AMERICAN COLLEGE
OF CARDIOLOGY
American Heart
Association
Fighting Heart Disease
and Stroke
“Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica
complessa che è il risultato di un disordine
strutturale o funzionale del cuore che causa
un ostacolo nel riempimento
o nello svuotamento ventricolare”.
ACC/AHA Guidelines. (2002)
Scompenso cardiaco:
incidenza, prevalenza e mortalità
Incidenza
annuale
Prevalenza
Mortalità
annuale
U.S.A.
400.000
5,0 milioni
250.000
Europa
580.000
6,5 milioni
300.000
Wilkerson Group Survey. (1998)
Incidenza media annuale per 1.000
Incidenza dello scompenso cardiaco
in rapporto all’età e al sesso:
studio di Framingham
35
Donne
30
Uomini
25
20
15
10
5
0
45-54
55-64
65-74
75-84
85-94
Età (anni)
Cowie MR, et al. (1998)
Studio SEOSI:
eziologia dello scompenso
Cardiomiopatia
Ipertrofica 0,9%
Valvulopatia
14,7%
Altro
4,9%
Combinate
15,7%
Ipertensione
arteriosa
15,1%
Cardiopatie
congenite 0,4%
Cardiomiopatia
dilatativa 15,3%
Cardiopatia
ischemica 33%
The SEOSI Investigators. (1997)
Classificazione dello scompenso
secondo la New York Heart Association
(NYHA)
Classe I
Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività fisica.
L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea,
palpitazioni o dolori anginosi.
Classe II
Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione
dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria
provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.
Classe III
Pazienti con limitazione marcata dell’attività fisica.
Asintomatici a riposo. Un’attività fisica minore dell’ordinaria
provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.
Classe IV
Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a svolgere
qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso
cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti anche
a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica
aumentano i sintomi.
Tappe evolutive dello scompenso cardiaco
Danno miocardico primario
Rimodellamento
ventricolare
Anomalia di funzione
Sistolica Diastolica
Risultato
finale comune
Localizzato
(cardiopatia ischemica)
+
+
Bassa
portata
Generalizzato
(cardiomiopatia dilatativa)
+
–
±
+
Sovraccarico di pressione
(ipertensione)
Sindrome
clinica
dello
scompenso
cardiaco
Alte
pressioni
di riempimento
ventricolare
Sovraccarico di volume
(cardiopatie congenite e valvolari)
+
–
Gorlin R. (1987)
Principali cause
di scompenso cardiaco
Malattia coronarica (infarto miocardico, cardiomiopatia ischemica)
Ipertensione arteriosa (cardiopatia ipertensiva)
Patologie valvolari (cardiopatie valvolari congenite ed acquisite)
Cardiomiopatie (patologie del muscolo cardiaco di origine sconosciuta)
- Ipertrofica
- Dilatativa (includente la cardiomiopatia periparto)
- Restrittiva (fibrosi endomiocardica, sindrome di Loeffler)
D’Aloia A, et al. (2001)
Scompenso cardiaco:
condizioni predisponenti
Hazard
ratio
Condizione
Uomini Donne
Prevalenza
(%)
Popolazione
a rischio (%)
Uomini Donne
Uomini Donne
Ipertensione (>140/90 mmHg)
2,1
3,4
60
62
39
59
Infarto miocardico
6,3
6,0
10
3
34
13
Angina
1,4
1,7
11
19
5
5
Diabete
1,8
3,7
8
5
6
12
IVS all’ECG
2,2
2,9
4
3
4
5
Valvulopatia
2,5
2,1
5
8
7
8
Levy D, et al. (1996)
Dall’ipertensione allo scompenso cardiaco
Ipertensione
Cardiopatia coronarica
Ipertrofia VS
Dilatazione VS
Diastolica
Fattori di rischio
cardiovascolare
Infarto miocardico
Rimodellamento
Disfunzione VS
Danno VS
Sistolica
Scompenso cardiaco
Sintomi
Ridotta perfusione
tissutale
Aumento
ospedalizzazioni
Morte
Controllo della pressione arteriosa
e scompenso cardiaco
Incidenza per anno (%)
2,5
2,30
Placebo
Terapia
2,0
1,5
1,80
1,40
1,10
1,0
1,00
0,90
0,50
0,5
0,81
0,60
0,36
0
N.
F.U. (mesi)
Riduzione %
EWPHE
848
56
17
p < ns
STOP
1627
25
51
0,01
SHEP
4736
53
54
0,001
Syst-Eur
4695
24
29
ns
UKPDS
1148
101
56
0,0043
Cleland JGF, et al. (2001)
Una complessa cascata di eventi...
