La Chirurgia della Mammella:
Evoluzione e Nuovi Protocolli
La Nostra Esperienza
U.L.S.S. 7 – Ospedale di Vittorio Veneto
U.O. di Chirurgia Generale
Direttore: Dr. N. Bedin
SEZIONE DI SENOLOGIA
Dr. G. Orsi
La Strategia Conservativa
Conservazione della mammella
Conservazione dei linfonodi
Premesse Biologiche
La prognosi è
prevalentemente legata
all’intrinseca aggressività
delle cellule tumorali
Ipotesi
La mastectomia può
essere sostituita da una
chirurgia limitata
associata a radioterapia
Trial Milano I
T1 N0
Halsted
Quadrantectomia
+ RT
Uguale sopravvivenza a 10 anni
Trial Milano III- T 2,5cm
N0-N1- Recidive Locali
Chirurgia
Conservativa
Chirurgia
Conservativa + RT
recidive a 10 anni
(25%)
recidive a 10 anni
(7%)
Trial Milano IIISopravvivenza
Chirurgia
Conservativa
Chirurgia
Conservativa + RT
Uguale sopravvivenza a 10 anni
Nuovi Concetti
La
chirurgia conservativa
della mammella associata a
radioterapia può sostituire la
mastectomia
Le
recidive locali nella terapia
conservativa non influenzano la
prognosi
Biopsia del
linfonodo
sentinella
Premesse Biologiche
La dissezione linfonodale
non migliora la prognosi
ma è importante per la
stadiazione
Ipotesi
Il linfonodo sentinella è
sufficientemente
attendibile nella
definizione dello stadio e
ha lo stesso valore
predittivo della D.A.
Identificazione del linfonodo
sentinella
Colorante vitale
blu
Iniezione
sotto-periareolare
Radiotracciante
Particelle colloidali
di albumina umana (80 nm)
marcate con 99mTc
Iniezione
sottodermica o
peritumorale
Reperimento del linfonodo sentinella in
base ai differenti traccianti
Case reports
N°
Metodo %SN
%FN
Giuliano AE, 1994
174
B
66
11
Guenther JM, 1997
145
B
71
10
Borgstein PJ, 1998
130
R
94
5
Cox DR, 1998
466
B, R
94
1
Krag D, 1998
443
R
93
11
Veronesi U, 1999
376
R
99
6
Trial randomizzato I.E.O.
1998-1999
T1 N0 (516 casi)
257
Biopsia del LS
+
dissezione ascellare
Ascella positiva 91
(35,4%)
259
Biopsia del LS
+
dissezione ascellare
se LS positivo
Ascella positiva 92
(35,5%)
Coinvolgimento della catena mammaria
interna e ascellare*
Linfonodi
ascellari
Negativo
Linfonodi
mammari
Negativo
Positivo
Negativo
121 (27,8%)
Negativo
Positivo
12
Positivo
Positivo
N° di casi
269 (61,8%)
33
435
* Dati I.E.O.
10,4%
Controindicazioni assolute
-carcinoma infiammatorio
-ascella clinicamente positiva
Controindicazioni relative/controverse
-chemioterapia primaria
-carcinoma intraduttale
Controindicazioni rimosse
-carcinoma in gravidanza
-carcinoma multifocale/multicentrico
-T > 3cm
Indicazioni alla mastectomia:
Carcinoma
multicentrico
Carcinoma
in situ esteso
T
> 3 cm ( mammella piccola )
Distribuzione degli interventi per anno
2003-2005
N°
2004
%
Conservativo 107 48,9 36 50,7 36 50,0
35
46,1
Mastectomia 112 51,1 35 49,3 36 50,0
41
53,9
76
100
219 100
N° % N° %
2005
N°
Totale
%
2003
71 100 72 100
Distribuzione degli interventi per pT
CONSERVATIVO
MASTECTOMIA
TOTALE
pT
Is
1a
1b
1c
2
3+
X
N°
%
N°
%
N°
23
79.3
6
20.7
29
16
69.5
7
30.5
23
16
80
4
20
20
43
55.8
34
44.2
77
9
18.3
40
81.7
49
0
0
18
100
18
0
0
3
100
3
Totale
107
48.9
112
51.1
219
Dissezione ascellare
N°
%
Eseguita
196
89,5
Non eseguita
23
10,5
Totale
219
100
Tipo di dissezione ascellare*
N°
%
I° livello
7
3,6
II° livello
87
44,4
III° livello
26
13,3
Linfonodo sentinella
71
36,2
Sampling
5
2,5
196
100
Totale
* Per ciascun caso si riporta l’intervento più esteso (quindi nei casi di linfonodo sentinella
seguito da dissezione compare solo quest’ultima)
Ricerca del linfonodo sentinella
Esito
N°
%
Positiva
14
17,3
Negativa
66
81,5
Inadeguata
1
1,2
Totale
81
100
Presenza di componente in situ per pT
pT
1a
1b
1c
2
3+
Totale
Presente
N°
%
3
21,4
6
42,9
29 39,2
24 54,5
8
44,4
70 42,7
Assente
N°
%
10 71,4
7
50,0
41 55,4
19 43,2
5
27,8
82 50,0
Totale
Ignota
N°
%
N°
1
7,1
14
1
7,1
14
4
5,4
74
1
2,3
44
5
27,8 18
12
7,3 164
Focalità
N°
%
Unico
171
78.1
Multifocale
45
20,5
Multicentrico
3
1,4
219
100
Totale
Motivo degli interventi ripetuti
N°
%
Dissezione
5
2.3
Margini o radicalizzazione
18
8,2
Margini + dissezione
5
2,3
Altro
1
0,45
Nessuno
190
86,75
Totale
219
100
Interventi eseguiti in D.S.
94 (43%)
Dimissione il giorno dell’intervento o
il mattino succesivo
Conclusioni
I nuovi protocolli (Chirurgia
Conservativa e Biopsia del
linfonodo sentinella) consentono
l’esecuzione di chirurgia miniinvasiva in regime di DaySurgery rispettando i criteri di
radicalità oncologica.