“CUORE e PSICHE:
battiti ed emozioni”
23 aprile 2010
Claudio Malinverni
U.O.C. di Cardiologia riabilitativa
A.O. “Bolognini” di Seriate
Riabilitazione Cardiologica
Processo multifattoriale, attivo e dinamico, volto a:
- favorire la stabilità clinica
- ridurre le disabilità conseguenti alla malattia
- favorire il recupero funzionale e sociale
- migliorare la qualità della vita
- contrastare la progressione della malattia
- ridurre il rischio cardiovascolare attraverso una
efficace prevenzione secondaria
- incidere su morbilità e mortalità
Definizione OMS 1993
 Assistenza clinica volta alla stabilizzazione

 Valutazione del rischio cardiovascolare globale
 Formulazione di un piano di trattamento
individuale che includa:
 Interventi terapeutici finalizzati alla
riduzione del rischio
 Programmi educativi strutturati
 Attività fisica individualizzata
 Interventi di mantenimento (consolidare i risultati
ottenuti e favorire l’aderenza a lungo termine)
Programma educazionale
Informazioni
sulla malattia
Controllo
disagio
psicologico
Autocontrollo
peso corporeo
e diuresi
Adeguata
compliance
farmacologica
ESERCIZIO
FISICO
Riconoscimento
sintomi
Modificazione
fattori rischio
Aderenza come processo attivo,
responsabile e flessibile di
autogestione e non la semplice rigida
osservanza di regole prescritte.
OMS 2003
“La riabilitazione cardiologica è
riconosciuta come il modello standard per
il trattamento globale del pz cardiopatico
in fase postacuta o cronica e costituisce il
modello più efficace per la realizzazione di
una prevenzione secondaria strutturata e
a lungo termine”
da: linee guida nazionali su cardiologia
riabilitativa e prevenzione secondaria,2006
Indicazione alla Terapia
Riabilitativa
“… La mando in riabilitazione
che le fanno fare un po’ di
ginnastica…”
Anonimo 2009
Riabilitazione in pazienti con CAD
•
•
•
48 Trials randomizzati post-MI, PTCA, CABG
8.840 pazienti
Follow-up > 6 mesi
Endpoint
Diff Media %
IC 95 %
Significatività
Mortalità Totale
-20
-7% ÷ -32%
P=0.005
Mortalità Cardiaca
-26
-10% ÷ -29%
P=0.002
IM non fatale
-21
-43% ÷ 9%
P=0.150
CABG
-13
-35% ÷ 16%
P=0.400
PTCA
-19
-51% ÷ 34%
P=0.400
RS Taylor et al, Am J Med 2004; 116: 682-692
Componenti della Riabilitazione
Intervento omnicomprensivo che oltre al
training fisico va:
• dalla stratificazione del rischio al tentativo di
limitare la progressione della patologia
• dall’ottimizzazione della terapia medica
all’indicazione chirurgica
• dall’informazione-educazione sanitaria al
supporto psicologico ed al reinserimento
lavorativo.
Realtà cambiata
• Contesto ospedaliero (riduzione tempi di degenza in
acuto, cardiochirurgia più spinta...)
• Ricoverati paz. con patologie più severe ed instabili
• Maggior clinicizzazione delle strutture di riabilitazione
degenziale con necessità di:
- adeguamenti tecnologici
- mutamento delle problematiche mediche,
dei programmi di recupero funzionale, dei
test valutativi, delle finalità da perseguire
Chi è oggi il paziente in cardiologia
riabilitativa?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
anziano/ anziano fragile
complicato in fase acuta
malattia coronarica/valvolare complessa
prevalente disfunzione ventricolare sin
decondizionato/ con ridotte autonomie
co-morbilità/disabilità rilevanti
ATS polidistrettuale
problemi socio-assistenziali
politerapia
stile di vita inadeguato
..................
Changing Clinical Profile of Patients
Entering Cardiac Rehabilitation
Dipartimento Cardioangiologia Riabilitativa FSM
N = 29996
% Pazienti età > 75 aa
Età Media (aa)
66
65
64
63
62
61
60
2000
2001
2002
Istituto Scientifico di Montescano
2003
2004
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2000
2001
2002
2003
P Giannuzzi et al; Advances in Rehab 2005
2004
Projected Increases in the US
Population >65 Years of Age.
