Moses Laufer
no
Psicoanalisti lacaniani
.

“E’ sufficiente un solo paziente con una grave
patologia borderline per distruggere l’equilibrio
della vita del terapeuta a causa delle sue
continue richieste di trattamenti “speciali”,
disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta
sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per
prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte,
tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati
solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e,
talvolta, attacchi fisici diretti”
Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline.
In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001
Definizioni

Personalità: la p. è costituita da modalità
perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé
stessi o all’ambiente. I tratti di p. sono aspetti
rilevanti della p. che vengono mostrati in un’ampia
gamma di contesti sociali e personali importanti.
Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano
menomazioni funzionali significative o disagio
soggettivo configurano un disturbo di personalità

I disturbi di personalità comprendono
anomalie pervasive e persistenti del
funzionamento generale della personalità
che causano difficoltà nell’area della
socialità e/o distress soggettivo, ma che
non sono dovute ad episodici disturbi
dello stato mentale e che non sono il
risultato di processi di pensiero
qualitativamente disturbati

Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la
prima età adulta)

Prevalenza: 2% popolazione generale

10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali

20% dei pazienti psichiatrici ricoverati
Etiopatogenesi:
trauma
 disturbo nel processo di separazione
individuazione
 attaccamento disorganizzato
 abuso fisico o sessuale (75%)
 Disturbo da Deficit Attentivo con
Iperattività

Sintomatologia:
 sintomi molto diversi, ma soprattutto:
(aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di
suicidio, abuso di sostanze psicoattive,
furti)
ICD- 10
Disturbo di personalità emotivamente
instabile
 Disturbo di personalità emotivamente
instabile, tipo impulsivo
 Disturbo di personalità emotivamente
instabile, tipo borderline

“Il DP tende a manifestarsi nell’i. o nell’a.
Quindi è improbabile che la diagnosi sia
appropriata prima dei 16-17 anni”
ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG
1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io
2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali
scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a:
3. un’identità diffusa e una connessa specifica patologia delle
relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri
sono frammentate e fortemente connotate positivamente o
negativamente.
E’ inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui:
d. antisociale, d. narcisistico, p. “come se”, d. schizoide
Organizzazione Borderline di Personalità
Ciclotimia
PD istrionico
PD schizoide
PD narcisistico
Sadomasochistico
BPD
PD paranoide
Narcisismo maligno
PD antisociale
Introverso
Problemi di intimità
Estroverso
Parziale aggressività
Aggressività
DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con
impulsività notevole, comparsa entro la prima età
adulta e presente in vari contesti come indicato da
almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario
abbandono (non includere i comportamenti suicidari e
automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense,
caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e
svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il
senso di sé sono disturbati in maniera marcata
e persistente, o instabile
Clarkin, Yeomas, Kernberg
Psicoterapia della personalità Borderline, 1999
Diffusione di Identità
Mancanza di un concetto integrato di sé e
degli altri significativi (evidente nelle
descrizioni non riflessive, contraddittorie
o caotiche di sé e degli altri, e
nell’incapacità di integrare o persino di
divenire consapevole di queste
contraddizioni)
disturbo
dell’identità:
l’immagine di sé o il
senso di sé sono
disturbati in maniera
marcata e persistente,
o instabile
IDENTITÀ DIFFUSA
Concezioni M Linehan
Concezioni di Bergeret
DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con
impulsività notevole, comparsa entro la prima età
adulta e presente in vari contesti come indicato da
almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario
abbandono (non includere i comportamenti suicidari e
automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e
intense, caratterizzate dall’alternanza di di
iperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé
sono disturbati in maniera marcata e persistente, o
instabile
Clarkin, Yeomas, Kernberg
Psicoterapia della personalità Borderline, 1999
Difese primitive

SDOPPIAMENTO DELLEprimitiva
IMAGO
Scissione o dissociazione
Identificazione proiettiva
Onnipotenza
controllo onnipotente
idealizzazione primitiva
svalutazione
negazione
DISTURBO BORDERLINE
Criteri del DSM IV
4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente
dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di
sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i
comportamenti automutilanti considerati in 5)
5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o
comportamento automutilante
6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività
dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica,
irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e
soltanto di rado supera pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto
8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo
della rabbia
9) gravi sintomi dissociativi o transitoria
ideazione paranoide correlata a eventi
stressanti
.
INTEGRO ma:
 Comportamento irragionevole, impulsivo,
caotico, affettivamente fluttuante
(comportamento razionalizzato e accettato dal
pz.)
 Sotto stress regressione a posizioni paranoidee
Identificazione Proiettiva
(O. Kernberg)

