Sindrome di
Brugada
Dr. Dario Sillano
Università di Torino
Sindrome di Brugada
• Malattia dei canali ionici con trasmissione
autosomica dominante e penetranza incompleta
• ECG con sopraslivellamento del tratto ST in V1V3 e QRS con morfologia a blocco di branca
destro o elevazione del punto J
• cuore strutturalmente normale
• Sincope/ morte cardiaca improvvisa secondarie ad
aritmie ventricolari
Sindrome di Brugada
Mutazioni finora identificate (solo nel 20%
dei pazienti) sono a carico del gene SCN5A
che codifica per il canale del sodio
Descritte due morfologie del segmento ST
nelle derivazioni V1-V3:
Criteri diagnostici
Wilde AA et al. Circulation 2002;106:2514
Repolarization and Depolarization Abnormalities
QTc = 482 ms
Brugada P et al. J Am Coll Cardiol 1992;20:139
Variabilità dell’ECG
Brugada R et al. Circulation 2000;101:510
Ionic Mechanisms of the Brugada Sign
Antzelevitch C et al. Circ Res 2002;91:1114
Mode of Onset of VF
Kakishita M et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1646
Farmaci che aumentano il
sopraslivellamento di ST
• AA classe IA (disopiramide, ajmalina,
procainamide)
• AA classe IC (propafenone, flecainide)
ECG
Pre-fleca
Stop fleca
Dopo fleca
Farmaci che aumentano il
sopraslivellamento di ST
• Stimolanti recettore a-adrenergici
(noradrenalina)
• Stimolanti recettori muscarinici
(acetilcolina)
Autonomic Modulation
Miyazaki T et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:1061
Farmaci che non modificano il
tratto ST
• AA classe IB (mexiletina, lidocaina)
• Verapamil
Farmaci che riducono il
sopraslivellamento di ST
• Stimolanti recettori ß-adrenergici
(isoproterenolo)
• Bloccanti recettori a-adrenergici
(fentolamina, prazosin)
Abnormalities Leading to ST-Segment Elevation in the
Right Precordial Leads
Wilde AA et al. Circulation 2002;106:2519
Survival curve of 547 individuals with
Brugada syndrome without previous SCD.
Mean followup 28±42 months (1 to 168)
±
45 events 8.2%
16 SCD
29 RSCD
Probability of SD after the diagnosis in
patients without previous SCD
•
•
•
•
Basal abnormal ECG, asymptomatic, non-inducible:
Basal abnormal ECG, syncope, non-inducible:
Basal abnormal ECG, asymptomatic, inducible:
Basal abnormal ECG, syncope, inducible:
1,8% (0.6-5.1)
4,1% (1.4-11.7)
14,0% (8.1-23)
27,2% (17.3-40)
•
•
•
•
Ajmaline-induced ECG, asymptomatic, non-inducible:
Ajmaline-induced ECG, syncope, non-inducible:
Ajmaline-induced ECG, asymptomatic, inducible:
Ajmaline-induced ECG, syncope, inducible:
0,5% (0.1-2.7)
1,2% (0.2-6.6)
4,5% (1-17.1)
9,7% (2.3-33.1)
Fortuitous cases : Mortality and
EP
SCD
EP
0
Resuscitated
SCD (by ICD)
6
NO EP
5
0
P= 0.02
Approach to the individual with a
Brugada electrocardiogram
(coved)
• Spontaneous ventricular fibrillation
: ICD
• Syncope
ICD
• Asymptomatic carrier
Inducible
ICD
Non-inducible
FUP
:
: EPS
:
:
Approach to the individual with a
Brugada electrocardiogram
(coved)
• Spontaneous ventricular fibrillation
: ICD
• Syncope
: ICD
• Asymptomatic carrier
Inducible
Non-inducible
: EPS
: ICD
: FUP
Pas de syncope, pas de type 1
syncope
type 1
Syncope, type 1
Priori’s series
Priori stratification
4 events in 132 (3%) asymptomatic BS FU 30
mo
Brugada stratification
Need to implant 61 asymptomatic patients to
save 3 lives (NNT = 20)
CENTRI PARTECIPANTI:
11 Divisioni di CARDIOLOGIA del
PIEMONTE:
Asti
Torino, Ospedale Mauriziano.
Novara
Rivoli
Pinerolo
Cuneo
Torino, Cardiologia Universitaria
Torino M. Vittoria
Alessandria
Vercelli
Chivasso
Borgomanero
SCOPO DEL LAVORO
• Valutare nei soggetti con ECG tipo Brugada della
popolazione del Piemonte l’incidenza di
manifestazioni cliniche ed il valore predittivo dello
studio elettrofisiologico.
• E’ stato seguito un protocollo standardizzato,
specialmente per quanto riguarda lo studio
elettrofisiologico e le conseguenti decisioni
terapeutiche.
