LE EPATITI VIRALI
Dott.ssa A. Azzini
Università degli Studi di Verona
I VIRUS CHE CAUSANO
EPATITE
• VIRUS EPATITICI MAGGIORI
virus A (HAV)
virus B (HBV)
virus C (HCV)
virus D o delta (HDV)
virus E (HEV)
• VIRUS EPATITICI MINORI (responsabili di circa
l’1,5% delle epatiti acute)
Citomegalovirus
virus di Epstein-Barr
Coxsackie
Herpes Virus
Parotite
Rosolia
VIRUS DELL’EPATITE A (HAV)
• Virus a RNA, di 24 – 29 nm:
PICORNAVIRUS
• Un unico sierotipo in tutto il mondo
Geographic Distribution of HAV
Infection
Anti-HAV Prevalence
High
Intermediate
Low
Very Low
Worldwide endemicity of HAV infection
HAV
endemicity
Regions by
epidemiological pattern
Average age
of patients
(years)
Most likely mode of
transmission
Very high
Africa, parts of South
America, the Middle East
and of south-east Asia
under 5
- person-to-person
- contaminated food and
water
High
Brazil's Amazon basin,
China and Latin America
5-14
- person-to-person
- outbreaks/ contaminated
food or water
Intermediate
Southern and Eastern
Europe, some regions of
the Middle east
5-24
- person-to-person
- outbreaks/ contaminated
food or water
Low
Australia, USA, Western
Europe
5-40
- common source outbreaks
Very low
Northern Europe and
Japan
over 20
- exposure during travel to
high endemicity areas,
uncommon source
Livello di endemia in Italia
• In Italia la prevalenza non raggiunge il
30% ma fino ad alcuni anni fa la si
aggirava intorno al 90%.
Negli ultimi anni si è verificato un
progressivo abbassamento degli indici
di prevalenza, soprattutto nelle
regioni centrosettentrionali
REPORTED CASES OF HEPATITIS A,
UNITED STATES, 1952-2002
45
40
Rate per 100,000
35
30
25
20
15
10
5
0
52
56
60
64
68
72
76
Year
Source: NNDSS, CDC
80
84
88
92
96 2002
Reported Cases (per 100,000)
Age-specific Incidence of Hepatitis
A United States, 1983-93
2
5
2
0
5-14 years
15-24 years
25-39 years
1
5
1
0
0-4 years
5
40+ years
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Year
Source: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System
Age-specific Mortality Due to
Hepatitis A
Age group
(years)
<5
5-14
15-29
30-49
>49
Total
Case-Fatality
(per 1000)
3.0
1.6
1.6
3.8
17.5
4.1
Source: Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989
EPATITE A:
VIE DI TRASMISSIONE
• Trasmissione:
Feco-orale (cozze, vongole, ostriche, verdure mal lavate, acqua
contaminata da liquami fognari),
Sessuale (rapporti oroanali)
• Categorie a rischio:
omosessuali maschi
viaggiatori internazionali
• Scarsa la trasmissione intrafamiliare
si sono registrati episodi di trasmissione in ospedali pediatrici: la
difficoltà del paziente nell’accudire all’igiene personale e
l’incontinenza fecale possono rappresentare dei fattori di rischio
per gli operatori sanitari
• La sopravvivenza del virus nel cibo e nelle feci:
- 0,1%-3,2% dopo 84 giorni,
- 10% o maggiore al 5° giorno a 25°C
- 1% per 30 giorni a 21°C
Body Fluid
Concentration of Hepatitis A Virus
in Various Body Fluids
Feces
Serum
Saliva
Urine
100
102
104
106
108
Infectious Doses per ml
Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22
J Infect Dis 1989;160:887-890
1010
EPATITE A:
DECORSO E DIAGNOSI
•
•
•
•
Incubazione: 15 - 45 giorni (in media 30 gg)
Danno epatico: immuno –mediato
Determina un’infezione acuta (non cronicizza),
Complicanze
- epatite fulminante nell’1% dei casi
- decorso protratto fino a 6-12 mesi nel 10% dei casi
- epatite colestatica
• Diagnosi: IgM anti – HAV, compaiono all’esordio clinico
e permangono in genere dosabili per 1 anno; HAV-IgG
permangono per tutta la vita (se IgM tot. 8 – 10 volte
> valori normali : assai probabile epatite A
Manifestazioni cliniche e segni di laboratorio
• Spesso ASINTOMATICA (soprattutto in età infantile)
• SINTOMATICA:
4%-16% età infantile
75%-95% età adulta
• Fasi cliniche:
- INCUBAZIONE
- periodo PRE-ITTERICO (sintomi aspecifici quali astenia,
malessere, dispepsia, talora febbre)
- periodo ITTERICO: spesso si accompagna alla scomparsa
dei sintomi aspecifici e si accompagna a feci ipo-coliche e
urine iper-cromiche.
