Udine
3 Febbraio, 2006
Il Concetto di Area Vasta
in Nefrologia
Claudio Ronco
Elementi di discussione
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Definizione e concetto di Area Vasta
Da dove nasce l’esigenza di Area vasta
Pro e contro di una Area vasta nefrologica
Scelte organizzative e scelte politiche
Scenari per la Regione Veneto
Esperienza personale
omissis
CAPITOLO V: IL MAGAZZINO VIRTUALE IN UN
DISTRETTO SANITARIO
5.2.2 IL PROGETTO AREA VASTA IN TOSCANA
• Il raggiungimento di una massa critica
superiore dovrebbe consentire recuperi di
efficienza soprattutto in termini di economie
di scala ed eliminazione di attività
ridondanti, e potrebbe altresì divenire
l'occasione di un più complesso impegno in
termini di process reingineering finalizzato
a decisioni di tipo make or buy.
Area vasta
ULSS 4 e ULSS 6 e ULSS 5
Protocollo di Area Vasta
SINTESI DELLE POSSIBILI SINERGIE ALL’INTERNO DEL DIPARTIMENTO
1) Attività integrata di aggiornamento e formazione del personale medico ed
infermieristico con produzione interna di crediti formativi (ECM) atti al soddisfacimento
delle richieste ministeriali.
2) Condivisione di protocolli diagnostici e terapeutici per i pazienti affetti da malattie
renali, per pazienti emodializzati e trapiantati e per pazienti affetti da ipertensione
arteriosa.
3) Programmi ambulatoriali possibilmente concordati con i medici di medicina generale e
con le strutture territoriali delle ULSS afferenti al dipartimento (possibili sistemi di
prenotazione unica).
4) Messa in rete delle unità afferenti al dipartimento con sistema di comunicazione tramite
posta interna e funzioni client abilitate su server centrale (liste ambulatoriali integrate,
gestione integrata posti dialisi)
5) Percorsi preferenziali di immissione in lista trapianti per i pazienti afferenti al
dipartimento
6) Espansione dei programmi di dialisi peritoneale domiciliare con ricadute sulla
deospedalizzazione
6) Allargamento del sistema qualità con possibile certificazione o accreditamento di tutte
le unità afferenti al dipartimento
7) Condivisione del sistema acquisti con possibili risparmi su economie di scala
Definizione e Concetto di Area Vasta
• Per area vasta relativamente ad una specialità si
intende una cooperazione basata su sinergie a diversi
livelli di unità operative e servizi presenti sul territorio
di ULSS contigue o vicine
• Il concetto è quello di ottimizzare i servizi erogati in
ambito della patologia specifica e razionalizzare la
allocazione e l’impiego delle risorse evitando
duplicazioni
Regione Veneto
• Unità complesse di Nefrologia = 21
• Numero di Province = 7
• Numero di Aziende universitarie = 2
• Numero di Aree vaste
???????
Storia della Nefrologia nel Veneto
• Nasce negli anni 60-70 da due scuole (Padova e Parma). In
alcuni casi trova la sua origine da specialisti urologi e incontra
difficoltà a venire riconosciuta come separata dalla urologia
• Agli inizi degli anni 80 vi sono validi centri di Nefrologia e
dialisi in diversi ospedali del Veneto
• In pochi anni, si assiste ad un fiorire di ospedali e parallelamente
di reparti di nefrologia e servizi di dialisi
• Nel frattempo la nefrologia viene elevata al ruolo di specialità
maggiore e si inizia a percepire l’importanza di tale disciplina
all’interno dell’ospedale
• Vengono identificati quattro centri trapianto regionali
• La nefrologia viene intesa come alta specialità e disciplina ad
alta tecnologia e viene considerata un fiore all’occhiello della
struttura
Fase del “Distacco”
• Con gli anni la nefrologia viene pian piano identificata con
una specialità ad alti costi e a basso livello di salute prodotta
e al tempo stesso il fascino della alta tecnologia lascia spazio
ad una visione meccanicistica e di cura per pazienti cronici
• Dal finire dei 90, la sostituzione dei primariati diventa meno
sollecita, il tournover del personale è meno florido, la
formazione di nuovi nefrologi diventa numericamente ridotta.
