PROGETTO MONDIALE ASMA:
lobal
G
itiative
for
IN
A sthma
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2008
Ferrara, 6-8 marzo 2008
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2008
Coordinatore: P.L. Paggiaro
Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA:
Epidemiologia e
• G. D’Amato, G. Liccardi, L.
fattori di rischio
Carrozzi, I. Cerveri
• F. Dente, M. Bresciani,
Asma grave
• A. Foresi, A. Corsico, B. Franco
Novelletto
Diagnosi, controllo
ed eterogeneità
• F.L. Dente, L. Antonicelli, P.L.
Paggiaro
Trattamento
farmacologico
• F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A.
Barbato, G. Piacentini,
Asma in Pediatria
• M.P. Foschino, A. Infantino, M.
Neri, S. Frateiacci
Educazione del paziente
e somministrazione
delle cure
• S. Amaducci, E. Madonini, R.
Duranti, A. Vatrella
Riacutizzazioni
Obiettivi generali del Programma GINA
 Aumentare la consapevolezza che l’asma



costituisce un problema di salute pubblica globale
Presentare raccomandazioni essenziali
per la diagnosi ed il trattamento dell’asma
Delineare strategie per adattare
le raccomandazioni ad ogni necessità,
servizio e risorse sanitari
Identificare i settori di particolare importanza per la
comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca
futura
Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia
 Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze
socio-sanitarie italiane
 Garantire che tutte le persone che si occupano di
pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni
contenute nelle Linee Guida
 Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze
nel campo della diagnosi e terapia dell’asma
Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA e Progetto Mondiale Asma
Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione
con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache
e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI)
e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
 Basato sull’evidenza
 Strutturato per l’applicazione pratica
 Diagnosi
 Trattamento
 Prevenzione
 Adattato alla realtà Italiana
 Validato dall’esperienza
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
Categoria di evidenza
Fonti di evidenza
A
Studi clinici randomizzati
(grandi numeri di dati)
B
Studi clinici randomizzati
(piccoli numeri di dati)
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali
D
Giudizio di un gruppo
di esperti
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
Argomenti:











