Il sistema sanitario nazionale, la
normativa regionale e l’organizzazione
dei servizi
L’evoluzione del sistema
ANNI ‘80
Legge 833/1978
ANNI ‘90
Unificazione istituzionale
del governo locale
Aziendalizzazione
decreto legislativo 23
dicembre 1992 n. 502
ANNI ‘00…
Qualità e governo clinico
Compatibilità economica
TRENTA ANNI DI SSN
decreto 229/99
2
CONFRONTI INTERNAZIONALI
SPESA PUBBLICA E PRIVATA (€ 2006)
3
3
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229
Art. 19-ter Federalismo sanitario…
1. …. il Ministro della sanità, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali,
determina i valori di riferimento relativi alla utilizzazione dei servizi, ai costi e
alla qualità dell'assistenza anche in relazione alle indicazioni della
programmazione nazionale e con comparazioni a livello comunitario
relativamente ai livelli di assistenza sanitaria, alle articolazioni per aree di
offerta e ai parametri per la valutazione dell’efficienza, dell’economicità
e della funzionalità della gestione dei servizi sanitari, segnalando alle
regioni gli eventuali scostamenti osservati.
2. Le regioni, anche avvalendosi del supporto tecnico dell’Agenzia per i servizi
sanitari regionali, procedono a una ricognizione delle cause di tali
scostamenti ed elaborano programmi operativi di riorganizzazione, di
riqualificazione o di potenziamento dei Servizi sanitari regionali, di durata
non superiore al triennio.
4
LA RIFORMA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONE
legge costituzionale n. 3 del 2001
Art. 117 [23]
La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni
nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti
dall'ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali.
Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie:
………
m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni
concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti
su tutto il territorio nazionale;
………
Spetta alle Regioni la potestà legislativa in
riferimento ad ogni materia non espressamente
riservata alla legislazione dello Stato.
5
SERVIZIO
SANITARIO
NAZIONALE
ITALIANO
STATO:
-Tutela della salute (concorrente)
- Definizione e monitoraggio
livelli essenziali di assistenza
assicurati ai cittadini (esclusiva)
REGIONI:
- Organizzazione e gestione dei servizi
- Responsabilità finanziaria
INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005
Art. 6. obbligo di garantire l'equilibrio economico finanziario
2. A tal fine le Regioni:
provvedono alla verifica trimestrale del rispetto dell'equilibrio economico-finanziario della
gestione, coerentemente con l'obiettivo sull'indebitamento delle Amministrazioni pubbliche,
assegnati in sede di bilancio preventivo economico per l'anno di riferimento.
Conseguentemente i direttori generali delle aziende sanitarie locali, delle aziende
ospedaliere, delle aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari, e
degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, sono tenuti a presentare per via
informatica alla Regione, al Ministero dell'economia e delle finanze,al Ministero della salute,
ogni tre mesi, una certificazione di accompagnamento del Conto Economico Trimestrale, in
ordine alla coerenza con gli obiettivi sopra indicati….
La riconduzione della gestione nei limiti degli obiettivi assegnati deve essere
assicurata entro il 30 settembre qualora la situazione di disequilibrio sia stata certificata nel
primo o nel secondo trimestre, ovvero entro il 31 dicembre qualora la situazione di
disequilibrio si sia verificata nel corso del terzo o quarto trimestre; in caso contrario la
Regione dichiara la decadenza dei direttori generali.
7
INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005
Art. 9.
Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei LEA
1. Ai fini della presente intesa, e' istituito presso il Ministero della salute il Comitato
paritetico
permanente
per
la
verifica
dell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza e
di
efficienza
nell'utilizzo
delle
risorse
e
per
la
verifica della congruita' tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a
disposizione.
Art.12. Tavolo di verifica degli adempimenti
1. Ai fini della verifica degli adempimenti per le finalita' di quanto disposto dall'art.
1, comma 184, lettera c) della legge 30 dicembre 2004, n. 311, e' istituito presso il
Ministero dell'economia e delle finanze - Dipartimento della Ragioneria generale
dello Stato, il Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, coordinato da un
rappresentante del Ministero dell'economia e delle finanze e composto….
