Classificazione patogenetica del
dolore e nozioni di fisiopatologia
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Bertinoro, 6 Dicembre 2002
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…la fisiopatologia del
dolore… premessa
allo studio della
”semeiotica del
dolore”…
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona
…l’algologia acquisterà la dignità di
specializzazione medica solo quando
includerà nel suo bagaglio di
conoscenze quella procedura clinica
comune a tutte le altre discipline che
prevede le fasi della diagnosi, della
decisione terapeutica e dell’esecuzione
della terapia…
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona
…nella letteratura vi sono solo sporadici e
frammentari accenni alla
….semeiotica del dolore…
…occorre:
Chiarire cosa s’intende per diagnosi
algologica
Tracciare la metodologia clinica della
diagnosi algologica
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona
Chiarire cosa s’intende per diagnosi algologica
…i compiti dell’algologo non concernono la cura delle malattie dove
il dolore è fra i sintomi ma lo studio specifico e la cura del dolore che
in quelle patologie si presenta...
neurochirurgia
ortopedia
neurologia
anestesiologia
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…la premessa essenziale per
comprendere il ragionamento
diagnostico algologico è aver
chiaro cosa s’intende per
diagnosi patogenetica
e
classificazione patogenetica del
dolore
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Il dolore può essere classificato:
1. in base all’etiologia, con definizioni come “nevralgia
postherpetica”, “neuropatia diabetica” e “dolore centrale
da sclerosi multipla”
2. in base alla distribuzione topografica, con definizioni come
“nevralgia del trigemino” e “radicolopatia
lombosacrale”.
3. in base alla sede della lesione, con le definizioni dolore
tessutale, neuropatico periferico, neuropatico centrale,
eccetera
4. Classificazione in base al meccanismo molecolare che
genera il dolore
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Classificazioni in base all’etiologia e
alla distribuzione topografica del
dolore
…possono essere d’aiuto nella diagnosi differenziale in
ambito etiologico e per indirizzare il trattamento della
malattia di base ma non bastano per quel che riguarda la
scelta della terapia del dolore. D’altra parte, esse
derivano da un ambiente specialistico orientato allo
studio della malattia nel suo complesso, non a quello del
dolore e del suo trattamento specifico…
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Classificazione in base alla sede
della lesione algogena
…più utile ai fini algologici è la classificazione
in base alla sede della lesione
algogena…tuttavia neppure questa può
essere considerata realmente
patogenetica…
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Cutaneo
Superficiale
Mucoso
Nocicettivo
Dolore tessutale
Viscerale
Profondo
Muscoloscheletrico
Somatico
Nerve trunk pain
Periferico
N
Da sensibilizzazione dei nocicettori
E
Da neuroma
U
Da dismielinosi
R
O
Dolore neuropatico
Periferico-centrale
G
Non
nocicettivo
E
Da deafferentazione
N
Centrale
O
Da tensione muscolare
Dolore psicogeno
Da conversione e Allucinatorio
Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico)
Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta
Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP)
Diagnosi patogenetiche aggiuntive
Rinforzo psicologico del dolore
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Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]
Classificazione in base al
meccanismo molecolare che genera
il dolore
…si basa sul riconoscimento degli intimi
meccanismi di produzione del dolore e consente di
scomporre le malattie in quegli elementi espressivi
e patogenetici essenziali che, variamente
combinati, si ritrovano nelle diverse sindromi
cliniche, indipendentemente dall’etiologia, dalla
topografia e spesso anche dalla sede della
lesione…
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Meccanismi algogeni fondamentali
Dolore nocicettivo
Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori normofunzionanti dei tessuti sani
(transient pain)
Ingresso del sodio nella cellula nervosa in
corrispondenza dei nocicettori (attivazione dei
nocicettori)
Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori ipereccitabili (sensibilizzati) dei tessuti
lesi (tissue injury pain)
Dolore disnocicettivo
Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori ipereccitabili o sui nocicettori
neoformati (dei neuromi o delle aree demielinizzate)
Neoformazione di canali del sodio nella membrana
cellulare dei nocicettori
Neoformazione di ligandi α-adrenergici nella
membrana cellulare dei nocicettori
Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui tratti di fibra ipermielinizzati
Riverberazione del PTA
Ipofunzione GABA-ergica
Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori normali o ipereccitabili in
presenza di ipereccitabilità centrale da ridotta inibizione dei neuroni centrali
Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o
discendenti
Attivazione degli NMDA-recettori
Dolore non nocicettivo
Ipofunzione GABA-ergica
Dolore a genesi spontanea nei neuroni centrali privati del normale input afferente
Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o
discendenti
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Attivazione degli NMDA-recettori
Meccanismi molecolari del dolore
Dolore tessutale
• Ingresso del sodio nella cellula nervosa attraverso i canali
ionici del Na dei fisiologici nocicettori…
•…apertura dei canali ionici del Na
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Meccanismi molecolari del dolore
Dolore neuropatico periferico
• Persistente apertura dei canali ionici del Na nella membrana dei nocicettori
fisiologici
• Neoformazione di canali ionici del Na nella membrana cellulare in
corrispondenza dei neuromi o delle fibre nervose demielinizzate
• Neoformazione di ligandi alfa-adrenergici nella membrana cellulare dei
nocicettori
• Riverberazione del PTA nelle fibre nervose ipermielinizzate
Dolore neuropatico da deafferentazione e centrale
• Ipofunzione GABA-ergica
• Deficit dei circuiti inibitori segmentari e/o discendenti
• Attivazione degli NMDA-recettori
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…il riconoscimento dei meccanismi molecolari di produzione
del dolore consente di scegliere il trattamento (specie quello
farmacologico) più adatto a contrastarli...
