PNEUMOTRIESTE 2011
Ipertensione polmonare
Caso Clinico Ragionato
Carlo Albera
Università di Torino
Facoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi Gonzaga
Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche
Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie Rare
Ma se ti piacciono solo quelli fondenti…
cerca qualcuno a cui piacciano solo
quelli al latte e la situazione migliorerà
Anonimo
L’approccio multispecialistico riduce le
possibilità di errore ed ottimizza i
risultati se è:
•basato su solidi presupposti
•guidato da un approccio razionale
•supportato dall’esperienza
•gestito con protocolli standardizzati
e da operatori qualificati
G.R femmina, nata il 12 Aprile 1952
Anamnesi famigliare
nulla di rilevante
Anamnesi lavorativa
mai occupazioni a rischio
Anamnesi farmacologica
non significativa
Anamnesi fisiologica
una gravidanza a termine
menopausa chirurgica a 45 anni
½ bicchiere di vino ai pasti
fumatrice (circa 10 sigarette/die)
Storia clinica: 1990 (38 anni)
• Fenomeno di Raynaud
• Ispessimento cutaneo limitato (volto ed III distale
dell’avambraccio bilateralmente+teleangectasie del
volto)
• Calcinosi polpastrelli + piccole ulcere acrali
• MRGE, sensazione di rallentato svuotamento
• Positività FAN anticentromerico
Sclerosi sistemica tipo CREST
Raynaud
Sclerodattilia
Calcinosi
Teleangectasie
Dismotilità
Clorochina
Colchicina
Piascledine
Esofagea
per circa 2 anni poi
Cicli di steroidi per os
Storia clinica: 2005 (53 anni)
•
•
•
•
Prosegue follow-up non regolare
Segni e sintomi cutanei invariati
Incremento ponderale (+19Kg in 1 anno)
Prosegue terapia
• Compare dispnea da sforzo (WHO II) che viene
segnalata al Curante Dr F.Z. come sintomo nuovo e
particolarmente fastidioso
La paziente riferisce che dopo “approfondita “ discussione con il
Collega Curante viene consigliata dieta per calo ponderale + attività
fisica moderata associata alla sospensione del fumo di sigaretta
NON ALTRI PROVVEDIMENTI
Sigra G.R.
Dr F.Z.
Maggio 2009 (57 anni)
Dispnea ingravescente WHO IIb/ III
Cardioplmo
Peggioramento ulcere digitali
Comparsa ulcere agli arti inferiori
Viene richiesta:
“ Visita collegiale immunoreumatologica e pneumologica
urgente per dispnea e peggioramento lesioni cutanee in nota
S. CREST ”
Ambulatorio Malattie Rare del Polmone
Centro Multispecialistico per l’ Ipertensione Polmonare
Visite collegiali, day-hospital terapeutico, day service diagnostico
AOU San Luigi di Orbassano (TO)
PNEUMOLOGI
Carlo Albera
Elvira Rizza
Silvia Vullo
RADIOLOGI
Luciano Cardinale
Valerio Podio
Andrea Veltri
FIISOPATOLOGI RESPIRATORI
Carlo Gulotta
Roberto Torchio
REUMATOLOGI
Renato Carignola
Gilberto Calzolari
Valeria Data
CARDIOLOGI
Roberto Pozzi
Giovanni Carini
Paola Destefanis
INFERMIERI
Daniela Bugnone
Paola De Nigris
Giovanna Repellino
Rossella Sessa
La gestione multidisciplinare dei Pazienti
sclerodermici
L’approccio
riduce
Pressomultispecialistico
l’ AOU San Luigi Gonzaga
possibilità di errore ed ottimizza i
risultati se è:
le
•basato su solidi presupposti
•guidato da un approccio razionale
•supportato dall’esperienza
•gestito con protocolli standardizzati
e da operatori qualificati
PROBLEMI ATTIVI
1.
2.
3.
4.
5.