Meccanismo di difesa primitivo, che consiste :
1.
nel proiettare gli aspetti intollerabili dell’esperienza
intrapsichica su un oggetto
Nel mantenere l’empatia con gli aspetti proiettati
Nel cercare di controllare l’oggetto, come
proseguimento dell’esperienza intrapsichica
intollerabile
Nell’introdurre nella vita inconscia dell’oggetto gli
aspetti proiettati nel corso della reale interazione
con esso
2.
3.
4.
Proiezione

1.
2.
3.
4.
La Proiezione consiste:
Nella rimozione di un’esperienza intrapsichica
inaccettabile
Nella proiezione di quella esperienza su un oggetto
Nella mancanza di empatia con ciò che è
proiettato
Nell’allontanamento ed estraniamento dall’oggetto
come efficace completamento del tentativo di
difesa
Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né
induzione nell’oggetto di un’esperienza
Diniego psicotico (Racamier)
Freud: Modalità di difesa nei confronti delle
pretese della realtà esterna.
 “Diniego maniacale”
 Racamier (‘86): è la difesa principale
dell’“agonie psychotique”
1) diniego di frammenti dell’Es illuminandone
altri
per mascherare il “buco” conseguente al d.
(psic. che segnala sentimenti incestuosi per la
m. per denegare il suo desiderio di separarsi da
lei)

Diniego psicotico (Racamier)

2) in una scala di gravità
a: diniego di senso e significato (diniego
dell’esistenza esterna dell’oggetto)
b: diniego di autonomia e individualità
dell’oggetto (utilizzato come un feticcio che
assicura continue conferme)
La diagnosi strutturale in età
evolutiva
F. Palacio Espasa e J. Manzano
• Disturbi di personalità lievi
(organizzazioni paranevrotiche)
• Disturbi intermedi
(organizzazioni paradepressive)
Disturbi gravi (organizzazione borderline)
Sindrome ipomaniacale
Sindrome Depressivo-Schizoide borderline
Disturbo d’identità (Disturbo narcisistico grave)
Caratteristiche del DBP nel bambino
vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984)

Angosce di annichilimento – processi di
pensiero primario – livelli di funzionamento
dell’Io mutevoli – disturbo dell’identità –
meccanismi di difesa primitivi – stati
micropsicotici – funzionamento superegoico
inefficace – stranezze del comportamento
motorio - marcata attività di fantasia –
discrepanze tra interessi e talenti e
funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro
e richiestività, adesività, legami imprevedibili
Caratteristiche del DBP nel bambino
vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984)

Disturbo dell’identità: item singolo che
differenzia meglio dai nevrotici
 Fluttuazioni della relazione, meccanismi di
difesa, livelli mutevoli di funzionamento dell’Io,
stati micropsicotici e sentimenti di solitudine :
differenze principali dai bambini psicotici
.

Bambini psicotici: ritiro e
comportamento solitario, relazioni
finalizzate al soddisfacimento dei
bisogni, peculiarità nel linguaggio,
interessi speciali o talento in un’unica
area, resistenza al cambiamento
nell’ambiente
Condizioni in Asse I associate
o in diagnosi differenziale








DDAI
Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivoipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo
Ansia di separazione
Disturbi iperansiosi
Mutismo elettivo
Problemi d’identità
Disturbi dissociativi
Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)
Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo

Borderline in età prescolare: non
possono sopportare la separazione dalla
madre, non hanno standard stabiliti per
definire ciò che è buono e ciò che è
cattivo, mostrano incapacità a
esprimere un’ampia e modulata varietà
di sentimenti e sono incerti riguardo alle
distinzioni sessuali
Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo

Borderline in età scolare: non mantengono senso di
identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo
degli impulsi rimane povero, con stati imprevedibili,
non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un
incremento dell’indipendenza dai genitori né un senso
di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno
risolto il complesso edipico attraverso i canali
sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della
costanza del sé e dell’oggetto
Psicopatologia dello sviluppo
Elementi legati allo sviluppo

