Meccanismi di generazione
delle disuguaglianze di salute
nei percorsi assistenziali
Teresa Spadea*, Nera Agabiti**
*Servizio Sovrazonale di epidemiologia, Regione Piemonte, Torino
** Dipartimento Epidemiologia SSR Lazio, Roma
43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013
“Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto”
DOMANDE
Come si possono generare disuguaglianze
di salute in ambito sanitario?
Esistono evidenze dell’esistenza di tali
disuguaglianze in Italia?
Esistono evidenze di efficacia di interventi o
azioni in ambito sanitario per la riduzione
di tali disuguaglianze?
Equità
stato di salute
e fattori di
rischio nella
popolazione
accesso
esiti
Qual è il ruolo
del SISTEMA SANITARIO
nelle disuguaglianze di salute
?
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229
Art.1 Comma 2.
Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso
risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli
obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23
dicembre 1978, n.833, i livelli essenziali e uniformi
di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale
nel rispetto dei principi della dignità della persona
umana, del bisogno di salute, dell'equità
nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure
e della loro appropriatezza riguardo alle
specifiche esigenze nonché dell'economicità
nell'impiego delle risorse.
INEQUALITY IN HEALTH CARE
Complessa interazione tra
PAZIENTE
MEDICO
STRUTTURA ORGANIZZAZIONE
Source: Fiscella K, Med Care 2004
FASI DEI PERCORSI ASSISTENZIALI
Riconoscimento del bisogno
e primo contatto
Diagnosi
Livelli diversi
Assistenza di base o primaria
Assistenza ospedaliera
Terapia
Continuità delle cure –
integrazione ospedale territorio
Monitoraggio e prevenzione complicanze
Come MISURARE
le disuguaglianze
nei percorsi assistenziali
?
INDICATORI
Tempestività
Appropriatezza
Livelli diversi
Assistenza di base o primaria
Efficacia
Continuità
Assistenza ospedaliera
Continuità delle cure –
integrazione ospedale territorio
INDICATORI
Variabili ad alto contenuto informativo
che consentono la valutazione sintetica
di fenomeni complessi
Orientare
decisioni
CHIARO
SIGNIFICATO CLINICO
VALIDO
CARATTERISTICHE
AFFIDABILE
RIPRODUCIBILE
FACILMENTE MISURABILE
FACILMENTE UTILIZZABILE
UTILE PER CONFRONTI
UTILE PER STIMOLARE MIGLIORAMENTO
INDICATORI
Razionale
Definizione
Misura (numeratore e denominatore)
Fonte dei dati
Tempo di riferimento
Standard di riferimento
Cosa abbiamo in ogni misura
di occorrenza di caso o evento
Numeratore
Denominatore
misurazioni
Es:
caso o evento
popolazione in
studio
misure
USO INTEGRATO SIS
procedure di record-linkage
Approccio longitudinale
visita
specialistica
SIAS
terapie
FARM
ricovero
ospedaliero
SIO
riabilitazione
Rad-R
TEMPO
SIAS
diagnostica
SIES
accessi in PS/DEA
SIM
stato in vita
meccanismi delle diseguaglianze
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati
a parità di bisogno (e domanda espressa)
efficacia dei trattamenti
a parità di accesso
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati
a parità di condizioni di salute
meccanismi delle diseguaglianze
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati
a parità di bisogno (e domanda espressa)
efficacia dei trattamenti
a parità di accesso
a) LIVELLO OSPEDALE
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati
a parità di condizioni di salute
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Insieme di
manifestazioni
cliniche acute e
croniche del cuore,
dovute
principalmente ad
aterosclerosi delle
coronarie.
Malattie ischemiche del cuore e livello socio-economico.
Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma 1996-1997 (età 35+ anni) circa 20.000 ricoveri totali
200
p value = 0.01
RR=1.57
150
Tassi x 10.000
RR=1.31
RR=1.20
100
RR=1.00
più svantaggiati
SES 1991
Istruzione
Occupazione
Condizione abitativa
Ampiezza famiglia
Densità abitativa
50
0
I
II
III
Ancona et al JECH 2000
Livello socio-economico
Small area-socioeconomic index census based 1991 (Michelozzi et al JECH 1999)
IV
Bypass aortocoronarico e livello socio-economico.
Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma 1996-1997 (n=1875)
15
p value = 0.34
RR=1.14
RR=1.00
Tassi x 10.000
10
RR=1.07
RR=1.03
più svantaggiati
5
0
I
Ancona et al JECH 2000
II
III
Livello socio-economico
IV
Rapporto tra bypass e malattie ischemiche del cuore.
Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso, Roma 1996-1997
1.2
uomini
1.04
n° di bypass per 10 malattie ischemiche
1.0
donne
0.90
0.89
0.8
0.70
0.6
0.4
0.35
0.32
0.34
0.27
0.2
più svantaggiati
0
I
Ancona et al JECH 2000
II
III
Livello socio-economico
IV
Accesso in UTIC per livello socioeconomico,
Roma 9127 pazienti con IMA (anni 1997-2000)
Ancona et al BMC Health Services research 2004
Small area-socioeconomic index census based 1991
Associazione tra posizione e intervento di PTCA dopo
IMA. Roma 1998-2000 (n=8467, età 35+)
Small area-socioeconomic index census based 1991
Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43
Coronarografia e interventi di rivascolarizzazione
in pazienti con STEMI, per livello di istruzione
Piemonte, 2008 - Odds Ratio* e intervalli di confidenza al 95%
INTERVENTO
VARIABILE
CORONAROGRAFIA
N
OR
IC 95%
laurea/superiore
409
1
media
716
1.00
0.75
elementare o inferiore
929
0.76
non riportato
286
0.89
PTCA
MORTALITÀ INTRAOSP.
N
OR
IC95%
N
OR
418
1
1.33
698
0.78
0.59
0.58
0.99
886
0.59
0.64
1.24
290
0.85
IC 95%
30
1
1.04
50
0.97
0.60
1.59
0.45
0.78
249
1.30
0.85
1.99
0.60
1.19
58
2.10
1.29
3.44
TITOLO DI STUDIO
* aggiustati per età, sesso, indice di Charlson, reparto di ammissione e ASL di residenza
Gnavi et al., 2012
PRIMO EVENTO CORONARICO
Lazio 2006-09
Primo
evento
coronarico
N=35.517
Ospedalizzazioni
75.0%
(100%)
Sopravvissuti
a 28 giorni
93.2%
(100%)
Deceduti prima
dell’arrivo in ospedale
25.0%
Deceduti entro 28 giorni
dal ricovero
6.8%
Eventi coronarici fatali 29.9%
Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43
Infarto del miocardio:
mortalità out-of-hospital per livello socioeconomico
Small area-socioeconomic index census based 1991
Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43
Cumulative probability of renal transplantation by educational level.
Anni 1994-98
Miceli M et al JECH 2000
Schema di protesi d’anca (metallo o ceramica):
A) totale non cementata; B) parziale cementata.
L’impianto di protesi articolare
(artroplastica o artroprotesi) è un
intervento chirurgico mediante il
quale un’articolazione danneggiata,
dolorosa, malfunzionante
o comunque malata viene sostituita
con una struttura artificiale.
EFFICACE E SICURO
Costruzione dell’indicatore
Reddito mediano per indicatore di reddito nelle 4 città
45000
median income
40000
35000
ROMA
TORINO
30000
MILANO
BOLOGNA
25000
20000
15000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
income index
Progetto “Diseguaglianze socio-economiche di accesso e di trattamento. Analisi comparativa tra regioni e
programmi mirati all’equità” Ministero della Sanità – Dipartimento della Programmazione ‘Programmi
speciali’ - Art. 12, comma 2, lett b, D.Lgs. 502/92
Intervento di sostituzione protesica dell’anca.