Sclerodermia (CREST) nota da circa 20 anni
Probabile trattamento discontinuo
Peggioramento della patologia cutanea
Comparsa di sintomi sistemici
Assenza di follow-up regolare
PAH associated with CTD is the second most
prevalent type of PAH after IPAH in registries
Systemic sclerosis, particularly in its limited variant
(CREST syndrome), represents the main CTD
associated with PAH.
The prevalence of haemodynamically proven PAH in
large cohorts of patients with systemic sclerosis is
between 7 and 12%.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
PAH may occur in association with interstitial
fibrosis or as a result of an isolated pulmonary
arteriopathy.
In addition, pulmonary venous hypertension from
left heart disease may be present.
It is imperative to determine which mechanism is
operative since this dictates treatment.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
Frequency of Pulmonary Disease
Involvement in Various Collagen Vascular
Diseases
Disease
SLE *
RA
SSc*
PM/DM*
SJ*
MCTD*
UIP
+
++
++
++
+
++
NSIP
+
+
++++
++++
+
+++
DAD
++
+
+
+
…
…
COP/BOOP
+
…
+
++
+
…
LIP
…
…
…
…
+++
+
DAH
+++
…
…
…
…
…
…
++
…
…
++
…
AIRWAY
DISEASE
PAH manifestazioni cliniche
...DISPNEA…
...INTOLLERANZA ALLO SFORZO…
… ASTENIA…
…DOLORE TORACICO…
…EDEMI…
…CARDIOPALMO…
…VERTIGINE…
…SINCOPE…
…MORTE IMPROVVISA…
Quali sono gli esami da
richiedere in un paziente
sclerodermico nel follow up?
( Non solo in questo caso specifico )
1
Esami decisi sulla base dei sintomi riferiti dal paziente
2
Esami bioumorali di routine, spirometria completa, ECG ed
ecocardiogramma, HRCT torace anche in paziente
asintomatico secondo uno schema predefinito
3
Esami bioumorali compresi gli autoanticorpi, capillaroscopia,
spirometria, Rx torace, ECG
2
Esami bioumorali di routine, spirometria completa, ECG
ed ecocardiogramma, HRCT torace anche in paziente
asintomatico secondo uno schema predefinito
• Esami bioumorali di routine (compresa funzione
renale)
• Studio funzione respiratoria completo (DlCO, EGA)
• 6min wt
• ECG ed ecocardiogramma colordoppler
• HRCT torace
Esami
bioumorali
Anemia sideropenica lieve + deficit
di folati; non sindrome trombofilica
FVC 90%
FEV1 90%
DLCOAdj 33%, DLCO/VA 40%
FVC/DLCO > 1.8
PFR con DLCO




EGA
paO2 89 mmHg
6MWD
380 m
HRCT torace
Non ILD, dilatazione esofago
Ecocardiogramma
 Vsx nei limiti (FE 60%)
 non insufficienza diastolica
 Vdx dilatato, Adx di dimensioni
significativamente aumentate,
movimento paradosso del setto IV;
PAPs 90-95 mmHg
 lieve versamento pericardico
Ecodoppler arterioso arti inferiori
Ecodoppler venoso arti inferiori
negativo
insufficienza venosa
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
Probabile ipertensione polmonare in SSc
Completamento iter
diagnostico
 Scintigrafia polmonare
ventilo perfusoria
 Ecografia addome
 Sierologia HIV
Cateterismo cardiaco
destro e test di
vasoreattività
La paziente rifiuta il consenso al cateterismo cardiaco destro
Di fronte al rifiuto della paziente
di eseguire il cateterismo cardiaco
destro, che cosa avreste fatto?
