La cartella clinica
Alessandro Serretti, MD, PhD
Institute of Psychiatry
University of Bologna
Italy
La cartella clinica costituisce una verbalizzazione, ossia una
registrazione delle notizie riguardanti il soggetto ricoverato il
cui fine ultimo si identifica nella tutela della salute del pz.
Dunque essa rappresenta il mezzo più fedele in grado di
documentare il decorso clinico di ogni degente, delle
decisioni assunte, degli interventi effettuati e quindi del
comportamento della struttura ospedaliera.
Inoltre essa è la base per la corretta valorizzazione dell’attività
da un punto di vista economico anche in considerazione
dell’introduzione nel SSN dei Drg.
Essa rappresenta infine un importante veicolo di
comunicazione verso l’esterno (medici di base,
assicurazioni, ASL ecc.) ed uno strumento scientifico e
didattico per lo studio e formazione professionale oltre che
una preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere
storico.
Per l’insieme di questi elementi la cartella clinica riveste un notevole ruolo
documentativo:
Sanitaria: la c.c. rappresenta una raccolta di notizie riguardanti il pz nei
riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici, raccolte dai
medici curanti e destinate soprattutto alla diagnosi ed alla cura;
subordinatamente allo studio, alla ricerca scientifica ed
all’insegnamento.
Giuridica: la c.c. costituisce un atto pubblico di fede privilegiata in quanto:
1. proviene da un pubblico ufficiale o da un dipendente incaricato di un
pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni;
2. trattasi di documento originale che costituisce la fonte prima ed
autonoma di quanto in essa contenuta;
3. i fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza
giuridica perché produttivi del diritto del pz di essere assistito e dello
Stato di assisterlo.
COMPILAZIONE
La cartella clinica deve contenere tutti gli elementi per una piena
valutazione dell’attività svolta durante il ricovero, in quanto essa
costituisce un atto ufficiale a garantire la certezza di una serie di
vicende.
Alla compilazione della c.c. concorrono quanti, ciascuno per la parte di
propria competenza e funzione, hanno contatti con il pz.
Una c.c. compilata correttamente deve raccogliere in ordine cronologico
tutti i dati anagrafici, anamenstici, clinici, diagnostici e terapeutici,
tutte le prescrizioni ed ogni altra notizia ritenuta rilevante per la salute
del pz.
DOCUMENTI ANNESSI ALLA CARTELLA CLINICA
 Accettazione
Anamnesi
 I referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali
 Il diario
 Gli esami con i relativi referti
 Consulenze specialistiche
 Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
 La scheda infermieristica
 Il modulo di consenso informato
 Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del pz
 Copia della lettera di dimissione al pz