Torino, Milano, Roma, Bologna 1997-2000. N= 6140. Età > 65aa.
REDDITO
Agabiti N et al. IJQHC 2007
Accesso all’intervento di frattura di femore entro 48 ore
Roma 2006-07 (65+ anni, n=5051)
Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006)
SES 2001
m.i.
1 - alto
2 - medio alto
3 - medio
4 - medio basso
5 - basso
(926)
(978)
(977)
(977)
(977)
(977)
Mappa di Roma
 Occupazione
 Istruzione
 Condizione abitativa
 Composizione familiare
Barone et al IJQSHC 2009
 Immigrazione
Barone et al IJQSHC 2009
meccanismi delle diseguaglianze
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati
a parità di bisogno (e domanda espressa)
efficacia dei trattamenti
a parità di accesso
b) LIVELLO TERRITORIO
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati
a parità di condizioni di salute
45000
median income
40000
35000
ROMA
TORINO
30000
MILANO
BOLOGNA
25000
20000
15000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
income index
REDDITO mediano 4 città
2009
Partipating cities: Turin, Milan, Bologn, Rome
year 2000, study population aged 20-64 years
9384 hospital admissions for six chronic conditions: diabetes, hypertension,
congestive heart failure, angina perctoris, chronic obstructive pulmonary disease and asthma
OSPEDALIZZAZIONI POTENZIALMENTE
EVITABILI
Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC)
ricoveri che potrebbero essere evitati da una
appropriata e tempestiva assistenza primaria,
mediante la prevenzione della condizione morbosa, il
controllo degli episodi acuti, la gestione della malattia
cronica.
utilizzate come indicatore indiretto dell’accesso e
della qualità dell’assistenza primaria
ACSC – popolazione > 20 anni
Angina pectoris *
Appendicite acuta con complicazioni *
Asma *
Deficienze nutrizionali
Diabete *
Amputazioni arti inferiori in diabete *
Disordini metabolismo idro-elettrolitico *
Infezioni tratto urinario *
Scompenso cardiaco *
Ipertensione *
Malattie infiammatorie ovaio e trombe di falloppio
Malattie polmonari croniche ostruttive *
Polmonite batterica *
Ulcera perforata con emorragia
* “primary prevention indicators” in rapporto AHRQ
N= 9384, età 45-64 anni
Agabiti et al, 2009
PREVENZIONE SECONDARIA POST INFARTO
FARMACEUTICA TERRITORIALE
-farmaci distribuiti dalle farmacie territoriali pubbliche e private
-popolazione residente
-farmaci a carico del SSN
-farmaci classe A (copertura 95%)
-sistema a regime nel Lazio dal 2006
-ATC codes
A livello individuale
data acquisto
principio attivo
quantità
RICETTA
USO CRONICO
la MISURA dell’USO DI FARMACI
Politerapia (antiaggreganti, betabloccanti, ACE inibitori/sartani,
statine) nel post-infarto. Roma 2006-07 (n=3920)
Belleudi et al, Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010
Continuity was defined as presence of at least one prescription in each
follow-up quarter-year; “proportion of days covered” (PDC) > 80%; PC pill
count, DDD=defined daily dose.
STATINE E CARDIOPATIA ISCHEMICA. Torino 2001-02
(n=7446, età 30-85)
Overall use: 31% (at least one prescription 3 months after discharge)
Fonte SEP= registro di popolazione torinese (censimento 1991)
Gnavi et al Eur J Public Health 2007
CONTINUITA’ DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE
POST-INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE
CORONARICA
Roma 2006-07 (n=5901)
OR alto vs. basso (un anno)= 1.26 (p<0.11)
Mayer et al, 2013
meccanismi delle diseguaglianze
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati
a parità di domanda espressa
efficacia dei trattamenti
a parità di accesso
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati
a parità di condizioni di salute
Infarto del miocardio: No evidenza di associazione con esiti
(mortalità a 30 giorni e a un anno)
Roma 1998-2000 (n= 8467, età 35+)
Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43
Small area-socioeconomic index census based 1991
Frattura di femore nell’anziano
Roma 2006-07 (n=5051)
Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006)
SES 2001
m.i.