Definizione
Epidemiologia
Fattori di rischio
Patogenesi
Diagnosi e Classificazione
Terapia farmacologica
Asma in pediatria
Educazione del paziente
Riacutizzazioni
Casi particolari
Adattamento alla Medicina Generale
LA DEFINIZIONE
DI ASMA
Asma bronchiale: definizione
 L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree
caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale
solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia,
da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino
della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni
casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.
 Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi
meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie,
rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
 Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse,
senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto
alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado
della sua percezione da parte del paziente.
Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da:
 Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse
e senso di costrizione toracica
 Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente
o dopo trattamento farmacologico)
 Iperreattività bronchiale
 Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori
e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
 La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in
genere correlate alla entità dell'ostruzione bronchiale, ma
possono essere percepite in modo diverso da diversi individui
o nelle diverse fasi della malattia
 La relazione tra infiammazione e conseguenze
fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e
funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze
rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte
terapeutiche
EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO
SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA
Epidemiologia dell’asma
 L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
 L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole
da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche
all’interno della stessa nazione
 La variazione geografica è confermata anche dalla
distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
 La variazione geografica è simile per bambini e adulti
 In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto
a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi
anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
Distribuzione geografica della prevalenza
del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
Distribuzione geografica della prevalenza
dell’asma in atto - ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
Prevalenza e intervalli di confidenza (95%)
degli attacchi d’asma
Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)
ISAYA 1998/00
7
Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)
Prevalenza (95%CI)
6
5
4
3
2
1
0
FE
PV
SAS
TO
UD
VR
de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002
SS
SR
MEDITERRANEA
SUBCONTINENTALE
3.3 (3,0-3,6)
PI
* p<0.001
4.2 (3.7-4.8)
Prevalenza di sibili e asma in bambini
ed adolescenti italiani
Studio SIDRIA (1994-95)
30
Maschi
Femmine
25
20
% 15
10
5
0
Sibili nella
vita
Asma nella Sibili nella
vita
vita
6 - 7 anni
SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999
Asma nella
vita
13 - 14 anni
Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
 Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata
considerevolmente in molti Paesi, soprattutto
nei bambini
 Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in
ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia,
Svizzera, Australia, Messico)
 Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti
 Trend in diminuzione nei bambini
(Inghilterra, Australia)
Aumento della prevalenza di asma
in bambini/adolescenti
{ 1966
1989
Svezia
{ 1979
1991
Giappone
{ 1982
1992
Scozia
{ 1982
1992
UK
{ 1989
1994
USA
{ 1982
1992
Nuova Zelanda
{ 1975
1989
Australia
{ 1982
1992
Finlandia
(Haahtela et al)
(Aberg et al)
(Nakagomi et al)
(Rona et al)
(Omran et al)
(NHIS)
(Shaw et al)
(Peat et al)
0
5
10
15
20
Prevalenza (%)
25
30
35
Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione
generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI)
Maschi
Femmine
% 30
% 30
<25 aa
25-64 aa
>65 aa
20
10
0
*
Sibili
Asma
PD: 1980-82
*
10
0
Sibili
<25 aa
25-64 aa
>65 aa
20
*
Sibili
Asma
*
Asma
PD: 1980-82
PD: 1988-91
Maschi
Sibili
Asma
PD: 1988-91
Femmine
% 40
% 30
30
20
10
0
<25 aa
25-64 aa
>65 aa
<25 aa
25-64 aa
>65 aa
20
10
0
Sibili
Asma
PI: 1985-88
Sibili
Asma
PI: 1991-93
Sibili
Asma
PI: 1985-88
* All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa
Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999
Sibili
Asma
PI: 1991-93
EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA
(Dati attuali)
 Stabilizzazione dovuta al miglioramento dei trattamenti
antiasmatici
 Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i
soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del
cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui
suscettibili)
Asma %
Trends temporali di prevalenza dell’asma
nei bambini (1974, 1992, 1998) Roma (Italia)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Bambini di 6-9 anni
Bambini di 10-13 anni
1974 1992 1998
1974 1992 1998
Anno dello studio
Ronchetti et al, Eur Respir J 2001
Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici
e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona)
ECRHS 1992/93  1998/2000
5
Prevalenza (95% CI)
1992-1993
1998-2000
4
3
2
1
0
Attacchi
asmatici
Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(6):1232
Trattamento
antiasmatico
Cambiamento netto nella prevalenza (per 10 anni di follow-up
dei sintomi, della diagnosi di asma, e dell’uso attuale
di farmaci nello studio ECRHS
* p = 0.011
** p<0.001
**
“Diagnosi di asma”
**
Cura attuale
*
Attacco di asma
Risveglio con respiro corto
Risveglio con oppressione
toracica
Sibili in corso
di raffreddore
-2,0
-1,5
Chinn et al;Thorax 2004
Cambiamento netto (%)
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore
a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole
fonte di costi sia sociali sia umani
 Considerevole spesa sanitaria
 Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
 Costi indiretti rappresentano oltre il 50%
della spesa totale
 Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
Componenti del costo medio annuale
di un paziente adulto asmatico in Italia
(studio ISAYA)
Perdita attività
22%
Esami
8%
Visite in PS
2%
Ospedalizazione
8%
Farmaci
21%
Perdita di gg lavoro
39%
Fonte: ISAYA
L’IMPATTO DELL’ASMA IN EUROPA 10 ANNI DOPO LINEE
GUIDA GINA (ECRHS II; 1999-2002)
13.2%
Light burden
72.8%
No burden
Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007
14%
Heavy burden
No burden
no productivity losses
no use of hospital services
Light burden
up to 12 lost working days or
up to 3 days per months
limited
no use of hospital services
Heavy burden
> 12 lost working days or
> 3 days per months
limited or
use of hospital services
COMPONENTI DEL COSTO ANNUALE MEDIO STIMATO DELL’ASMA PER
PAZIENTE, IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO
(STUDIO ISAYA STUDY, 2002)
 Costo annuale medio per paziente:
EUR 741(599-884)
 CMD: 42.8% del costo totale
 Costi dei farmaci: 47% dei CMD
 Costi per il ricovero: 23%
CMD: costi medici diretti
Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006
Spesa per farmaci respiratori in Italia
800
700
500
50
34
91
400
124
300
112
€ milioni
600
48
35
82
105
200
200
100
0
226
2001
219
Anno
2002
Altri
Cromoni
Anticolin.
Teofillinici
Anti-leuc.
AntiH
beta2-ag.
Associaz.
ICS
Epidemiologia e impatto
socio-economico dell’asma
Costi principalmente imputabili:
 Improprio uso delle risorse diagnostiche
 Mancato controllo della malattia
Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare
la compliance dei pazienti al trattamento
Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi
sia diretti che indiretti, tuttora molto alti
Epidemiologia dell’asma
Il controllo della malattia
 I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la
diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora
insufficiente
 Una minoranza dei pazienti asmatici viene visto dallo specialista,
e molti non vengono mai visitati da un medico
 Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e
che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle
riacutizzazioni
PREVALENZA DELL’ASMA NON CONTROLLATO IN EUROPA
(ECRHS II; 1999-2002)
Iceland
Norway
France
Germany
Belgium
Spain
Sweden
UK
Switzerland
Italy
Cazzoletti, Cerveri et al
JACI 2007
Overall prevalence
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA IN EUROPA
(468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico
che usano CSI negli ultimi 12 mesi)
(ECRHS II; 1999-2002)
15%
49%
36%
Controlled
Partially controlled
Uncontrolled
Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007
Percentuale di soggetti con asma sulla base
delle visite effettuate negli ultimi 12 mesi
42%
Nessuna visita
23%
Visita
dal MMG
Visita dallo specialista
35%
 35% con spirometria
 7.8% pronto soccorso
 2.5% ricovero in ospedale
Fonte ISAYA
Percentage of patients
RICORSO ALLE CURE E/O AL RICOVERO E/O AL
PRONTO SOCCORSO PER ASMA
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
72,0
50,1
8,0
14,0
10,3
6,4
Del Negro et al, Resp Med 2007
I FATTORI DI RISCHIO
PER ASMA
Fattori di rischio di asma (I)
 Fattori individuali: predispongono l’individuo
all’asma
 Fattori ambientali:
- influenzano la possibilità di sviluppare asma
in soggetti predisposti
- scatenano le riacutizzazioni e/o causano
la persistenza dei sintomi
Fattori di rischio di asma (II)
Fattori individuali
 Predisposizione
genetica
 Atopia
 Iperresponsività delle
vie aeree
 Sesso
 Razza/etnia
 Obesità
Fattori ambientali
Allergeni
 Sensibilizzanti professionali
 Fumo di tabacco
 Inquinamento atmosferico
 Infezioni delle vie respiratorie
 Fattori socio-economici
 Dimensioni del nucleo familiare
 Abitudini alimentari e farmaci
 Stile di vita prevalente
in ambienti interni

Asma = Malattia genetica complessa
Iperreattività
bronchiale
Funzione
respiratoria
Sintomi
FENOTIPO
=
IgE specifiche
+ prove cutanee
Eosinofili
Infezioni
? ?
GENOTIPO
?
IgE totali
Allergeni
?
?
AMBIENTE
+
Inquinanti
atmosferici
Esercizio
fisico
Obesità e fattori
alimentari
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: allergeni
Allergeni domestici
comuni:
 acari e animali a pelo (cane e gatto)
meno comuni:
 animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
 scarafaggi
 miceti
Allergeni degli ambienti esterni
 piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
 altri animali (cavallo)
 Miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portano all’insorgenza
di asma: altri fattori esterni
Inquinamento atmosferico


inquinanti gassosi
particolato
Inquinanti di uso professionale
Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro

Allergeni

Sostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivo
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio
di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: altri fattori
Obesità


maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007)
negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008;
Rodrigo, Chest 2007)
Alimentazione e Farmaci



Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono
stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma
Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo
di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di
asma e atopia
È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta
il rischio di asma in donne in età perimenopausale
Asma e obesità
• Obesità associata con aumento
di incidenza e prevalenza di
asma sia negli adulti sia nei
bambini [associazione
temporale]
• La perdita di peso negli
asmatici obesi risulta in un
miglioramento nella funzione
polmonare, nei sintomi di asma,
e nella riduzione dell’uso di
farmaci per asma [curva doserisposta]
• L’obesità può influenzare
direttamente il fenotipo
dell’asma [plausibilità biologica]
• L’obesità può essere legata
all’asma anche tramite un
meccanismo di interazione
genetica con fattori ambientali
quali attività fisica-dieta.
Asma e obesità
Matricardi et al, Clin Exper Allergy 2007: The asthma-obesity link in
childhood: open questions, complex evidence, a few answers
only.
•
•
Differenti spiegazioni dell’associazione asma-obesità a differenti età:
l’obesità severa nelle adolescenti può aggravare l’ asma con
meccanismi diversi da quelli che legano l’obesità pre-puberale all’asma
nei maschi.
La prospettiva per la sanità pubblica è rilevante:
- la iper-percezione dei sintomi respiratori e la iper-prescrizione di
farmaci anti-asmatici nei bambini obesi devono essere attentamente
valutatati.
- l’obesità deve essere riconsiderata come importante co-fattore nelle
linee guida di prevenzione e trattamento dell’asma
- il controllo del peso è di estrema importanza per ridurre incidenza e
gravità dell’asma
Fattori di rischio per asma: rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo
infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia
terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può
prevenire l’asma
Rinite - Sinusite
Eosinofili
IL-5
Basofili
Degranulazione
mastocitaria
Stimolazione
allergenica
nasale
Perdita della
funzione
filtrante
Allergene
Gocciolamento
retronasale
Riflesso
naso-bronchi
Precursori
Citochine
Midollo osseo
Infezione
virale
Eosinofili
ICAM-1
VCAM-1
Stimolazione
allergenica
bronchiale
Asma bronchiale
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza
di sensibilizzazione allergica e di asma

Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza
precedente sensibilizzazione a quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti
non precedentemente affetti da asma)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)
PATOGENESI ED ANATOMIA
PATOLOGICA DELL’ASMA
Fisiopatologia
Malattia eterogenea anche per i meccanismi
fisiopatologici
 Infiammazione delle vie aeree
 Disfunzione del muscolo liscio
 Rimodellamento strutturale
 Interazione vie aeree - parenchima
Allergene
Macrofago/
Cellula dendritica
Mastocita
Eosinofilo
Neutrofilo
Desquamazione epiteliale
Tappo mucoso
Attivazione
nervosa
Epitelio delle
vie aeree
Fibrosi subepiteliale
Fibroblasto
Iperplasia
Ipersecrezione di
muco
Attivazionre
dei nervi
sensori
Edema
Riflesso
colinergico
Vasodilatazione
Angiogenesi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Broncocostrizione
Ipertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Fisiopatologia dell’asma
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
Patogenesi dell’Asma
Cause di iperreattività bronchiale
Genetiche
Ambientali
Infiammatorie
Predisposizione genetica
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Infiammazione cellulare
Iperreattività transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Variazioni strutturali
Strutturali
Iperreattività permanente
Induttori
Stimoli
(Allergeni, virus)
(Esercizio, aria fredda)
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Modificata da Chest 2003;123:411
Interazioni infiammazione-muscolo
liscio bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
STRUTTURA
SECREZIONE
1. Contrazione
1. Proliferazione
1. Mediatori
2. Rilasciamento
2. Ipertrofia
2. Citochine
3. Trasformazione
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
Infiammazione e Remodelling
Meccanismi dell’iperreattività bronchiale
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale
• Desquamazione dell’epitelio
• Ispessimento della membrana basale reticolare
• Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili,
linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili
• Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
• Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi
• Vasodilatazione e neoangiogenesi
• Tappi di muco endobronchiali
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale
LA DIAGNOSI
E IL MONITORAGGIO
DELL’ASMA
Diagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini
Diagnosi di asma: i sintomi

Principali sintomi asmatici

Dispnea accessionale e/o variabile

Respiro sibilante

Tosse con scarso espettorato chiaro

Sensazione di costrizione toracica


In relazione a fattori scatenanti noti
Fattori di rischio

Atopia

Familiarità
Diagnosi di asma: spirometria
 La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso
aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della
malattia.
 La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco
specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non
consente di valutare la gravità dell’ostruzione
 La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente
di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel
bambino
 La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare
della remissione di asma a distanza di anni
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE
PRESENTE
OSTRUZIONE
ASSENTE
TEST DI REVERSIBILITA’
TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma:
ostruzione al flusso aereo
 Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC
<5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA)
(ATS/ERS ’05).
 L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
Potenzialmente sottodiagnosticati
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima
l’ostruzione negli anziani e la
sottostima nei giovani.
Limite inferiore
della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
Diagnosi di asma nell’adulto:
Test di reversibilità
 Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100
mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un
aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce
una risposta positiva.
 Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando
non è evidente una ostruzione al flusso aereo
 Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
 Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano
reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.
 Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la
probabilità diagnostica.
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
Curve spirometriche (VEMS) tipiche
(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
Diagnosi di asma nell’adulto:
Iperreattività bronchiale

Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di
effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo
studio della reattività bronchiale.

Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in
soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.

Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di
asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza
della malattia)
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE
Curve dose-risposta alla metacolina
70
70
ΔFEV1%
PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µg
PD30FEV1= 92 µg
ΔFEV1%
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
40
120
240 400
800
1600
Dose (µg di metacolina)
3200
40
120
240 400
800
1600
3200
Dose (µg di metacolina)
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina
in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza
allo sforzo
Sospetto clinico di Asma
Spirometria
Test di broncostimolazione
Sindrome ostruttiva?
no
sì
Diagnosi alternative
all’Asma
no
Iperreattività bronchiale?
Test di reversibilità
sì
Ostruzione reversibile?
sì
no
Trattamento ex adiuvantibus 4-6
settimane
no
Diagnosi di Asma
Diagnosi alternative all’Asma
Diagnosi di asma nell’adulto:
Altri Test
 Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o
iperinflazione e per diagnosi differenziale.
 Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di
eseguire la spirometria.
 Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è
presente ostruzione.
 Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di
infiammazione eosinofila.
 Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione
FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma
 FENO viene considerato un marker surrogato di infiammazione
eosinofila delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)
 FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma
(Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)
 FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi
(Zeiger JACI 2006)
 Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata
soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento
con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM
2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad
un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).
 Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti
controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi
(Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
L’espettorato indotto per la diagnosi e
il monitoraggio dell’asma
 La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma:
eosinofilico e neutrofilico (Douwes, 2002; Simpson, 2005)
 L’eosinofilia nell’espettorato permette
 di valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma (Gibson,
2003; Deykin, 2005)
 di predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, 2000)
 di predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori
(Pavord, 1999; Bacci, 2006; Berry, 2007)
 La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in alcuni particolari
condizioni
 riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza)
 asma grave
 esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di rischio
 Valutazione allergologica approfondita.
 Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti
allergenici standardizzati.
 Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo
livello.
 Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
 Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
 Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,
conservanti alimentari e rischi professionali
Diagnostica Allergologica
Punti Chiave
 Valutazione anamnestica approfondita.
 Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti
allergenici standardizzati
 Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello
 Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di
ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma
indotta da aspirina.
 Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite
allergica
L’eterogeneità dell’asma
Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili
 In base alle comorbilità
 Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo
 In base ai fattori scatenanti
 Asma da sforzo, asma da aspirina
 In base alla gravità
 Asma di difficile controllo
 In base al tipo di infiammazione bronchiale
 Asma eosinofilico e non eosinofilico
Alcuni di questi fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche
aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle
raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento
Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione
dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
 Segnalazione dei sintomi
-
Uso di farmaci sintomatici
- Sintomi notturni
- Limitazione alle attività
 Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:
-
Controllo periodico
- Valutazione della gravità dell’ostruzione
- Valutazione della risposta al trattamento
 Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti
con scarsa percezione dei sintomi.
-
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
- Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
- Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
 Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Un indice semplice di variazione del PEF
PEF piú alto (670)
800
PEF (L/min)
700
600
500
Mattina PEF
Sera PEF
PEF piú basso alla mattina (570)
400
300
0
7
14
Giorni
PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%
(From Reddel , H.K. et al. 1995)
LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ
E IL CONTROLLO DELL’ASMA
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
> 1 volta
Alla settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
> 2 volte al mese
< 1 volta/settimana
2 volte al mese
STEP 1
Intermittente
Frequenti
FEV1 o PEF
FEV1 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento:
Asma intermittente
 L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:
 Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo
 Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati
da lunghi periodi di remissione
 L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto
non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale
nel tempo.
Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.
 Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un
trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico).
 Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi.
Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente
ricorso al pronto soccorso.
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
 La classificazione di gravità vale per i soggetti
non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
 In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma,
la gravità della malattia può modificarsi rapidamente
nel tempo, specialmente tra le diverse classi
di asma persistente.
 La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la
risposta alla terapia farmacologica
Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti
Controllo dell’Asma
 L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo”
dell’asma
 Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e
funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta
percentuale di pazienti
 Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi
quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente
 La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di
adeguare la terapia sia in step-up che in step-down
Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti
Obiettivi del trattamento




Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
 Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana,
compreso l’esercizio fisico
 Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
 Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
 Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
Il controllo dell’asma
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF o
FEV1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia
adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
GINA ‘06
Il controllo dell’asma
VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA
Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari
siti Web:
 Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com
 Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
 Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument.
Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo,
specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi
Tempo necessario per ottenere
il controllo dell’asma
Miglioramento (%)
Assenza di sintomi notturni
100
VEMS
PEF del mattino
Assenza di uso
di farmaco al bisogno
Iperreattività
Giorni
Woolcock. ERS 2000
Settimane
Mesi
Anni
PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI
SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI
Prevenzione dell’asma
 La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione
(complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati
controversi
– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno
mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)
– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un
fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica
a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il
contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per
l’aggravamento dell’asma (B)
Prevenzione dell’asma
 La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori
scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali,
fumo di tabacco, irritanti in genere)
 Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da
acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno
tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento
funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)
 Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la
combinazione di più misure e con l’educazione dei pazienti (C)
Prevenzione dell’asma
 Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente
responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al
miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la
persistenza dell’esposizione professionale è causa di
aggravamento dell’asma (A)
 Il fumo attivo e passivo è associato a maggior gravità dell’asma e
a minor risposta alla terapia antiasmatica (B)
LA TERAPIA FARMACOLOGICA
DELL’ASMA NELL’ADULTO
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
 La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità
dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e
gravità delle riacutizzazioni
 Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è
consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno
dello step prescelto sulla base della gravità
 L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento
del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in
step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step
 Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità
possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe
essere guidata da:

Gravità dell’asma

Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni
dei farmaci antiasmatici

Considerazioni di costo-efficacia

Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia:
mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando
la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento
del controllo iniziando con lo step 3
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
La revisione del trattamento nel paziente
già trattato dovrebbe:

Essere guidata dal livello di controllo ottenuto

Essere condotta cambiando step
(sia in step-up che in step-down) o scegliendo
opzioni diverse all’interno dello stesso step
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
 Livello
 Azione
 Controllato
 Continua o step-down
 Non controllato
 Step-up
 Parzialmente
 Valutare lo step-up in base a
controllato
 Riacutizzazione
considerazioni di “costo-efficacia”
 Trattare riacutizzazione e considerare
lo step-up
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Aggiustamento terapeutico
 Se l’asma non è controllato con l’attuale regime terapeutico, aumentare il dosaggio
di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese.
E’ importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalità di
esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del
paziente.
 Se l’asma è parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del
trattamento, purchè ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei
costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del
controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo già raggiunto).
 Se il controllo è mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia.
L'obiettivo è quello di ridurre il trattamento alla quantità minima di farmaco necessario
per mantenere la malattia sotto controllo.
Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Monitorare per mantenere il controllo
 Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step
con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la
sicurezza.
 I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o
meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo
un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane quattro settimane.
 Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto,
poiché l’asma è una malattia variabile;
 il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di
controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una
esacerbazione
 oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma
 Glucocorticosteroidi inalatori
 ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione
 Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
In sottogruppi
 Anti-IgE (omalizumab)
 Glucocorticosteroidi orali
 Metilxantine a lento rilascio
 Cromoni
Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
FARMACO
ADULTI $
Dose bassa
Dose
intermedia
Dose Alta
200 – 500
>500 – 1000
>1000 – 2000
100 – 200
>200 – 400
>400 – 800
Budesonide
200 – 400
>400 – 800
>800 – 1600
Flunisolide
500 – 1000
>1000 – 2000
>2000
Fluticasone
100 – 250
>250 – 500
>500 – 1000
Beclometasone
dipropionato CFC
Beclometasone
Dipropionato HFA
$ confronto basato sui dati di efficacia
Terapia farmacologica
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
 ß2-agonisti inalatori a rapida azione
 Glucocorticosteroidi sistemici
 Anticolinergici
 Metilxantine ad azione rapida
Terapia farmacologica
 Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci
per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma
persistente ad ogni livello di gravità
 I corticosteroidi inalatori:
– Riducono la mortalità per asma
– Prevengono le riacutizzazioni
– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza
– Migliorano la funzione polmonare
– Riducono l’infiammazione bronchiale e possono
ridurre il rimodellamento
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
STEP 3
CSI a bassa
dose
Anti-leucotrieni *
Cromoni
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni *
CSI a bassa
dose +
teofilline-LR
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a breve azione al bisogno
Programma di educazione
Controllo ambientale e Immunoterapia quando indicata
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 1: Adulti
Farmaci
quotidiani
per il controllo
Step 1

Altre opzioni
Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
STEP 1: Adulti





Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali,
l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico
esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)
L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi,
prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia
non è stato sufficientemente studiata
Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento
regolare deve essere considerato (D)
Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere
periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi
Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di
combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di
comparsa dei sintomi (B)
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 2: Adulti
Step 2

Farmaci quotidiani
per il controllo
Altre opzioni (in ordine
di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi
inalatori (< 500 μg
BDP o equivalenti),
anche in singola
dose giornaliera

Antileucotrieni
 Cromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
STEP 2: Adulti

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e
funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori
sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi
farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da
valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B);
in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in
alternativa all’opzione principale

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente
insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono
bene agli antileucotrieni (A)
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 3: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 3

Glucocorticosteroidi
inalatori (200 – 500 μg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi inalatori
(200– 500 μg BDP o equivalenti)
più antileucotrieni, o
 Glucocorticosteroidi inalatori
(200 – 500 μg BDP o equivalenti)
più teofillina a lento rilascio, o
 Glucocorticosteroidi inalatori a dosi
medio-alte (> 1000 μg BDP o
equivalenti)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Step 3: Adulti
 La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi
medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione
si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari
indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione
polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il
controllo dell’asma (A)
 Le combinazioni disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form,
BDP/Form in formulazione HFA-extrafine
 FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di
controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI
(Lasserson, Cochrane DSR 2008)
 BDP/Form HFA-extrafine è stata studiata in due studi a 3 mesi,
mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni
relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007)
Step 3: Adulti
 E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide +
formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che
come uso al bisogno (strategia SMART)
 Questo approccio ha determinato una riduzione delle
riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia
negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento
relativamente basse (A).
 La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con
asma di diversa gravità (da moderato a severo) (Rabe, Lancet 2008;
Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di
controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ
2008)
 Non è stato ancora dimostrato se questo approccio terapeutico
può essere utilizzato con altre associazioni di farmaci di fondo e
sintomatici
Step 3: Adulti

L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi
inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori,
e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e
concomitante rinite allergica (A)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni
è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA
relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può
rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei
pazienti con funzione polmonare
nella norma e/o rinite allergica
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 4: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Step 4

Glucocorticosteroidi
inalatori (500 – 1000 μg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
Glucocorticosteroidi inalatori
(500 – 1000 μg BDP o equivalenti)
più antileucotrieni, o
 Glucocorticosteroidi inalatori
(500 – 1000 μg BDP o equivalenti)
più teofillina a lento rilascio,

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Step 4: Adulti

La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia
maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di
CSI (A)

L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medioalte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti
con concomitante rinite (B)
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 5: Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo
Step 5
 Glucocorticosteroidi inalatori
( > 1000 μg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti a lunga durata d’azione
 più uno o più dei seguenti,
se necessario:
- Antileucotrieni
- Anti IgE
- Teofillina a lento rilascio
- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
aver ottimizzato tutto il resto)
Altre opzioni
 Valutare possibili fattori
aggravanti o che
possono rendere la
malattia non controllata
(aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali,
esposizione ad allergeni,
RGE, rino-sinusite,
sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Step 5: Adulti

Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare
tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di
corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione,
gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa
maggiore efficacia

I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e
possibilmente limitati a brevi periodi

È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento,
individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori
responsabili di scarso controllo

L’obiettivo è il miglior controllo possibile
Step 5: Adulti

Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere
usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte
dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata
d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la
qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia
(A)

Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia
(CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo
l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di
IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo
tabelle prestabilite
Step-up e step-down
 L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare
un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste
all’interno e tra le classi di gravità
 L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può
permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni
previste all’interno e tra le classi di gravità (D)
 La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione
CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI
e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse (100-200 mcg al
giorno)
 In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può essere
usata anche in monosomministrazione giornaliera (B)
Step-up e step-down

Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia
con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA,
può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi
periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria,
ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo
di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la
terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non
è stato dimostrato

La terapia regolare dovrebbe essere interrotta se l’asma rimane
controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non
compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)
Strategie terapeutiche

La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi
costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi,
è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli
outcomes della malattia (clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) (A)

Una strategia alternativa è quella “mantenimento e bisogno” con la
combinazione budesonide/formoterolo (strategia SMART) che si è
dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel
mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di
farmaci (A)

Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al
bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve,
anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007)

La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle
caratteristiche della malattia e del paziente
IMMUNOTERAPIA
SPECIFICA
Indicazioni all’immunoterapia
specifica (ITS) nell’asma
 L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve
a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite, in
accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i
sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia
naturale della malattia.
 L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono
mutuamente esclusivi.
 L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con
asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla
terapia.
Immunoterapia specifica: punti chiave
Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo
specifico allergene negli organi bersaglio.

