Medico fisiatra Silvia Chiocca
DISTURBI COMPORTAMENTALI
Disturbi comportamentali
conseguenti a lesioni cerebrali
Il comportamento comprende tutti i processi mediante
i quali gli organismi animali rispondono a fattori interni
e a stimoli provenienti dall’ambiente fisico e sociale
Il comportamento è il risultato dell’attività di
sistemi neurobiologici altamente integrati e
diffusamente distribuiti nell’encefalo.
Cenni Anatomo-Funzionali
Il SNC può essere suddiviso , a scopo didattico, in
aree postero-basali: abilità specifiche
lobi frontali: governo, elaborazione, coordinazione
I LOBI FRONTALI
rappresentano “un sistema di programmazione,
regolazione e controllo di ogni attività volontaria,
sia motoria che cognitivo che comportamentale”.
IL SISTEMA LIMBICO
costituisce un complesso funzionale deputato
all’ elaborazione, integrazione e controllo del
comportamento emotivo ed istintivo.
Integrazione sfera
comportamentale
intellettiva
e
Sfera Intellettiva: PROGRAMMAZIONE e PIANIFICAZIONE
la dinamica frontale infatti programma la strategia più
adatta ad ogni contesto, confrontando anche esperienze
passate, identifica la sequenza esecutiva, valutando la
logica delle azioni ed eventualmente provvede alle
necessarie correzioni.
Sfera Comportamentale-Emotiva-Affettiva:
MODULAZIONE E REGOLAZIONE del comportamento
inteso come azione, contenuto dell’azione e slancio
vitale.
Funzione di controllo cognitivo, di pianificazione ed
organizzazione del comportamento
Principali cause di deficit comportamentali
Lesioni diffuse
- emorragia subaracnoidea, ipossia cerebrale, encefalite
post-erpetica
-trauma cranio-encefalico:
fattore lesivo che agisce diffusamente su tutto l’encefalo
gli effetti di accelerazione-decelerazione si ripercuotono in
particolare sulle aree frontali-temporali, sui circuiti neuronali
cortico-sottocorticali che coinvolgono il sistema limbico, il
talamo e i gangli della base (affettività, stili comportamentali,
attitudini e tratti di personalità)
Lesioni focali
-Tumori
-Lesioni vascolari
ALTERAZIONI DEL COMPORTAMENTO
comportamenti inadeguati in difetto (riduzione dello
slancio
vitale):
inerzia,
ottundimento affettivo.
apatia,
demotivazione
e
Perdita della “pulsione vitale” necessaria ad
mantenere qualsiasi attività; indifferenza verso
circostante.
avviare o
l’ambiente
comportamenti inadeguati
nell’autocontrollo):
(carenza
per
eccesso
irrequietezza (iperattività che non realizza);
logorrea (eccessiva produzione verbale carente di contenuti);
impulsività (tendenza a fornire risposte verbali o comportamenti
non mediati da sufficiente giudizio);
aggressività quale unica risposta a situazioni frustranti o che
richiedono uno sforzo eccessivo senza che vi sia intenzionalità
ad infliggere danno che è invece presente nei comportamenti
aggressivi dei soggetti normali.
RILEVANZA RIABILITATIVA
-possono determinare gravi conseguenze
personali e sociali
-possono impedire o ostacolare il trattamento
riabilitativo di altri deficit concomitanti, sia di
tipo neuropsicologico che motorio
PROGNOSI
I disturbi comportamentali e le modificazioni della
personalità nel lungo termine rappresentano i fattori
più invalidanti e destabilizzanti sia negli equilibri
familiari che in quelli sociali.