1 - alto
2 - medio alto
3 - medio
4 - medio basso
5 - basso
(926)
(978)
(977)
(977)
(977)
(977)
Mappa di Roma
 Occupazione
 Istruzione
 Condizione abitativa
 Composizione familiare
Barone et al IJQSHC 2009
 Immigrazione
Barone et al IJQSHC 2009
ESITI
dell’intervento
di protesi d’anca
BREVE TERMINE
Aumentato rischio tra i più “poveri”di
eventi avversi acuti di tipo medico
ulcere da decubito
45000
median income
40000
35000
ROMA
TORINO
30000
MILANO
BOLOGNA
25000
20000
15000
1
LUNGO TERMINE (4 anni)
Nessuna differenza significativa per
re-intervento
mortalità
Torino, Milano, Roma, Bologna 1997-2000. N= 6140. Età > 65aa.
Agabiti N et al. IJQHC 2007
2
3
4
5
6
income index
7
8
9
10
Cos’è l’ictus
Evento vascolare cerebrale patologico con conseguente danno acuto
della funzionalità encefalica focale o generalizzata
ICTUS CEREBRALE: INCIDENZA PER LIVELLO SOCIOECONOMICO
Totale eventi: 10033 (75% ischemico)
Roma 2001-2004
Cesaroni et al, Stroke 2009
Esiti: Ictus ischemico
Totale eventi: 10033 (75% ischemico)
Roma 2001-2004
Esiti: Ictus emorragico
men
women
men
Cesaroni et al, Stroke 2009
women
meccanismi delle diseguaglianze
accesso a trattamenti efficaci ed appropriati
a parità di bisogno (e domanda espressa)
efficacia dei trattamenti
a parità di accesso
vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati
a parità di condizioni di salute
BRONCOPNEUMOPATIA
CRONICA OSTRUTTIVA - BPCO
Malattia caratterizzata da
ostruzione delle vie aeree
al flusso. La condizione non
è reversibile, è progressiva
e si associa ad una abnorme
risposta infiammatoria a
stimoli inalatori nocivi.
Fattore di rischio principale:
fumo di sigaretta
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
OSTRUTTIVA - BPCO
Nel MONDO: QUINTA causa di morte
(dopo ischemiche cuore, cerebrovascolari, infezioni basse vie respiratorie
e HIV-AIDS).
In EUROPA: TERZA causa di morte (8%)
(dopo cardiovascolari 40% e tumori 25%).
E’ in aumento: si stima nel 2030 sarà nel mondo
al QUARTO posto come causa di morte e al SETTIMO
come causa di disabilità
(dopo HIV-AIDS, depressione, ischemiche cuore, incidenti, perinatale,
cerebrovascolari).
Fonti: 1) WHO - Eurostat 2006 – www.eurostat.it; 2) Mathers CD et al, Projections of Global Mortality
and Burden of Disease from 2002 to 2030 - WHO 2006 www.medicine.plosjournals.org
3) Lopez et al. Lancet 2006; 367:1747(Global and regional burden of disease and risk factors, 2001:
systematic analysis of population health data)
BPCO E ISTRUZIONE
%
SIDRIA 2000
PREVALENZA
FARMACI
Prima scelta
VIA INALATORIA
LONG-ACTING
(beta-2-agonisti, anticolinergici,
cortisonici) EVIDENZA A
Seconda scelta
via sistemica
Xantine
EVIDENZA B, potenziale tossicità
Quale applicazione
nella pratica
clinica ?
Quali differenze tra
sottogruppi di
popolazione?
