Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS
MS.UAR 01
Rev.2 – ottobre 2013
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Ufficio Accettazione Ricoveri
Polo Lombardia 2 - Istituto Palazzolo
VALUTAZIONE DI PRE-INGRESSO AREA RIABILITATIVA
 SSR
RICOVERO RICHIESTO IN REGIME
 SOLVENZA
COGNOME ______________________________________ NOME ______________________________________
data di nascita ___________________ Invalidità
cittadino extra UE sì
 no 
Fisioterapia in corso
No
sì
 no  in corso 
RESIDENTE in Lombardia sì
Sesso
M F
 no 
Si dal …………………………………………
al momento della richiesta si trova in :
 OSPEDALE ____________________________________ reparto ____________________________________
 ISTITUTO di RIABILITAZIONE ____________________________________ reparto ______________________
 DOMICILIO ________________________________________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________________
 ALTRO (ad esempio RSA, Poliambulatorio) _____________________________________________________
Per contatto recapiti tel/fax __________________________________________________________________
INDICARE LA TIPOLOGIA DI RIABILITAZIONE A CUI SI INTENDE INDIRIZZARE IL PAZIENTE SECONDO INDICAIZONI DI INTENSIVITA’ DI
SEGUITO RIPORTATE

Specialistica: Respiratoria, Ortopedica-Motoria, Neurologica (indicata e sostenibile per il pz. almeno
60 minuti/die per 6 gg./settimana)


Generale e Geriatrica Oncologica (indicata e sostenibile per il pz. oncologico 30-45 minuti/die per 5
gg./settimana)
Generale Geriatrica (indicata e sostenibile per il pz. da 30-45 minuti/die per 5 gg./settimana)
TIPOLOGIA DI RIABILITAZIONE
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA
Riabilitazione Specialistica Ortopedica/Motoria

Scheda valutazione pre-ingresso area riabilitativa
Riabilitazione Specialistica Respiratoria

Scheda valutazione pre-ingresso area riabilitativa

Relazione sanitaria

Scheda BORG

Scheda valutazione pre-ingresso area riabilitativa

Relazione sanitaria

Scheda valutazione pre-ingresso area riabilitativa

Relazione sanitaria

Scheda valutazione pre-ingresso area riabilitativa

Relazione sanitaria
Riabilitazione Specialistica Neurologica
Riabilitazione Generale-Geriatrica Oncologica
Riabilitazione Generale-Geriatrica (estensiva)
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Rev.2 – Maggio 2013
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Polo Lombardia 2 - Istituto Palazzolo
VALUTAZIONE DI PRE-INGRESSO AREA RIABILITATIVA
Evento indice (evento traumatico o clinico che ha dato inizio allo stato patologico giunto in osservazione)
………………………………………………………………..……………………(Classe MDC/SDO…………….)
Data evento
Patologie attive associate alla Principale: ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Patologie psichiatriche o in carico a CPS
NO
SI se si specificare………………………………………
Stabilità delle condizioni cliniche ( paz. instabile= TC >37.8°, SaO2 <90%, FR>24’, Fc >100’, PA<90)
problemi medici stabilizzati che non richiedono un monitoraggio medico/infermieristico più di una
volta ogni 3 mesi
controllo medico/infermieristico più di una volta ogni 3 mesi, ma meno di una volta
settimana
problemi medici non sono sufficientemente stabilizzati, così da richiedere regolari controlli medico /
infermieristici una volta settimana
problemi medici richiedono cure medico/infermieristiche intensive, almeno giornaliere (esclusa
l’assistenza alla cura personale)
Disabilità Comunicativa
4. Nessuna: riferisce l’anamnesi in maniera attendibile ed è in grado di discutere di tutti i problemi
personali. Ben rapportato all’interlocutore e collabora senza problemi alla visita e alle manovre
assistenziali.
3. Lieve: va “guidato” per ricostruire l’anamnesi e stimolato per parlare dei problemi personali.
Adeguato all’interlocutore ma è necessario assumere un atteggiamento “direttivo” per ottenere una
buona collaborazione alla visita e alle manovre assistenziali.
2. Moderata: possono essere scambiate informazioni solo ponendo al pz. Domande semplici e per
contesto comunicativo strettamente personale ed attuale. Adeguato all’interlocutore ma non riesce a
fornire una buona collaborazione alla visita e alle manovre assistenziali
1. Grave: la comunicazione è molto compromessa e si ottengono informazioni solo con domande che
prevedono risposte si/no e fornendo facilitazioni contestuali e gestuali. Perplesso nel rapporto con
l’interlocutore e non collabora alla visita e alle manovre assistenziali.
0. Completa: pressoché assente qualsiasi scambio comunicativo, anche con facilitazioni. Non adeguato
all’interlocutore e assolutamente non collaborante alle manovre assistenziali.
Condizione sociale
liari, anche se presenti, non sono in
grado di fornire tutto il supporto necessario)
Complessità Clinico/Assistenziale all’atto della domanda:
Ossigenoterapia
NO SI
continua
discontinua
Ventilazione
NO SI
invasiva
non invasiva
Catetere venoso centrale (CVC)
NO SI
Sede:
Nutrizione Enterale (SNG-PEG)
NO SI
Kcalorie:
Nutrizione per os: si alimenta da solo
NO SI
Stomia
NO SI
Sede:
Incontinenza urinaria stabile
NO SI
Incontinenza fecale
SI
Catetere vescicale
NO SI
Data ultimo posizionamento: _____ / _____/ 20____
NO
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VALUTAZIONE DI PRE-INGRESSO AREA RIABILITATIVA
Lesioni da pressione
Amputazione
(sede):_________________
Medicazioni /suture:
_______________________________
_______________________________
NO SI
Sede
Lesioni:_____________________________________
_____________________________________________
Stadio:  I  II  III  IV
diminuzione significativa del peso corporeo negli ultimi 3 mesi (5-10% del peso)
Utilizzo ausili per la deambulazione
NO SI
Se no, specificare:  autonomo  allettato
Se si:




