’autonomizzazione dalla famiglia, percezione
della famiglia non realistica, identità di ruolo
sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie
pregenitali
I DPB IN ETÀ EVOLUTIVA SONO STABILI ?
Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti
Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi
Sintomi border come Strategie difensive per
disattivare la capacità di mentalizzazione
(Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente,
modificato)
Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla luce
della difficoltà di riflessione
del Sé
Angoscia
d’abbandono di Bergeret
1. Dipendenza = difficoltà a mantenere una
rappresentazione
dell’oggetto
(e del
terapeuta)
come
Relazione
ogg anaclitica
e Depressione
anaclitica
figura di riferimento pensante
2. Assenza di interesse per l’altro, crudeltà = mancanza
di una adeguata rappresentazione della sofferenza
dell’altro
3. Identità diffusa = fallimento nel rappresentare i
propri sentimenti con chiarezza
Difficoltà a seguire le associazioni come
manifestazione esterna della difficoltà a
rappresentare lo stato mentale dell’altro
5. Difficoltà nel comunicare le esperienze emotive
6. Frequente assenza della natura “come se” del
transfert
4.
Evitare i farmaci?

Considerando che sintomi psichiatrici
(depressione, ideazione suicidaria, ansia o
pseudoallucinazioni) e somatici, sono spesso il
risultato di conflitti interni, Kernberg suggerisce
di affrontarli, e risolverli attraverso
l’interpretazione piuttosto che biologicamente,
considerato che il farmaco spesso distrae il pz
dal materiale altamente investito
Psicofarmacoterapia
Non c’è farmaco che non sia stato utilizzato
(Kernberg), ma:
 Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi
bersaglio

Psicofarmacoterapia
Sintomi Psicotici

Aloperidolo (Soloff, 89; Teicher, 89)
in realtà : solo i sintomi più gravi
rispondono: schizotipici, ideazione
paranoide, sospettosità, ostilità
(relazioni interpersonali instabili e
perturbate sono predittive di scarsa
risposta). Usare dosaggi bassi (e in
adolescenti) (1-2 mg)
Diniego psicotico (Racamier)
Freud: Modalità di difesa nei confronti delle
pretese della realtà esterna.
 “Diniego maniacale”
 Racamier (‘86): è la difesa principale
dell’“agonie psychotique”
1) diniego di frammenti dell’Es illuminandone
altri
per mascherare il “buco” conseguente al d.
(psic. che segnala sentimenti incestuosi per la
m. per denegare il suo desiderio di separarsi da
lei)

Diniego psicotico (Racamier)

2) in una scala di gravità
a: diniego di senso e significato (diniego
dell’esistenza esterna dell’oggetto)
b: diniego di autonomia e individualità
dell’oggetto (utilizzato come un feticcio che
assicura continue conferme)
Identificazione Proiettiva
(O. Kernberg)

Meccanismo di difesa primitivo, che consiste :
1.
nel proiettare gli aspetti intollerabili dell’esperienza
intrapsichica su un oggetto
Nel mantenere l’empatia con gli aspetti proiettati
Nel cercare di controllare l’oggetto, come
proseguimento dell’esperienza intrapsichica
intollerabile
Nell’introdurre nella vita inconscia dell’oggetto gli
aspetti proiettati nel corso della reale interazione
con esso
2.
3.
4.
Proiezione

1.
2.
3.
4.
La Proiezione consiste:
Nella rimozione di un’esperienza intrapsichica
inaccettabile
Nella proiezione di quella esperienza su un oggetto
Nella mancanza di empatia con ciò che è
proiettato
Nell’allontanamento ed estraniamento dall’oggetto
come efficace completamento del tentativo di
difesa
Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né
induzione nell’oggetto di un’esperienza

2.
3.
4.
Criteri DSM IV
Disturbo istrionico di personalità
Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e di
ricerca di attenzione, che compare entro la prima età
adulta ed è presente in una varietà di contesti, come
indicato da almeno 5 dei seguenti elementi:
1. È a disagio nelle situazioni in cui non è al centro
dell’attenzione
L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da
un comportamento sessualmente seduttivo o
provocatorio ma inappropriato
Esprime emozioni in modo mutevole e superficiale
Utilizza molto l’apparenza fisica per attirare
l’attenzione
Disturbo istrionico di personalità
Criteri DSM IV (2)
5.
6.
7.
8.
lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e
carente di dettagli
Presenta drammatizzazione, teatralità e una eccessiva
espressività delle emozioni
Presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente
influenzabile dagli altri o dalle ciscostanze
considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo
siano
Dx.differenziale tra Dist. Isterico e Dist. Istrionico di
Personalità

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
(Gabbard: Psichiatria Psicodinamica. Cortina ‘95. Modificato)

D. ISTRIONICO
D. ISTERICO
1.
Emotività florida e generalizzata
Emotività ristretta e circoscritta
2.
Esibizionismo avido con un
Esibizionismo sessuale e bisogno di
aspetto esigente, orale che è
essere amati
freddo e meno partecipe
Buon controllo degli impulsi
3.
Impulsività generalizzata
Seduttività sottilmente attraente
4.
Seduttività cruda inadeguata e
(inconscia)
distanziante
5.
Afinalismo e impotenza
Ambizione e competitività
6.
Primitive diadiche relazioni
Mature relazioni d’oggetto triangolari
d’oggetto caratterizzate da
Le separazioni dagli oggetti d’amore
adesività, masochismo e paranoia
possono essere tollerate
7.
Un’ansia di separazione
Super-Io rigido e alcune difese
travolgente si verifica se
ossessive
abbandonati dagli oggetti
d’amore
I desideri sessuali nel trasfert si
8.
Super-io superficiale con
sviluppano gradualmente e sono
predominanza di difese primitive
considerati irrealistici
9.
Desideri transferali sex
Criteri diagnostici Bulimia
DSM IV

A. Ricorrenti abbuffate. Abbuffata:
1) mangiare in un definito periodo di
tempo una quantità di cibo
significativamente maggiore di quello
che la maggior parte delle persone
mangerebbe nello stesso tempo e in
circostanze simili.
2) sensazione di perdere il controllo
durante l’episodio
Criteri diagnostici DSM IV (2)




B Ricorrenti ed inappropriate condotte
compensatiorie per prevenire l’aumento di
peso, come vomito autoindotto, abuso di
lassativi o altro, diuretici, digiuno o esercizio
fisico eccessivo
C Le abbuffate e le condotte compensatorie si
verificano entrambe in media almeno 2 volte la
settimana, per 3 mesi.
D I livelli di autostima sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei.
E L’alterazione non si manifesta
esclusivamente nel corso di episodi di a.n.
Criteri diagnostici DSM IV
Specificare il sottotipo:
con Condotte di Eliminazione:
nell’episodio attuale di b.n. il soggetto
ha presentato regolarmente vomito
autoindotto o altre pratiche
senza Condotte di Eliminazione:
nell’episodio attuale il soggetto ha
presentato altri comportamenti
compensatori inadeguati, quali il
digiuno o l’esercizio fisico eccessivo,
ma senza condotte di eliminazione