90
Percent of population
20
20.5
Millions of persons
77.2
80
70
16.5
60
15
12.7
53.7
50
11.3
10
40
9.2
34.8
30
25.5
5
20
16.6
10
0
Millions of persons >65 years old
% of population > 65 years old
25
0
1960
1980
2000
2020
2040
Data from the US Census Bureau. Redfield. New Engl J Med 2002; 347:1444
The Epidemiology of Heart Failure
• Prevalenza
– 1-2% della popolazione totale /// 6-10% > 65 anni
• Trend temporale
– Incremento della prevalenza
• Causa di ospedalizzazione
– 5% di tutte le cause di ricovero
– la causa più frequente per >65 anni
• Costi
– 2% del totale delle spese sanitarie
• Qualità di vita scadente / Alta mortalità
COMORBILITA’
Dati epidemiologici in pazienti con insufficienza cardiaca (confronto tra data base ANMCO, casistica
ospedaliera, casistica di cardiologia ambulatoriale o di Day Hospital): comorbidità. B.P.C.O.:
broncopneumopatia cronica ostruttiva; * Dato non riportato.
Variazioni della Qualità di Vita in Differenti Malattie
(Medical Outcomes Study)
variazione %
della qualità di vita
20
+0,6
0
-20
-40
-60
-35,6
-50,4
-55,8
-60,6
-80
-80,9
-100
(Stewart et al., JAMA 1989)
La Patologia Cronica
• è una condizione prolungata che spesso non
migliora e raramente è curata completamente
• ha un profondo effetto sul benessere fisico,
emozionale e mentale degli individui, spesso
rendendo difficile lo svolgimento della vita
quotidiana e le relazioni personali
• Tuttavia, in molti casi, il deterioramento
progressivo può essere minimizzato da una buona
cura.
Profilo Clinico del Paziente in
Cardiologia Riabilitativa
•
•
•
•
•
Età avanzata
Elevata Comorbilità
Disfunzione ventricolare sinistra
Scompenso Cardiaco Cronico
Compromissione dell’autonomia
funzionale
ENTITA’ CARDIOPATIA
COMORBILITA’
DISABILITA’
COMPLESSITA’ CLINICA
Cardiopatico Complesso
Pazienti con necessità di particolare controllo clinico per:
• presenza di aritmie ventricolari minacciose, sopraventricolari o
bradiartimie mal tollerate emodinamicamente
• recente SCA nella quale l’efficacia della terapia farmacologica non sia
stata ancora completamente valutata e/o ottimizzata
• cospicuo versamento pleurico e/o pericardico
• cattiva evoluzione delle ferite chirurgiche e/o presenza di decubiti
• complicanze broncopolmonari significative
• complicanze infettivologiche sistemiche
• importante anemia
• decadimento fisico e/o cognitivo
• presenza di tracheostomia (o necessità di assistenza ventilatoria)
• complicanze neurologiche attive o croniche, con ridotta autonomia
funzionale e necessità di assistenza nelle normali attività della vita
• grave insufficienza renale fino a necessità di dialisi
• necessità di terapie infusive per instabilizzazione dopo un evento
cardiovascolare o secondaria a progressione della patologia di base o a
fattori instabilizzanti
Cardiopatico Complesso
•controllo telemetrico in reparto
• possibilità di congrua valutazione funzionale (eco-stress /scintigrafia)
• particolare attenzione nell’impostazione del training
• adeguati rapporti con vicine strutture cardiologiche per acuti in caso di
emergenze indifferibili o per la necessità di approfondimenti
angiografici, elettrofisiologici, impianti di PM o ICD, indicazione a
procedure cardiochirurgiche
• congrua esperienza ecocardiografica
• necessità di consulenza pneumologica, infettivologica, nefrologica e
chirurgica
• possibilità di eseguire culture ed antibiogrammi
• supporto psicologico
• adeguati rapporti con vicine strutture
Recommendation for exercise training
in chronic heart failure patients
RANDOMIZED TRAINING STUDIES
Working Group on Cardiac
Rehabilitation and
Exercise Physiology and
Working Group on Heart
Failure of the European
Society of Cardiology
European Heart Journal
2001, 22, 125-135
1.
2.
3.
4.
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6.
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8.
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10.
11.
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13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Coats et al.
Jette et al.
Koch et al.
Meyer T. et al.
Coats et al.
Davey
Giannuzzi et al.
Adamopoulos
Belardinelli et al.
Belardinelli et al.
Hambrecht et al.
Kiilavuori et al.
Kiilavuori et al.
Meyer K. et al.
Meyer K. et al.
Piepoli et al
Magnusson et al.
Hambrecht et al.
Giannuzzi et al.
Belardinelli et al.
Willenheimer et al
Wielenga et
Giannuzzi et.
1990
1991
1992
1991
1992
1992
1993, EAMI Study
1993
1995
1996
1995
1995
1996
1996
1997
1996
1996
1997
1997, ELVD Study
1999
1998
1999, CHANGE Study
2002 ELVD-CHF