bastone
carrozzina
deambulatore / girello
altro ____________________________________________
Deficit sensoriali
Ipovisus o cecità
NO SI
Ipoacusia o sordità
NO SI
Corretta con protesi
Condizione Funzionale pre-morbosa (Rankin – modificata)
0. Nessun disturbo
1. Non disabilità significativa: nonostante la presenza di disturbi era in grado di svolgere tutte le attività
(IADL e BADL) ed i compiti funzionali
2. Disabilità lieve: non in grado di eseguire tutte le IADL quotidiane ma autonomo nelle BADL
3. Disabilità moderata: richiedeva supervisione/aiuto nelle BADL, ma era in grado di deambulare senza
assistenza
4. Disabilità moderatamente grave: era incapace di deambulare e provvedere alle BADL senza
assistenza
5. Disabilità grave: allettato, incontinente, richiedeva assistenza continua
INDICE DI BARTHEL AL MOMENTO DELLA RICHIESTA
Completamente
incapace a
compiere
l’azione
Richiede molto
aiuto
Richiede aiuto e
continua
supervisione
Richiede
minimo aiuto e
sorveglianza
Completamente
indipendente
Igiene personale
0
1
3
4
5
Fare il bagno
0
1
3
4
5
Mangiare
0
2
5
8
10
Usare il WC
0
2
5
8
10
Fare le scale
0
2
5
8
10
Vestirsi
0
2
5
8
10
Controllo urine
0
2
5
8
10
Controllo feci
0
2
5
8
10
Cammino
0
3
8
12
15
Gestione carrozzina
0
1
3
4
5
Trasferimento
0
3
8
12
15
Totale Indice Barthel
………………
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VALUTAZIONE DI PRE-INGRESSO AREA RIABILITATIVA
Terapia Farmacologica
somministrazione:
Nome Farmaco
Non assume terapia farmacologica
Dosaggio
Terapia in atto ed orari di
Quantità
Tipo
Orario Assunzione
NOTE (ALLERGIE O ALTRO) _______________________________________________________________
Nome e Cognome medico curante::
Recapito
________________________________________
Timbro e firma
_________________________________________
tel
___________________________________________
fax
___________________________________________
e-mail:______________@______________________
Data di compilazione: ______ / ______ / ______
PER CONOSCERE L’ESITO DELLA PRATICA SI PREGA DI CONTATTARE L’UFFICIO
ACCETTAZIONE RICOVERI 2 GIORNI LAVORATIVI DOPO LA DATA DI CONSEGNA. Grazie
Via Don Luigi Palazzolo, 21 – Milano – tel. 02/3970.3252-3295-3260 fax 02/33007193
Orari d’ufficio: lunedì – venerdì 08.30-17.00 (orario continuato)