PROGETTO MONDIALE ASMA:
lobal
G
itiative
for
IN
A sthma
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007
Ferrara, 8-10 marzo 2007
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2007
Coordinatore: P.L. Paggiaro
Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA:
Epidemiologia e
• G. D’Amato, G. Liccardi, L. Carrozzi,
fattori di rischio
M. Bresciani, E. Novembre
• F. Braido, B. Beghè, G. Fontana,
R. Pellegrino
• I. Cerveri, A. Corsico, A. Foresi,
B. Franco Novelletto
• F.L. Dente, L. Antonicelli,
P.L. Paggiaro
Patogenesi
Diagnosi, valutazione
di gravità e controllo
Trattamento
farmacologico
• F.M. DeBenedictis, E. Baraldi,
A. Barbato, A. Fiocchi, G. Piacentini,
Asma in Pediatria
• M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri,
F. Tesi
Educazione del paziente
e somministrazione
delle cure
• S. Amaducci, E. Madonini,
R. Duranti, A. Vatrella
Riacutizzazioni
Obiettivi generali del Programma GINA
 Aumentare la consapevolezza che l’asma



costituisce un problema di salute pubblica
globale
Presentare raccomandazioni essenziali
per la diagnosi ed il trattamento dell’asma
Delineare strategie per adattare
le raccomandazioni ad ogni necessità,
servizio e risorse sanitari
Identificare i settori di particolare importanza
per la comunità mondiale verso cui indirizzare
la ricerca futura
Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia
 Adattare le linee Guida Internazionali
alle esigenze socio-sanitarie italiane
 Garantire che tutte le persone che
si occupano di pazienti asmatici conoscano le
raccomandazioni contenute nelle Linee Guida
 Promuovere iniziative per aumentare
le conoscenze nel campo della diagnosi
e terapia dell’asma
Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA e Progetto Mondiale Asma
Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione
con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache
e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano
(NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
 Basato sull’evidenza
 Strutturato per l’applicazione pratica
 Diagnosi
 Trattamento
 Prevenzione
 Adattato alla realtà Italiana
 Validato dall’esperienza
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
Categoria di evidenza
Fonti di evidenza
A
Studi clinici randomizzati
(grandi numeri di dati)
B
Studi clinici randomizzati
(piccoli numeri di dati)
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali
D
Giudizio di un gruppo
di esperti
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
Argomenti:











Definizione
Epidemiologia
Fattori di rischio
Patogenesi
Diagnosi e Classificazione
Terapia farmacologica
Asma in pediatria
Educazione del paziente
Riacutizzazioni
Casi particolari
Adattamento alla Medicina Generale
LA DEFINIZIONE
DI ASMA
Asma bronchiale: definizione
 L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree
caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale
solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia,
da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino
della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni
casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.
 Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi
meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie,
rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
 Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse,
senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto
alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado
della sua percezione da parte del paziente.
Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica
delle vie aeree caratterizzata da:
 Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse
e senso di costrizione toracica
 Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
 Iperreattività bronchiale
 Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori
e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
 La gravità delle manifestazioni cliniche
dell'asma sono in genere correlate
alla entità dell'ostruzione bronchiale,
ma possono essere percepite in modo
diverso da diversi individui o
nelle diverse fasi della malattia
EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO
SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA
Epidemiologia dell’asma
 L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
 L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo
considerevole da nazione a nazione e può mostrare
variazioni anche all’interno della stessa nazione
 La variazione geografica è confermata anche dalla
distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
 La variazione geografica è simile per bambini e adulti
 In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto
a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi
anglosassoni, sia nella popolazione infantile
sia negli adulti
Distribuzione geografica della prevalenza
del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
Distribuzione geografica della prevalenza
dell’asma in atto - ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
Prevalenza e intervalli di confidenza (95%)
degli attacchi d’asma
Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)
ISAYA 1998/00
7
Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)
Prevalenza (95%CI)
6
5
4
3
2
1
0
FE
PV
SAS
TO
UD
VR
de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002
SS
SR
MEDITERRANEA
SUBCONTINENTALE
3.3 (3,0-3,6)
PI
* p<0.001
4.2 (3.7-4.8)
Prevalenza di sibili e asma in bambini
ed adolescenti italiani
Studio SIDRIA (1994-95)
30
Maschi
Femmine
25
20
% 15
10
5
0
Sibili nella
vita
Asma nella Sibili nella
vita
vita
6 - 7 anni
SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999
Asma nella
vita
13 - 14 anni
Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
 Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata
considerevolmente in molti Paesi, soprattutto
nei bambini
 Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti
non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni
(Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico)
 Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti
 Trend in diminuzione nei bambini
(Inghilterra, Australia)
Aumento della prevalenza di asma
in bambini/adolescenti
{ 1966
1989
Svezia
{ 1979
1991
Giappone
{ 1982
1992
Scozia
{ 1982
1992
UK
{ 1989
1994
USA
{ 1982
1992
Nuova Zelanda
{ 1975
1989
Australia
{ 1982
1992
Finlandia
(Haahtela et al)
(Aberg et al)
(Nakagomi et al)
(Rona et al)
(Omran et al)
(NHIS)
(Shaw et al)
(Peat et al)
0
5
10
15
20
Prevalenza (%)
25
30
35
Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione
generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI)
Maschi
Femmine
% 30
% 30
<25 aa
25-64 aa
>65 aa
20
10
0
*
Sibili
Asma
PD: 1980-82
*
10
0
Sibili
<25 aa
25-64 aa
>65 aa
20
*
Sibili
Asma
*
Asma
PD: 1980-82
PD: 1988-91
Maschi
Sibili
Asma
PD: 1988-91
Femmine
% 40
% 30
30
20
10
0
<25 aa
25-64 aa
>65 aa
<25 aa
25-64 aa
>65 aa
20
10
0
Sibili
Asma
PI: 1985-88
Sibili
Asma
PI: 1991-93
Sibili
Asma
PI: 1985-88
* All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa
Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999
Sibili
Asma
PI: 1991-93
EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA
(Dati attuali)
 Stabilizzazione dovuta al miglioramento
dei trattamenti antiasmatici
 Plateau per raggiunto sviluppo della patologia
in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”:
massimo effetto del cambiamento
dell’esposizione ambientale
negli individui suscettibili)
Media episodi settimanali per 100000 persone
in un periodo di quattro settimane 1989-1998
90
80
A
Frequenza
Trend quadratico
70
60
50
40
30
20
10
0
Fleming et al, Thorax 2000
J 1989 J 1990 J 1991 J 1992 J 1993 J 1994 J 1995 J 1996 J 1997 J 1998
Asma %
Trends temporali di prevalenza dell’asma
nei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Bambini di 6-9 anni
Bambini di 10-13 anni
1974 1992 1998
1974 1992 1998
Anno dello studio
Ronchetti et al, Eur Respir J 2001
Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici
e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona)
ECRHS 1992/93  1998/2000
5
Prevalenza (95% CI)
1992-1993
1998-2000
4
3
2
1
0
Attacchi
asmatici
Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232
Trattamento
antiasmatico
Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up
dei sintomi, della diagnosi di asma, e dell’uso attuale
di farmaci nello studio ECRHS
* p = 0.011
** p<0.001
**
“Diagnosi di asma”
**
Cura attuale
*
Attacco di asma
Risveglio con respiro corto
Risveglio con oppressione
toracica
Sibili in corso
di raffreddore
-2,0
-1,5
Chinn et al;Thorax 2004
Cambiamento netto (%)
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore
a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole
fonte di costi sia sociali sia umani
 Considerevole spesa sanitaria
 Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
 Costi indiretti rappresentano oltre il 50%
della spesa totale
 Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
Componenti del costo medio annuale
di un paziente adulto asmatico in Italia
(studio ISAYA)
Perdita attività
22%
Esami
8%
Visite in PS
2%
Ospedalizazione
8%
Farmaci
21%
Perdita di gg lavoro
39%
Fonte: ISAYA
Epidemiologia e impatto
socio-economico dell’asma
Costi principalmente imputabili:
 Improprio uso delle risorse diagnostiche
 Mancato controllo della malattia
Percentuale di soggetti con asma sulla base
delle visite effettuate negli ultimi 12 mesi
42%
Nessuna visita
23%
Visita
dal MMG
Visita dallo specialista
35%
 35% con spirometria
 7.8% pronto soccorso
 2.5% ricovero in ospedale
Fonte ISAYA
Spesa per farmaci respiratori in Italia
800
700
500
50
34
91
400
124
300
112
€ milioni
600
48
35
82
105
200
200
100
0
226
2001
219
Anno
2002
Altri
Cromoni
Anticolin.
Teofillinici
Anti-leuc.
AntiH
beta2-ag.
Associaz.
ICS
Epidemiologia dell’asma
 Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare
la compliance dei pazienti al trattamento
 Necessari investimenti nei farmaci preventivi
per ridurre i costi sia diretti che indiretti,
tuttora molto alti
MINORI COSTI PER:
 Interventi d’emergenza
 Ospedalizzazione
 Giornate lavorative perse
 Attività persa
I FATTORI DI RISCHIO
PER ASMA
Fattori di rischio di asma (I)
 Fattori individuali: predispongono l’individuo
all’asma
 Fattori ambientali:
- influenzano la possibilità di sviluppare asma
in soggetti predisposti
- scatenano le riacutizzazioni e/o causano
la persistenza dei sintomi
Fattori di rischio di asma (II)
Fattori individuali
 Predisposizione
genetica
 Atopia
 Iperresponsività delle
vie aeree
 Sesso
 Razza/etnia
 Obesità (?)
Fattori ambientali
Allergeni
 Sensibilizzanti professionali
 Fumo di tabacco
 Inquinamento atmosferico
 Infezioni delle vie respiratorie
 Fattori socio-economici
 Dimensioni del nucleo familiare
 Abitudini alimentari e farmaci
Stile di vita prevalente
in ambienti interni

ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA
Iperreattività
bronchiale
Sintomi
Funzione
respiratoria
?
FENOTIPO
=
IgE specifiche
+ prove cutanee
Eosinofili
Infezioni
? ?
GENOTIPO
?
IgE totali
Allergeni
?
?
+
AMBIENTE
Inquinanti
atmosferici
Esercizio
fisico
Obesità e fattori
alimentari
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: allergeni
Allergeni domestici
comuni:
 acari e animali a pelo (cane e gatto)
meno comuni:
 animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
 scarafaggi
 miceti
Allergeni degli ambienti esterni
 piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
 altri animali (cavallo)
 Miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portano all’insorgenza
di asma: altri fattori esterni
Inquinamento atmosferico


inquinanti gassosi
particolato
Inquinanti di uso professionale
Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro

Allergeni

Sostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivo
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio
di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: altri fattori
Obesità


maggiore incidenza di asma tra gli obesi
negli obesi l’asma è di più difficile controllo
Alimentazione e Farmaci



Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale
sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia
e/o asma
Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo
di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento
del rischio di asma e atopia
È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta
il rischio di asma in donne in età perimenopausale
Fattori di rischio per asma: rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune
processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria
una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente
può prevenire l’asma
Rinite - Sinusite
Eosinofili
IL-5
Basofili
Degranulazione
mastocitaria
Stimolazione
allergenica
nasale
Perdita della
funzione
filtrante
Allergene
Gocciolamento
retronasale
Riflesso
naso-bronchi
Precursori
Citochine
Midollo osseo
Infezione
virale
Eosinofili
ICAM-1
VCAM-1
Stimolazione
allergenica
bronchiale
Asma bronchiale
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza
di sensibilizzazione allergica e di asma

