Scuola di specializzazione in pediatria
Universita’ Federico II
Napoli
Casi clinici
Mercoledì 9 Dicembre 2009
UN CASO DI EMATURIA
MACROSCOPICA
Dr. Andrea Lo Vecchio
Dipartimento di Pediatria
Università degli studi
di Napoli “Federico II”
Prof. Francesco Saitta
Reparto di Pediatria
Ospedale S.Maria delle Grazie
Pozzuoli
GIOVANNI
Età: 3 anni ed 1 mese
Peso: 14,600 Kg (50°pc)
Altezza: 95 cm (25-50°pc)
Recente episodio febbrile trattato con terapia
antipiretica (paracetamolo, ibuprofene)
Giunge in PS per …
EMATURIA MACROSCOPICA
• Urine a Coca-Cola
• Insorgenza acuta
• Non riferisce alcun fastidio durante le minzione
Si ricovera per inquadramento diagnostico
Anamnesi
Nato a termine da TC
PN:3,500 Kg
Ittero neonatale trattato con fototerapia
Sviluppo psicomotorio nella norma
Allattamento materno fino a 2 anni
Svezzamento a 6 mesi
Calendario vaccinale secondo legge
A livello familiare riferisce storia di
calcolosi delle vie urinarie e zia
materna con pregressa pielonefrite.
Esame Obiettivo
Discrete condizioni cliniche generali
TC: 37,3° C
Cute e mucose idratate e di colorito pallido-itterico
Attività cardiaca valida e ritmica. PA=110/45 mmHg
MV normo-trasmesso su tutto l’ambito polmonare
Sensorio integro
Assenza di edemi declivi, minzione conservata
PRELIEVI EMATICI
Raccolta urine 24H
 Emocromo
 Proteinuria
 Calciuria
 Creatinina
 Uricuria
 Azotemia
 Creatinuria
 LDH
 AST
Multistix urinario
Sangue: +++++
Chetoni : ++
Urobilinogeno: ++
Proteine: +
Leucociti: +
Nitriti: assenti
PS: 1012, Ph 5.5
 ALT
 BT
 BD
 Proteine tot
 Glicemia
 C3-C4
Urinocoltura
CAUSE DI EMATURIA
GLOMERULARI
NON GLOMERULARI
Consensus Statement on evaluation of haematuria 2006
ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO
ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO
Aspetto bruno delle urine
Emazie per campo < 5
Qualche raro leucocita
Assenza di cilindri e cristalli
Qualche cellula epiteliale di sfaldamento
EMATURIA MACROSCOPICA
EMOGLOBINURIA
Multistix urinario
Sangue: +++++
Chetoni : ++
Urobilinogeno: ++
Proteine: +
Leucociti: +
Nitriti: assenti
PS: 1012, Ph 5,5
EMATICI
GB 17900PRELIEVI
(N64%, L29%)
Raccolta urine 24H
GR 2,200,000
 Proteinuria
Hb 6,8; Ht Emocromo
18,6%
 Calciuria
MCV 82,6 fl
 Uricuria
Plt 378.000
 Creatinuria
0.37
 Creatinina
42
 Azotemia
1774
 LDH
48
 AST
13
 ALT
7,97
 BT
0,5
 BD
7,2
 Proteine tot
3,2
 PCR
 C3-C4
Nella norma
Urinocoltura
NELLA NORMA
CAUSE DI EMATURIA
GLOMERULARI
NON GLOMERULARI
Consensus Statement on evaluation of haematuria 2006
Anamnesi
Nato a termine da TC
PN:3,500 Kg
Ittero neonatale trattato con fototerapia
Sviluppo psicomotorio nella norma
Allattamento materno fino a 2 anni
Svezzamento a 6 mesi
Calendario vaccinale secondo legge
A livello familiare riferisce storia di
calcolosi delle vie urinarie e zia
materna con pregressa pielonefrite.