1
Iniziare terapia orale per PAH  tanto con PAPs 90
mmHg all’ecocardiogramma…
2
Prescrivere ERA  tanto la paziente è sclerodermica
con le ulcere…
3
Illustrare bene il problema e attendere utilizzando il
miglior trattamento possibile  le linee guida…
3
Illustrare bene il
problema e
attendere utilizzandoil
miglior trattamento
possibile  le linee
guida…
ECS/ERS Guidelines
3
Illustrare bene il
problema e
attendere utilizzandoil
miglior trattamento
possibile  le linee
guida…
ECS/ERS Guidelines 2009
Terapia prescritta
• antiaggreganti
• inibitori di pompa protonica
• iloprost ev a cadenza mensile
• medicazioni locali
• terapia antibiotica
• supplementazione marziale + acido folico per
os
Intolleranza ai calcioantagonisti per ipotensione
Giugno 2009 (57 anni)
Sigra G.R.
Peggioramento della dispnea
WHO IIb-III  WHO IV
Dr F.Z.
A giugno 2009 (57 anni)
La paziente accetta il cateterismo cardiaco
Cateterismo cardiaco destro
•
•
•
•
•
•
•
mPAP 40 mmHg
PWP 5 mmHg
pressione atrio destro 4 mmHg
indice cardiaco 3.74 l/min/m2
resistenze polmonari totali 5.74 HRU
resistenze vascolari 4.43 HRU
non risposta al test di vasoreattività (NO)
DIAGNOSI
Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH)
Associata a malattia del tessuto connettivo (CREST)
Classe funzionale WHO IV
Non responsiva al test di vasoreattività
Funzione ventricolare destra conservata
!
ECS/ERS Guidelines
Epoprostenol
33
La paziente rifiuta l’ Epoprostenolo
ECS/ERS Guidelines 2009
A luglio 2009 (57 anni)
Viene quindi impostata terapia con
Bosentan (125 mg x 2)
warfarin
furosemide
miglioramento della dispnea
(WHO IV III)
ECS/ERS Guidelines
La paziente rifiuta il controllo e
riduce l’aderenza al follow-up
programmato
ECS/ERS Guidelines 2009
Aprile 2010 (58 anni)
Nuovo peggioramento della dispnea
WHO IV
Rivalutazione bioumorale e strumentale di malattia
PAPs 115 mmHg, TAPSE 20 mm
PFR manovre di difficoltosa esecuzione
EGA con pO2 62 mmHg
6MWD 300 m
HRCT negativa
BNP 438
ripetizione cateterismo cardiaco destro
mPAP 50 mmHg
IC 3.5 l/min/m2
1
2
bosentan
bosentan
+
epoprostenolo
La paziente accetta
Posizionato accesso venoso centrale a permanenza (Groshong)
8-11 luglio 2010
 inizio terapia in regime di ricovero
 training paziente e famiglia da
parte del personale infermieristico
Follow up: bosentan + epoprostenolo
• Visita in DH ogni 7-10 giorni circa
• Esami bioumorali a cadenza mensile (effetti
collaterali) o per variazione dati clinici
• Disponibilità medico-infermieristica 24/24h
• Supporto psicologico
Bosentan + epoprostenolo
WHO IVIII
effetti collaterali LIEVI
cefalea
dolore mandibolare
flushing
diarrea
dolore arti inferiori
Quali sono le possibili cause della
diarrea in questa paziente?
Sulla base delle informazioni fornite nel caso clinico
1
farmaci per PAH+sclerodermia+ipertiroidismo
2
farmaci per PAH+sclerodermia
3
farmaci+sclerodermia
1
farmaci per PAH+sclerodermia+ipertiroidismo
Endocr Pract 2009;15:116-21
Effect of epoprostenol on the thyroid gland: enlargement
and secretion of thyroid hormone.
Chadha C, Pritzker M, Mariash CN.
