CASO CLINICO
13 GIUGNO 2005
Edoardo Savarino, Claudio Bilardi
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA
Caso clinico
Uomo 75 anni
Padre deceduto a 68 anni per IMA
Madre deceduta a 78 per accidente cerebrovascolare
Due fratelli di 68 e 71 anni affetti da ipertensione arteriosa
Familiarità per Ipertensione Arteriosa e Patologie Vascolari
Nessuna familiarità per Diabete, Gotta, Patologie Tiroidee
Fumatore dall’età di 25 anni fino al 1985 di circa 20 sigarette/die
Moderato consumo di bevande alcoliche (2 bicchieri/die)
Alvo e diuresi regolari
A 6 anni tonsillectomia;
A 14 anni appendicectomia
A 62 riduzione chirurgica frattura collo del femore
Nel 1985, a 55 anni, intervento di by-pass dell’aorta
addominale per aneurisma soprarenale; da allora in terapia con
anticoagulanti
Riscontro nel 1995, a 65 anni, di FA in terapia con
-bloccanti
Nel 1997, a 67 anni, epigastralgie post-prandiali tardive, non
in relazione con i cibi assunti.
Ha eseguito EGDscopia.
Referto EGDscopia
Esofago normale.
Segni endoscopici di ernia iatale.
Cavità gastrica con mucosa di aspetto gastritico cronico in sede
antrale. Si eseguono biopsie in antro e corpo.
Piloro pervio.
Bulbo con presenza sulla parete anteriore di coagulo sovrapposto a
verosimile ulcera, senza segni di sanguinamento in atto.
Seconda porzione duodenale nella norma.
Diagnosi di Ulcera Duodenale e successivo referto istologico di
gastrite cronica antrale, H. pylori positiva.
Ha eseguito terapia eradicante con omeprazolo, amoxicillina,
metronidazolo per 7 giorni e successiva terapia con omeprazolo
20 mg/die per 8 settimane.
L’EGDscopia di controllo eseguita 3 mesi dopo dimostrava la
presenza di cicatrice da pregressa ulcera duodenale.
Le biopsie eseguite in quell’occasione hanno confermato
l’avvenuta eradicazione.
Nel dicembre 2004, a 74 anni, insorgenza di dispnea acuta,
astenia, tachicardia, riferita ematemesi
10 giorni prima del ricovero assunzione di 2 dosi di FANS per
artralgie.
Il paziente non riferisce melena.
Il paziente si reca al PS:
 E.O. spiccato pallore, dispnea senza segni di stasi.
 ECG tachicardia sinusale (96 bpm)
 ETG addome e TC addome: protesi aortica
normofunzionante (in particolare assenza di
fistola aorto-duodenale)
 RX torace: ndp
 RX addome in bianco: ndp
 Esami ematochimici.
 EGDscopia
Valori normali
Valori normali
11.5-16 g/cl
Urea
8.2
2.5-7 mmol/l
27.1
33-47 %
Bilirubina
8
2-17 mmol/l
MCV
96.0
80-100 fl
ALT
34
0-35 U/l
MCH
28.1
28-33 pg
AST
31
0-35 U/l
WBC
13.8
3.5-10/103 l
GGT
28
0-35 U/l
RBC
2.12
4-6 106 l
FAL
112
35-125 U/l
PLT
258
130-400 103 l
Ferritina
8
30-284 ng/ml
VES
37
< 20 mm/h
Sideremia
15
40-160 g/dl
PCR
5.2
< 5 mg/l
Albumina
38
36-52 g/l
Glicemia
5.8
3.5-7.2 mmol/l
Calcio
2.3
2.2-2.6 mmol/l
Creatinina
155
50-150 mmol/l
Potassio
4.1
3.5-5 mmol/l
Hb
5.8
Ht
Referto EGDscopia
Esofago normale con segni endoscopici di ernia iatale.
Cavità gastrica con mucosa iperemica, edematosa con numerose
erosioni sia in corpo che in antro.
Piloro pervio.
Bulbo duodenale con presenza sulla parete anteriore di cicatrice da
pregressa ulcera.
Il paziente viene sottoposto ad infusione idroelettrica ed
emotrasfusione.
Il paziente viene quindi dimesso dal PS con valori di Hb 11.6.
Nel gennaio 2005 il paziente viene visitato nel nostro ambulatorio.
Porta in visione gli esami ematochimici effettuati alla dimissione
dal PS e i referti degli esami strumentali.
Riferisce assunzione di FANS per artralgie nell’ultima settimana.
Viene richiesta EGDscopia ed esami ematochimici
Referto EGDscopia
Esofago normale canalizzato, privo di evidenti lesioni.
Cardias incontinente con segni endoscopici di ernia iatale.