I principali requisiti della c.c. sono rappresentati dalla VERIDICITA’,
COMPLETEZZA, PRECISIONE E CHIAREZZA.
Per completezza e precisione si intende la effettiva e completa trascrizione
di ciò che si è obbiettivato, in modo tale da riprodurre la “fotografia
dell’evolversi della malattia”.
Tale completezza richiede che ogni singola annotazione riportata in
cartella sia firmata, rendendo così possibile l’attribuzione ai singoli
operatori intervenuti nell’attività eseguita.
La Corte di Cassazione sancisce come ogni atto, esperito sul pz, sia esso
diagnostico o terapeutico, debba essere trascritto nella c.c.
contestualmente alla sua esecuzione.
La c.c. è
IMMODIFICABILE e IRRETRATTABILE.
I dati contenuti nelle c.c. non possono essere cancellati, ma è
ammessa una loro rettifica o integrazione. In caso di correzioni
da eseguire è necessario circoscrivere l’errore tra due parentesi,
numerarlo e riportare a piè di pagina il numero con la dicitura
“leggasi:” scrivere la correzione apportata, quindi apporre firma,
data e timbro.
“Il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che indebitamente
rifiuta, omette o ritarda un atto dell’ufficio o del servizio è punito con
la reclusione fino a un anno o con la multa fino a 2 milioni di lire” (art.
328 c. p.).
In ambito civilistico una irregolare compilazione della c.c. da cui sia
derivato un danno ingiusto si sostanzia nell’obbligo di risarcimento ai
sensi dell’art. 2043 c.c. (risarcimento per fatto illecito).
La responsabilità penale è sempre personale, mentre quella civile
riguarda non solo il primario (culpa in vigilando) ma chiunque abbia
contribuito alla compilazione della cartella clinica.
Secondo una delle poche pronunce in materia, quanto
riportato nelle certificazioni di ordine sanitario fa
fede fino a querela di falso solo per quello che “il
sanitario, pubblico ufficiale, attesta di aver compiuto
o di essere avvenuto in sua presenza”, mentre ciò che
non attiene ai fatti (per es. la formulazione di giudizi
diagnostici) non rientra nella tutela dell’efficacia
probatoria dell’atto pubblico.
CONSENSO INFORMATO
Ogni intervento diagnostico e terapeutico invasivo o rischioso
deve essere preceduto dal consenso del pz.
Il pz deve pertanto esprimere parere favorevole al trattamento
sanitario, senza subire pressioni esterne da parte dei sanitari
o dei familiari. Egli deve essere adeguatamente informato
sulle modalità di esecuzione, sui benefici, sugli effetti
collaterali e sui rischi ragionevolmente prevedibili, oltre che
sull’esistenza di valide alternative terapeutiche.
L’informazione costituisce una parte essenziale del
progetto terapeutico, dovendo esistere anche a
prescindere dalla finalità di ottenere il consenso.
Nel caso in cui il pz sia incapace di intendere e di
volere, l’espressione del consenso non è necessaria,
purché si tratti di trattamenti dai quali dipenda la
salvaguardia della vita o che, se rinviati o non
eseguiti, cagionerebbero un danno irreversibile.
DOCUMENTI ANNESSI ALLA CARTELLA CLINICA
 Accettazione
Anamnesi
 I referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali
 Il diario
 Gli esami con i relativi referti
 Consulenze specialistiche
 Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
 La scheda infermieristica
 Il modulo di consenso informato
 Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del pz
 Copia della lettera di dimissione al pz

ACCETTAZIONE
Si accetta in reparto la sig.ra x proveniente dal proprio
domicilio su indicazione del Dr. Serretti.
 La paziente ha sofferto di episodi depressivi dal 1992 (25
anni). Scarsa stabilizzazione dell'umore negli ultimi anni.
 Ultimo ricovero nel 3-02. Dal 1-2-02 al 5-03-02 è stata
trattata con Depakin 1000 mg (52 ug/ml) seroxat 50 mg,
felison 30 mg, Xanax 1.5 mg con parziale miglioramento
psicopatologico. Durante il ricovero viene effettuata una
TAC encefalo che evidenzia "Spazio liquorale ampliato in
area temporale polare Dx, possibile cisti aracnoidea".
 Dopo il ricovero la paziente torna al proprio lavoro, non crisi
di panico, non cadute, abbondante sonno ma permanenza di

ACCETTAZIONE
Si accetta in reparto la sig.ra x proveniente dal proprio
domicilio su indicazione del Dr. Serretti.
 La paziente ha sofferto di episodi depressivi dal 1992 (25
anni). Scarsa stabilizzazione dell'umore negli ultimi anni.
 Ultimo ricovero nel 3-02. Dal 1-2-02 al 5-03-02 è stata
trattata con Depakin 1000 mg (52 ug/ml) seroxat 50 mg,
felison 30 mg, Xanax 1.5 mg con parziale miglioramento
psicopatologico. Durante il ricovero viene effettuata una
TAC encefalo che evidenzia "Spazio liquorale ampliato in
area temporale polare Dx, possibile cisti aracnoidea".

ACCETTAZIONE
Dopo il ricovero la paziente torna al proprio lavoro, non crisi
di panico, non cadute, abbondante sonno ma permanenza di
moderata sindrome depressiva.
 Nel 5-02 riferisce sospensione della terapia per episodio di
vomito con peggioramento della sintomatologia e
compromissione del funzionamento generale (lunga
permanenza a letto), presente anche irritabilità ed a volte
logorrea, si consiglia di riassumere la terapia, ma ciò non
viene fatto e nell'ottobre 2002 defenestrazione dal primo
piano con fratture di quattro vertebre e di un malleolo (poi
operato).