- CONVALESCENZA
• Dati di laboratorio:
- iper-bilirubinemia mista (ittero)
- aumento di ALT e AST
- GGT e ALP normali o poco alterate
EPATITE A:
VACCINAZIONE
• Non obbligatoria
• Schedula: tempo 0, 6 mesi e 1 anno
tempo 0, 1 mese e 6 mesi
• Protezione nel 98% dei soggetti, efficacia per 10 anni
• Proposta ad alcune categorie:
-operatori di pediatria e malattie infettive
-operatori di istituzioni per malati mentali specialmente
se bambini
-viaggiatori che si recano in paesi a medio-alta endemia
–operatori ecologici
-addetti alla preparazione degli alimenti
- addetti alla manutenzione fognaria
VIRUS DELL’EPATITE B (HBV)
• Virus a DNA: Hepadnavirus
• Particella di Dane (42 nm)
Involucro esterno: HBsAg
Porzione centrale: core
Prevalenza nel mondo dei portatori cronici di
HBs Ag
HBsAg Prevalence
> 8% - High
2-7% - Intermediate
<2% - Low
EPATITE B: EPIDEMIOLOGIA
• Zone ad ALTA PREVALENZA (> 8%):
- 45% della popolazione mondiale
- rischio di infezione durante la vita > 60%
- infezione comune nella prima infanzia (in Mozambico il 25% della
popolazione è HBsAg+)
• Zone a PREVALENZA INTERMEDIA (2–7%):
- 43% della popolazione mondiale
- rischio di infezione durante la vita 20 – 60 %
- l’infezione può avviene in tutte le fasce di età
• Zone a BASSA PREVALENZA (< 2%):
- 12% della popolazione mondiale
- rischio di infezione durante la vita < 20%
- la maggior parte delle infezioni avviene negli adulti a rischio
NB: nel mondo ci sono 350 milioni di portatori di virus B e in Italia 1
milione
Concentration of Hepatitis B Virus
in Various Body Fluids
High
Moderate
blood
semen
serum
vaginal fluid
wound exudates
saliva
Low/Not
Detectable
urine
feces
sweat
tears
breastmilk
Epatite B: vie di trasmissione
• Sessuale
• Parenterale
(sangue infetto, oggetti contaminati
da sangue infetto, come aghi, siringhe, bisturi, rasoi,
spazzolini da denti, forbici)
• Perinatale
(nel 50% in gravidanza, nel 50%
durante il passaggio nel canale del parto)
PS: A temperatura ambiente il virus può resistere sulle
superfici per più di una settimana e rimanere infettivo
GRUPPI A RISCHIO PER
INFEZIONE DA HBV
• Immigrati /rifugiati da aree ad alta endemia per HBV
• Bambini nati in U.S.A. da immigrati da aree di alta endemia per
HBV
• Nativi dell’Alaska e delle isole dell’ Oceano Pacifico
• Famigliari e partners sessuali di persone con infezione cronica da
HBV
• Persone che hanno o che hanno avuto malattie sessualmente
trasmesse
• Omosessuali maschi
• Tossicodipendenti e.v.
• Personale sanitario a contatto col sangue
• Bimbi adottati da paesi a rischio moderato-alto
• Pazienti in emodialisi
• Riceventi di emoderivati
• Istituzionalizzati
• Personale che lavora in strutture per disabili
Risk Factors for Acute Hepatitis B
United States, 1992-1993
Heterosexual*
(41%)
Injecting
Drug Use
(15%)
Homosexual Activity (9%)
Household Contact (2%)
Unknown (31%)
Health Care Employment
(1%)
Other (1%)
* Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners.
Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis
EPATITE B:
CARATTERISITCHE GENERALI
• Incubazione: 30 – 180 giorni (in media 60-90 gg)
• Forme cliniche: acute, fulminanti, croniche
• Infezione sintomatica (ittero):
- < 5 anni: < 10%,
- > 5 anni: 30% – 50%
• Epatiti acute mortali: 0,5 %– 1%
• Numerosi portatori sani
• Infezione cronica: <5 aa, 30%-90%
> 5 aa, 2%-10%
• Danno epatico: immuno – mediato
• Mortalità prematura da epatite cronica: 15 – 25 %
STORIA NATURALE DELL’EPATITE
DA VIRUS B
RISCHIO DI
CRONICIZZAZIONE
DELL’INFEZIONE DA HBV
• 2 – 6% bambini > 5 anni e adulti
• 20 – 50% bambini < 5 anni
• 85 – 90% di coloro che vengono infettati
alla nascita
PREVENZIONE DELL’EPATITE B
• HB immunoglobuline (HBIG)
protezione passiva temporanea, indicate nella profilassi postesposizione
• HB vaccino:
in Italia obbligatorio alla nascita dal 1991 e al compimento del 12°
anno di età (tempo 0,1-2 e 6 mesi), nonchè per individui ad alto
rischio (studenti di medicina,…)
• TEST PRENATALE PER EPATITE B
Testare ogni gravida durante ogni gravidanza per HBsAg, anche se
già immunizzata contro l’epatite B o cronicamente infetta
SCHEDA DI PREVENZIONE PER NATI DA MADRI HBsAg+
• HBIG 0,5 ml i.m. entro 12 ore dalla nascita
• 1°dose di HBvaccino nell’altra coscia entro 12 ore dalla nascita
• 2°dose di HBvaccino al mese 1 o 2
• 3°dose di HBvaccino al mese 6
• Testare per antiHBs e HBsAg al mese 9 – 15
• Se entrambi negativi, ripetere lo schema e testare 1 – 2 mesi più
tardi
GESTIONE DEI FAMILIARI DI
PAZIENTI HBsAg+
• Testare tutti i familiari per marcatori
HBV (HBsAg, antiHBc, antiHBs)
• Vaccinare quelli suscettibili
• Per i partner(s) sessuali suscettibili,
testare dopo 3 dosi per essere sicuri
della conversione ad antiHBs+
• Educare i membri della famiglia
INDICAZIONI SULLA PROFILASSI POSTESPOSIZIONE DOPO INFORTUNIO CON PZ HBV
POSITIVO
Stato sierologico
dell'O.S.
Paz. HbsAg
positivo
Paz. HbsAg
negativo
Pz. fonte non
testato o
sconosciuto
Vaccinato con
risposta nota
Nessun
trattamento
Nessun
trattamento
Nessun trattamento
Non vaccinato
Immunoglobuline +
inizio
vaccinazione
inizio vaccinazione
inizio vaccinazione
Non responder
Immunoglobuline +
inizio
rivaccinazione
Nessun
trattamento
Se il paziente fonte
è ad alto rischio
trattamento con
immunoglobuline
e vaccino
Stato immunitario non
noto
Ricerca anti-HBs e
quindi
comportarsi a
seconda del
titolo
anticorpale
Nessun
trattamento
Ricerca anti-HBs e
quindi
comportarsi a
seconda del
titolo anticorpale
VIRUS DELL’EPATITE C (HCV)
• Virus a RNA, descritto per la prima volta nel
1989
• Flavivirus
PREVALENZA DI ANTI-HCV
POSITIVITA’ TRA I DONATORI DI
SANGUE
EPATITE C:
EPIDEMIOLOGIA
• Nel mondo: 170 - 200 milioni di portatori di
virus C
• In Italia: 1.000.000 – 1.500.000
• In Europa: 4.000.000
• Negli U.S.A.: 4.000.000
Prevalenza di anticorpi anti-HCV in Italia:
3,2% – 26 %
Prevalence of HCV Infection by
Age and Gender, United States, 19881994
Percent Anti-HCV Positive
6
Males
5
4
Total
3
2
Females
1
0
6-11
12-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Age in Years
Source: CDC, NHANES III
70+
Reported Cases of Acute Hepatitis C by
Selected Risk Factors, United States,
1983-1998*
Percentage of Cases
80
70
Injecting drug use
60
50
40
30
20
Sexual
10
Health related work
Transfusion
0
83-84
85-86
87-88
89-90
91-92
93-94
Year
* 1983-1990 based on non-A, non-B hepatitis
Source: CDC Sentinel Counties
Study
Source: CDC
Sentinel Counties
95-96
97-98
Sources of Infection for
Persons with Hepatitis C
Injecting drug use 60%
Sexual 15%
Transfusion 10%
(before screening)
Other* 5%
Unknown 10%
*Nosocomial; Health-care work; Perinatal
Source:
Sentinel Counties,
CDC
Source: Centers for Disease
Control
and Prevention
Transmission of HCV
• Percutaneous
– Injecting drug use
– Transfusion, transplant from infected
donor
– Therapeutic (contaminated equipment,
unsafe injection practices)
– Occupational (needlestick)
• Permucosal
– Perinatal
– Sexual
TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE
- rischio bassissimo: 0-0,6%/anno, nei
partners di soggetti HCV eterosessuali
monogami;
- rischio maggiore: 0,4-1,8%/anno, nei
soggetti con numerosi partners sessuali
EPATITE C:
VIE DI TRASMISSIONE (1)
TRASMISSIONE PER VIA PARENTERALE
sangue infetto, oggetti contaminati da sangue infetto
(aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici).