Contatto con animali nelle prime fasi della vita
(in soggetti senza precedente sensibilizzazione
a quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita
(in soggetti non precedentemente affetti da asma)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)
PATOGENESI ED ANATOMIA
PATOLOGICA
Malattia eterogenea anche per
i meccanismi fisiopatologici
 Infiammazione delle vie aeree
 Disfunzione del muscolo liscio
 Rimodellamento strutturale
 Interazione vie aeree - parenchima
Allergene
Macrofago/
Cellula dendritica
Mastocita
Eosinofilo
Neutrofilo
Desquamazione epiteliale
Tappo mucoso
Attivazione
nervosa
Epitelio delle
vie aeree
Fibrosi subepiteliale
Fibroblasto
Iperplasia
Ipersecrezione di
muco
Attivazionre
dei nervi
sensori
Edema
Riflesso
colinergico
Vasodilatazione
Angiogenesi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Broncocostrizione
Ipertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Fisiopatologia dell’asma
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
Patogenesi dell’Asma
Cause di iperreattività bronchiale
Genetiche
Ambientali
Infiammatorie
Predisposizione genetica
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Infiammazione cellulare
Iperreattività transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Variazioni strutturali
Strutturali
Iperreattività permanente
Induttori
Stimoli
(Allergeni, virus)
(Esercizio, aria fredda)
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Modificata da Chest 2003;123:411
Interazioni infiammazione-muscolo
liscio bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
STRUTTURA
SECREZIONE
1. Contrazione
1. Proliferazione
1. Mediatori
2. Rilasciamento
2. Ipertrofia
2. Citochine
3. Trasformazione
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
Infiammazione e Remodelling
Meccanismi dell’iperreattività bronchiale
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale
Ispessimento della
membrana basale
reticolare
Iperplasia delle ghiandole
della sottomucosa e delle
cellule mucipare
caliciformi
Ipertrofia ed iperplasia
della muscolatura liscia
Angiogenesi e
vasodilatazione
Desquamazione dell’epitelio
Edema della mucosa e della
sottomucosa con infiltrazione
di eosinofili, linfociti T CD4+,
mastociti e neutrofili
Tappi di muco nel lume
bronchiale
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale
LA DIAGNOSI,
LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ
E IL CONTROLLO DELL’ASMA
Diagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini
Diagnosi di asma: i sintomi

Principali sintomi asmatici

Dispnea accessionale e/o variabile

Respiro sibilante

Tosse con scarso espettorato chiaro

Sensazione di costrizione toracica


In relazione a fattori scatenanti noti
Fattori di rischio

Atopia

Familiarità
Diagnosi di asma: spirometria
 La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione
al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia
e l’andamento della malattia.
 La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto
poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo,
e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione
 La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO)
consente di predire la comparsa di esacerbazioni
sia nell’adulto che nel bambino
 La spirometria è un buon predittore della prognosi
e in particolare della remissione di asma a distanza di anni
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE
PRESENTE
OSTRUZIONE
ASSENTE
TEST DI REVERSIBILITA’
TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma:
ostruzione al flusso aereo
 Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC
<5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA)
(ATS/ERS ’05).
 L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
Potenzialmente sottodiagnosticati
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima
l’ostruzione negli anziani e la
sottostima nei giovani.
Limite inferiore
della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
Diagnosi di asma nell’adulto:
Test di reversibilità
 Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive
da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo
15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto
al basale costituisce una risposta positiva.
 Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata
anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
 Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
 Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma
non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in
trattamento.
 Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO,
ma aumenta la probabilità diagnostica.
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
Curve spirometriche (VEMS) tipiche
(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
Diagnosi di asma nell’adulto:
Iperreattività bronchiale

Il test di provocazione bronchiale con metacolina,
per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità,
è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.

Un test negativo è utile per escludere la diagnosi
di asma in soggetti con spirometria normale
e sintomi simili all’asma.

