Advanced Algology:Corso avanzato. Fisiopatologia, semeiotica e terapia del dolore di origine vertebrale
Premessa alla semeiotica algologica:
l’espressività topografica del dolore
Guido
Orlandini
Medicina del Dolore
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Bertinoro, 14-16 dicembre 2005
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…il prolungamento della vita media comporta
l’aumento delle patologie degenerative e tumorali,
responsabili di…
…un maggior numero di pazienti
con dolore persistente-cronico...
…nei prossimi anni, la cura del dolore
sarà uno dei più importanti obiettivi
terapeutici...
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La “terapia del dolore”:
un errore semantico che
comporta:
• un errore metodologico,
• errate convinzioni,
• errati comportamenti
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Errore metodologico:
la terapia senza la diagnosi
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Errate convinzioni:
persuasione che la
preparazione dell’algologo
si completi in tempi brevi…
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Errati comportamenti:
“...improvvisazione...”
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Non terapia del dolore…
…ma…algologia…
…l’evoluzione della
“terapia del dolore” in “algologia”
presuppone la sequenza metodologica:
• diagnosi
• decisione terapeutica
• esecuzione della terapia
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…il ruolo clinico dell’algologia…
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Cutaneo
Superficiale
Mucoso
Nocicettivo
Dolore tessutale
Viscerale
Profondo
Muscoloscheletrico
Somatico
Nerve trunk pain
Periferico
N
Da sensibilizzazione dei nocicettori
E
Da neuroma
U
Da dismielinosi
R
O
Dolore neuropatico
Periferico-centrale
Non
nocicettivo
G
E
Da deafferentazione
N
Centrale
O
Da tensione muscolare
Dolore psicogeno
Da conversione
Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico)
Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta
Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP)
Diagnosi patogenetiche aggiuntive
Rinforzo psicologico del dolore
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Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]
…problema clinico-diagnostico
di
“riconoscere” nel paziente
il tipo patogenetico del dolore…
…e la sua causa…,
per impostare la terapia adeguata…
…necessità di applicare particolari tecniche di indagine
e quindi di…
…conoscere la “semeiotica algologia”
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I “criteri primari” nella diagnostica algologica:
• criterio “topografico”
• criterio “cronologico”
• criterio dei “caratteri del dolore”
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…dei tre criteri primari,
il criterio “topografico”
è il più importante ed affidabile perché è il
meno soggetto ad interpretazione da parte del
paziente e concerne le informazioni più
facilmente comunicabili...
…per questo, la prima domanda al paziente è:
“…dove ha il dolore?”
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…la coincidenza della sede del dolore e
della nocicezione non è costante...
…spesso la nocicezione è in una sede e il
dolore in un’altra (per es. nel dolore
viscerale).
…risalire dall’identificazione della sede
del dolore al riconoscimento della sede
della nocicezione...
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…importanza di…
…decifrare le regole in base alle quali la
nocicezione di un tessuto produce dolore in
una data sede…
…vale a dire…
…le regole che governano l’espressività
topografica della nocicezione…
Per decifrare queste regole si considerino i
seguenti quesiti
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1° Quesito:
…perché il dolore è avvertito
in una particolare zona?
…e…perché la nocicezione in
una zona può esprimersi
altrove come dolore?
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…il dolore si localizza in un certo modo:
• perché la nocicezione è nella zona
dov’è avvertito
• perché speciali meccanismi
patogenetici attivati dalla nocicezione in
una data area fanno sì che esso sia
avvertito in un’altra particolare zona
•Dolore “primario”
•Dolore “secondario”
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Dolore primario
…è il dolore “avvertito nella sede dello stimolo nocicettivo” per
l’impegno dei nocicettori locali...
…sono tali molti dolori in corrispondenza di una lesione
tessutale visibile.
Dolore secondario
…è il dolore “avvertito in
una sede diversa dalla
sede della nocicezione
primaria”.
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2°Quesito:
…qual è la regola che
governa l’espressività della
nocicezione nel dolore
secondario?
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…la maggior parte dei dolori secondari
obbediscono alla:
“regola della correlazione
segmentaria”
…la sede del dolore secondario è in
un’area che condivide l’innervazione con
la sede della nocicezione primaria...
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3°Quesito:
…riconosciuta la sede del
dolore si può risalire alla sede
della nocicezione?
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diagnostica algologica…
…come usare il
“criterio topografico”
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Il percorso diagnostico
Rilievo
dell’area del
dolore
…è primario…
Il dolore è
primario o
secondario?
…è
riferito…
…è secondario…
Il dolore è
riferito, riflesso
o di proiezione?
…è di
proiezione…
…è
riflesso…
…è riferito
da…
…è
riflesso
da…
…è di
proiezione
da…
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Il dolore è primario o
secondario?
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Dolore primario
Dolore secondario
Lesione algogena in
loco dolente
Si
No
Segni neurologici in
loco dolente
No
No/Si
Spasmo muscolare in
loco dolente
No
No/Si
Distribuzione
metamerica del dolore
No
No/Si
Anestesia locale
Si
No/Si
Blocco “peridurale
selettivo”
No
Si
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Se il dolore è secondario,
si tratta di:
• dolore riferito,
• riflesso o
• di proiezione?
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Riferito
Riflesso
Di proiezione
Lesione algogena in loco
dolente
No
No
No
Segni neurologici in loco
dolente
No
No
No/Si
Spasmo muscolare in
loco dolente
No
Si
No
Distribuzione
metamerica del dolore
Parziale
Parziale
Estesa
Anestesia locale
No
Si
No
Blocco “peridurale
selettivo”
Si
Si
Si
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Se il dolore è riferito o
riflesso, …da dove è
riferito o riflesso?
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NB
Considerando la “regola della
correlazione segmentaria”, il
dolore in una data area deve far
pensare che la nocicezione origini
da un viscere o da una struttura
muscoloscheletrica che con
quell’area condivide
l’innervazione metamerica…
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…un esempio di dolore riferito
è il dolore nelle target areas in
presenza di trigger points
miofasciali.
…un esempio di dolore riflesso
è il dolore da spasmo muscolare
riflesso...
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Se il dolore è di
proiezione,
…da dove è proiettato?
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…il dolore di proiezione interessa il territorio di innervazione di:
1) un nervo periferico
2) un intero territorio metamerico
3) un intero emisoma
…a seconda della topografia del dolore si risalire alla sede della nocicezione
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