Danno
miocardico
Disfunzione
miocardica
Ridotta perfusione
sistemica
Attivazione sistema
Renina - Angiotensina - Aldosterone
Attivazione
sistema simpatico
Alterata
espressione
genica
Apoptosi
Rimodellamento
Modificazioni associate al rimodellamento (1)
Alterazioni della biologia dei miocardiociti
- Alterazioni dell’accoppiamento eccitazione-contrazione
Ridotto ingresso di calcio in fase di depolarizzazione
Ridotta ricaptazione di calcio dal reticolo sarcoplasmatico
Riduzione dei depositi di calcio nel reticolo sarcoplasmatico
Aumento del calcio libero intracellulare
Deposito di calcio a livello mitocondriale
- Alterazioni dell’apparato contrattile
Ipertrofia con riduzione delle miofibrille
Modificazione della sintesi di isoforme della miosina
Alterazione delle proteine regolatorie
Ridotta attività ATPasica miofibrillare
- Alterazioni dello stato energetico
Ridotto fabbisogno energetico
Ridotta produzione di energia
Ridotte riserve energetiche
- Riduzione densità e desensibilizzazione dei recettori beta-1
Modificazioni associate al rimodellamento (2)
Alterazioni del miocardio
- Perdita di miociti
Necrosi
Apoptosi
- Alterazioni della matrice extracellulare
Degradazione della matrice
Fibrosi sostitutiva
Alterazioni della geometria della camera ventricolare
- Forma sferica
- Assottigliamento della parete
- Insufficienza mitralica
Rimodellamento cardiaco
Rimodellamento cardiaco
Infarto acuto
(ore)
Espansione infarto
(ore - giorni)
Rimodellamento
(giorni - mesi)
Attivazione adrenergica
Attività simpatica
SNC
Attività simpatica
cardiaca
b1-recettori
b2-recettori
Attività simpatica
rene e vasi
a1-recettori
Ipertrofia e morte dei miociti,
dilatazione, ischemia e aritmie
Vasocostrizione
Ritenzione di sodio
Packer M. (2000)
Effetti sfavorevoli dell’iperattivazione simpatica
- Riduzione densità e desensibilizzazione dei recettori b1
Riduzione della capacità funzionale
- Attivazione secrezione di renina
- Tachicardia
Ischemia miocardica
Riduzione del tempo di riempimento ventricolare
- Induzione di ischemia miocardica
Tachicardia
Aumento del postcarico per vasocostrizione
- Induzione di tachiaritmie (ventricolari e sopraventricolari)
- Induzione di ipertrofia e fibrosi miocardica
- Modificazioni del fenotipo delle cellule miocardiche
Riduzione del rapporto tra catene pesanti della miosina di tipo a e b
- Accelerazione dei processi di morte cellulare
Necrosi (effetti tossici diretti, ischemia)
Apoptosi
Principali cause di attivazione
del sistema renina-angiotensina
Stimolazione simpatica
Diminuita pressione di perfusione renale
Diminuito apporto sodico tubulare
nella macula densa
Effetti dell’iperattività
del sistema renina-angiotensina-aldosterone
sulla progressione dello scompenso cardiaco
Vasocostrizione periferica (diretta ed indiretta con aumento
del rilascio di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche)
Stimolazione della secrezione di aldosterone e vasopressina
a) ritenzione idrosalina/ aumentato precarico
b) ipokaliemia/aritmie
Attivazione simpatica
Ipertrofia dei miociti e delle cellule muscolari lisce; iperplasia
dei fibroblasti con aumento del turnover del deposito di tessuto
connettivo collagene
a) consumo di O2 e substrati energetici
b) ischemia miocardica, degenerazione e fibrosi miocardica
c) aumento delle resistenze periferiche
Effetti tossici miocardici diretti
a) necrosi cellulare, fibrosi reattiva
Effetti dell’aldosterone nell’insufficienza cardiaca
Ritenzione
idrosalina
Perdita
di magnesio
Aumento della
pressione arteriosa
ALDOSTERONE
Attivazione
simpatica
Fibrosi
miocardica
Inibizione
parasimpatica
Disomogeneità elettrica
del miocardio
Aritmie, morte improvvisa
Perdita
di potassio
Sintomi e segni dello scompenso cardiaco
Sintomi
Dispnea
Dispnea da sforzo
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Respiro di Cheyne-Stokes e apnea
Edema polmonare acuto
Tosse
Astenia
Intolleranza allo sforzo
Sintomi urinari
Nicturia
Oliguria
Sintomi gastro-intestinali
Sintomi neurologici
Cianosi
Segni
Reperti cardiaci
Polso alternante
Toni cardiaci aggiunti
Soffi cardiaci
Reperti polmonari
Rantoli polmonari
Ipofonesi basale
Ipertensione venosa sistemica
