Infezione del piede diabetico e delle ulcere da
decubito
Prof.Maria Ciardi
Sapienza Università di Roma
Sanità pubblica e malattie infettive
Roma, 28/02/2011
L’infiammazione
Il piede diabetico e le ulcere da pressione
rappresentano due importanti noxae patogene
che portano, per caratteristiche differenti e con
meccanismi complessi, all’infiammazione
…Dall’infiammazione all’infezione…
L’infezione in tali condizioni può essere sia la causa che l’effetto
di tali situazioni. Il team che si prende cura di tali pazienti o
dello stesso quando le noxae
patogene coesistono deve
saper distinguere fra
infiammazione ed infezione
e conoscere terapie e presidi
adeguati
Protagonisti dell’infiammazione
Infiammazione acuta :
esordio rapido
durata breve
formazione di essudato composto da liquido
e proteine (EDEMA)
migrazione dei leucociti (neutrofili)
guarigione successiva
Infiammazione cronica :
esordio subdolo
presenza di linfociti e macrofagi
proliferazione vasi sanguigni
fibrosi e necrosi tissutale
Infiammazione acuta
Risposta rapida ad un agente lesivo che serve a portare nella sede
della lesione i mediatori della difesa dell’ospite: leucociti e proteine
plasmatiche
Vi sono tre componenti principali:
1. Alterazioni del calibro vascolare
2. Modificazioni strutturali della microcircolazione
che consentono a proteine plasmatiche e cellule
di lasciare il circolo
3. Fuoriuscita ed attivazione delle cellule
dell’infiammazione nella sede del danno
Infiammazione acuta
Modificazioni vascolari:
Serie di alterazioni volte ad aumentare al massimo la
migrazione delle proteine plasmatiche e delle cellule
circolanti fuori dalla circolazione nella sede di lesione
Aumento della permeabilità vascolare
Fuoriuscita di liquidi e proteine dai vasi con
formazione dell’EDEMA
 risposta immediata: leucotrieni , istamina
(30 minuti)
risposta immediata prolungata: noxa
patogena
risposta ritardata prolungata : IL-1, TNFα ed
altri mediatori dell’infiammazione rilasciati
dai Leucociti
Aumentata transcitosi
Neoangiogenesi
Stasi
Il flusso è rallentato per
l’accumulo di emazie e
l’aumento della viscosità
plasmatica
I
leucociti,
specie
i
neutrofili, si accumulano a
parete,aderiscono
all’endoltelio e stravasano
nella sede del danno
stravaso dei neutrofili
attivazione leucocitaria e
fagocitosi
Rilascio extracellulare di prodotti leucocitari e danno tissutale
Se persiste incontrollata l’infiammazione diventa essa stessa
agente lesivo
Tipi morfologici di infiammazione acuta
INFIAMMAZIONE SIEROSA
INFIAMMAZIONE FIBRINOSA
INFIAMMAZIONE SUPPURATIVA O PURULENTA
Lesione locale o escavazione prodotta
ULCERA
dal distacco di tessuto necrotico
Infezione del piede diabetico
Key points
le infezioni agli AAII nei pazienti con diabete sono comuni,
complesse e richiedono elevati costi di gestione
rappresentano la principale causa di ospedalizzazione nel
paziente diabetico
sono la causa più frequente di amputazione non traumatica degli
arti inferiori
richiedono una gestione multidisciplinare “foot care team”
Summary
 epidemiologia
patogenesi
classificazione
diagnosi e spettro microbiologico
 terapia antibiotica
Entità del problema :
Il diabete mellito è la principale causa di :
Nel 2010 nel mondo 220 milioni di persone affette da DM
Cecità
In Italia 2.9
milioni di persone
affette da DM (m=f)
Insufficienza
renale sono
cronica
Infarti
Nel
2030 saranno 370 milioni (+110%)
Ictus
Amputazioni non traumatiche degli AAII
Ulcere agli arti inferiori
 colpiscono circa il 15% di tutti i pazienti diabetici
tendono alla recidiva
20-30% a 3 anni
70% a 5 anni
le infezioni derivanti dalle ulcere sono la principale causa di
amputazione