8
* * Modifica di classificazione
Anno 2006
9
Regioni
1995
2006
3.560.314
7.452.207
109,31
103.610
246.122
137,55
7.737.698
15.353.112
98,42
P.A.Bolzano
444.959
1.022.758
129,85
P.A.Trento
418.475
899.062
114,84
Veneto
3.826.907
7.858.703
105,35
Friuli V. Giulia
1.034.198
2.104.379
103,48
Liguria
1.592.481
2.960.414
85,90
Emilia Romagna
3.823.877
7.295.581
90,79
Toscana
3.143.013
6.104.356
94,22
Umbria
711.564
1.465.758
105,99
Marche
1.277.129
2.441.240
91,15
Lazio
4.624.589
10.299.280
122,71
Abruzzo
964.220
2.213.498
129,56
Molise
257.705
581.761
125,75
Campania
4.267.375
9.120.349
113,72
Puglia
3.191.727
6.323.304
98,12
431.980
899.922
108,32
Calabria
1.497.786
3.047.220
103,45
Sicilia
3.799.099
8.381.001
120,60
Sardegna
1.427.280
2.612.661
83,05
48.135.987
98.682.688
105,01
Piemonte
V. Aosta
LA SPESA SANITARIA
Lombardia
Basilicata
Italia
variaz. %
2002
2003
2004
2005
2007
3,87%
4,28%
3,97%
4,22%
4,34%
Assistenza ospedaliera
46,59%
46,77%
46,96%
46,25%
45,36%
Assistenza territoriale
49,54%
48,95%
49,10%
49,58%
50,34%
Assistenza ambulatoriale e domiciliare
4,13%
5,21%
5,01%
4,93%
4,89%
Assistenza semiresidenziale
2,38%
1,50%
1,57%
1,50%
1,27%
Assistenza residenziale
5,64%
5,84%
5,57%
5,56%
6,58%
Assistenza psichiatrica
2,65%
3,11%
3,02%
3,05%
3,01%
Assistenza riabilitativa ai disabili
2,79%
2,83%
2,66%
2,81%
2,06%
Assistenza ai tossicodipendenti
1,52%
1,01%
0,94%
0,96%
0,96%
Assistenza agli anziani
4,87%
4,64%
4,32%
4,22%
4,29%
Prevenzione collettiva
sottolivelli assistenza territoriale:
Liguria-Lombardia
Emilia R.-Toscana
Prevenzione collettiva
Sicilia-Calabria
Puglia-Campania
Friuli V.G.
4,43%
3,81%
Assistenza ospedaliera
43,62%
48,68%
Assistenza territoriale
52,01%
47,51%
Assistenza ambulatoriale e domiciliare
4,49%
5,46%
Assistenza semiresidenziale
1,34%
1,64%
Assistenza residenziale
7,35%
3,26%
Assistenza psichiatrica
3,38%
3,00%
Assistenza riabilitativa ai disabili
2,19%
3,64%
Assistenza ai tossicodipendenti
0,90%
0,89%
Assistenza agli anziani
5,69%
1,88%
sottolivelli assistenza territoriale:
12
OGGI:
- piano di rientro
- commissariamento
-razionalizzazioni
-aumento aliquote fiscali
- aumento ticket
DEFICIT
>5%
SPESA
<5%
FONDO SANITARIO
A
B
C
REGIONI
13
PATTO PER LA SALUTE 2006/2009
28 settembre 2006
OGGETTO DEL PATTO:
A fronte di intesa sul finanziamento del SSN adeguato ai costi di erogazione dei LEA, le
Regioni si impegnano a mantenere l’equilibrio economico del sistema e, in caso contrario,
ad accettare una limitazione dei propri poteri (piano di rientro, controllo preventivo degli atti,
Commissariamento)
….il Nuovo Patto punta a rafforzare la capacità programmatoria e organizzativa delle
Regioni promuovendo azioni incisive di miglioramento dell’efficienza e
dell’appropriatezza delle prestazioni, che consentano di utilizzare l’ammontare di risorse
stabilito in modo da accrescere la qualità e l’efficacia dei servizi e da assicurare una loro
più equilibrata fruizione su tutto il territorio nazionale.
Verrà rafforzato il sistema di monitoraggio circa l’erogazione effettiva dei LEA e il livello
centrale, sia ministeriale che del coordinamento interregionale, svolgerà non solo una
funzione di verifica ma, quando necessario, anche di supporto, servizio ed affiancamento
per le Regioni.
14
P.L. E RICOVERI PER ACUTI 2006
SAR
p.l. per acuti X1000 ab. Pesati
MOL
BZ
ABR
LAZ
TN
CAL
PUG
VDA
ITA
TOS
VEN
LIG
FVG
LOM
BAS
EMR
SIC
CAM
MAR
PIE
UMB
t.osped. X1000 ab. Pesati
15
A
B
p.l.pubblici
ricoveri ordinari
diff. 2006-2002
C
p.l.privati ricoveri
ordinari
A x 1000
ab.
totale
B x 1000
ab.
C x 1000
ab.
% privati su
tot.