ACCETTAZIONE
Segue lunga riabilitazione motoria e permanenza di sindrome
depressiva, viene seguita da Dr. X (tel xxxx) a si reintroduce
paroxetina fino a 50 mg. Per il permanere della
sintomatologia, il 14-2-03 si consiglia ricovero.
 All'età di 16 anni le viene fatta diagnosi di psoriasi trattata
annualmente con fototerapia in condizione di
ospedalizzazione. Nel 2002 diagnosi di psoriasi artropatica e
terapia con ciclosporina. Non vengono riferite altre patologie
mediche in atto.

ACCETTAZIONE
Al colloquio appare orientata nello spazio e nel tempo,
l'umore appare deflesso ed a tratti disforico, l'eloquio è
scarso, presente ansia ed ideazione pessimistica, non disturbi
formali del pensiero.
 Considerata la storia clinica e lo stato psicopatologico attuale
si propende per una diagnosi di disturbo bipolare, in base al
rischio di switch, si consiglia terapia con deprivazione di
sonno.
 Si richiedono esami ematochimici di routine ed
elettrocardiogramma basale.

ACCETTAZIONE

Considerata la storia clinica e lo stato psicopatologico attuale
si propende per una diagnosi provvisoria di depressione
maggiore ricorrente con componenti ossessive, lo scopo del
presente ricovero è di accertare la diagnosi formulata tramite
colloqui clinici, test ed osservazione, e secondariamente
l'istituzione di un trattamento specifico. Si sospende quindi
somministrazione di Clomipramina.
ACCETTAZIONE

Considerata la storia clinica e lo stato psicopatologico attuale
si propende per una diagnosi di depressione maggiore
ricorrente, episodio depressivo con componenti di ansia, si
reintroduce terapia precedentemente efficace con venlafaxina
e litio.
DOCUMENTI ANNESSI ALLA CARTELLA CLINICA
 Accettazione
Anamnesi
 I referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali
 Il diario
 Gli esami con i relativi referti
 Consulenze specialistiche
 Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
 La scheda infermieristica
 Il modulo di consenso informato
 Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del pz
 Copia della lettera di dimissione al pz

ANAMNESI

ANAMNESI FAMILIARE:
– Il padre della paziente è deceduto a 82 anni a causa di complicanze
derivanti dal M. di Parkinson da cui era affetto. La madre è vivente,
ha 83 anni ed è sofferente da M. di Alzheimer. Due fratelli, un
maschio di 55 anni ed una femmina di 59, sono in apparente buona
salute. La paziente vive con un partner di 56 anni e 3 figli, un
maschio di 30 anni e due femmine di 23 e 27 anni, tutti in buona
salute. Non precedenti psichiatrici a carico dei nonni. Uno zio
materno (fratello della madre) affetto da probabili episodi depressivi
ricorrenti + alcolismo, suicidatosi a 60 aa per impiccagione. Due
cugini (figli di una sorella della madre), maschi e femmina, affetti
da episodi depressivi, maschio suicida per impiccagione e femmina
suicisio da farmaci.
ANAMNESI

ANAMNESI FAMILIARE:
– La paziente ha sempre lavorato come casalinga o facendo alcuni
lavoretti domestici come il cucito, ha scolarità media con
rendimento nella media, si è sposata a 24 anni ed è entrata in
menopausa a 50 anni.
– Stato medico, servizio militare, fumo, etc.
ANAMNESI

ANAMNESI PSICOPATOLOGICA:
– Il primo episodio risale al 1983 quando in assenza di fattori
precepitanti specifici la paziente ha presentato deflessione timica,
perdita degli interessi, insonnia, diminuzione dell'appetito con
perdita di peso, ansia ed agitazione motoria.
– Va notato che la paziente, pur in soggettiva buona salute, in
precedenza nel 1973 in concomitanza con la nascita di un figlio
aveva avuto l'insorgenza di capogiri, che avevano una frequenza
giornaliera, particolarmente la sera, durante i quali la paziente
avvertiva un senso di testa vuota e che duravano circa 1 ora. Tale
disturbo è rimasto per 7-8 anni e poi non si è più ripresentato, la
paziente ha effettuato accertamenti (EEG) che sono risultati nella
norma. In tale periodo non erano presenti altri disturbi
psicopatologici.
ANAMNESI