DISTURBI COMPORTAMENTALI CONSEGUENTI A
LESIONI FRONTALI
1-comportamenti inadeguati in eccesso (sede orbitale)
marcato egocentrismo - insensibilità - carenza di introspezione e di
autocritica - impulsività - imprevedibilità e incapacità di prevedere gli
effetti del proprio comportamento sugli altri
2-comportamenti inadeguati in difetto (sede frontale mediale)
-inerzia – demotivazione – apatia – indifferenza - rallentamento
ideomotorio
3-sindrome disesecutiva (sede frontale dorso-laterale)
-incapacità di valutare, pianificare e programmare strategie per
l’esecuzione di un compito
-incapacità a passare da un concetto all’altro e da uno specifico
comportamento ad un altro (perseverazione, non flessibilità)
-pensiero di concretezza con difficoltà all’astrazione
-incapacità di inibire risposte comportamentali automatiche
(sindrome da dipendenza ambientale) e reazioni emotive inadeguate
(in eccesso o difetto)
-deficit attentivi volontari (il pz risulta distratto sia perché incapace di
attivare schemi importanti, sia di inibire quelli superflui)
SINDROME FRONTALE
Definizione
Una lesione dei lobi frontali può provocare drammatici
cambiamenti nel comportamento e nella personalità e
deficit cognitivi caratterizzati da compromissione delle
capacità attentive e di pianificazione.
Quindi incapacità a sfruttare abilità cognitive specifiche
per mantenere un comportamento appropriato ai diversi
contesti personali e sociali.
SINDROME FRONTALE
Il paziente frontale può essere giocoso e disinibito,
spesso ricorre a giochi di parole, fa allusioni a tematiche
sessuali non consone al contesto. Questo atteggiamento
spesso si accompagna ad impulsività ed eccessiva
irascibilità.
Quando il paziente non è così esuberante si può
evidenziare comunque una facile distraibilità a seguire un
discorso o a compiere un’ azione, divagando su argomenti
non attinenti o rivolgendo l’attenzione a stimoli ambientali
irrilevanti.
Altri pazienti possono invece presentare una scarsa
reattività all’ambiente e sono apatici (privi di interessi) ed
inerti, fino a delineare una grave sindrome pseudodepressiva .
SINTOMI ASSOCIATI
Anosognosia:
malattia.
mancata
consapevolezza
di
La corteccia frontale svolge un ruolo importante
nell’organizzazione temporale del comportamento.
Un’adeguata consapevolezza di sé
è sostenuta
da
coordinate temporali, intese non solo come competenza
cronologica (orientamento nel tempo), ma soprattutto
come idea di futuro.
La vita di molti pazienti sembra invece essere fissata nel
presente.
SINTOMI ASSOCIATI
Confabulazione: falsi ricordi che riempiono lacune
mnesiche e possono essere frammenti di ricordi
anteriori o rievocazioni del proprio vissuto, o invenzioni
immaginarie e fantastici.
Il paziente amnesico
tende a costruire ricordi
mescolando elementi ricavati da fatti autobiografici
diversi
Il
paziente
frontale
produce
spontaneamente
informazioni non aderenti alla realtà, per deficit di
critica, di autocritica, impulsività, disturbi attentivi e
tendenza a comportamenti verbali disinibiti, senza
intenzionalità ad ingannare
TRATTI DISTINTIVI
SINDROME FRONTALE
“non è più lui” (comportamento inadeguato)
-prima dell’incidente era una persona affidabile, seria,
rispettata dai colleghi
-dopo è diventato collerico, irritabile, violento, instabile
“inaffidabile e irresponsabile” (comportamento)
“confusionario e bugiardo” (memoria e
organizzazione temporale delle esperienze):
- difficoltà a rievocare i ricordi, confondendo passato e
futuro, abbandonandosi talora a una produzione verbale
impulsiva e incontrollata.
- confabulazione fantastica: resoconti totalmente
inventati conseguenti alla scarsa capacità di giudizio, alla
disinibizione verbale.
“ottuso e cocciuto” (apprendimento e
deficit di strategie)
“monotono e ripetitivo” (flessibilità spontanea)
- incapace di elaborare nuove strategie per adattarsi
ai cambiamenti dell’ambiente che lo circonda,
tendendo così ad adottare le strategie e i
comportamenti che gli sono più abituali e semplici
- povertà di elaborazione dei diversi compiti, con
spiccata
tendenza
a
“perseverare”(ripetuta
produzione di una certa risposta a stimoli
diversi)
“banale e superficiale” (flessibilità reattiva)
- Attitudine concreta
- Non riesce a costruire ipotesi per interpretare la
realtà.