Epoprostenol is a medication associated with stimulation of
thyroid tissue, goiter formation, and hyperthyroidism. Patients
receiving this drug need to undergo close follow-up for the
development of thyrotoxicosis and goiter.
settembre  ottobre 2010 (58 anni)
peso stabile (60 kg)
WHO III-IV
addome globoso, non teso
lieve succulenza perimalleolare
diarrea
riduzione della conta piastrinica
bosentan
epoprostenolo
260000140000100000/mm3, poi regredita spontaneamente
aumento epoprostenolo lento: 10 ng/kg/min
potenziata terapia diuretica per os
sospesa terapia con bosentan
Inizio Novembre 2010 (58 anni)
ECS/ERS Guidelines 2009
iniziata terapia ambrisentan + epoprostenolo
 Ecografia addome  ascite
 Ecocardiogramma  versamento pericardico
lievemoderato
 HRCT torace  versamento pleurico
 Peggioramento della’ossiemia
Ricovero ospedaliero (4 giorni)
furosemide ev
metilprednisolone ev
miglioramento rapidissimo WHO IV-III
la paziente ammette di aver assunto solo
saltuariamente i diuretici prescritti a domicilio !!
Novembre  fine Dicembre 2010 (58 anni)
adesione piena alla terapia domiciliare di supporto
•
•
•
•
•
•
•
epoprostenolo 14 ng/kg/min
ambrisentan 5 mg/die
furosemide 50 mg/die
canrenone 200 mg/die
warfarin target INR 2.5 - 3
prednisone 12.5 mg/die
omeprazolo 20 mg/die
Follow-up
regolare
 da 1 a 10 ng/kg/min in 7-10 giorni
 ≥ 20 ng/kg/min dopo 3 mesi
WHO IV  II
BNP 82276 pg/ml
48
Conclusioni
PAH associata a sclerodermia: curve di
sopravvivenza
% di sopravvivenza
100
Nessun coinvolgimento degli
organi interni (es. cuore)
(n = 138)
80
60
Coinvolgimento
polmonare (senza
PAH) n = 73)
40
20
0
PAH associata a sclerodermia (n = 17)
0
2
4
6
8
10
Anni dalla diagnosi di PAH
Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989-993
12
Kaplan-Meyer survival curves of 148 patients with
SScPAH (March 1998-September 2002)
p < 0.01 in each group
D Mukerjee et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1088–1093
The Scleroderma Spectrum of
Disease
Because of the high prevalence of pulmonary
hypertension in these patients, as well as the
availability of effective treatments, a
transthoracic echocardiogram is
recommended to be performed
annually in patients with or without
symptoms of pulmonary hypertension.
Key issues in PAH management
•
•
•
•
Early detection
Firmly established diagnosis /staging
Best therapeutic options available
Control of disease progression
• Control of PAP levels
Reduction
Stop / delay increasing
The fourth level is assumed by the reference centres. These offer all therapeutic
approaches, including parenteral PGI2, new drugs (in trials, compassionate use and
early access programmes), atrial septostomy, (heart–)lung transplantation and
pulmonary endarterectomy.
The third level can
be assumed by
competence
centres. These are
large or university
centres who are
able to confirm the
diagnosis of PAH
and are allowed to
prescribe oral drugs
alone or in
combination.
The second level is
the local specialist who
has diagnosed
pulmonary
hypertension. Because
of local accessibility, he
will manage some of
the medical problems
occurring during the
course of disease.
The first line is assumed by the general practitioner who has detected the first
symptoms of the disease, and is in charge of the fine tuning of oral anticoagulants and
diuretics, and of the control of the liver function tests in case of therapy with ERA.54
Delcroix M, Naeije R. 2010
Ambulatorio Malattie Rare del Polmone
Centro Multispecialistico per l’ Ipertensione Polmonare
Visite collegiali, day-hospital terapeutico, day service diagnostico
AOU San Luigi di Orbassano (TO)
PNEUMOLOGI
Carlo Albera
Elvira Rizza
Silvia Vullo
RADIOLOGI
Luciano Cardinale
Valerio Podio
Andrea Veltri
FIISOPATOLOGI RESPIRATORI
Carlo Gulotta
Roberto Torchio
REUMATOLOGI
Renato Carignola
Gilberto Calzolari
Valeria Data
CARDIOLOGI
Roberto Pozzi
Giovanni Carini
Paola Destefanis
INFERMIERI
Daniela Bugnone
Paola De Nigris
Giovanna Repellino
Rossella Sessa