Cavità gastrica con pareti elastiche e ben distensibili, plicatura
normale e peristalsi presente. La mucosa è diffusamente di aspetto
gastritico cronico con note di atrofia in sede antrale. Si eseguono
biopsie in antro (1-4) e corpo (5, 6) per esame istologico.
Piloro pervio.
Bulbo con presenza sulla parete anteriore di cicatrice da pregressa
ulcera.
Seconda porzione duodenale nella norma.
L’esame istologico delle biopsie mostra la presenza di pangastrite
cronica, assenza di H. pylori, atrofia di grado lieve a livello antrale.
Gli esami ematochimici sono nella norma.
Viene prescritto pantoprazolo 40 mg/die
DANNO GASTRODUODENALE
DA FANS
• Epidemiologia
• Fattori di rischio
• Fisiopatologia
• Presentazione Clinica
Epidemiologia
FANS ed aspirina sono tra i farmaci più prescritti nel mondo
Stato
FANS (%)
Belgio
5.3
Inghilterra
5.0
E.I.R.E.
8.4
Italia
11.0
Irlanda del Nord
7.8
Portogallo
8.5
Scozia
5.7
Spagna
7.0
P. Jepson , 1999
Epidemiologia
Mortalità da eventi avversi FANS-correlati paragonata a
quella dovuta ad altre patologie.
25,000
20,000
15,000
10,000
5,000
0
Cause di morte
Wolfe et al 1999
Fattori di rischio
Storia di UP
complicata
13,5
Uso di più FANS
9
FANS ad alto
dosaggio
7
Anticoagulanti
6,4
Storia di UP non
complicata
6,1
Età > 70 anni
5,6
Steroidi
2,2
0
2
4
6
8
10
12
14
Laine L et al, 2001
Fattori di rischio
Probabili:
Infezione da Helicobacter pylori
Durata della terapia > 3 mesi
Sesso femminile
Possibili:
Fumo
Alcol
Modalità di assunzione
Differenti preparazioni
Fattori di rischio
Rischio relativo di complicanze in rapporto all’età
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
5,6
3,1
1,6
1
25-49
50-59
60-69
70-80
Garcia-Rodiguez et al, 1994
Fattori di rischio
Pregressa ulcera peptica e/o emorragia
Effetto sinergico con i FANS: RR pari a 17,2
maggiore della somma dei RR osservati in pazienti senza
ulcera in terapia con FANS (RR 5.4) o con ulcera
pregressa, ma senza FANS (8.7)
Garcia-Rodiguez et al, 1994
Fattori di rischio
Rischio di eventi avversi G.D. con:
• Steroidi:
da soli: basso rischio – RR 1,1
steroide + Fans: RR 4,4 rispetto ai soggetti che
assumono solo Fans
• Anticoagulanti:
soggetti > 65 aa.: solo Fans: RR 4
Fans + Warfarin: RR 12,7
Shorr, Arch. Intern. Med.1993
• Dosi elevate di Fans:
dosaggio = incremento lineare di emorragia
Garcia-Rodiguez, Lancet - 1994
Fattori di rischio
Rischio relativo di complicanze in relazione ai vari FANS utilizzati
Garcia Rodriguez LA et al, 1994
Fattori di rischio
Rischio di emorragia da UP con differenti preparazioni commerciali di ASA
6
4,9
5
regolare
4,3
4,1
occasionale
4
3
2,2
1,8
2
1
0
ASA
standard
ASA
gastroprotetta
ASA
tamponata
Weil et al, 1995
Fisiopatologia
FANS
Effetto sistemico
Effetto locale
permeabilità della mucosa
Retrodiffusione di H+
PGE 2
Induzione molecole di adesione
delle cellule endoteliali
Formazione di microtrombi
Flusso ematico
Danno mucoso
Presentazione clinica
Complicanze gastrointestinali associate all’impiego di FANS non selettivi
La maggior parte dei pazienti sono asintomatici
Senza sintomi
Con sintomi
58%
42%
Armstrong, Blower, 1987
81%
19%
Singh, 1996
Rilevanza Clinica delle Lesioni Gastriche da FANS
Caratteristiche
Lesioni superficiali
Ulcere endoscopiche
40-60 %
< 10 %
Fondo > antro
Antro > fondo
Profondità
Limitato alla mucosa
Raggiunge la
sottomucosa
Grandezza
Piccole
grandi
Patogenesi
Azione peptica pH
Sistemica
Poco rilevante
In alcuni casi
complicanze
Rapida
lenta
Incidenza
Sede
Rilevanza clinica
Guarigione
Confronto tra Omeprazolo, Misoprostol, Ranitidina e placebo
Nella prevenzione di danni gastro-intestinali da FANS
Hawkey CJ et al, Gastroenterology 2000
PPI e risanguinamento gastro-enterico
Leontiadis GI et al, 2005