2002
208.034
49.876
257.910
3,7
0,9
4,6
19,34
2003
199.869
50.060
249.929
3,5
0,9
4,4
20,03
2004
191.083
49.002
240.085
3,3
0,8
4,1
20,41
2005
187.357
48.140
235.497
3,2
0,8
4
20,44
2006
184.263
48.894
233.157
3,1
0,8
3,9
20,97
-23.771
-982
-24.753
-0,6
-0,1
-0,7
10.899
11.163
22.062
anno 2006
4.794
5.289
10.083
p.l. x 1000 ab. al netto
15.693
16.452
32.145
riab. e lungodegenza
8,52
33,65
13,79
di cui:
-riabilitazione
-lungodegenza
totale non acuti
3,36
16
Regione
INDICATORI DI
APPROPRIATEZZA
PER REGIONE
PARTI CESAREI 2007
% Parti cesarei sul totale parti
P. A. di Bolzano
24,17%
Friuli-Venezia Giulia
24,35%
Toscana
26,66%
P. A. di Trento
28,19%
Lombardia
28,23%
Veneto
28,75%
Emilia-Romagna
29,56%
Umbria
31,26%
Piemonte
32,23%
Valle d'Aosta
33,71%
Liguria
33,92%
Marche
35,43%
Sardegna
38,62%
Lazio
44,11%
Abruzzo
45,27%
Calabria
46,60%
Basilicata
48,19%
Puglia
50,60%
Molise
52,00%
Sicilia
52,91%
Campania
61,80%
ITALIA
39,27%
17
REGIONE
INDICATORI DI
APPROPRIATEZZA
PER REGIONE
RICOVERI PER
ACUTI 2007
% Dimessi da reparti chirurgici con DRG
medico sul totale dimessi da reparti
chirurgici
Emilia-Romagna
26,06%
Marche
27,04%
Friuli-Venezia Giulia
28,16%
Piemonte
29,03%
Lombardia
29,80%
Veneto
32,95%
Toscana
35,13%
Liguria
35,40%
Lazio
35,59%
Valle d'Aosta
37,37%
Abruzzo
37,78%
Umbria
38,46%
P. A. di Trento
38,94%
Puglia
40,73%
Molise
41,20%
Basilicata
42,75%
Sardegna
43,47%
P. A. di Bolzano
44,19%
Sicilia
44,39%
Campania
45,20%
Calabria
46,74%
ITALIA
36,01%
18
PERCENTUALE FUGHE
RICOVERI 2006
Lombardia
4,1
Veneto
5,4
Toscana
6,1
Emilia-Romagna
6,5
P. A. Bolzano
6,7
Friuli-Venezia Giulia
6,9
Sardegna
6,9
Lazio
7,2
Sicilia
7,7
Piemonte
Puglia
8
9,6
Campania
10,7
Liguria
11,8
Marche (1)
12,2
Abruzzo
12,6
Umbria
13,2
Calabria
18,9
P. A. Trento (1)
20,4
Molise
23,3
Basilicata
24,1
Valle d'Aosta
25,6
19
INDICE DI CASE MIX
ANNO 2007
REGIONE
Peso medio DRG - Regime
ordinario
Piemonte
1,25
Toscana
1,22
Liguria
1,21
Emilia-Romagna
1,19
Lombardia
1,18
Friuli-Venezia Giulia
1,17
Veneto
1,15
Valle d'Aosta
1,14
Basilicata
1,13
Umbria
1,12
Marche
1,11
Lazio
1,07
Molise
1,06
Abruzzo
1,05
P. A. Trento
1,03
Puglia
1,03
Sicilia
1,03
P. A. Bolzano
0,99
Campania
0,99
Sardegna
0,98
Calabria
0,96
20
pro capite non pesato
pro capite pesato
1.552
FRIULI V.G.
1.528
LOMBARDIA
1.553
MARCHE
1.553
PUGLIA
1.592
LOMBARDIA
1.558
CALABRIA
1.601
BASILICATA
1.567
FRIULI V.G.
1.609
UMBRIA
1.573
MARCHE
1.619
TOSCANA
1.581
SARDEGNA
1.635
EMILIA R.
1.593
CAMPANIA
1.640
PIEMONTE
1.639
VENETO
1.643
ABRUZZO
1.640
UMBRIA
1.662
LIGURIA
1.646
EMILIA R.