ECG tipo 2 e 3
ECG tipo 1
(coved)
Escludere
cardiopatia
Arresto cardiaco
rianimato
Studio
elettrofisiologico
FV/TV indotte
ICD
+ Test con
flecainide o
ajmalina
Rifiuto
SEF
SEF -
FOLLOW-UP
STIMOLAZIONE ELETTRICA
PROGRAMMATA
- Registrazione parametri basali;
- Stimolazione programmata da due zone del ventricolo dx :
apice (RVA) e tratto di efflusso (RVOT);
- due cicli di stimolazione, 600 e 400 ms;
- singolo e doppio extrastimolo;
-Stimolo più precoce con intervallo di accoppiamento
uguale al periodo refrattario ventricolare
Caratteristiche dei pazienti
w 93 pazienti
w Età media: 45±14 anni
w Sesso: 85% maschi - 15% femmine
w Ecg: tipo 1 (“Coved”) = 50%
tipo 2 o 3 = 50%
w Storia familiare: di Brugada 16%
di morte improvvisa 14%
w Fibrillazione atriale: 12 (13%)
Caratteristiche dei pazienti
Sintomatici 51%
Arresto
cardiaco
3%
Sincope con
prodromi 23%
Sincope senza
prodromi
25%
Asintomatici
49%
SEF : 76 pz (82%)
HV 50 ± 8 ms
SEF+ : 36 pz (48%)
Arresto
cardiaco
6%
Asintomatici
34%
31%
Sincope
con
prodromi
TVS 3%
Asintomatici
26%
Arresto
cardiaco
3%
54%
15%
Sincope
senza
prodromi
28%
Sincope
senza
prodromi
Sincope con
prodromi
SEF- : 40 pz (52%)
SEF RIFIUTATO
18 pts (18%)
SEF 75 pts (82%)
SEF +
SEF -
36(48%)
39(52%)
35 ICD
5 ICD
1
RIFIUTATO
ICD
6 EVENTI
0 EVENTI
1 MORTE IMPROVVISA
Risultati
• 2 pazienti sono stati persi al follow-up
• 7 eventi sono intervenuti durante un follow-up medio di
23±18 mesi
• 7 complicazioni (8%) sono intervenuti in pazienti con ICD
(3 infezioni, 1 dislocazione e 1 rottura di catetere, 2 shock
inappropriati)
EVENTI
• Tutti gli eventi sono intervenuti in maschi (p= n.s.)
• Età media: 46 ±11 anni (da 31 a 53)
• All’ingresso nello studio: 2 asintomatici - ECG tipo 1
3 sincopi vagali - 2 ECG tipo 1
1 ECG tipo 3
1 TVS
- ECG tipo 3
1 AC rianimato - ECG tipo 1
ECG: 4 (57%) tipo 1 - 3 (43%) tipo 3 (p=n.s.)
EVENTI
• 6 FV sono intervenute in pazienti con
SEF + e ICD
Nessun evento nel gruppo con SEF Log-Rank 2, p=0.04
• 1 morte improvvisa in un paziente (asintomatico) che
aveva rifiutato lo SEF
Risultati
EVENTI
Si (7)
No ( 84)
P
M/F
7/0
70/14
n.s.
ETAÕ
4411
4514
n.s.
FAMILIARITAÕ per MI
1(14%)
14 (16%)
n.s.
ECG 1/2-3
4(57%)/3(43%) 42(50%)/42(50%)
n.s.
ASINTOMATICI
2 (28%)
43 (51%)
n.s.
SINCOPE
3 (43%)
39 (46%)
n.s.
SINCOPE VAGALE
3 (100%)
21 (53%)
n.s.
ARRESTOCARDIACO
1 (14%)
1(1%)
n.s.
SEF +/-
6/0
SCN5A
0 pos/1 neg
29(42%)/39(58%) 0.02
4 pos /5 neg
n.s.
Conclusioni
w Incidenza di eventi: 3.5% eventi/anno
w Lo SEF ha identificato tutti i soggetti con eventi
w Non abbiamo osservato nessuna associazione tra
eventi e sesso/ tipo di ECG/ sintomi/ storia familiare
w Sincope vaso-vagale non è sinonimo di buona prognosi
w In pazienti con SEF + devono essere impiantati 6 ICD
per prevenire 1 evento ad un follow-up di 2 anni.
1-HQ prevented VT/VF inducibility in 76% (22/29) of
asymptomatic patients with BrS and inducible
arrhythmia.
2-During follow-up
- 2/21 arrhythmic events (syncope) under HQ
- 2/10 arrhythmic events in
ICD group
- Total HQ intolerance 16%
3-In the 4 patients with BrS and multiple ICD-shocks,
HQ prevented ICD discharges
ACR: 7, Syncopes:7, Asympto:10 pts.
Prévention de l’inductibilité 88%
Normalisation ECG 12%
2 syncopes non liées à des TdR
Suivi de 6 mois ± 22 ans
Effets latéraux avec quinidine 36%
Conclusion: Quinidine Alternative au DAI ?
EP-Guided Quinidine Therapy
ADVANTAGES
Prevents arrhythmic events
(NSVT/VF)
Low cost
Bridge to ICD (young patients +++)
“Noninvasive” mode of treatment
EP-Guided Quinidine Therapy
DISADVANTAGES
Requires baseline VF inducibility
Requires excellent patient compliance
Requires good drug tolerance
Influence of transient electrolytes disorders or
changes in myocardial substrate unknown
Indications for ICD implantation in Brugada syndrome
C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70
Indications for ICD implantation in Brugada syndrome
C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70
Queste e altre slides pertinenti
sono disponibili sul sito web
metcardio.org:
http://www.metcardio.org/slides.html