Epidemiologia
studi clinici retrospettivi hanno mostrato che un’infezione da esito ad
amputazione minore 24-60%
amputazione maggiore 10-40%
Summary
 epidemiologia
patogenesi
classificazione
diagnosi spettro microbiologico
 terapia antibiotica
L’ulcera : un processo multifattoriale
Fattore di rischio locali
Meccanismi di danno
neuropatia motoria
anomalie dell’anatomia del piede con
clawing of toes, sublussazioni metatarsofalangee,
eccessivo carico pressorio e formazione di
callosità
neuropatia sensitiva
perdita della sensibilità e della protezione
individuale dalle noxae patogene
neuropatia autonomica
insufficiente idratazione con screpolatura della
pella e macerazione tissutale
deformità osteo-artropatiche
alterazioni nella marcia e nell’appoggio
insufficienza vascolare arteriosa
alterazioni nella riparazione tissutale, nella
guarigione delle ulcere e nello stravaso
leucocitario
Fattore di rischio sistemici
Meccanismi di danno
insufficiente controllo glicemico
anomalie del killing neutrofilico, lenta guarigione
delle ferite
disabilità del paziente
riduzione dell’acuità visiva, limitazione nei
movimenti, precedenti amputazioni
mancanza di compliance
inadeguata aderenza alle misure precauzionali,
all’autoispezione ed alla igiene personale
L’ulcera precede sempre lo sviluppo di infezione e ne è la causa
più importante
Circa la metà delle ulcere sono già infette quando il paziente si
rivolge al clinico
Neuropatia
Sensitiva
Autonomica
Motoria
Ipoestesia
Pelle Secca
Piede
Deformato
Riduzione
della Vista
Arteropatia
Riduzione
Calibro
Arteriolare
Rapida Diffusione
Infezioni
Lenta Guarigione
Ischemia
Ridotto
Apporto
Ematico
Summary
 epidemiologia
patogenesi
classificazione
diagnosi e gestione multidisciplinare del paziente infetto
 terapia antibiotica
Classificazione sec. Wagner
Classe 0
non ulcerazioni,presenza di eventuali deformità
edema, cellulite etc
ulcera superficiale
Classe 1
Classe 2
ulcera profonda fino al tendine,alla capsula
articolare, all’osso, senza infezione
Classe 3
ulcera profonda con ascesso,osteomielite,artrite
settica
gangrena localizzata alle dita o ad un tallone
Classe 4
Classe 5
gangrena di tutto il piede o di una porzione
significativa
Classe 3 : profonda infetta
Classe 1 : superficiale non infetta
Classe 4: gangrena localizzata
Classe 2 : profonda non infetta
Classe 5 : gangrena massiva
(intervento chirurgico demolitivo)
 nella classificazione secondo Wagner l’infezione non compare
fino al 3° stadio
attualmente si tende ad utilizzare una classificazione proposta
dalla University of Texas ( Texas wound classification sistem)
tale classificazione considera infezione ed ischemia come fattori
autonomi di co-morbidità, che possono essere presenti nelle
ulcere a qualsiasi grado
 l’IDSA* e l’IWGDF** hanno proposto degli score per la
valutazione della severità dell’infezione
entrambi gli score sono basati sull’evidenza clinica dell’infezione
e l’isolamento microbiologico può esserne la conferma
le ulcere sono classificate in non infette ( assenza di segni e
sintomi) ed infette, di grado lieve moderato e grave
a differenti gradi di severità di infezione dovrebbero
corrispondere terapie antibiotiche differenti
*Infectious Disease Society of America
**International Working Group of Diabetic Foot
Manifestazioni cliniche
assenza di segni di infezione o di manifestazioni infiammatorie
presenza di segni di infezione con almeno 2 manifestazioni
cliniche di infiammazione (dolor, tumor, rubor, calor, functio
lesa). Cellulite ed eritema si estendono < 2 cm dall’ulcera e sono
limitate all’epidermide od al tessuto sottocutaneo superficiale