“irriflessivo e insulso” (giudizio e critica)
Non riesce a dare risposte fondate e attendibili
in compiti che richiedono capacità di giudizio.
“imprevidente e precipitoso” (progettazione)
Deficit della capacità di programmare sequenze di
azioni e prevederne l’esito.
“impulsivo e volubile” (inibizione e autocontrollo):
Sindrome
da
dipendenza
dall’ambiente,
caratterizzata
da
comportamenti
coatti
di
“utilizzazione” (afferrare tutto ciò che si trova di
fronte ed utilizzare l’oggetto) o di imitazione
(ricopiare l’atteggiamento della persona che sta di
fronte) dovuti alla mancanza di inibizione dei
comportamenti automatici scatenati da stimoli
ambientali irrilevanti.
ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI E
SUGGERIMENTI DI INTERVENTO
Agitazione
Incapacità a stare fermo,
inappropriata senza scopo.
attività
motoria
eccessiva,
- Parlare in modo calmo
- essere concisi quando si parla (troppe spiegazioni possono
aumentare la confusione e l’agitazione)
Aggressività (verbale, fisica, verso di sé)
Tendenza a colpire, danneggiare persone (compreso se
stessi), o essere offensivi.
-non chiudere la porta della stanza
-mantenere una distanza di sicurezza (spesso l’aggressività è
facilitata da un avvicinamento brusco e improvviso)
-ricordarsi che spesso il paziente è aggressivo perché
spaventato
Confusione
Difficoltà a distinguere ciò che accade nell’ambiente dai
propri pensieri, emozioni ricordi.
Spesso il pz confuso appare perplesso, inquieto, sottosopra.
Disorientamento
Difficoltà a sapere chi si è, dove si è, che ora, giorno, mese,
anno è
-presentarsi sempre al pz
-ricordare frequentemente al pz il suo nome, il giorno il luogo
dove ritrova
-ricordare spesso di guardare orologio, calendario e altri indicatori
esterni
-spiegare in termini semplici cosa farete prima di iniziare
un’attività in presenza del pz o con il pz
Disinibizione
Incapacità all’ autocontrollo di pensieri emozioni o azioni,
con comportamento inadeguato
-intervenire prontamente se il paziente ha un comportamento
rischioso o inappropriato
-spiegare al paziente che il suo comportamento era inappropriato,
e perché,e descrivere cosa sarebbe giusto fare
-chiedere al paziente di spiegarvi perché il suo comportamento era
inadeguato, e che cosa avrebbe dovuto fare.
Difficoltà di giudizio
Difficoltà di valutare correttamente le conseguenze
(vantaggi/svantaggi, rischi) di una certa situazione o
azione.
-spiegare al paziente perché il suo agire era stato rischioso o
inopportuno
-spiegare cosa avrebbe/non avrebbe dovuto fare.
Inconsapevolezza-negazione
Incapacità a rendersi conto delle difficoltà; tendenza a
negare o minimizzare
-non discute o contraddire in modo diretto il paziente
-se compare una qualche forma di consapevolezza delle difficoltà,
sottolinearla e commentarla, spiegandone i motivi in modo
semplice.
Consapevolezza emergente: il paziente vede le proprie
difficoltà soltanto se posto di fronte all’evidenza dei propri errori.
Negazione: appartiene ala sfera emotiva , ed è una rimozione di
quanto è avvenuto a livello inconscio, perché la situazione è
troppo difficile da sostenere.
Labilità attentiva
Difficoltà a focalizzarsi su un’informazione o un oggetto
senza lasciarsi distrarre.
-Cercare di agganciare lo sguardo del paziente, prima di parlargli e
chiamarlo per nome.
-Minimizzare gli stimoli distraesti dell’ambiente
-non aspettarsi che il paziente possa collaborare per più di qualche
minuto.