Un test positivo è tanto più utile per confermare
la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità
clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE
Curve dose-risposta alla metacolina
70
70
ΔFEV1%
PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µg
PD30FEV1= 92 µg
ΔFEV1%
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
40
120
240 400
800
1600
Dose (µg di metacolina)
3200
40
120
240 400
800
1600
3200
Dose (µg di metacolina)
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina
in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza
allo sforzo
Sospetto clinico di Asma
Spirometria
Test di broncostimolazione
Sindrome ostruttiva?
no
sì
Diagnosi alternative
all’Asma
no
Iperreattività bronchiale?
Test di reversibilità
sì
Ostruzione reversibile?
sì
no
Trattamento ex adiuvantibus 4-6
settimane
no
Diagnosi di Asma
Diagnosi alternative all’Asma
Diagnosi di asma nell’adulto:
Altri Test
 Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi
di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.
 Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti
non in grado di eseguire la spirometria.
 Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema
se è presente ostruzione.
 Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato
di infiammazione eosinofila.
 Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione
FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma
 FENO viene considerato un marker di infiammazione
eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)
 FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma
(Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)
 FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi
(Zeiger JACI 2006)
 Il monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permette
una minore utilizzazione di steroidi inalati a parità
di controllo clinico (Smith NEJM 2005)
 Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti
controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi
(Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di rischio
 Valutazione allergologica approfondita.
 Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti
allergenici standardizzati.
 Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo
livello.
 Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
 Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
 Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,
conservanti alimentari e rischi professionali
Diagnostica Allergologica
Punti Chiave
 Valutazione anamnestica approfondita.
 Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando
estratti allergenici standardizzati
 Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche
è un esame di secondo livello
 Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi
a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma
professionale o dell’asma indotta da aspirina.
 Nei pazienti asmatici deve essere indagata
la coesistenza di rinite o rinosinusite
Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione
dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
 Segnalazione dei sintomi
-
Uso di farmaci sintomatici
- Sintomi notturni
- Limitazione alle attività
 Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:
-
Controllo periodico
- Valutazione della gravità dell’ostruzione
- Valutazione della risposta al trattamento
 Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti
con scarsa percezione dei sintomi.
-
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
- Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
- Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
 Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Un indice semplice di variazione del PEF
PEF piú alto (670)
800
PEF (L/min)
700
600
500
Mattina PEF
Sera PEF
PEF piú basso alla mattina (570)
400
300
0
7
14
Giorni
PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%
(From Reddel , H.K. et al. 1995)
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
> 1 volta
Alla settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
> 2 volte al mese
< 1 volta/settimana
2 volte al mese
STEP 1
Intermittente
Frequenti
FEV1 o PEF
FEV1 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
 La classificazione di gravità vale per i soggetti
non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
 In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma,
la gravità della malattia può modificarsi rapidamente
nel tempo, specialmente tra le diverse classi
di asma persistente.
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento:
Asma intermittente
 L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:
 Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo
 Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati
da lunghi periodi di remissione
 L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori
(esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto
nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo.
Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.
 Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità
può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino
e asma indotto dall’esercizio fisico).
 Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi.
Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo
di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti
Obiettivi del trattamento




Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
 Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana,
compreso l’esercizio fisico
 Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
 Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
 Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
Controllo dell’Asma
 Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flusso
aereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno
permesso la classificazione dell'asma per gravità
(Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente,
Grave persistente).
 La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento.
 Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario
per ottenere il controllo dell’asma deve essere considerato
nel giudizio di gravità dell’asma.
 Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo
dell’asma indipendentemente dal livello di gravità iniziale
della malattia.
Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti
Controllo dell’Asma
 L’obiettivo principale del trattamento è ottenere
il “buon controllo” dell’asma
 Tale indice composito include tutte le principali
misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente
raggiungibile in una alta percentuale di pazienti
 Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener
conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione
polmonare, non è sufficiente
 La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo
permette di adeguare la terapia sia in step-up
che in step-down
Il controllo dell’asma
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF o
FEV1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia
adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
GINA ‘06
Il controllo dell’asma
VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA
Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico
sono disponibili in vari siti Web:
 Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com
 Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
 Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument.
Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare
la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi,
o con scarsa percezione dei sintomi
Tempo necessario per ottenere
il controllo dell’asma
Miglioramento (%)
Assenza di sintomi notturni
100
VEMS
PEF del mattino
Assenza di uso
di farmaco al bisogno
Iperreattività
Giorni
Woolcock. ERS 2000
Settimane
Mesi
Anni
PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI
SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI
Prevenzione dell’asma
 La prevenzione primaria e secondaria è di difficile
attuazione (complessa nella sua attuazione pratica)
e con risultati controversi
– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno
mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)
– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può
costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della
sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la
sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti
costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)
Prevenzione dell’asma
 La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione
ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni,
inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)
 Le misure di prevenzione che riducono la carica
allergenica da acari negli ambienti confinati presi
singolarmente non hanno tuttavia dimostrato
una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale
negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)
 Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo
con la combinazione di più misure e con l’educazione
dei pazienti (C)
Prevenzione dell’asma
 Nell’asma professionale, l’allontanamento

dall’agente responsabile dell’asma porta in
una alta percentuale di casi al miglioramento
e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la
persistenza dell’esposizione professionale è
causa di aggravamento dell’asma (A)
Il fumo attivo e passivo è associato a maggior
gravità dell’asma e a minor risposta alla
terapia antiasmatica (B)
LA TERAPIA FARMACOLOGICA
DELL’ASMA NELL’ADULTO
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
 La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende
dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione,
e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni
 Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica
è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente)
all’interno dello step prescelto sulla base della gravità
 L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul
raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni
di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down)
o all’interno dello stesso step
 Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia
con la minore quantità possibile di farmaci
e con gli schemi terapeutici più semplici
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione
dovrebbe essere guidata da:

Gravità dell’asma

Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni
dei farmaci antiasmatici

Considerazioni di costo-efficacia

Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia:
mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando
la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento
del controllo iniziando con lo step 3
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
La revisione del trattamento nel paziente
già trattato dovrebbe:

Essere guidata dal livello di controllo ottenuto

Essere condotta cambiando step
(sia in step-up che in step-down) o scegliendo
opzioni diverse all’interno dello stesso step
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
 Livello
 Azione
 Controllato
 Continua o step-down
 Non controllato
 Step-up
 Parzialmente
 Valutare lo step-up in base a
controllato
 Riacutizzazione
considerazioni di “costo-efficacia”
 Trattare riacutizzazione e considerare
lo step-up
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Aggiustamento terapeutico
 Se l’asma non è controllato con l’attuale regime terapeutico, aumentare
il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese.
E’ importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare
le modalità di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori
di rischio e la compliance del paziente.
 Se l’asma è parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento
del trattamento, purchè ci siano le condizioni adeguate di sicurezza
e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente
collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto
del livello di controllo già raggiunto).
 Se il controllo è mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente
la terapia. L'obiettivo è quello di ridurre il trattamento alla quantità minima
di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo.
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Monitorare per mantenere il controllo
 Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo
e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa,
al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.
 I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita
iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo
dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up
dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane.
 Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato
raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;
 il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta
alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o
dallo sviluppo di una esacerbazione
 oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma
 Glucocorticosteroidi inalatori
 ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione
 Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
In sottogruppi
 Anti-IgE (omalizumab)
 Glucocorticosteroidi orali
 Metilxantine a lento rilascio
 Cromoni
Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
FARMACO
ADULTI $
Dose bassa
Dose
intermedia
Dose Alta
Beclometasone
dipropionato
200 – 500
>500 – 1000
>1000 – 2000
Budesonide
200 – 400
>400 – 800
>800 – 1600
Ciclesonide *
80 – 160
>160 – 320
>320 – 1280
Flunisolide
500 – 1000
>1000 – 2000
>2000
Fluticasone
100 – 250
>250 – 500
>500 – 1000
$ confronto basato sui dati di efficacia
* farmaci che si possono usare in un’unica dose giornaliera
Terapia farmacologica
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
 ß2-agonisti inalatori a rapida azione
 Glucocorticosteroidi sistemici
 Anticolinergici
 Metilxantine ad azione rapida
Terapia farmacologica
 Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono
i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma
e sono raccomandati per l’asma persistente
ad ogni livello di gravità
 I corticosteroidi inalatori:
– Riducono la mortalità per asma
– Prevengono le riacutizzazioni
– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco
d’emergenza
– Migliorano la funzione polmonare
– Riducono l’infiammazione bronchiale e possono
ridurre il rimodellamento
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
STEP 3
CSI a bassa
dose
Anti-leucotrieni *
Cromoni
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni *
CSI a bassa
dose +
teofilline-LR
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a breve azione al bisogno
Programma di educazione
Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 1: Adulti
Farmaci
quotidiani
per il controllo
Step 1

Altre opzioni
Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
STEP 1: Adulti





Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali,
l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato,
ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale
sono spesso presenti (A)
L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo
dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni
e della cronicizzazione della malattia non è stato studiata
Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni,
un trattamento regolare deve essere considerato (D)
Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve
essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi
Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse
dosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente
nei periodi di comparsa dei sintomi (B)
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 2: Adulti
Step 2

Farmaci quotidiani
per il controllo
Altre opzioni (in ordine
di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi
inalatori (< 500 μg
BDP o equivalenti),
anche in singola
dose giornaliera

Antileucotrieni
 Cromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
STEP 2: Adulti

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani
e funzione polmonare nella norma, le basse dosi
di corticosteroidi inalatori sono più efficaci
delle altre opzioni terapeutiche (A)

Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con
i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi
genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B);
in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere
considerate in alternativa all’opzione principale

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma
di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma
e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 3: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 3

Glucocorticosteroidi
inalatori (200 – 500 μg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi inalatori
(200– 500 μg BDP o equivalenti)
più antileucotrieni, o
 Glucocorticosteroidi inalatori
(200 – 500 μg BDP o equivalenti)
più teofillina a lento rilascio, o
 Glucocorticosteroidi inalatori a dosi
medio-alte (> 1000 μg BDP o
equivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Step 3: Adulti
 La combinazione tra corticosteroidi inalatori

a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga
durata d’azione si è dimostrata più efficace
rispetto alle altre opzioni su vari indicatori
di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare,
riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere
il buon controllo (A)
E’ stato dimostrato che la combinazione fissa
budesonide + formoterolo può essere utilizzata
sia come terapia di fondo che come uso
al bisogno, ottenendo un buon controllo dell’asma
e delle riacutizzazioni (strategia SMART) (A)
Step 3: Adulti

L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi
inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi
inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con
asma e concomitante rinite allergica (A)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni
è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi +
LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni
può rappresentare una valida opzione terapeutica
specialmente nei pazienti con funzione polmonare
nella norma e rinite allergica
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 4: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 4

Glucocorticosteroidi
inalatori (500 – 1000 μg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi inalatori
(500 – 1000 μg BDP o equivalenti)
più antileucotrieni, o
 Glucocorticosteroidi inalatori
(500 – 1000 μg BDP o equivalenti)
più teofillina a lento rilascio,

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Step 4: Adulti

La combinazione con una dose più alta di CSI
ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione
con una dose più bassa di CSI (A)

L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione
con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo,
specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 5: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo
Step 5
 Glucocorticosteroidi inalatori
( > 1000 μg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti a lunga durata d’azione
 più uno o più dei seguenti,
se necessario:
- Antileucotrieni
- Anti IgE
- Teofillina a lento rilascio
- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
aver ottimizzato tutto il resto)
Altre opzioni
 Valutare possibili fattori
aggravanti o che
possono rendere la
malattia non controllata
(aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali,
esposizione ad allergeni,
RGE, rino-sinusite,
sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Step 5: Adulti

Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario
utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo
alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti
a lunga durata d’azione progressivamente gli altri farmaci,
in ordine di relativa maggiore efficacia

I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti
per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi

È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento,
individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori
responsabili di scarso controllo

L’obiettivo è il miglior controllo possibile
Step 5: Adulti

Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono
essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati
con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti
a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle
riacutizzazioni (A)

Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia
(CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo
l’asma, con asma allergico da allergeni perenni,
e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta
di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite
ATS Workshop Consensus:
Definizione di Asma Grave/Resistente