L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata
confermata anche da studi di metanalisi.

L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado
di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni
sistemiche, anche gravi.

Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale,
che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota
l’efficacia

LE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
Definizione
 Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso
progressivo deterioramento dei sintomi di asma e
dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore
o giorni, e che possono durare fino a settimane.
 Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo
dell’asma
Fattori in grado di indurre
riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie








Virus (RV,RS, metapneumovirus)
Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
Allergeni
Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
Esercizio fisico
Fattori meteorologici
Farmaci
Alimenti
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori

Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni
asmatiche

I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da
rinovirus

È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione
ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la
gravità delle riacutizzazioni
Importanza delle riacutizzazioni asmatiche
nella storia naturale dell’asma

Sono un fattore prognostico indipendente per successive
riacutizzazioni, specie se gravi

Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni
severe sono correlate con il grado di reattività bronchiale

Sono associate ad un più rapido declino della funzione
polmonare

Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma

Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con
successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono:
 Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore (in
alternativa, per nebulizzazione associati ad anticolinergici a
rapida azione)
 Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di
vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale
della dose.
Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del
controllo e quindi di una variazione della terapia di base
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
 Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei
CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce
significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero
e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento
con steroidi per os.
 L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa
all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievimoderate (A)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Risposta incompleta
o scarsa
Asma severo o
a rischio di morte
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Invio in Ospedale
Il trattamento delle riacutizzazioni severe
• Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi
potenzialmente fatali
• L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve
essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in
Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di
sicurezza
• Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti
con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più
probabili in soggetti con asma moderato-grave
• E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della
singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie
nelle prime ore
Il trattamento delle riacutizzazioni severe
 Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza
d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente
associati ad anticolinergici a rapida azione
 Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed
ossigenoterapia
 La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina
non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti
inalatori
 Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per
via venosa
 Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione
respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O 2 se necessario
Buona risposta
Osservazione
per almeno 1 ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di
controllo
specialistico
entro 20gg
Risposta incompleta/cattiva
Insufficienza respiratoria
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Valutazione
funzionale
Ricovero in
Pneumologia UTIR o
Unità di Terapia Intensiva
La prevenzione delle riacutizzazioni
La prevenzione delle riacutizzazioni deve
prevedere una strategia di intervento articolata
in più punti:
 Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo
 Step-up tempestivo della “perdita di controllo”
 Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo




dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART)
Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di
infiammazione bronchiale
Educazione dei pazienti
Vaccinazione anti-influenzale
Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di
riacutizzazioni
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Pazienti a rischio di morte per asma
o con asma ”quasi-fatale”:
 Pregresso episodio di rischio di morte




(ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in
terapia intensiva).
Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel
corso dell’anno precedente
Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi
riacutizzazioni asmatiche
Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a
rischio di riacutizzazioni quasi-fatali:
 Scarsa aderenza alla terapia
 Patologie psichiatriche
 Abuso di alcoolici o droghe
 Obesità
 Gravi problematiche sociali o familiari
ASMA IN PEDIATRIA
Differenti fenotipi di wheezing
in età pediatrica e relativa prevalenza
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer
non-atopici
Wheezer/asma
IgE-associati
3-6 anni
Prevalenza
di wheezing
>6 anni
Martinez: Pediatrics 2002;109:362
<3 anni
Etá (anni)
Fattori di rischio per asma
in bambini di età prescolare
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
più
1 criterio maggiore
un genitore con asma
 dermatite atopica
 sensibiliz. aeroallergeni

Guilbert JACI 2004; 114:1282
2 criteri minori
oppure
sensibiliz. alimenti
 wheezing al di fuori
di episodi infettivi
 eosinofilia (>4%)

Il rimodellamento in età pediatrica
Il rimodellamento delle vie aeree:

è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni
non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni
con broncostruzione reversibile

Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing
ricorrente nei primi anni di vita

Asma vs. wheezing transitorio

Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,
compressioni esterne, etc. )

Infezioni persistenti
Reflusso gastroesofageo



Fibrosi cistica
Prematurità, Displasia broncopolmonare

TBC
Discinesia ciliare

Cardiopatie congenite

Corpo estraneo

Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino:
prove di funzionalità respiratoria
Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa
RINT

Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale);
da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più
specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

Dose (mcg) giornaliera comparativa
degli steroidi inalati in età pediatrica*
Farmaco
Dose bassa
Dose media
Dose alta
Beclometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Budesonide
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Ciclesonide
100 – 200
> 200 - 400
> 400
Flunisolide
500 - 750
> 750 - 1250
> 1250
Fluticasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Mometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione
disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto
e del propellente utilizzato negli MDI.
RIDUZIONE
LIVELLO DI CONTROLLO
TRATTAMENTO D’AZIONE
trovare e mantenere il più basso
step di controllo
parzialmente controllato
considerare lo step raggiunto
per ottenere il controllo
non controllato
riacutizzazione
AUMENTO
controllato
mantenere lo step fino al
controllo
trattare come riacutizzazione
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Bambini >12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Bassa dose
di ICS* più
ß2-agonisti
a lunga azione
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Media o alta dose
di ICS
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
Bambini <12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Media o alta
dose di ICS
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Bassa dose
di ICS+LABA°
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni
Scelta del dispositivo
per inalazione nel bambino
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione
e maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera
facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di
polvere
Nebulizzatore con
boccaglio
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
Wheezing post-infettivo in età prescolare
Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare
presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza
sviluppare asma
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:
 non vi sono evidenze che supportino l’uso continuativo degli
ICS
 vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in
bambini con riacutizzazioni frequenti
Questi aspetti sono stati confermati in una recente consensus
di esperti (PRACTALL)
Nuovi dati sulla terapia
dell’asma nel bambino
Ci sono recenti evidenze che:
 l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di
riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta
significativi benefici in bambini con asma di grado moderato
l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una
riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori
comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie


l’aggiunta del montelukast alla corrente terapia riduce il rischio di
peggioramento dell’asma e di ricorso a visite non programmate
nel periodo di epidemia virale, specie nei maschi in età prescolare
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Educazione del paziente
 Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani
d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia
nei bambini sia negli adulti (A)
 La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi
 La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra
paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e
rafforzamenti
 L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di
tenere sotto controllo la propria asma
 Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di
strumenti cartacei, video, informatici
Educazione del paziente
 L’aderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente

bassa, sia nelle fasi intercritiche sia nel periodo
immediatamente successivo ad una riacutizzazione (*)
Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi
 Paura dei farmaci
 Scarsa conoscenza della cronicità della malattia
 Scarsa conoscenza sulla modalità di uso
degli inalatori e degli effetti terapeutici dei farmaci
(*) Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY, Schmidt S, Chanmugam A, Hill P, Rand CS Corticosteroid use
after hospital discharge among high-risk adults with asthma Am J Respir Crit Care Med 2004 170 (12): 1281-5
Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, Wang H, SindhusakeD,Bruce C, etal. Effect of peer led programme for asthma
education in adolescents: cluster randomised controlled
Trial BMI 2001; 322(7286): 583-5
Fattori implicati nella non aderenza
Legati ai farmaci
Difficoltà con il dispositivo inalatorio
Regime terapeutico complicato
(es 4 vv die o tanti farmaci diversi)
Effetti collaterali
Costo dei farmaci
Antipatia nei confronti dei farmaci
Distanza dalla Farmacia
Non legati ai Farmaci
Incomprensioni o mancanza
di spiegazioni
Sfiducia nei confronti del Curante
Paure o preoccupazioni sottaciute
Aspettative sbagliate
Inadeguati supervisione,
addestramento, controllo
Rabbia nei confronti della malattia
o della terapia
Sottostima della gravità
Problemi culturali o religiosi
Paura dell’emarginazione
Dimenticanza
Atteggiamento negativo
verso la malattia
Educazione del paziente: Obiettivi
 Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici
 Ridurre l’esposizione ai fattori di rischio
 Fumo attivo e passivo
 Inquinanti ambientali e professionali
 Modificare abitudini di vita non corrette
 Obesità
 Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare
l’autogestione ed il controllo della malattia
 In situazioni particolari (gravidanza)
 Aumentare la soddisfazione e la sicurezza
Educazione del paziente: punti chiave










Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione)
Controllo dei fattori di rischio ambientali
Riconoscimento dei sintomi
Monitoraggio con PEF
Ruolo dei farmaci
Tecniche di assunzione dei farmaci
Gestione dell’attacco d’asma
Come e quando richiedere l’intervento medico
Piano di gestione scritto
Visite mediche periodiche programmate
Educazione nell’asma: chi educare?
 Il paziente ed il suo entourage
 Le persone con le quali i pazienti hanno contatti abituali

(a scuola, sul lavoro, nelle attività ludico sportive)
Gli operatori sanitari
È da sottolineare l’importanza della cooperazione tra gli
operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale è
riconosciuto un ruolo centrale
È necessaria l’informazione e la sensibilizzazione di:
 Pubblico ed i mass media
 Politici (le istituzioni politiche e gli amministratori
nazionali e regionali) ed i pianificatori della Sanità
Educazione nell’asma: chi deve educare?
 Medici
 Operatori sanitari non medici
 Farmacisti *
 Volontari (Associazioni di pazienti)
 Personale scolastico
 Istruttori di attività sportive
… previa opportuna formazione
* IA Basheti et al. Improved asthma outcomes with a simple inhaler technique
intervention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol 2007
Educazione del paziente: le aspettative del paziente
Per un efficace dialogo con il paziente è necessario
un adeguato training per:
 saper ascoltare il paziente
 saper valutare le capacità di controllo dell’asma
sviluppate dal paziente
 conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti
 saper motivare il paziente alla compliance
 saper rispettare il paziente
Educazione del paziente: strategie*
 Far emergere i problemi
 Cercare insieme le soluzioni
 Evidenziare le opportunità di cura e dare
per scontata l’esistenza di qualche problema
 Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso
 Rafforzare il messaggio educazionale (compresa
la verifica del corretto impiego degli inalatori)
a tutte le visite di controllo
*Documento “Asthma aderence A guide for health professionals
” National Asthma Council Australia 2005
Educazione del paziente: strumenti *
 Colloquio o lezione “frontale”
 Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette
 Questionario di verifica
 Corsi strutturati di educazione sull’asma
 Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici
 Giochi
 Articoli su riviste o giornali
 Programmi televisivi o programmi radio
 Internet
* Documento “Asthma aderence A guide for health professionals”
National Asthma Council Australia 2005
Educazione del paziente:
“nuovi” argomenti importanti
 Gestione dell’asma in gravidanza
 Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel

mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci
Attento monitoraggio, anche dell’ossigenazione
 Effetti del fumo di tabacco nell’asma
 Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e una
minore risposta alla terapia farmacologica
 Obesità ed asma
 Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e
a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dell’inalatore
(“device”) (B):