Epatomegalia
Versamento pleurico
Edemi
Dispnea di origine cardiaca e polmonare:
diagnosi differenziale
Pneumopatia cronica
Asma bronchiale
Cardiopatia
Storia clinica di dispnea
lunga
lunga e ricorrente
breve
Storia di cardiopatia
di solito assente
di solito assente
presente
Modalità di insorgenza
lenta e graduale
periodica/acuta
o subacuta
acuta o subacuta
Sudorazione
modesta o assente
modesta o assente
presente
Percussione torace
iper-espanso/iperfonesi
iper-espanso
non iper-espanso
Ascoltazione torace
ronchi/sibili/gemití
sibili espiratori/ronchi
rantoli basali/ronchi
Cianosi
presente/marcata
modesta
assente
Impegno muscoli respiratori
presente
marcato
modesto
Radiografia torace
rinforzo trama polmonare
enfisema
edema interstiziale/
alveolare
Efficacia broncodilatatori
si
si
no
Efficacia diuretici
possibile
no
si
Boccanelli A, et al. (2001)
Sensibilità e specificità dei sintomi e dei segni
fisici per la diagnosi di scompenso cardiaco
Sensibilità (%)
Specificità (%)
Valore predittivo
positivo* (%)
Sintomi
Dispnea
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Anamnesi di edema
66
21
33
23
52
81
76
80
23
2
26
22
7
13
10
31
10
99
91
93
95
97
6
27
3
61
2
Segni
FC a riposo > 100/min
Stasi polmonare
Edemi
Terzo tono
Turgore giugulare
*proporzione di pazienti in cui è stata posta correttamente la diagnosi di scompenso cardiaco
Marantz PR, et al. (1988)
Classificazione dello scompenso
secondo la New York Heart Association
(NYHA)
Classe I
Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività fisica.
L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea,
palpitazioni o dolori anginosi.
Classe II
Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione
dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria
provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.
Classe III
Pazienti con limitazione marcata dell’attività fisica.
Asintomatici a riposo. Un’attività fisica minore dell’ordinaria
provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.
Classe IV
Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a svolgere
qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso
cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti anche
a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica
aumentano i sintomi.
Progressione dello scompenso cardiaco
Classe
NYHA
Disfunzione ventricolare
Scompenso cardiaco manifesto
I
Prevenzione
Lieve
II
Moderato
III
Grave
Terapia
IV
Scompenso cardiaco: indagini strumentali
Indagini di terzo livello
Tomografia computerizzata del cuore
Risonanza magnetica del cuore
Tomografia ad emissione di positroni
Indagini di secondo livello
Test da sforzo cardiopolmonare
Cateterismo cardiaco e angiografia
Biopsia endomiocardica
Studio elettrofisiologico endocavitario
ECG dinamico (Holter)
Metodiche scintigrafiche
Prove di funzionalità respiratoria
Indagini di primo livello
Elettrocardiogramma
Rx torace
Ecocardiografia
Indici bioumorali e neurormonali
Criteri di Boston per la diagnosi di scompenso cardiaco
Categoria I: Anamnesi
Dispnea a riposo
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Dispnea durante cammino in pianura alla velocità abituale
Dispnea durante cammino in salita o attività fisica moderata
Punteggio
4
4
3
2
1
Categoria II: Esame obiettivo
Anomalie della frequenza cardiaca
1-2
se FC compresa tra 91 e 110 bpm (1 punto)
se FC> 110 bpm (2 punti)
Aumento della pressione venosa giugulare
2-3
se > 6 cm H20 (2 punti)
se > 6 cm H20 più epatomegalia o edema agli arti inferiori (3 punti)
Rantoli polmonari
1-2
se basali (1 punto)
se estesi ai campi polmonari medi (2 punti)
Broncospasmo
3
Terzo tono cardiaco
3
Categoria IIl: Radiografia del torace
Edema polmonare alveolare
Edema polmonare interstiziale
Versamento pleurico bilaterale
Rapporto cardiotoracico > = 0,50 (in proiezione posteroanteriore)
Redistribuzione del flusso agli apici
4
3
3
3
2
Diagnosi
di scompenso
cardiaco:
Punteggio:
da 8 a 12 = definita
da 5 a 7 = possibile
≤ 4 = improbabile
Remes J, et al. (1992)
Marker biochimici delle malattie d’organo
Insufficienza renale
creatinina
Epatopatie
enzimi epatici
Necrosi miocardica
troponine
Scompenso cardiaco
?