- Nell’esposizione a sangue infetto da virus dell’epatite C,
il tasso di sieroconversione: 0,6 – 2,7 % (1:200 –
1:40)
- La trasmissione di HCV avviene per esposizione
accidentale percutanea, raramente per esposizione
mucosa al sangue.
emotrasfusioni 1:100000
tossicodipendenza endovena
Injecting Drug Use and HCV
Transmission
• Highly efficient among injection drug
users
• Rapidly acquired after initiation
• 4 times more common than HIV
• Prevalence 60%-90% after 5 years
Post-transfusion Hepatitis C
% of Recipients Infected
30
All volunteer donors
HBsAg
25
20
Donor Screening for HIV Risk Factors
Anti-HIV
ALT/Anti-HBc
15
10
Anti-HCV
5
0
1965
Improved
HCV Tests
1970
1975
1980
1985
1990
1995
Year
Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997
2000
Nosocomial Transmission of
HCV
• Recognized primarily in context of
outbreaks
• Contaminated equipment
– hemodialysis*
– endoscopy
• Unsafe injection practices
– plasmapheresis,* phlebotomy
– multiple dose medication vials
– therapeutic injections
* Reported in U.S.
* Reported in USA
HCV ed EMODIALISI
- prevalenza stimata di HCV-Ab positività
nei pazienti emodializzati nel Nordamerica
tra il 15 ed il 48 %;
- prevalenza di HCV tra i pazienti con
malattia renale all’ultimo stadio in
emodialisi è del 30 %, invece tra coloro che
fanno dialisi peritoneale è < 5 %
- incidenza di HCV tra i pazienti
emodializzati in declino (screening degli
emoderivati e misure di controllo delle
infezioni nelle unità di emodialisi).
Occupational Transmission of
HCV
• Inefficiently transmitted by occupational exposures
• Average incidence 1.8% following needle stick from
HCV-positive source
– Associated with hollow-bore needles
• Case reports of transmission from blood splash to eye
– No reports of transmission from skin exposures to
blood
• Prevalence 1-2% among health care workers
– Lower than adults in the general population
– 10 times lower than for HBV infection
• Presence of recognized risk factor does not
necessarily equate with “increased risk”
HCW to Patient Transmission of
HCV
• Rare
– In U.S., none related to performing invasive
procedures
• Most appear related to HCW substance abuse
– Reuse of needles or sharing narcotics used
for self-injection
– Reported mechanism for transmission of
other bloodborne pathogens from some
HCWs
• No restrictions routinely recommended for
HCV-infected HCWs
HCV e TRASMISSIONE
PERINATALE
• Trasmissione solo da donne HCV-RNA positive al parto;
tasso medio di infezione 6% (< 4% secondo altre
statistiche)
• Trasmissione favorita se infezione acuta nel terzo
trimestre di gravidanza
• Favorita la trasmissione se madre tossicodipendente per
via parenterale
• Tasso di infezione superiore se donna coinfetta con HIV
(17%-36%); ruolo della carica virale di HIV non chiaro,
secondo alcuni autori la trasmissione è favorita in
presenza di alti livelli di viremia materna (>108 copie/mL)
• NON associazione con modalità del parto e/o
allattamento materno
• I bambini infettati raramente sviluppano un’epatite
severa
Features of Hepatitis C Virus
Infection
Incubation period
Acute illness (jaundice)
Case fatality rate
Chronic infection
Chronic hepatitis
Cirrhosis
Mortality from CLD
Average 6-7
weeks
Range 2-26 weeks
Mild (<20%)
Low
75%-85%
70% (most asx)
10%-20%
1%-5%
Natural History of HCV Infection
15%
Resolve (15)
80%
Stable (68)
100 People
Time
85%
Chronic (85)
20%
Cirrhosis (17)
75%
Stable (13)
25%
Mortality (4)
Leading Indication for Liver Transplant