quindi,
…sia per scegliere il procedimento antalgico, sia per mettere a
punto nuovi metodi di cura, la classificazione e la diagnosi del
dolore per meccanismi molecolari è il traguardo ideale cui si
deve tendere nella diagnostica algologica...
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Esempi di scelta del trattamento farmacologico sulla base della
diagnosi patogenetica di 2°Livello (riconoscimento dei
meccanismi molecolari del dolore)
Anestetici locali
chiudono i canali del Na, quindi:
• A livello dei nocicettori impediscono la depolarizzazione ed il prodursi del PTA
• A livello degli assoni bloccano il trasferimento elettrotonico del PTA
FANS
Bloccano la sintesi delle prostaglandine, quindi:
• A livello dei nocicettori prevengono la persistente apertura dei canali del Na
promosso da queste sostanze
Morfina
• A livello presinaptico blocca la liberazione del neurotrasmettitore e quindi
previene l’apertura dei canali ionici del Na nella membrana postsinaptica che da
questo sarebbe attuata
• A livello postsinaptico agisce direttamente riducendo l’ampiezza dei canali del Na
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Classificazione patogenetica di 1°Livello
…ai fini pratici dello studio della fisiopatologia del dolore,
conviene partire dalla classificazione del dolore in base alla
sede della lesione che considera il dolore tessutale
(superficiale, profondo somatico, profondo viscerale), il dolore
neuropatico (periferico, da deafferentazione e centrale) e il
dolore psicogeno. Questa classificazione è, per così dire, il
tentativo di riunire in categorie patogenetiche generali, entro
le quali sono variamente rappresentati i meccanismi
molecolari, le diverse sindromi algiche…
Classificazione patogenetica di 2°Livello
…riconoscimento dei meccanismi molecolari o algogeni
fondamentali…
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Cutaneo
NO
Superficiale
CI
Mucoso
C
Tessutale
E
Viscerale
T
Profondo
Muscoloscheletrico
T
Somatico
I
Nerve trunk pain
N
V
O
Da ipereccitabil.dei nocicettori
E
U
S
NO
Periferico
Da neuroma
R
TI
V
Da dismielinosi
G
Periferico-centrale
Dolore da stimoli nocicettivi o
non nocicettivi sui nocicettori
ipereccitabili osui nocicettori
neoformati (dei neuromi o delle
aree demielinizzate)
Neoformazione di canali
del sodio nella
membrana cellulare dei
nocicettori
Dolore da stimoli nocicettivi o
non nocicettivi sui tratti di fibra
ipermielinizzati
Neoformazione di ligandi
α-adrenergici nella
membrana cellulare dei
nocicettori
CI
CET
O
Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui
nocicettori ipereccitabili (sensibilizzati) dei tessuti
lesi (tissue injury pain)
O
Ipofunzione GABAergica
NON
E
Da deafferentazione
Centrale
Psicogeno
Da conversione e allucinatorio
CET
Dolore a genesi spontanea nei
neuroni centrali privati del
normale input afferente
Deficit dei circuiti
inibitori segmentali e/o
discendenti
TI
O
Da tensione muscolare
NO
CI
N
Ingresso del
sodio nella
cellula
nervosa in
corrisponde
nza dei
nocicettori
(attivazione
dei
nocicettori)
D
I
Neuropatico
Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui
nocicettori normofunzionanti dei tessuti sani
(transient pain)
VO
Attivazione degli
NMDA-recettori
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Da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: dai presupposti
teorici alla pratica clinica