B. preadolescenti e adolescenti: senso di
identità non acquisito, pensiero astratto non
adeguato all’età, mancata lotta per
l’autonomizzazione dalla famiglia, percezione
della famiglia non realistica, identità di ruolo
sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie
pregenitali
I DPB IN ETÀ EVOLUTIVA SONO STABILI ?
Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti
Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi
Fonagy & Target 97: Attachment and
Reflective Function: their role in self
organization
Se viene internalizzato un comportamento
ansioso difensivo materno, il risultato può
essere quello di un sé costruito attorno a una
falsa internalizzazione. Questa può essere una
via per comprendere come un bambino con Dp
giunga a sentire un senso di alienazione dal
proprio sé.
Scala del Sé Riflessivo :
valuta la chiarezza delle
rappresentazioni del soggetto
relative agli stati mentali degli
altri e al proprio stato mentale
Esempio di Sé Riflessivo all’AAI:
“Non potevo sapere cosa avesse in
mente. Poteva reagire lasciandomi
confusa e frustrata. Poi, talvolta, capivo
che era perché aveva avuto un litigio
con papà o qualcosa del genere, ma
questo non avveniva sempre.”
(2. Sensibilità alle caratteristiche degli stati
mentali: Riconoscimento dell’opacità del mondo
mentale degli altri e al tempo stesso del principio
di causalità psichica)
Sintomi border come Strategie difensive per
disattivare la capacità di mentalizzazione
(Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente,
modificato)
Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla luce
della difficoltà di riflessione del Sé
1. Dipendenza = difficoltà a mantenere una
rappresentazione dell’oggetto (e del terapeuta) come
figura di riferimento pensante
2. Assenza di interesse per l’altro, crudeltà = mancanza
di una adeguata rappresentazione della sofferenza
dell’altro
3. Identità diffusa = fallimento nel rappresentare i
propri sentimenti con chiarezza
Difficoltà a seguire le associazioni come
manifestazione esterna della difficoltà a
rappresentare lo stato mentale dell’altro
5. Difficoltà nel comunicare le esperienze emotive
6. Frequente assenza della natura “come se” del
transfert
4.
Funzione di rispecchiamento della
madre e funzioni psicoterapeutiche








Interesse per le competenze in evoluzione del bambino
Attribuzione di significato all’attività del bambino
Condivisione del potere
Affermazione del senso di sé in espansione e
dell’identità
Validazione dell’importanza continua del bambino per la
madre
Accettazione e gestione degli impulsi
Essere disponibile al bisogno
Tolleranza sia della regressione che della crescente
autonomia
Psicofarmacoterapia
Non c’è farmaco che non sia stato utilizzato
(Kernberg), ma:
 Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi
bersaglio

Trasmissione intergenerazionale
dell’attaccamento (in linea con AAI)
Prime esperienze di attaccamento del genitore
Rappresentazione dell’attaccamento del
genitore
Comportamento genitoriale
Esperienze di attaccamento del bambino
Processi
Riflessivi
del genitore
Modello
della relazione
di attaccamento
Esperienza
interpersonale
con il proprio
genitore
Processi
Riflessivi
del bambino
Modello
della relazione
di attaccamento
del bambino
Esperienza
interpersonale
del bambino
con il genitore
Ruolo dei processi riflessivi nella trasmissione transgenerazionale
dell’attaccamento
(da: P. Fonagy, M. Target Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001. Cortina)
Modello classico
Diade madre-bambino
Bambino più grande
Modello dialettico
Da: Fonagy & Target, 2001 Cortina: Modello classico e modello
dialettico della formazione dell’oggetto contenente
1.
2.
3.
4.
5.
Processi del Sé riflessivo e
monitoraggio metacognitivo
(Fonagy)
Citazioni specifiche di stati mentali
Sensibilità alle caratteristiche degli stati mentali
Sensibilità per la complessità e la diversità degli stati
mentali
Tentativi di collegare gli stati mentali ai
comportamenti osservati
Comprensione della possibilità di cambiamento degli
stati mentali e dei corrispondenti cambiamenti nel
comportamento