Caratteristiche maggiori:
Per ottenere il controllo dell’asma, necessità di:
1. Trattamento per più di metà dell’anno con steroidi orali
2. Necessità di trattamento con alte dosi di steroidi inalatori
 Caratteristiche minori:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trattamento aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni)
Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno
Ostruzione bronchiale persistente (FEV1<80% teorico)
Ricorso al pronto soccorso una o più volte all’anno
Tre o più cicli di steroidi sistemici all’anno
Rapido peggioramento alla riduzione degli steroidi orali o inalatori
Precedenti attacchi acuti con pericolo di vita
Sono necessari almeno uno dei criteri maggiori e due dei minori
Wenzel, AJRCCM 2000
Step-up e step-down
 L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve
determinare un incremento della terapia di base, secondo
le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
 L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno
3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia,
secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi
di gravità (D)
 Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia
nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori
+ LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo
dell’asma quando si utilizza la combinazione precostituita,
a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA,
rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente
nella combinazione in atto (B)
Step-up e step-down

Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato,
la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione
con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte
per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi
e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione
delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa
la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A),
anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato

La terapia di combinazione con basse dosi di corticosteroidi
inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione
può essere utilizzata in questi pazienti in fase di step-down,
anche in monosomministrazione giornaliera (B)
IMMUNOTERAPIA
Indicazioni all’immunoterapia
specifica (ITStra) nell’asma
 L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica,
da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata
a rinite, in accordo con le indicazioni già definite.
Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci,
nonché di interferire con la storia naturale della malattia.
L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono
mutuamente esclusivi.
L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti
con asma severa persistente o non adeguatamente
controllata dalla terapia.
Immunoterapia specifica: punti chiave

Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi
indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio.

L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci
dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi.

L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti,
in grado di riconoscere e trattare adeguatamente
eventuali reazioni sistemiche, anche gravi.

Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale,
che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui
è meno nota l’efficacia
LE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
Definizione
 Le riacutizzazioni di asma consistono
in un marcato, spesso progressivo
deterioramento dei sintomi di asma
e dell’ostruzione bronchiale,
che compaiono nello spazio di ore o giorni,
e che possono durare fino a settimane.
 Dovrebbero essere distinte dai periodi
di scarso controllo dell’asma
Fattori in grado di indurre
riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie








Virus (RV,RS, metapneumovirus)
Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
Allergeni
Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
Esercizio fisico
Fattori meteorologici
Farmaci
Alimenti
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori

Le infezioni virali sono causa frequente
di riacutizzazioni asmatiche

I soggetti asmatici sono più suscettibili
all’infezione da rinovirus

È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali
ed esposizione ad allergeni nell’indurre
le riacutizzazioni e nel determinare la gravità
delle riacutizzazioni
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere
trattate con successo ambulatoriamente. I cardini
del trattamento sono:
 Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs
ogni 3-4 ore.
 Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.
Dal punto di vista dell’efficacia, non vi
è necessità di riduzione graduale della dose.
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
 Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che
l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg
di budesonide) riduce significativamente i tempi
di recupero, la necessità di ricovero e migliora
a funzione respiratoria, rispetto al trattamento
con steroidi per os.
 L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida
alternativa all’uso di CS per via generale nelle
riacutizzazioni lievi-moderate (A)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Risposta incompleta
o scarsa
Asma severo o
a rischio di morte
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Invio in Ospedale
Il trattamento delle riacutizzazioni severe
 Le riacutizzazioni gravi sono emergenze
mediche potenzialmente fatali
 L’ assistenza deve essere immediata e il
trattamento deve essere somministrato
preferenzialmente in un ospedale o in
un Pronto Soccorso contiguo ad un
ospedale, per motivi di sicurezza
Il trattamento delle riacutizzazioni severe
 Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti
a rapida insorgenza d’azione con dosaggio
in relazione alla gravità
 Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi
per via sistemica ed ossigenoterapia
 Frequente monitoraggio, con valutazione
della funzione respiratoria e della saturazione
arteriosa o dell’emogasanalisi
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O 2 se necessario
Buona risposta
Osservazione
per almeno 1 ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di
controllo
specialistico
entro 20gg
Risposta incompleta/cattiva
Insufficienza respiratoria
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Valutazione
funzionale
Ricovero in
Pneumologia UTIR o
Unità di Terapia Intensiva
La prevenzione delle riacutizzazioni gravi
La prevenzione delle riacutizzazioni deve
prevedere una strategia di intervento articolata
in più punti:
 Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo
 Terapia iniziale della “perdita di controllo”
 Terapia iniziale dei pazienti già in terapia combinata




(strategia SMART)
Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori
di infiammazione bronchiale
Educazione dei pazienti
Vaccinazione anti-influenzale
Identificazione dei pazienti maggiormente
a rischio di riacutizzazioni
Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell’asma:
necessità di ricovero ospedaliero
Pazienti a rischio di morte per asma
o con asma ”quasi-fatale”:
 Pregresso episodio di rischio di morte




(ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,
ricovero in terapia intensiva).
Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso
per asma nel corso dell’anno precedente
Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell’asma:
necessità di ricovero ospedaliero
Caratteristiche comportamentali
e psicosociali dei pazienti a rischio:
 Scarsa aderenza alla terapia
 Patologie psichiatriche
 Abuso di alcoolici o droghe
 Obesità
 Gravi problematiche sociali o familiari
ASMA IN PEDIATRIA
Differenti fenotipi di wheezing
in età pediatrica e relativa prevalenza
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer
non-atopici
Wheezer/asma
IgE-associati
3-6 anni
Prevalenza
di wheezing
>6 anni
Martinez: Pediatrics 2002;109:362
<3 anni
Etá (anni)
Fattori di rischio per asma
in bambini di età prescolare
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
più
1 criterio maggiore
un genitore con asma
 dermatite atopica
 sensibiliz. aeroallergeni

Guilbert JACI 2004; 114:1282
2 criteri minori
oppure
sensibiliz. alimenti
 wheezing al di fuori
di episodi infettivi
 eosinofilia (>4%)

Il rimodellamento in età pediatrica
Il rimodellamento delle vie aeree:

è presente nei bambini asmatici
già dall’età di 4-5 anni

non è stato evidenziato in bambini
di età inferiore a 2 anni
con broncostruzione reversibile
Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing
ricorrente nei primi anni di vita

Asma vs. wheezing transitorio

Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,
compressioni esterne, etc. )

Infezioni persistenti
Reflusso gastroesofageo



Fibrosi cistica
Prematurità, Displasia broncopolmonare

TBC
Discinesia ciliare

Cardiopatie congenite

Corpo estraneo

Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino:
prove di funzionalità respiratoria

Spirometria (possibile anche in
bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT

Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12%
rispetto al basale); da considerare anche
in soggetti con FEV1 nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile
in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile
rispetto al test con metacolina)
Dose (mcg) giornaliera comparativa
degli steroidi inalati in età pediatrica*
Farmaco
Dose bassa
Dose media
Dose alta
Beclometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Budesonide
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Ciclesonide
100 – 200
> 200 - 400
> 400
Flunisolide
500 - 750
> 750 - 1250
> 1250
Fluticasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Mometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione
disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto
e del propellente utilizzato negli MDI.
RIDUZIONE
LIVELLO DI CONTROLLO
TRATTAMENTO D’AZIONE
trovare e mantenere il più basso
step di controllo
parzialmente controllato
considerare lo step raggiunto
per ottenere il controllo
non controllato
riacutizzazione
AUMENTO
controllato
mantenere lo step fino al
controllo
trattare come riacutizzazione
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Bambini >12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Bassa dose
di ICS* più
ß2-agonisti
a lunga azione
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Media o alta dose
di ICS
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
Bambini <12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Media o alta
dose di ICS
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Bassa dose
di ICS+LABA°
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni
Scelta del dispositivo
per inalazione nel bambino
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione
e maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera
facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di
polvere
Nebulizzatore con
boccaglio
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
Wheezing post-infettivo in età prescolare
Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare
presenta episodi di broncospasmo post-infettivo
senza sviluppare asma
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:

non vi sono evidenze che supportino l’uso
continuativo degli ICS

vi sono evidenze per un possibile impiego
del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti
Nuovi dati sulla terapia
dell’asma nel bambino
Ci sono recenti evidenze che:

l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide
in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta
al trattamento regolare, comporta significativi benefici
in bambini con asma di grado moderato

l’uso intermittente del montelukast ai primi segni
di una riacutizzazione asmatica o di una infezione
delle vie aeree superiori comporta un risparmio
della utilizzazione di risorse sanitarie
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Educazione del paziente
 Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi
i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado
di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)
 La sola informazione può migliorare la percezione
dei sintomi
 La formazione del paziente è basata sulla collaborazione
tra paziente e operatore sanitario, con frequenti
revisioni e rafforzamenti
 L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente
la capacità di tenere sotto controllo la propria asma
 Gli interventi possono essere individuali, di gruppo,
e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici
Educazione del paziente: Obiettivi
 Far conoscere i fattori di rischio
generali e specifici
 Ridurre l’esposizione ai fattori di rischio
 Fumo attivo e passivo
 Inquinanti ambientali e professionali
 Modificare abitudini di vita non corrette
 Obesità
 Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare
l’autogestione ed il controllo della malattia
 In situazioni particolari (gravidanza)
 Aumentare la soddisfazione e la sicurezza
Educazione del paziente: strategie*
 Far emergere i problemi
 Cercare insieme le soluzioni
 Evidenziare le opportunità di cura e dare
per scontata l’esistenza di qualche problema
 Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso
 Rafforzare il messaggio educazionale (compresa
la verifica del corretto impiego degli inalatori)
a tutte le visite di controllo
*Documento “Asthma aderence A guide for health professionals
” National Asthma Council Australia 2005
Educazione del paziente:
“nuovi” argomenti importanti
 Gestione dell’asma in gravidanza
 Effetti del fumo di tabacco nell’asma
 Obesità ed asma
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
Il medico deve considerare molti fattori
nella scelta dell’inalatore (“device”)(B):
 La situazione clinica
 La capacità del paziente di utilizzare




correttamente l’inalatore
La preferenza del paziente verso
un particolare inalatore
La disponibilità della combinazione farmaco/device
Il tempo necessario per istruire adeguatamente
il paziente all’ uso dell’inalatore e per monitorarne
l’uso appropriato
Il costo della terapia
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
 In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso,
i beta2-agonisti a breve durata d’azione
– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori
pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A)
e le due modalità di somministrazione si sono
dimostrate equivalenti
– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs),
MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro
– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua
o con frequenti nebulizzazioni intermittenti
 Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore)
e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve
durata d’azione sia per i CSI
ASPETTI PARTICOLARI
ASMA GRAVE
Presentazioni cliniche
 “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere,
di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti;
PEF variabile/caotico
 asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte,
ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,
ricovero in terapia intensiva
 asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi
sistemici per mantenere il controllo della malattia
 “difficult” asma: malattia non completamente controllata
nonostante una terapia ottimale
ASMA GRAVE
Definizione
 Criteri maggiori (uno o entrambi)
 trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno
 trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria
 Criteri minori (almeno due)
 assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione
in aggiunta ai corticosteroidi inalatori
 sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori
a breve durata d’azione quasi tutti i giorni
 broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%)
 accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)
 pregresso episodio di asma quasi fatale
 assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno
 rapido peggioramento dopo riduzione  25% della terapia
corticosteroidea inalatoria o sistemica
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory
Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
ASMA GRAVE
Diagnosi
Questa definizione si applica a quei pazienti in cui:
 tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale
con l’asma bronchiale siano state escluse
 i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati
 la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory
Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
ASMA GRAVE
Diagnosi
Escludere le patologie che entrano
in diagnosi differenziale