-dare delle pause, quindi rispiegare ciò che si stava facendo con
lui, prima di riprendere un’attività
Impulsività
Tendenza a parlare o agire in modo improvviso e non
meditato,senza pianificare e valutare le conseguenze di ciò
che si fa
- controllare che l’ambiente sia sicuro prima di chiedere al pz di fare
qualcosa
- se il paziente tende a dire la prima cosa che gli viene in mente,
invitarlo a fermarsi e a pensare prima di rispondere
Mancanza di iniziativa-inerzia
Incapacità ad iniziare un’attività senza essere stimolati o
incitati, tendenza a “lasciar perdere”.
-assistere o aiutare fisicamente il paziente ad iniziare un’attività,
oppure facilitarlo verbalmente.
-Commentare o fornire incitamento durante l’attività quando
necessario
Perseverazione
Tendenza a ripetere o a fare più volte la stessa cosa,
difficoltà a passare da un’attività all’altra, rigidità di
comportamento.
-perseverazione verbale: richiamare il pz facendogli notare che
ha già parlato di quell’argomento
-perseverazione motoria: guidare o indirizzare gradualmente il
paziente a cambiare attività
Disforia
Tendenza a passare dal riso al pianto con estrema
facilità
Disturbi della sfera sessuale
Assenza
di
desiderio
richieste
imbarazzanti
spesso
non
congrue
contesto.
o
e
al
VALUTAZIONE DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI
Scala di valutazione del comportamento:
LCF “Levels of Cognitive Functioning”
-Scala nata in un centro di riabilitazione di Los Angeles
ampiamente diffusa, valuta il comportamento de pz dal coma
fino ad esiti stabilizzati.
-E’ una scala di osservazione comportamentale e non una
valutazione testistica neuropsicologica
,che
si
fa
in
situazione contestuale dialogando con il paziente.
-Permette a tutto il team
riabilitativo
(infermiere,oss,terapista occupazionale, fisioterapista,
logopedista, medico, psicologo..) di avere uno stesso metro di
misura , non è uno strumento specifico.
Si distinguono 8 livelli in relazione alle risposte comportamentali
del paziente:
1 nessuna risposta (completamente non responsivo)
2 risposta generalizzata (risposte aspecifiche)
3 risposta localizzata ( risposte specifiche ma non costanti)
4 confuso e agitato (iperattivo, aggressivo, confuso, disorientato,
confabulante)
5 confuso e inappropriato (amnesia post traumatica)
6 confuso e appropriato (Comportamento finalizzato e iniziale
consapevolezza)
7 automatico e appropriato (adeguato
consapevole ed autonomo nella cura di sé)
8 finalizzato
indipendente)
e
appropriato
(orientato,
e
orientato,
ricordi
più
integrati,
IMPORTANTE L’OSSERVAZIONE
COMPORTAMENTALE DEL PAZIENTE DA PARTE DI
OGNI OPERATORE DEL TEAM RIABILITATIVO
Livelli 1,2,3: corrispondono al pz che giunge in riabilitazione
dalla rianimazione. E’ prevista una riabilitazione di “struttura”,
non specifica.
Livelli 4,5,6 inizia un lavoro neuropsicologico specifico, in cui si
inseriscono
osservazioni
comportamentali,
valutazioni
e
programmi di riabilitazione per orientamento, attenzione,
memoria.
Livelli 7,8 il paziente non è più confuso e disorientato, può
presentare deficit neuropsicologici selettivi per cui possono
essere proposte attività riabilitative molto specifiche in relazione
agli obiettivi.
Si tratta di un “continuum del recupero” che prevede varie fasi.
Non necessariamente il paziente attraversa con sequenzialità i
vari livelli.