1.672
VENETO
1.650
TOSCANA
1.673
CALABRIA
1.651
PUGLIA
1.662
ABRUZZO
1.674
ITALIA
1.674
ITALIA
1.674
SARDEGNA
1.688
PIEMONTE
1.711
MOLISE
1.744
SICILIA
1.715
SICILIA
1.771
MOLISE
1.793
CAMPANIA
1.772
P.A. TRENTO
1.803
P.A. TRENTO
1.818
LIGURIA
1.826
LAZIO
1.959
LAZIO
1.941
VALLE D'AOSTA
2.089
P.A. BOLZANO
2.076
P.A. BOLZANO
2.180
VALLE D'AOSTA
2.114
SPESA SANITARIA 2006
BASILICATA
21
LEGGE 42/2009 – FEDERALISMO FISCALE
- autonomia di entrata e di spesa e maggiore responsabilizzazione amministrativa, finanziaria e
contabile di tutti i livelli di governo;
- attribuzione di risorse autonome ai comuni, alle province, alle città metropolitane e alle regioni,
in relazione alle rispettive competenze, secondo il principio di territorialità e nel rispetto del
principio di solidarietà e dei princìpi di sussidiarietà
- determinazione del costo e del fabbisogno standard quale costo e fabbisogno che, valorizzando
l'efficienza e l'efficacia, costituisce l'indicatore rispetto al quale comparare e valutare l'azione
pubblica
- superamento graduale, per tutti i livelli istituzionali, del criterio della spesa storica a favore:
1) del fabbisogno standard per il finanziamento dei livelli essenziali di cui all'articolo 117,
secondo comma, lettera m), della Costituzione, e delle funzioni fondamentali di cui all'articolo
117, secondo comma, lettera p), della Costituzione;
2) della perequazione della capacità fiscale per le altre funzioni
-fondo perequativo statale di carattere verticale a favore delle regioni con minore capacità fiscale
CON FEDERALISMO FISCALE (LEGGE 5 maggio 2009 , n. 42) .
Fondo perequativo
DEFICIT
SPESA
FINANZIAMENTO PRECEDENTE
COSTO STANDARD
Quota decrescente
Quota fissa
Compartecipazione
Regionale a
Imposte
nazionali
A
B
REGIONI
Imposte
regionali
C
23
FINANZIAMENTO DEL SSN oggi
Entrate
Proprie
2%
Regioni
statuto
Speciale
8%
IRAP
35%
Add. IRPEF
6%
D.L. 56
49%
DISPONIBILITA’ FINANZIARIA
5 % prevenzione
q. capitaria secca
44% ospedaliera
Metà q.capitaria secca
Metà pesata per età
REGIONI
51% ass. territoriale
Parte q.cap. secca
Parte pesata
Parte in %
PARAMETRI DI PESATURA :
- ETA’
- CRONICITA’
- INVALIDITA’
- MORTALITA’
- VARIABILI SOCIO ECONOMICHE
- livello di istruzione
- reddito
?
25
FINANZIAMENTO DEL SSN con federalismo
SISTEMA DI DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO SULLA BASE
DEI
COSTI STANDARD
PER LIVELLI O MACROLIVELLI DI ASSISTENZA E NON PER SINGOLA
PRESTAZIONE
VALUTARE IN RELAZIONE AI FABBISOGNI STANDARD
26
COSTO LIVELLO ASSISTENZA OSPEDALIERO
INDIVIDUAZIONE INDICATORI
DI QUALITA’ DEI SISTEMI OSPEDALIERI
DETERMINAZIONE RICOVERI
ATTESI PER REGIONE (t.o. x
Popolazione pesata)
SELEZIONE REGIONI CON SISTEMI
OSPEDALIERI MIGLIORI
INDIVIDUAZIONE COSTO STANDARD
PER RICOVERO (LA/SDO) E TASSO
DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARD
(medie regioni selezionate)
RICOVERI ATTESI X COSTO STANDARD
= COSTO FUNZIONE OSPEDALIERA PER
REGIONE
SOMMA REGIONI = COSTO NAZIONALE
FUNZIONE OSPEDALIERA
SULLA BASE DI UNA COMPOSIZIONE PERCENTUALE STANDARD FISSATA
COME OBBIETTIVO, SI DETERMINA IL COSTO NAZIONALE DI CIASCUN
LIVELLO DI ASSISTENZA A PARTIRE DAL COSTO OSPEDALIERO
ospedaliera (000)
44.490.299
0,44
specialistica
16.178.291
0,16
0,363636364
farmaceutica
13.144.861
0,13
0,295454545
distrettuale
19.711.720
0,19
0,431818182
med. Di base
6.066.859
0,06
0,136363636
non autosufficienza
2.022.286
0,02
0,045454545
101.114.316
1,00
FSN 2007
entrate proprie
96.650.000
2.000.000
28
PER CIASCUN LIVELLO NON OSPEDALIERO SI INDIVIDUA IL PROCAPITE
MEDIO NAZIONALE:
-SPECIALISTICA
-FARMACEUTICA
-DISTRETTUALE
-MEDICINA DI BASE
271
220
322
102
IL PROCAPITE VIENE PROIETTATO PER CIASCUNA REGIONE SULLA
BASE DELLA POPOLAZIONE PESATA
SI DEFINISCE COSI’ IL COSTO STANDARD REGIONALE PER
SINGOLO LIVELLO DI ASSISTENZA
29
PARAMETRI DI PESATURA :
- ETA’
- CRONICITA’
- INVALIDITA’
- MORTALITA’
- VARIABILI SOCIO ECONOMICHE
- livello di istruzione
- reddito
?
30
31