• Si arriva alla sensazione che servizi di dialisi possono essere
aggregati alle divisioni di medicina e che la nefrologia può
essere praticata da qualunque internista.
• Ancora una volta abbiamo mutuato esempi dagli stati uniti
prendendo solo alcuni elementi e trascurando le condizioni al
contorno
Il Concetto di “Aggregazione”
• Concetto esplorato in sanità da diverse nazioni ed in
particolare dagli USA
• L’idea di aggregare centri diversi è derivata da:
–
–
–
–
–
Necessità economiche di scala
Necessità di standard operativi
Opportunità di benchmarking di area
Gestione flessibile del personale
Esperienza di operatività su base dipartimentale
• Operatività spesso gestita da assicurazioni o soggetti privati e
solo raramente da agenzie governative.
• Come si confronta la nostra realtà con queste situazioni?
La “Visione“ Italiana del problema
• Necessità economiche di scala
– L’economia di scala non è mai stata sperimentata in quanto impedita
da realtà locali e visioni campanilistiche
• Necessità di standard operativi
– Non è mai esistito un programma di QA e CQI
• Opportunità di bench-marking di area
– Recenti risultati di una indagine dimostrano che non esistono standard
italiani di operatività ed impiego di risorse
• Gestione flessibile del personale
– Impossibile in una visione sindacalizzata come quella italiana
• Esperienza di operatività su base dipartimentale
– In Italia non esiste se non sulla carta in quanto il budget è praticamente
una farsa e pertanto non può esistere una ottica di “bene comune”
L’esempio della certificazione di qualità
Unità Certificata ISO 9001:2000
• Nessun incentivo per gli operatori
• Nessun provvedimento per “non-compliance”
Nuovi eventi che condizionano le
scelte sanitarie di oggi
•
•
•
•
•
•
Riparto dei fondi nazionali per regioni
Compensazione interregionale solo “teorica”
Aumento della domanda di prestazioni
Difficile programmazione (flussi migratori)
Inadeguatezza delle risorse rispetto al sistema
Necessità di ottimizzazione delle risorse
Il Momento contingente
•
•
•
•
•
•
Crescita della domanda di servizi
Pandemia nefropatici
Scelte necessarie e scelte opportune
Necessità di prevenzione
Necessità di programmazione
Distribuzione di risorse e di compiti
ITALIA (2004)
PRODOTTO INTERNO LORDO (PIL)
€ 1000 MILIARDI
ITALIA (2004)
SPESA DEL SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE
€ 100 MILIARDI (10% PIL)
ITALIA (2004)
PAZIENTI NEFROPATICI IN DIALISI 50.000
(0.08% popolazione)
PAZIENTI CON TRAPIANTO RENALE 15.000
(0.02% popolazione)
SPESA ANNUALE PER OGNI PAZIENTE IN DIALISI:
35.000-40.000 €
SPESA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
€ 2,5 MILIARDI
PAZIENTI NEFROPATICI CRONICI
IN TERAPIA SOSTITUTIVA (D/Tx)
(65.000)
IN TERAPIA CONSERVATIVA
(3.000.000)
POTENZIALI NEFROPATICI
(5.000.000)
nei prossimi 5 anni
IPERTENSIONE
DIABETE
AUMENTO ETA’
Problemi emergenti della nefrologia
• Diabete
• Ipertensione e cardiopatie (vedi slides in cui
si vede il rischio cardiovascolare al crescere
della creatinina)
• Aging della popolazione
• Il problema degli acuti
• Inadeguatezza degli organici e strutture
• Rapporti con le università
% Distribuzione dei pazienti prevalenti per età
%
40
35
51%
ULSS6
ULSS5
30
25
20
15
10
5
0
0-14
15-24
25-44
45-64
65-74
>74
Pazienti in follow-up ambulatoriale
Vicenza
300
250
200
150
100
50
0
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Visite ambulatoriali
Vicenza
2500
2000
1500
1000
500
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
PROSPECT OF ACUTE DIALYSIS TREATMENTS
PERIOD 1990-2000
1300
1200
Number of treatments
1100
Intensive Care
Cardiology
Cardiac surgery
Vicenza
1000
900
800
700
CRRT
600
500
400
300
200
100
0
1990
1992
1994
1996
1997
1998
1999
2000
PREVALENTI IN DIALISI NEL PERIODO 1999-2004
3800
3600
3400
3200
3000
2800
1999
2000
2001
2002
2003
2004
AUMENTO GLOBALE DEI PAZIENTI IN DIALISI
RISPETTO AL 1999
1000
800
600
400
200
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004
AUMENTO PERCENTUALE CUMULATIVO
PREVALENTI IN DIALISI RISPETTO AL 1999
40
30
20
10
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
INCIDENZA DIALITICA 1999-2004
600
550
500
450
400
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Ma dove sta il Veneto?