ASSUNZIONE DI FAVE NEL
GIORNO PRECEDENTE IL
RICOVERO
Altre indagini …
Ecografia addominale: nella norma
Coombs diretto ed indiretto nella norma
Striscio periferico
Quadro emaziale normocromico normocitico, presenza di
Bite cells come da emolisi acuta; a carico della serie bianca
non ci sono note di rilievo
Quadri emaziali in
corso di anemia
emolitica da deficit di
G6PD
Corpi di Heinz
Bite cells
Altre indagini …
Ecografia addominale: nella norma
Coombs diretto ed indiretto nella norma
Striscio periferico
Quadro emaziale normocromico normocitico, presenza di
Bite cells come da emolisi acuta; a carico della serie bianca
non ci sono note di rilievo
Dosaggio enzimatico del G6PD
0,17 U/l
RANGE U/L
Attività enzimatica
0 – 0,1
Carenza totale
0,1 – 0,85
Eterozigosi
> 0,85
Normale
DEFICIT DI GLUCOSIO 6-P DEIDROGENASI
Difetto congenito a trasmissione X-linked
Manifestazioni cliniche più comuni all’esordio:
- Ittero neonatale
- Anemia emolitica acuta
Più di 300 mutazioni identificate
Difetto enzimatico più comune al mondo (400 milioni di persone)
Circa 400.000 in Italia (Sardegna, Delta del Po e Veneto)
RUOLO DELL’ ENZIMA G6PD
Unica fonte di NADPH per il GR
EMOLISI INTRAVASCOLARE
G-6PD
EMOLISI EXTRAVASCOLARE
ALTA VARIABILITA’ GENETICA E CLINICA
DISTRIBUZIONE DEL DEFICIT DI G6PDH NEL MONDO
MALARIA
DEFICIT G6PD
CORRELAZIONE TRA G6PDH E MALARIA
VS
Riduzione del rischio di malaria severa da P. falciparum
Crescita parassitaria rallentata in cellule con deficit di G6PD
Crescita parassitaria ridotta di 2-80 volte in cellule deficitarie
Precoce fagocitosi macrofagica delle cellule G6PD-neg infiltrate
Stress ossidativo parassitario blocca la schistogenesi
(Ruwende 1972)
(Miller 1984)
(Luzzato 1980)
(Cappadoro 1998)
(Clark 1983)
QUADRI CLINICI CORRELATI A DEFICIT DI G6PD
QUADRO CLINICO
FATTORE SCATENANTE
CARATTERISTICHE
SEVERITÀ
Anemia per 7-8 gg
Autolimitante
+
ANEMIA EMOLITICA
FARMACO INDOTTA
- Farmaci (1 o più)
- (infezione)
ANEMIA EMOLITICA
CORRELATA AD
INFEZIONI
- HAV, HBV
- CMV
- Salmonella
- Polmoniti
- più comune
- Hburia massiva
- Trasfusioni
FAVISMO
- Fave ed altri legumi
- Fave durante
allattamento materno
-Associta a variante
Mediterranea
- Hburia 24h dopo
- Rischio IRA
+++
ITTERO NEONATALE
-1/3 dei M con ittero
neonatale
- evidente 1-4° gg
+/++
ANEMIA EMOLITICA
CONGENITA NON
SFEROCITICA
-Emolisi cronica
- Reticolocitosi
- Calcolosi biliare
+/++
++
FARMACI ED AGENTI CHIMICI CORRELATI
AD EMOLISI IN PAZIENTI CON DEFICIT DI G6PD
Cappellini Lancet 2008
QUADRI CLINICI CORRELATI A DEFICIT DI G6PD
QUADRO CLINICO
FATTORE SCATENANTE
CARATTERISTICHE
SEVERITÀ
Anemia per 7-8 gg
Autolimitante
+
ANEMIA EMOLITICA
FARMACO INDOTTA
- Farmaci (1 o più)
- (infezione)
ANEMIA EMOLITICA
CORRELATA AD
INFEZIONI
- HAV, HBV
- CMV
- Salmonella
- Polmoniti
- più comune
- Hburia massiva
- Trasfusioni
FAVISMO
- Fave ed altri legumi
- Fave durante
allattamento materno
-Associta a variante
Mediterranea
- Hburia 24h dopo
- Rischio IRA
+++
ITTERO NEONATALE
-1/3 dei M con ittero
neonatale
- evidente 1-4° gg
+/++
ANEMIA EMOLITICA
CONGENITA NON
SFEROCITICA
-Emolisi cronica
- Reticolocitosi
- Calcolosi biliare
+/++
++
Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in Sicily.
Incidence, biochemical characteristics and clinical
implications.
Schiliro G, Russo A, Curreri R, Marino S, Sciotto A, Russo G.
This report deals with the incidence, type and clinical implications of G6PD deficiency in
Sicily. Of 3347 male subjects examined, 56 were deficient in G6PD. They were
distributed throughout the island. The G6PD levels in RBC were almost zero; in
leukocytes, platelets and saliva they were found to be 26%, 18% and 16%, respectively,
of controls. The Michaelis constant for NADP and G6PD was lower than for controls.
Conversely, the utilization of the analogous Ga16P and 2dG6P was higher. The
analysis among 270 subjects admitted to our Clinic with hemolysis due to G6PD
deficiency demonstrated that the most frequent disease is favism, followed by neonatal
jaundice, while hemolysis due to drugs is very rare. Ingestion of fresh fava beans was
the most frequent cause of favism, but cases occurred after breast feeding and
inhalation of pollen.
GIOVANNI
 Ha subito trasfusione di emazie concentrate
 Progressivo miglioramento del quadro emolitico e...
… riduzione dell’emoglobinuria
Cause possibili
 INGESTIONE DI FAVE
 INFEZIONE
 ASSUNZIONE DI FARMACI
Cosa imparare da Giovanni
Non tutte le ematurie sono di pertinenza nefrourologica
Un esame semplice e veloce come il sedimento può
essere diagnostico
Un’anamnesi approfondita resta fondamentale e,
talvolta, diagnostica (il favismo non è raro nella nostra
zona)
http://www.g6pd.org/favism/italiano