Prevalenza d’uso di farmaci respiratori
dopo dimissione per BPCO riacutizzata – follow up 12 mesi
Roma, 2006-07 (adulti, n=730)
%
Risultati – Terapia con minore
evidenza di efficacia (6 mesi successivi alla dimissione)
Terapia con xantine
NON Gravi
%
High
II
III
IV
Low
OR grezzo OR adj*
5,3
6,6
5,5
7,0
9,3
1,00
1,25
1,03
1,33
1,82
1,00
1,19
1,06
1,33
1,92
95% CI
0,65
0,58
0,77
1,15
-
2.00
* p trend = 0.0101
1.50
OR
Gravi
%
High
II
III
IV
Low
23,8
28,9
28,4
26,2
24,3
* p trend = 0.551
p trend = 0.024
2.50
2,15
1,91
2,30
3,20
OR grezzo OR adj*
1,00
1,30
1,27
1,14
1,03
1,00
1,34
1,28
1,01
1,01
1.00
95% CI
0,63
0,60
0,49
0,51
-
2,87
2,75
2,08
2,00
0.50
II
0.00
III
IV
SEP
Bauleo et al, AIE 2011
Low
Risultati – Terapia inappropriata
(6 mesi successivi alla dimissione)
Terapia con xantine e β2
NON Gravi
%
High
II
III
IV
Low
1,1
2,9
2,2
3,0
3,5
OR grezzo OR adj*
1,00
2,59
1,97
2,71
3,16
1,00
2,37
2,03
2,68
3,35
95% CI
0,76
0,65
0,91
1,18
-
4.00
3.50
3.00
* p trend = 0.016
2.50
OR
Gravi
%
High
II
III
IV
Low
12,7
21,7
16,0
13,1
14,3
p trend = 0.175
4.50
7,37
6,37
7,89
9,52
OR grezzo OR adj*
1,00
1,90
1,31
1,04
1,15
1,00
1,90
1,29
0,91
1,18
95% CI
2.00
1.50
1.00
0.50
0,75
0,49
0,36
0,50
-
4,80
3,38
2,32
2,80
0.00
II
III
IV
SEP
* p trend = 0.505
Bauleo et al, AIE 2011
Low
Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso e
posizione socioeconomica (età < 18 anni):
RR IV vs I: 1,1 (0,9-1,3) M
APPENDICECTOMIA
1,2 (1,1-1,4) F
18
16
maschi
femmine
14
12
10
8
6
4
2
0
I
Materia E et al, Epid Prev 1999
II
livello socioeconomico
III
IV
APPENDICECTOMIA per cittadinanza e titolo di studio
(tassi x 10,000). Uomini, >=19 anni, Lazio 2000.
Fonte: Baglio G et al. Rapporto sull’assistenza ospedaliera a cittadini
stranieri nel Lazio. Anno 2000. PSA= paesi in sviluppo avanzato; PVS=paesi in via di sviluppo
Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso e posizione
socioeconomica (età < 18 anni) :
RR IV vs I:
TONSILLECTOMIA
160
1,6 (1,4-1,9) M
1,6 (1,3-1,9) F
maschi
140
femmine
120
100
80
60
40
20
0
I
Materia E et al, Epid Prev 1999
II
livello socioeconomico
III
IV
Isterectomia per tutte le cause
age-standardized hospitalisation rate x10000
45
40
35
30
P
= 0.013
0.013
p=
25
I
Materia E et al, JECH 2002
II
socioeconomic level
III
IV
Parto cesareo e posizione socioeconomica
(Roma 1990-96, n= 88.698 nascite, tasso parti cesarei 32.5%)
Education: fonte ISTAT
Cesaroni et al, Birth 2008
TUMORI
Incidenza e mortalità per tutte le cause tumorali, per genere e
titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni.