infezione in paziente clinicamente stabile ma con 1 o più delle
seguenti caratteristiche:
cellulite che si estende > 2 cm dall’ulcera
strie linfatiche
diffusione attraverso la fascia superficiale
ascesso dei tessuti profondi
gangrena
coinvolgimento muscolare,tendineo,articolare
infezione in paziente con segni o sintomi di instabilità clinica
(ipotensione, tachicardia, confusione, vomito, acidosi
metabolica, severa iperglicemia) e tossicità sistemica (febbre,
leucocitosi)
IDSA infection IWGDF PEDIS
severity
grade
Uninfected
1
Mild
2
Moderarate
3
Severe
4
Summary
 epidemiologia
patogenesi
classificazione
diagnosi e spettro microbiologico
 terapia antibiotica
Diagnosi
 diagnosi clinica
procedure microbiologiche adeguate
terapia antibiotica richiede esami culturali e test di sensibilità
antimicrobica
Diagnosi clinica
Diagnosi microbiologica
evitare contaminazioni
 prima di raccogliere un campione detergere l’ulcera di di tutto il
materiale necrotico
i campioni dovrebbero essere effettuati nella sede più profonda
possibile a seconda della metodica utilizzata
necessario interfacciarsi con il microbiologo per tutto il tempo
dell’esame
( batteri a lenta crescita od anaerobi= diagnosi mancata!)
Diagnosi microbiologica
 prelievi
microbiologici
dovrebbero
essere
effettuati
in tutti i
Il tampone,
se ben effettuato,
potrebbe essere
la metodica
di scelta.
pazienti prima di iniziare una terapia antibiotica empirica
l’accuratezza dell’esame culturale dell’ulcera infetta dipende
dalle modalità del prelievo del campione
facile esecuzione
facile da contaminare
esame
colturale da tampone, fine niddle aspiration
e biopsia
poco costoso
poco nobile
dell’ulcera
sono le 3 metodiche attualmente utilizzate
sempre disponibile
non sempre “veritiero”
L’esame colturale su biopsia della lesione rimane attualmente il gold standard
nei casi complessi: pazienti pluritrattati,sospette osteomieliti
Spettro microbiologico
 come tutte le soluzioni di continuo cutanee le ulcere diabetiche
sono colonizzate dalla flora microbica residente
la colonizzazione non equivale all’infezione
la possibile evoluzione dipende da molteplici fattori indipendenti
dalla virulenza del microorganismo
la gestione deve essere sempre affidata ad uno specialista
Spettro microbiologico
Cocchi gram positivi aerobi , specialmente S. aureus
S. epidermidis ed altri Stafilococchi coagulasi negativi (S.hominis , S.haemoliticus)
Streptococco spp, Enterococco spp
Gram negativi : Enterobacteriaceae, Proteus, P. aeruginosa
Anaerobi : Peptostreptococcus, Bacteroides, Clostridium
prevalgono e vanno assolutamente considerati nelle ulcere necrotiche o
ischemiche
S. aureus
agente eziologico in oltre il 30% dei casi con elevata incidenza di MRSA (20-30% );
in alcune casistiche specifiche MRSA ha completamente soppiantato MSSA
la presenza di tali forme peggiora la prognosi ed aumenta i tempi di trattamento
(17,5 giorni in MSSA vs 38,5 in MRSA )
S. aureus ed i gram + in genere vengono considerati
“the head of the snake”
la terapia antibiotica dovrebbe essere, almeno in fase iniziale, ristretta a tali
microorganismi
Summary
 epidemiologia
patogenesi
classificazione
diagnosi e spettro microbiologico
 terapia antibiotica
Terapia antibiotica
la scelta del trattamento antimicrobico va fatta considerando severità dell’infezione
ed il verosimile agente eziologico
 nelle fasi iniziali e nel paziente mai trattato vale il concetto
“head of the snake”
utilizzando la classificazione proposta da IDSA ed IWGDF possiamo tracciare
un’opzione terapeutica valida per ogni grado di severità
Considerare il paziente
Considerare il germe
 clinicamente stabile?