BPCO
Fibrosi Cistica
Disfunzione delle corde vocali
Sindrome delle apnee nel sonno
Sindrome di Churg-Strauss
Aspergillosi broncopolmonare allergica
Insufficienza cardiaca congestizia
ASMA GRAVE
Diagnosi
Trattare i fattori che riacutizzano
l’asma bronchiale
 Rinite
 Sinusite
 Esofagite da reflusso
 Churg-Strauss
 Aspergillosi broncopolmonare allergica
ASMA GRAVE
Diagnosi
Controllare l’aderenza alla terapia
 Assicurarsi che i pazienti assumano
la terapia in maniera continuativa
 Assicurarsi che la modalità d’assunzione
della terapia inalatoria sia ottimale
ASMA GRAVE
Anatomia Patologica
 Studi recenti condotti su pazienti con asma grave,
hanno dimostrato una predominanza di neutrofili
rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti)
nelle vie aeree
 Rimane da chiarire se questa neutrofilia
sia presente nei pazienti con asma grave
fin dall’inizio della malattia o se sia una
conseguenza della terapia con corticosteroidi
ASMA GRAVE
Monitoraggio
 Frequenza più elevata dei controlli
clinico-funzionali presso centri specialistici

Verifica periodica della compliance al
trattamento

Piano scritto per la gestione delle
riacutizzazioni

Possibile utilizzo nel monitoraggio
dei marcatori di infiammazione bronchiale
Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:
 Gravidanza
 Interventi chirurgici
 Attività sportiva
 Rinite, sinusite e polipi nasali
 Asma professionale
 Infezioni respiratorie
 Reflusso gastroesofageo
 Asma indotto da aspirina
 Latice
 Anafilassi
Asma professionale
 Un’origine professionale è riconoscibile



in circa il 10% dei casi di asma bronchiale
La possibilità di un’origine professionale
va sempre ricercata in caso di asma
insorta in età adulta
La diagnosi di asma professionale si basa
su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali
L’iter diagnostico prevede in prima istanza
la dimostrazione dell’esistenza di asma,
indi la dimostrazione del nesso causale
fra attività lavorativa e sintomi
Asma professionale
 Il test di provocazione specifica
è considerato il “gold standard “
per la diagnosi
 Il trattamento dell’asma professionale
prevede in primis l’allontanamento
dall’agente causale
 Il trattamento farmacologico è simile
agli altri casi di asma
 La diagnosi di asma professionale
ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche
Asma e Rinite
 Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
 Entrambe le patologie sono sostenute
da un comune processo infiammatorio
delle vie aeree
 Quando coesistono le due patologie
è necessaria una strategia terapeutica combinata
 Nella rinite allergica l’ITS intrapresa
precocemente può prevenire l’asma
Asma e Poliposi Nasale
 Poliposi nasale è presente nel 7 - 15%
dei pazienti con asma
 Il trattamento della poliposi può influire
sul controllo dell’asma
 Il trattamento steroideo topico ha
un ruolo consolidato nella poliposi
L’asma nell’anziano: scarsamente percepito,
sottostimato, inadeguatamente trattato
 L’asma non deve essere considerato tipico
del giovane-adulto: la sua prevalenza dopo
i 64 è di circa il 5%. Pertanto è una causa
importante di dispnea e limitazione
funzionale nell’anziano.
 Anche l’iperreattività bronchiale non è rara
nell’anziano e predice sia l’insorgenza di sintomi
respiratori che un più rapido declino della funzione
respiratoria, quest’ultimo anche in soggetti
non fumatori ed esenti da asma.
Categorie cliniche dell’asma nell’anziano:
ad esordio precoce, ad esordio tardivo
 Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica
esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).
 La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi
ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme
ad esordio tardivo.
 I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti
o interpretati come BPCO.
Perché l’asma non viene
riconosciuto nell’anziano?
 E’ erroneamente considerata una malattia dei giovani
 La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente
la consapevolezza del problema respiratorio
 L’età in sé o la comorbilità sono spesso ritenute
responsabili della dispnea
 Mediamente, viene prestata minore attenzione
al paziente anziano
 La comorbilità esercita un effetto confondente
nell’interpretazione del quadro clinico generale
Presentazione clinica dell’asma
in funzione dell’età
 Le forme di asma interpretate come BPCO sono
caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni
e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione
di costrizione toracica.
 Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano
in generale e nel pneumopatico in particolare riduce
comunque la specificità dei sintomi notturni.
L’asma è più grave nell’anziano?
 L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità
dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento
e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.
 E’ quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente
anziano anche in assenza di nuovi sintomi.
 Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità
dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente
dal livello di percezione dell’ostruzione.
Terapia dell’asma nell’anziano
 Non ha elementi di specificità farmacologica,
ma è condizionata da:
 Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche
 Maggiore incidenza di eventi avversi, anche
per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti
 Difficoltà di uso degli MDI
 Scarsa compliance
 Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara,
motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria
una periodica verifica della compliance.
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA
Ruolo della medicina generale (I)
 Identificazione dei soggetti sospetti per asma
 Invio a centro specialistico per l’effettuazione
delle prove funzionali per la diagnosi di asma
 Scelta ed impostazione della terapia
 Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia
 Valutazione periodica del controllo dell’asma
 Richiesta periodica dei controlli funzionali
 Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche
Ruolo della medicina generale (II)
 Inviare allo specialista i pazienti che richiedono
approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale
asma/BPCO, valutazioni allergologiche,
identificazione di fattori aggravanti l’asma)
 Identificazione dei soggetti con forme di asma
di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti
al centro specialistico di riferimento
 Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
 Educazione sanitaria