uomini
Sede Tumorale
Tutti tumori
Titolo di Studio
Laurea
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola Elementare
Nessun titolo
INCIDENZA
IC 95%
n RR
4258
7104
15112
21814
3959
1
1.11
1.21
1.26
1.13
RII
VASD
donne
Sede Tumorale
Tutti tumori
Laringe
Gradiente
Laurea
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola Elementare
Nessun titolo
Titolo di Studio
Gradiente
Laurea
Laurea
Scuola
ScuolaSuperiore
Superiore
Scuola
Media
Scuola Media
Scuola
ScuolaElementare
Elementare
Nessuntitolo
titolo
Nessun
RII
n RR
3.40
2671
1
83
1
4854 1.01
163 1.24
13493
460 1.02
1.89
18892
0.96
722 2.46
149 0.88
2.97
4767
Polmone
VASD
1.15
1.25
1.30
1.18
2039
3770
9023
15247
2980
IC 95%
1.23 1.19
106
1
199 1.17 0.92
461 1.49 1.21
766 2.30 1.87
180
3.20 2.49
INCIDENZA
RII
RII
Gradiente
Gradiente
Laurea
Laurea
Scuola Superiore
Scuola
ScuolaSuperiore
Media
Scuola
Media
Scuola Elementare
1.07
1.17
1.22
1.08
MORTALITA'
IC 95%
n RR
1.27
1.48
1.85
2.83
4.11
95%
ICIC95%
2.79
4.15
0.97
0.95
0.98
1.49
0.92
1.95
2.25
0.84
1.06
1.62
1.06
2.39
1.00
3.10
3.91
0.92
95%
ICIC95%
3.06 0.84
2.49 0.91
3.76
0.88
493
1
28
1
1083 1.45 1.31 1.62
59 1.18 0.75 1.85
2896 1.97 1.79 2.17
210
4889 1.55
2.38 1.04
2.16 2.30
2.61
1
1.26
1.52
1.77
1.65
RII
1.19
1.44
1.69
1.56
1.33
1.59
1.85
1.75
IC 95%
1.76 1.69 1.83
49
1
79 1.00 0.70 1.43
246 1.72 1.27 2.34
436 2.67 1.97 3.61
101 3.72 2.61 5.29
MORTALITA'
RII
n RR
866
30
2056
47
6507
148
11623
364
314587
4.50
1
1
1.29
1.01
1.38
1.76
1.45
3.53
5.12
1.31
RII
RII
95%
ICIC95%
3.40
5.96
1.19
0.64
1.29
1.19
1.36
2.42
3.34
1.22
1.39
1.60
1.49
2.61
1.56
5.15
7.85
1.42
95%
ICIC95%
7.40 1.12
5.27 1.24
10.40
1.18
501
1
13
1
1083 1.44 1.30 1.60
25 1.06 0.54 2.07
2836 1.91 1.74 2.10
83 1.23
4957
2.32 0.69
2.12 2.22
2.55
Zengarini et al., 2010
Sopravvivenza Relativa a 5 e 10 anni per periodo di osservazione e
titolo di studio. Torino, casi diagnosticati 1985-2002, 30-84 anni
Tutti i tumori
Uomini
Titolo di Studio
Laurea
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola Elementare
Nessun titolo
Donne
Titolo di Studio
Laurea
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola
Elementare
Nessun titolo
1985-2002
RER
1985-1994 (5 anni)
IC 95%
RER
1
IC 95%
1
1985-1994 (10 anni)
RER
IC 95%
1
1995-2002 (5 anni)
RER
IC 95%
1
1.15
1.06
1.24
1.25
1.11
1.39
1.20
1.08
1.33
1.08
0.96
1.21
1.44
1.34
1.55
1.38
1.25
1.53
1.33
1.21
1.46
1.47
1.33
1.63
1.79
1.67
1.92
1.68
1.53
1.85
1.61
1.47
1.76
1.75
1.58
1.93
1.88
1.73
2.04
1.63
1.45
1.82
1.54
1.38
1.72
1.98
1.75
2.24
1985-2002 (5 anni)