 effettuare accertamenti microbiologici
prima di terapia empirica
 infezione health care associated ?
 considerare eziologia da MRSA
 paziente pluri-trattato ?
 considerare eziologie differenti dai Gram+
 ulcere necrotiche o gangrena?
 considerare gli anaerobi
 non responders?
 considerare infezione più estesa
(osteomielite) : contattare il chirurgo
Infezione delle ulcere da decubito
Summary
definizione e patogenesi
aspetto infettivologico
approccio terapeutico
Definizione
L’ulcera da pressione è una lesione tessutale con evoluzione
necrotica, che interessa la cute fino a raggiungere, nei casi più
gravi, la muscolatura e l’osso
Conseguenza diretta di
un’elevata e/o prolungata
compressione o di forza di
taglio e stiramento che
causano
uno
stress
meccanico ai tessuti
Definizione
Le ulcere da decubito rappresentano l’effetto di
modificazioni strutturali cui vanno incontro la cute ed il
tessuto sottocutaneo con conseguenti alterazioni quali:
Alterata permeabilità cutanea
Ridotta reazione infiammatoria
Ridotta reattività immunologica
Ridotta capacità rigenerativa cellulare
Ridotta capacità e percezione sensoriale
Dimensioni del problema
70% dei pazienti con lesioni attive è > 70 anni
10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa ulcere
aumento dell’età media ha portato una maggiore incidenza di
patologie
croniche, per
degenerative
23-37% mortalità
le ulcere ed invalidanti
le
da pressione
la per
conseguenza
dell’immobilità
50%lesioni
dei pazienti
anzianisono
muore
sepsi a partenza
da tali
derivante
lesioni da tali patologie
50% delle lesioni insorgono entro i primi 7 giorni dal ricovero
le ulcere al III e IV stadio guariscono in un tempo di circa 1 anno
Fattori di rischio
Fattore di rischio
Meccanismi di danno
età
rallenta tutti i processi di riparazione tissutale
immobilità
il peso corporeo scarica su una piccola superficie
per un tempo prolungato
deficit nutrizionali
perdita di tessuto adiposo e massa
muscolare;avvicinamento delle eminenze ossee
alla cute
disidratazione
favorisce i processi catabolici e l’ischemia
tessuatale
malattie metaboliche
(Diabete Mellito)
favorisce l’ischemia attraverso la microangiopatia
e vari processi correlati
Fattori di rischio
Fattore di rischio
Meccanismi di danno
anemia
favorisce l’ischemia
scompenso cardiaco
anomalie e stasi circolatoria
interventi chirurgici in anestesia
generale
favoriscono l’immobilità
Fattore favorenti locali
stasi venosa
macerazione cutanea
impiego di tessuti inadeguati
bendaggi troppo stretti
il risultato finale è sempre l’ischemia tessutale che si protrae per
un tempo sufficiente ad eccedere la capacità dei tessuti di
autoripararsi
I stadio
Rischio infettivo
trascurabile
II stadio
III stadio
Rischio infettivo
elevato
IV stadio
I stadio: eritema stabile della
cute non lacerata non reversibile
alla digitopressione
II stadio: lesione a spessore
parziale
che
coinvolge
l’epidermide o il derma
III stadio: lesione a tutto spessore
con necrosi del sottocutaneo ed
estensione al piano fasciale
IV stadio: lesione a tutto spessore
con estesa distruzione dei muscoli
e delle strutture di sostegno
Summary
definizione e patogenesi
aspetto infettivologico
approccio terapeutico
Infezione dei tessuti molli
La protezione nei confronti dell’infezione
dell’epidermide dipende dalla barriera
meccanica costituita dallo strato corneo in
quanto l’epidermide stessa è priva di vasi
ematici
Alterazioni di questo strato, derivanti da
abrasioni,ustioni,corpi estranei o ulcere,
determina una rapida penetrazione e
diffusione dei batteri negli strati più