ANAMNESI PSICOPATOLOGICA:
– Nel 1983 viene quindi ricoverata nella nostra struttura e seguita
dalla Drssa XX con risoluzione completa della sintomatologia e con
la seguente terapia di mantenimento: ANAFRANIL 10mg x 3;
TAVOR 1mg x 2, 2,5mg la sera.
– La paziente mantiene tale terapia per 10 anni in completo benessere
fino alla primavera 1994, durante tale periodo la paziente ritorna a
esercitare le sue attività domestiche e lavorative, ciò è anche
confermato dal marito.
– Nella primavera 1994 si ripresenta una sintomatologia depressiva
dalle caratteristiche sovrapponibili a quella precedente.
ANAMNESI

ANAMNESI PSICOPATOLOGICA:
– La paziente viene trattata con TATIG (Sertralina) 1 cpr x 2, la quale
è causa di intolleranza gastrica; EN 0.5mg x 2; SEREUPIN per 10
gg senza beneficio; MANEON 1/2 cpr x 2 che è causa di
agitazione; LEVOPRAID a cui segue insonnia. Tutto ciò senza
beneficio.
– Nel 7-94 viene ricoverata nel reparto di neurologia HSR ove viene
somministrato ANAFRANIL I.V. 25 mg. Dopo alcuni (3-4) giorni
la paziente riferisce notevole miglioramento della situazione clinica,
riprende le proprie attività, e anche il marito conferma un ritorno
alla normalità durante questo periodo.
– La paziente viene dimessa con ANAFRANIL 25mg x 2 e gode di
benessere per circa 2 mesi poi ricompare la predescritta
sintomatologia.
ANAMNESI

ANAMNESI PSICOPATOLOGICA:
– Dal 10-94 la paziente non ha più goduto di benessere tranne alcuni
giorni in concomitanza con il cambio delle terapie. La paziente ha
infatti da allora assunto, per circa 1 mese ogni terapia: PROZAC
1cpr; NORITREN 10mg x 3; ANAFRANIL SR 75mg; sempre
associati a TAVOR 1mg x 3 + 2.5mg la sera.
– Da allora la paziente lamenta la persistenza di uno stato di
deflessione timica, apatia, ansia, che è presente in massimo grado al
mattino, che viene trascorso a letto pensando continuamente alle
attività da svolgere. Nel pomeriggio o sera la paziente riesce invece
a svolgere alcune attività, seppur con fatica.
ANAMNESI

ANAMNESI PSICOPATOLOGICA:
– Il 15-9-95 viene alla nostra osservazione e in base alla precedente
risposta si prescrive ANAFRANIL 75mg x 2 e si lascia TAVOR
1+1+1+2.5 che la paziente assumeva. Il 20-10-95 visto il perdurare
della situazione si aumenta ANAFRANIL a 75mg x 2 + 1/2, che la
paziente assume per una settimana e poi ritorna a 75mg x 2 per la
comparsa di tremori.
– Il 17-11-95 si sospende ANAFRANIL e si prescrive DENIBAN
50mg che la paziente assume per 5 giorni e poi sospende per la
comparsa di una sensazione di calore ed arrossamento cutaneo, che
peraltro era già presente da alcuni anni la mattina, ma che sembra
essere più intenso, localizzato sulla parte anteriore del tronco.
ANAMNESI

ANAMNESI PSICOPATOLOGICA:
– Il 26-11-95 la paziente dopo alcuni giorni in cui passava tutto il
tempo sul letto incapace di fare altro viene ricoverata per le cure del
caso.
– Viene scalata la somministrazione di bdz e si effettua il test co2 che
evoca un attacco di panico (aumento ansia sogg. 94.8%, sint.
ansiosi +19, negativa la risposta all' aria compressa), dall'SCL90
risulta ansia psichica ed apprensività, il 4-12 inizia
somministrazione di Aurorix 150 mg, il 7-12 (dopo 3 giorni)
notevole miglioramento sia soggettivo (la paziente riferiva di essere
tornata 'come prima') sia oggettivo con ritorno ai precedenti livelli
di funzionamento domestico, confermati anche dal marito, valutati
nei permessi del fine settimana.
ANAMNESI
ANAMNESI PSICOPATOLOGICA:
 Il 14-12-95 viene dimessa con la diagnosi di distimia e come
terapia: Aurorix 300 mg e Felison 30 mg.
 Dopo 10 gg dalla dimissione durante i quali la paziente
aveva ripreso le proprie attività domestiche e sociali
ricompare intensa ansia psichica e somatica, deflessione
timica, apprensione e diminuzione della capacità di svolgere
le proprie mansioni, viene aumentata la moclobemide a 600
mg per 5 giorni e poi diminuita a 300 per persistente vomito
e nausea.
 Viene nuovamente ricoverata il 19-1-96.

