Bypass Gastrico Laparoscopico (L-RYGB) in
Pz Portatore di Trapianto di Fegato (OLT):
Caso Clinico e Video Intraoperatorio
V. Tognoni, P. Gentileschi, T.M. Manzia, D. Benavoli, A. Gaspari, G. Tisone
Università degli studi di Roma “Tor Vergata” Dipartimento di Medicina Sperimentale e Chirurgia
Sindrome metabolica dopo OLT
• La prevalenza della sindrome metabolica dopo
trapianto di fegato varia dal 44% al 58%
• Valore molto più alto rispetto al 23% osservato
nella popolazione generale negli USA
Sindrome metabolica dopo OLT
• Ipertensione arteriosa: 50-70 % ipertensione
arteriosa -de novo- dopo il trapianto
• Diabete mellito: FR tp immunosoppressiva.
Tacrolimus +++
• Obesità: si manifesta in circa il 35% dei soggetti,
sptt HCV positivi
• Iperlipemia: si manifesta nel 30-60% dei
trapiantati
Aumento rischio
cardiovascolare e
perdita del graft
a medio e lungo
termine
Caso clinico
Anamnesi
• Pz di 49 aa portatore di OLT dal 1997 per cirrosi epatica
HBV relata, Obeso BMI: 57 kg/m2 (195 kg / 186 cm)
• Ipertensione arteriosa scarsamente controllata
farmacologicamente (PA >150/90)
• Diabete Mellito Insulino Dipendente
Aumento ponderale dopo OLT 85 kg nell’arco di 15 aa
• MonoTerapia immunosoppressiva con
Ciclosporina 150 mg/die soluzione orale
Inibitore delle calcineurine
Assorbimento a vari livelli lungo il tratto digestivo,
principalmente stomaco e digiuno
Esami ematochimici di controllo stabili
• transaminasi ai limiti superiori (ALT 63; AST 56)
•Bilirubina 1-1,5 mg/dl
•HBV – DNA neg
•PLT e WBC normali
•Ciclosporinemia stabile (C0 90-C2 170)
Decisione Collegiale:
Trattamento Chirurgico
Bypass gastrico
Sleeve Gastrectomy
Storia di plurimi interventi
chirurgici addominali
1997 - OLT
2006- Plastica di
laparocele con
protesi
intraperitoneale
Decorso peri e post operatorio
• No complicanze intraprocedurali
• No sanguinamento post-operatorio
• Assunzione tp immunosoppressiva per os in II
POD
• Dimissione in V POD
Decorso peri e post operatorio
Follow up a 1 mese
Calo ponderale di 30 kg (BMI 48)
Riduzione modica PA (130/85)
Riduzione delle dosi di insulina quotidiana di
oltre il 50%
Decorso peri e post operatorio
Accesso in PS per quadro di
Encefalopatia :
• Stato confusionale
• Letargia
• Disorientamento
TC cranio
Negativa per eventi cerebrovascolari
acuti, edema cerebrale, masse.
Ecocolor doppler epatico
Steatosi lieve
Asse portale pervio
Resistenze vascolari normali
Esami ematochimici
• AST 64
• ALT 66
• γGT 176
• FA 147
• BIL TOT 1,41
• C0= 114
• C2= 420
• HB 17,5
• WBC 8900
• PLT 150000
• INR 1,24
• Ammoniemia = 220 μg/dl
(v.n. 0-75)
Ricovero
Terapia ex adiuvantibus:
Dimissione dopo 72h
• Clisteri
Ammoniemia 125
• Lattulosio
Miglioramento dell’encefalopatia
• Riduzione introito proteico
Recidiva di quadro
encefalopatico
Il pz ha presentato tre episodi nell’arco di 3
mesi,
due
dei
quali
hanno
richiesto
ospedalizzazione
I livelli di ammonio sono rimasti costantemente
superiori a 100
Ulteriore calo ponderale di 20 kg  BMI 42
Ammoniemia
Stato attuale del pz
• Terapia con Carnitina per
os 4gr/die
• Dieta aproteica
• Lattulosio per os e
clisteri evacuativi al
bisogno
In attesa dei test
di screening per
difetti del ciclo
dell’Urea
Take home message in MO
patients after OLT
A WORD OF CAUTION
Grazie