profondi
contaminazione - colonizzazione - infezione
contaminazione : reazioni immunologiche manifeste; le specie batteriche presenti
al’interno di una ferita non trovano condizioni idonee per la crescita; la loro presenza
risulta temporanea e non ostacola la guarigione
colonizzazione: le specie batteriche crescono e si riproducono con successo ma
non provocano danno nell’ospite ne’ ritardano la guarigione della ferita
colonizzazione critica : aumento della carica batterica con reazioni di difesa solo
locali; la guarigione delle ferite è rallentata
infezione : la crescita, la proliferazione e la penetrazione batterica nei tessuti
dell’ospite provoca lesioni cellulari e sistemiche; la guarigione delle ferite è interrotta
Contaminazione
 una carica batterica compresa fra 105 e 106 UFC/gr può impedire la
chiusura di un ulcera
colonie batteriche presenti in elevata quantità possono infatti far
aumentare la produzione di essudato
con esso aumenta la produzione di biofilm grazie al quale si instaura
un processo di automantenentesi che evolve fino all’infezione
Il biofilm
il biofilm è una complessa matrice alla quale i batteri aderiscono
formando microcolonie con morfologie a cono o a colonie fungine
all’interno del biofilm si aprono dei canali idrofilici che, come in un
primitivo sistema circolatorio, permettono al singolo microorganismo
di attingere al materiale nutriente ed eliminare le molecole di scarto
la formazione del biofilm impedisce alle molecole antibiotiche di
raggiungere i siti di legame con le cellule batteriche e costituisce un
ambiente protetto all’interno del quale i batteri si riproducono
Diagnosi di infezione
la maggior parte delle ulcere risulta contaminata
un singolo tampone positivo risulta poco indicativo
la diagnosi è affidata a criteri clinici ed, in particolar modo, a
modificazioni morfologiche peggiorative a carico dell’ulcera stessa
il riscontro di più tamponi positivi per un particolare agente patogeno,
specie se con elevata carica batterica, il fine niddle aspiration e l’esame
colturale di tessuto bioptico rimangono le metodiche diagnostiche gold
standard
Diagnosi di infezione
pulire la ferita con normale soluzione salina
non eseguire tamponi su essudato,pus,escara o tessuto
molto fibroso
 considerare una diagnosi di infezione se i risultati della
cultura evidenziano una carica batterica > 105 UFC/g
effettuare emocolture nei pazienti febbrili
Valutazione degli individui a rischio
Sospettare infezione se:
presenza di tessuto necrotico o corpo estraneo
presenza di ulcere da lunga data
contaminazione ripetuta e sistematica (vicino all’ano)
assenza di segni di guarigione dopo 2 settimane
presenza di segni locali di infezione
segni caratteristici di infezione
aumento dell’essudato
tessuto di granulazione assente o anormale
granulazioni friabili
cambiamenti nel colore dell’ulcera
insorgenza di dolore
ipertemia
 necrosi
cattivo odore
guarigione ritardata
sintomi caratteristici di infezione
dolore
bruciore
prurito
Sintomi locali
malessere
febbre
ipotensione
tachicardia
tachipnea
leucocitosi
Sintomi sistemici
..non solo infettivologia…
l’identificazione e la quantificazione della carica batterica
rappresentano dunque il primo passo per un corretto trattamento delle
ulcere da pressione infette
la carica batterica può essere ridotta rimuovendo il tessuto necrotico,
il materiale purulento e l’eccesso di essudato che rappresentano
barriere e limitazioni fisiche all’azione dell’antibiotico
L’approccio multidisciplinare gioca un ruolo fondamentale
anche nel trattamento di queste lesioni