RER
IC 95%
1
1985-1994 (5 anni)
RER
IC 95%
1
1985-1994 (10 anni)
RER
IC 95%
1
1995-2002 (5 anni)
RER
IC 95%
1
1.26
1.12
1.41
1.31
1.10
1.56
1.23
1.05
1.45
1.20
1.02
1.40
1.40
1.27
1.55
1.38
1.17
1.61
1.33
1.16
1.54
1.37
1.19
1.57
1.67
1.51
1.85
1.69
1.44
1.97
1.60
1.39
1.83
1.53
1.33
1.75
1.77
1.59
1.98
1.76
1.49
2.08
1.66
1.43
1.92
1.59
1.36
1.86
Zengarini et al., 2010
Sopravvivenza Relativa a 5 e 10 anni per periodo di osservazione e
titolo di studio. Torino, casi diagnosticati 1985-2002, 30-84 anni
cattiva prognosi
Uomini
Titolo di Studio
Laurea
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola Elementare
Nessun titolo
Stomaco
Le persone meno istruite hanno una
1985-2002
1985-1994 (5 anni)
1985-1994 (10 anni)
1995-2002 (5 anni)
peggiore
sopravvivenza:
diagnosi
IC 95%
IC 95%
IC 95%
IC 95%
RER
RER
RER
RER
tardiva,
scarsa appropriatezza
1
1
1
1
difficoltà
di compliance
1.12
0.80 terapeutica,
1.56
1.27
0.79
2.03
1.33
0.84 2.11
1.00
0.62 1.61
1.21
0.90 1.63
1.42 o 0.94
2.14
1.39
1.02
0.66 1.56
nel follow
up?0.93 2.09
1.25
0.94
1.65
1.39
0.93
2.06
1.38
0.94
2.04
1.07
0.71
1.61
1.27
0.92
1.75
1.41
0.91
2.18
1.41
0.91
2.17
1.10
0.68
1.78
buona prognosi
Vescica
Uomini
Titolo di Studio
Laurea
Scuola Superiore
Scuola Media
Scuola Elementare
Nessun titolo
1985-2002
RER
1985-1994 (5 anni)
IC 95%
1
RER
IC 95%
1
1985-1994 (10 anni)
RER
IC 95%
1
1995-2002 (5 anni)
RER
IC 95%
1
1.62
0.95
2.74
1.87
0.96
3.65
1.48
0.88
2.49
1.45
0.59
3.55
1.79
1.10
2.93
1.52
0.81
2.88
1.31
0.81
2.14
2.29
1.02
5.14
2.64
1.64
4.25
2.68
1.47
4.91
1.96
1.23
3.12
2.52
1.14
5.61
2.67
1.57
4.56
2.47
1.27
4.81
1.88
1.11
3.18
2.72
1.09
6.75
Zengarini et al., 2010
TUMORE DELLA MAMMELLA e ACCESSO alle CURE
Piemonte 2000-04
ref: chirurgia conservativa+ radio
nessuna associazione con SEP
Tenendo conto di: età, stadio, ospedale, distanza, comorbidità.
Rosato et al Breast Cancer Res Treat 2009
TUMORE del POLMONE e ACCESSO alle CURE
Piemonte 2000-03 2000-03
stadio avanzato
stadio iniziale
Pagano et al Cancer Epidemiology 2010
TUMORE del POLMONE e SOPRAVVIVENZA
Piemonte 2000-03 (follow up 5 anni)
Pagano et al Cancer Epidemiology 2010
IN SINTESI
Evidenze di forti limitazioni all’accesso a
procedure diagnostiche
e terapeutiche efficaci ed appropriate
Evidenze di minore associazione negli esiti di
procedure chirurgiche e nel follow-up di
eventi acuti
Evidenza di maggiore vulnerabilità a
prestazioni inappropriate
Qualche evidenza di possibili disuguaglianze
nei percorsi di patologie croniche
Da: www.clinicalevidence.com, Dec 2007