Importanti le riunioni di team dove si discute del paziente
STADIO 4
CONFUSO-AGITATO
-Il pz è in stato di iperattività e di agitazione,
-non è in grado di effettuare attività di cura della persona, se non
con molto aiuto
-può piangere, o gridare in modo sproporzionato agli stimoli, anche
quando questi vengono rimossi,
- può mostrare aggressività motoria e verbale, cercando di togliersi i
mezzi di contenimento, le sonde i cateteri, o scendere dal letto
-è distaccato da ciò che gli accade intorno e reagisce principalmente al
suo stato di confusione interiore
-sono presenti gravi deficit attentivi e disorientamento S-T-P
-Il comportamento è bizzarro e non finalizzato
-La verbalizzazione è spesso incoerente e inappropriata
situazione ambientale (ci può essere confabulazione)
alla
-Non essendo consapevole di quanto gli accade, il paziente non ha
capacità di memoria a breve termine
-Può effettuare attività motorie automatiche, anche complesse, come
sedersi e camminare, ma non necessariamente in modo intenzionale o su
richiesta, quindi afinalistiche
Ricordarsi che IL COMPORTAMENTO
AGGRESSIVO DEL PZ NON è INTENZIONALE !!!
difficilmente gestibile perché è iperattivo,
presenta agitazione motoria e verbale
•può imprecare, urlare, richiamare incessantemente gli operatori
può essere aggressivo
comportamento è bizzarro , da simulare una malattia
psichiatrica, i pazienti sembrano quasi psicotici e deliranti.
tanto più è inconsapevole tanto più è agitato e aggressivo.
Importante riconoscere questo stadio:
-l’atteggiamento del paziente può mandare in “burnout”
operatori
gli
-rassicurare i familiari sul comportamento non volontario del
paziente
INDICAZIONI STADIO 4
Non costringerlo, per quanto possibile soprattutto in
relazione alla sicurezza. Nei limiti del possibile (sicurezza) e
della struttura, sarebbe importante permettergli di
muoversi. Se è agitato piuttosto che costringerlo a letto è
meglio che venga posizionato un materasso per terra.
Non sgridarlo, non scoraggiarsi o risentirsi se si mostra
agitato, o ostile e aggressivo e neppure fargliene una colpa.
Se è possibile fargli notare in modo calmo e rassicurante
che non c’è nulla per cui agitarsi.
Non forzarlo a fare qualcosa. Piuttosto è meglio ascoltare
ciò che vuol fare e assecondarlo, a meno che non rischi di
farsi male o di far male a qualcuno.
Coinvolgerlo in semplici attività a lui familiari, anche
riguardanti il proprio corpo (pettinare i capelli, lavare i
denti, etc).
Cercare di aiutarlo a distinguere ciò che realmente gli
accade intorno da ciò che è frutto del ricordo, o
dell’immaginazione.
Visto che il paziente tende a confabulare, “delirare” (non
nell’ accettazione psichiatrica che si potrebbe organizzare
molti mesi dal trauma), bisogna fornire continuamente dei
feedback per creare certezza e punti fermi al paziente.
Accompagnarlo a fare brevi spostamenti in carrozzina,
se le sue condizioni lo consentono; parlargli con voce calma
mentre si spinge la carrozzina, commentando i percorsi
IMPORTANZA DELLE ATTIVITA’ DI VITA
QUOTIDIANA COME PARTE INTEGRANTE DEL
PREOGETTO RIABILITATIVO
Uso terapeutico delle attività quotidiane come parte
integrante del progetto riabilitativo con l’obiettivo di:
-
incrementare l’autonomia
stimolare le abilità cognitive e motorie
aumentare la consapevolezza
monitorare il comportamento del paziente
La programmazione e lo svolgimento richiedono un
complesso equilibrio di capacità percettive, cognitive,
moto-sensoriali
Lui non è più lui: descrizione del primo caso di sindrome
frontale (Dott Harlow su Gage 1848)
“Egli è sregolato, irriverente, indulge talvolta nella
bestemmia più volgare (che in precedenza non era suo
costume), manifestando poco rispetto per i compagni,
intollerante verso limitazioni o avvertimenti quando questi
vanno in conflitto con i suoi desideri, talora tenacemente
ostinato, capriccioso ed esitante, progetta molti piani per
il futuro che vengono tuttavia abbandonati, anziché essere
organizzati, in favore di altri piani che sembrano più
facilmente attuabili…
La sua mente era cambiata radicalmente, in modo così
marcato che i suoi amici e conoscenti dissero che non era
più Gage”