Chronic Hepatitis C
Factors Promoting Progression or
Severity
• Increased alcohol intake
• Age > 40 years at time of infection
• HIV co-infection
• ?Other
– Male gender
– Other co-infections (e.g., HBV)
PREVENZIONE DELL’EPATITE C
• Screening di sangue, organi, tessuti
del donatore
• Modificare comportamenti ad alto
rischio
• Precauzioni con sangue e liquidi
corporei
MMWR 1998;47 (No. RR-19)
HCV Testing Routinely Recommended
Based on increased risk for infection
•
•
•
•
•
Ever injected illegal drugs
Received clotting factors made before 1987
Received blood/organs before July 1992
Ever on chronic hemodialysis
Evidence of liver disease
Based on need for exposure management
• Healthcare, emergency, public safety
workers after needle stick/mucosal
exposures to HCV-positive blood
• Children born to HCV-positive women
Routine HCV Testing Not
Recommended
(Unless Risk Factor Identified)
• Pregnant women
• Household (non-sexual) contacts of
HCV-positive persons
• General population
PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE
(PEP) e HCV
• Ab anti-HCV dopo l’infezione, NON SONO
PROTETTIVI
Studi sperimentali sugli scimpanzè con Ig contenenti Ab
anti-HCV NON hanno prevenuto la trasmissione
• In assenza di PEP per HCV, i CDC consigliano
management post-esposizione per identificare
precocemente l’infezione e seguirne l’evoluzione nel
tempo
• La terapia dell’infezione acuta NON è ancora stabilita
PERSONE CON HCV-Ab
POSITIVITA’
• Sono da considerare POTENZIALMENTE INFETTIVI
(l’infezione si considera presente se HCV-RNA è
positivo)
• Tenere coperti tagli e lesioni sulla cute
• Informare della possibilità della trasmissione sessuale
(???)
• Informare della possibilità della trasmissione
perinatale (NON È SCONSIGLIATA la gravidanza o
l’allattamento)
LIMITAZIONI:
• Non devono donare sangue, organi, tessuti o sperma
• Non devono usare rasoi, spazzolini… in comune
HCV Counseling
Sexual Transmission of HCV
Persons with One Long-Term Steady Sex Partner
• Do not need to change their sexual practices
• Should discuss with their partner
– Risk (low but not absent) of sexual transmission
– Routine testing not recommended but
counseling and testing of partner should be
individualized
• May provide couple with reassurance
• Some couples might decide to use barrier
precautions to lower limited risk further
HCV Counseling
Sexual Transmission of HCV
Persons with High-Risk Sexual Behaviors
• At risk for sexually transmitted diseases,
e.g., HIV, HBV, gonorrhea, chlamydia, etc.
• Reduce risk
–
–
–
–
Limit number of partners
Use latex condoms
Get vaccinated against hepatitis B
MSMs also get vaccinated against hepatitis A
HCV Counseling
Mother-to-Infant Transmission of
HCV
• Postexposure prophylaxis NOT AVAILABLE
• No need to avoid pregnancy or breastfeeding
– Consider bottle feeding if nipples cracked/bleeding
• No need to determine mode of delivery based on HCV
infection status
• Test infants born to HCV-positive women
– Consider testing any children born since woman
became infected
– Evaluate infected children for CLD
CONCLUSIONI
• L’infezione da HCV ha scarsa rilevanza epidemiologica in
Italia al di sotto dei 40 anni di età
se si escludono
tossicodipendenti per via e.v.
ex – tossicodipendenti per via e.v.
emotrasfusi prima del 1990
• La trasmissione intrafamiliare o attraverso cure
dentarie va considerata sostanzialmente assente
• La trasmissione sessuale è trascurabile
• La trasmissione verticale è rara