DOCUMENTI ANNESSI ALLA CARTELLA CLINICA
 Accettazione
Anamnesi
 I referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali
 Il diario
 Gli esami con i relativi referti
 Consulenze specialistiche
 Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
 La scheda infermieristica
 Il modulo di consenso informato
 Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del pz
 Copia della lettera di dimissione al pz

DIARIO

“fotografia dell’evolversi della malattia”

Ogni singola annotazione riportata in cartella sia firmata

Trascritto nella c.c. contestualmente alla sua esecuzione.
DIARIO
Stato psicopatologico
 Interventi
 Consenso informato
 Progetti
 Scale psicopatologiche (HAMD, PANSS, etc.)

DOCUMENTI ANNESSI ALLA CARTELLA CLINICA
 Accettazione
Anamnesi
 I referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali
 Il diario
 Gli esami con i relativi referti
 Consulenze specialistiche
 Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
 La scheda infermieristica
 Il modulo di consenso informato
 Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del pz
 Copia della lettera di dimissione al pz

LETTERA DI DIMISSIONE
Paziente
 Data Dimissione
 Descrizione della persona e dei sui problemi: Paziente
ricoverata il 7 Ottobre 2004 per una ricorrenza depressiva in
Depressione Maggiore Ricorrente caratterizzata da
deflessione timica, rallentamento psico-motorio, pessimismo
e sentimenti di autosvalutazione, marcata quota d’ansia
psichica condizionante una marcata compromissione del
funzionamento socio-lavorativo.

LETTERA DI DIMISSIONE

Diagnosi DSM IV:
– AsseI: Depressione Maggiore Ricorrente, Episodio Depressivo
Grave Senza Manifestazioni Psicotiche (296.33 DSM-IV TR)
– AsseII: Disturbo Borderline di Personalità (301.83 DSM-IV TR)

Esami di laboratorio (nella norma ove non altrimenti
specificato):
– Chimica Clinica: Colesterolo 215 mg/dL (v.n. 125-200 mg/dL).
Emocromo: Globuli rossi 4,16 1012/L (v.n. 4,20-5,40 1012/L ),
Linfociti 19,3 % (v.n. 20-50%), Eosinofili 6,3% (v.n. 1-6%).
Funzionalità tiroidea nella norma. HbsAg: negativo.
LETTERA DI DIMISSIONE

Trattamento durante il ricovero:
– Durante il ricovero la paziente è stata inizialmente trattata con
paroxetina fino a 40 mg/die, lorazepam fino a 5 mg/die ed Ltiroxina 50 mg/die, allo scopo di potenziare l’effetto antidepressivo,
alla terapia farmacologica è stato inoltre affiancato un ciclo di 10
Stimolazioni Magnetiche Transuraniche. Dopo circa tre settimane
dall’ingresso in reparto, stante il perdurare del quadro
sintomatologico precedentemente descritto, la terapia farmacologica
è stata modificata in imipramina fino a 100 mg/die. La terapia
farmacologica, per via della cospicua presenza di sintomi d’ansia, è
stata successivamente modificata in fluvoxamina fino a 150 mg/die,
gabapentin fino a 300 mg/die e risperidone 1 mg/die, con graduale
miglioramento psicopatologico.
LETTERA DI DIMISSIONE

Terapia alla dimissione:
– Maveral 150 mg/die, Neurontin 300 mg/die, Risperdal 1 mg/die,
Felison 30 mg/die, Tavor 0,5 mg/die.

Controllo post dimissione:
– Con Dr. Serretti presso ambulatori palazzina X. Per contatti: XXX