La situazione clinica
La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore
La preferenza del paziente verso un particolare inalatore
La disponibilità della combinazione farmaco/device
Il tempo necessario per istruire adeguatamente
il paziente all’ uso dell’inalatore e per monitorarne
l’uso appropriato
Il costo della terapia
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
 In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i beta2-agonisti a breve
durata d’azione
– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati
(MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si
sono dimostrate equivalenti
– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs),
MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro
– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua
o con frequenti nebulizzazioni intermittenti
 Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore)
e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve
durata d’azione sia per i CSI
ASMA GRAVE
ASMA GRAVE
Definizione
 Criteri maggiori (uno o entrambi)
 trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno
 trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria
 Criteri minori (almeno due)
 assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione
in aggiunta ai corticosteroidi inalatori
 sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori
a breve durata d’azione quasi tutti i giorni
 broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%)
 accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)
 pregresso episodio di asma quasi fatale
 assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno
 rapido peggioramento dopo riduzione  25% della terapia
corticosteroidea inalatoria o sistemica
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory
Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
ASMA GRAVE
Presentazioni cliniche
 “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo
senza evidenti fattori scatenanti;
PEF variabile/caotico
 asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte,
ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,
ricovero in terapia intensiva
 asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi
sistemici per mantenere il controllo della malattia
 asma “difficile”: malattia non completamente controllata
nonostante una terapia ottimale
ASMA GRAVE
Diagnosi
Questa definizione si applica a quei pazienti in cui:
 tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale
con l’asma bronchiale siano state escluse
 i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati
 la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale
Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory
Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
ASMA GRAVE
Diagnosi
Escludere le patologie che entrano in diagnosi
differenziale







BPCO
Fibrosi Cistica
Disfunzione delle corde vocali
Sindrome delle apnee nel sonno
Sindrome di Churg-Strauss
Aspergillosi broncopolmonare allergica
Insufficienza cardiaca congestizia
ASMA GRAVE
Diagnosi
Trattare I fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la
risposta alla terapia
 Rinite e Sinusite
 Esofagite da reflusso
 Churg-Strauss e Aspergillosi broncopolmonare allergica
 Uso di aspirina, FANS, -bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni
 Sindrome delle apnee del sonno
 Ciclo mestruale
 Aderenza alla terapia e modalità di assunzione dei farmaci
 Malattie psichiatriche
 Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali
ed inquinanti
ASMA GRAVE
Anatomia Patologica
 Studi recenti condotti su pazienti con asma grave,


hanno dimostrato una predominanza di neutrofili
rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti)
nelle vie aeree
Il profilo citochinico dell’asma severa è diverso da quello
dell’asma moderata, mostrando una aumentata
espressione di IL-8 e IFN-g e una ridotta espressione di
IL-4
Lo spessore della membrana basale reticolare è maggiore
nell’asma severa che nell’asma moderata e nella BPCO
ASMA GRAVE
Monitoraggio
 Frequenza più elevata dei controlli
clinico-funzionali presso centri specialistici
 Verifica periodica della compliance al trattamento
 Piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni
 Possibile utilizzo nel monitoraggio
dei marcatori di infiammazione bronchiale
ASPETTI PARTICOLARI
Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:
 Gravidanza
 Interventi chirurgici
 Attività sportiva
 Rinite, sinusite e polipi nasali
 Asma professionale
 Infezioni respiratorie
 Reflusso gastroesofageo
 Asma indotto da aspirina
 Latice
 Anafilassi
Asma professionale
 Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi



di asma bronchiale
La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in
caso di asma insorta in età adulta
La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi
suggestiva e su esami strumentali
L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione
dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale
fra attività lavorativa e sintomi
Asma professionale
 Il test di provocazione specifica è considerato il “gold
standard “ per la diagnosi
 Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis
l’allontanamento dall’agente causale
 Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di
asma
 La diagnosi di asma professionale ha implicazioni
medico-legali e socioeconomiche
Asma e Rinite
 Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
 Entrambe le patologie sono sostenute da un comune
processo infiammatorio delle vie aeree
 Quando coesistono le due patologie è necessaria una
strategia terapeutica combinata
 Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può
prevenire l’asma
Asma e Poliposi Nasale
 Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con
asma
 Il trattamento della poliposi può influire sul controllo
dell’asma
 Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato
nella poliposi
L’asma nell’anziano: scarsamente percepito,
sottostimato, inadeguatamente trattato
 L’asma non deve essere considerato tipico del giovaneadulto: la sua prevalenza dopo i 64 è di circa il 5%. Pertanto
è una causa importante di dispnea e limitazione funzionale
nell’anziano.
 Anche l’iperreattività bronchiale non è rara nell’anziano e
predice sia l’insorgenza di sintomi respiratori che un più
rapido declino della funzione respiratoria, quest’ultimo anche
in soggetti non fumatori ed esenti da asma.
Categorie cliniche dell’asma nell’anziano:
ad esordio precoce, ad esordio tardivo
 Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo
i 64 anni (esordio tardivo).
 La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio
precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.
 I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti
o interpretati come BPCO.
Perché l’asma non viene
riconosciuto nell’anziano?
 E’ erroneamente considerata una malattia dei giovani
 La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente
la consapevolezza del problema respiratorio
 L’età in sé o la comorbilità sono spesso ritenute responsabili
della dispnea
 Mediamente, viene prestata minore attenzione al paziente
anziano
 La comorbilità esercita un effetto confondente
dell’interpretazione del quadro clinico generale
Presentazione clinica dell’asma
in funzione dell’età
 Le forme di asma interpretate come BPCO sono
caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni
e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di
costrizione toracica.
 Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano
in generale e nel pneumopatico in particolare riduce
comunque la specificità dei sintomi notturni.
L’asma è più grave nell’anziano?
 L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità
dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e,
quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.
 E’ quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano
anche in assenza di nuovi sintomi.
 Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad
esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione
dell’ostruzione.
Terapia dell’asma nell’anziano
 Non ha elementi di specificità farmacologica,
ma è condizionata da:
 Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche
 Maggiore incidenza di eventi avversi, anche
per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti
 Difficoltà di uso degli MDI
 Scarsa compliance
 Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara,
motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria
una periodica verifica della compliance.
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA
Ruolo della medicina generale (I)
 Identificazione dei soggetti sospetti per asma
 Invio a centro specialistico per l’effettuazione
delle prove funzionali per la diagnosi di asma
 Scelta ed impostazione della terapia
 Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia
 Valutazione periodica del controllo dell’asma
 Richiesta periodica dei controlli funzionali
 Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche
Ruolo della medicina generale (II)
 Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti
diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni
allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma)
 Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo
ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento
 Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
 Educazione sanitaria