Summary
definizione e patogenesi
aspetto infettivologico
approccio terapeutico
contaminazione - colonizzazione - infezione
quadri clinici diversi che richiedono approcci terapeutici differenti
 il trattamento con antibiotici per via sistemica deve essere
ragionato e limitato solo ai casi strettamente necessari
la contaminazione e la colonizzazione non possono essere trattate
come l’infezione
Trattamento lesioni del I stadio
La cute è ancora integra: non può
esservi infezione dei tessuti molli
Eliminare compressioni locali
Evitare il massaggio
Detergere e non disinfettare
Trattamento lesioni del II stadio
La lesione coinvolge l’epidermide o il
derma, a spessore parziale ma non si
estende a tessuti più profondi
Eliminare la compressione
Detergere e non disinfettare
Medicare
Trattamento lesioni del III stadio
La lesione è a tutto spessore con
coinvolgimento dei piani fasciali. Il
rischio di infezione è elevato
rimuovere
i
tessuti
necrotici
(debridement chimico o chirurgico)
utilizzare medicazioni a base di
argento per ulcere ad elevato rischio di
infezione evitandone l’uso prolungato
quando l’infezione è controllata
Trattamento lesioni del IV stadio
La lesione è a tutto spessore con estesa
distruzione dei tessuti, danno ai muscoli,
tendini, legamenti, ossa. Obiettivo primario è
il controllo delle infezione
rimuovere i tessuti necrotici (debridement
chirurgico) e l’essudato (VAC )
 innesti di cute autologa, lembi cutanei o
miocutanei, laserterapia, mesoterapia una
volta ottenuta la detersione dell’ulcera
instaurare una terapia antibiotica per via
sistemica
Gestione
il tessuto necrotico e lo slough promuovono la crescita batterica
la pulizia
rimuove
i frammenti
ed i batteri
penetrano
in maniera
inadeguata
nellaplanctonici
lesione
il debridement
portano allopermette
sviluppo la
di rimozione
resistenze dello slough aderente all’escara
ed al biofilm
deteminano reazioni di ipersensibilità nella sede di inoculo
evitare continue fonti di re-infezione
limitare l’uso di antibiotici topici su ulcere da pressione infette
Indicazioni alla terapia antibiotica sistemica
Evidenza clinica di infezione
Celluliti
Fasciti
Osteomieliti
Emocolture positive
SIRS o sepsi
Terapia antibiotica
 considerare sempre una terapia pre-emptive con copertura ad ampio
spettro (gram +,gram-,anaerobi)
valutare la sede della lesione ed il paziente nelle sue co-morbidità:
diabete,neutropenia,denutrizione, epatopatia,
condizione di infezione health care associated (MRSA e VRE)
valutare un’ eventuale riduzione del drugs load una volta acquisiti i
risultati dei prelievi microbiologici
Terapia antibiotica empirica
Prima linea
β -lattamina o β-lattamina protetta
amoxicillina-acido clavulanico
piperacillina-tazobactam
tircacillina-clavulanato
Carbapenemico
Meropenem,Imipenem,Ertapenem (non attivo su P. aeruginosa)
Regimi alternativi
fluorochinoloni+metronidazolo; tigeciclina
MRSA: vancomicina,linezolid,daptomycina
VRE: linezolid,daptomicina,tigeciclina
Conclusioni I
l’infezione del piede diabetico e delle ulcere da pressione sono
patologie gravi e debilitanti e sono “figlie” della nostra società
in entrambi i casi l’infezione rappresenta solo una delle possibile
noxae patogene
 non vi sono pertanto terapie più efficaci del controllo delle malattie
internistiche che ne rappresentano la vera causa
Conclusioni II
l’infettivologo gioca un ruolo importante per il corretto approccio
terapeutico
 il controllo dell’ulcera è sempre un outcome
multidisciplinare
Bibliografia
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