Strutture Complesse = 3.8pmp, rispetto a 4.6 pmp media italiana e 4.2 Friuli (il max
si ha nelle Marche con 9.2pmp)
Letti degenza = 38 pmp, rispetto a 47 pmp media italiana (max Puglia 88 pmp) 42
pmp Friuli;
Pazienti trattati per IRA = 356 pmp; Friuli 330 pmp media italiana 230 (max 364
pmp in Umbria)
Centri dialisi = 4.7 pmp; media italiana11.3 pmp, Friuli 6.6 pmp;
Sedi di dialisi = 9.6 pmp; Friuli 12.5 pmp; media italiana 16.5 (max 26.9 Campania)
Medici = 28 pmp; Friuli 38 pmp; media italiana 54 pmp (max 91 pmp in Campania).
Infermieri = 138pmp; Friuli 200 pmp, media italiana175 pmp (max
Sardegna 247 pmp).
Gross mortality(%) = 12.5, Friuli13.7; media italiana 12.9 .
Elementi a Sfavore dell’Area Vasta
• Timore di ridimensionamento della specialità
• Timore di fagocitamento da parte di centri grossi
• Abolizione di primariati e quindi di strutture
• Calo del livello di prestazioni sul territorio
Elementi a favore dell’area vasta
• Possibilità di sinergie a vari livelli
• Sostentamento dei centri più piccoli
• Mantenimento della individualità della
nefrologia
• Creazione di Dipartimenti funzionali
• Distribuzione di un srvizio standardizzato
sul territorio
Punti di Vista
• Il centro più piccolo
–
–
–
–
–
–
–
–
Perdita di individualità
Perdita di autonomia
Scomparsa del servizio
Miglioramento di standard
Diffusione di protocolli
Accreditamento comune
Risparmi su acquisti
Offerta di formazione
• Il centro più grande
–
–
–
–
–
–
–
–
Aumento del carico di lavoro
Aumento di responsabilità
Aggregazione / “shrinking”
Estensione di standard
Territorializzazione dei servizi
Accreditamento allargato
Attività di Network
Ricerca clinica ed
epidemiologica
In Sintesi
• A pensare male ……….. Si può indovinare
• Esiste una giusta diffidenza degli operatori
• Sarà questo il prodromo di una ottimizzazione? (2 + 2 = 4)
Favoriamola! (quali sono i programmi?)
• Sarà questo il prodromo di un ridimensionamento? (2 + 2 =
3) Osteggiamola! (L’offerta è già carente rispetto alla domanda)
• Sarà necessario fare un’opera di chiarimento da parte della
Regione sulle finalità vere.
• Sarà necessario fare una opera di informazione da parte dei
nefrologi sulla pandemia renale e sulle necessità del bacino di
utenza senza lussi ma senza carenze