Peptidi natriuretici come marker
dello scompenso cardiaco cronico
Peptidi natriuretici
ANP
BNP
Peptide natriuretico atriale
Peptide natriuretico cerebrale
ANP
BNP
Cuore normale
ANP
BNP
Cuore scompensato
Peptidi natriuretici: NT-proBNP
propeptide
Campioni di siero o plasma
Volume richiesto 20 ml
Peptide
biologicamente attivo
N-terminale (NT) propeptide
Tempo valutazione 18 min
NH2
1
98
ponte disulfidrilico
COOH
126
BNP
NT-proBNP
Vantaggi del NT-proBNP:
- Lunga emivita
- Elevata stabilità
Elecsys-proBNP
NT-proBNP nello scompenso cardiaco
NT-proBNP (mediana) (pmol/l)
1028
1000
800
600
340
400
217
200
0
n = 408 FE < 45%
n = 16 controlli
101
12
Controlli
I
II
III
IV
Classe NYHA
Haass M, et al. (2001); Zugck C, et al. (2002)
Prognosi dello scompenso cardiaco
Hillingdon (n = 220)
Framingham Donne (n = 321)
Framingham Uomini (n = 331)
100
90
%
80
50%
Sopravvivenza
70
60
50
40
0
1
3
Mesi
6
12
24
Eziologia e prognosi
Sopravvivenza (%)
100
80
60
40
20
0
0
6
12
18
24
30
36
Sopravvivenza cumulativa (%)
Durata del QRS e prognosi
100
QRS
Durata (msec)
< 90
90
90-120
80
120-170
170-220
70
> 220
60
0
120
240
360
Giorni del trial
Gottpaky VK, et al. (1999)
Noradrenalina plasmatica (PNE)
e prognosi
Mortalità cumulativa (%)
100
80
PNE >900 pg/ml
60
PNE 600–900 pg/ml
40
PNE <600 pg/ml
20
Due anni
Totale
p < 0,0001 p < 0,0001
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Mesi
Francis GS . (1993)
Aldosterone e prognosi
p < 0,0 02
Mortalità a 6 mesi (%)
60
p<
0,0 5
Placebo
50
Enalapril
40
30
20
10
0
Sotto la mediana
Sopra la mediana
Concentrazione aldosterone
The CONSENSUS Trial Study Group. (1990)
NT-BNP e prognosi
Northern Glasgow MONICA: mortalità per tutte le cause dopo 4 anni
4,6
Log NT-BNP (95% CI)
4,4
4,2
4,0
3,8
3,6
p < 0,0001 ANOVA
3,4
3,2
3,0
2,8
Vivi
Morti
NT-BNP (mediana) (pg/ml)
Vivi 22 (13,41)
Morti 62 (31,119) p < 0,0001
Dargie HJ. (2002)
NT-BNP e prognosi
Sopravvivenza cumulativa (%)
Northern Glasgow MONICA
NT-BNP < 86 pg/ml
1,0
p < 0,00001
0,9
NT-BNP > 86 pg/ml
0,8
0
400
800
1.200
1.600
Tempo (giorni)
Dargie HJ. (2002)
Scompenso cardiaco cronico: predittori di mortalità ad 1 anno
(8102 pazienti)
Precedenti ricoveri per scompenso
Età
Pressione sistolica
Tachicardia ventricolare
Terzo tono
Frequenza cardiaca
Rischio relativo Intervallo di confidenza (95%)
p<
Classe NYHA III-IV
2,014
1,667-2,432
0,0001
1,733
1,410-2,129
0,0001
1,022
1,013-1,031
0,0001
0,985
0,980-0-989
0,0001
1,939
1,363-2,758
0,002
1,330
1,102-1,606
0,003
1,008
1,002-1,014
0,01
Scompenso cardiaco cronico: predittori di morbilità ad 1 anno
(8102 pazienti)
Rischio relativo
Ricoveri per scompenso nell’anno precedente
1,774
Classe NYHA III-IV
1,667
Eziologia ischemica
1,427
Pressione sistolica
0,994
Frequenza cardiaca
1,007
Creatinina sierica > 2,5 mg/dl
2,370
Frazione d’eiezione < 30%
1,295
Intervallo di confidenza (95%)
p<
1,486-2,119
0,0001
1,390-2,000
0,0001
1,190-1,702
0,0001
0,990-0,998
0,006
1,002-1,013
0,01
1,230-4,566
0,01
1,040-1,614
0,03
Boccanelli A, Mureddu GF. (2002)
Obiettivi generali della terapia
dello scompenso cardiaco
Prevenire l’insorgenza e la progressione
Eliminare la causa
Migliorare i sintomi e la qualità di vita
Migliorare la sopravvivenza
Gavazzi A. (2002)
I farmaci per lo scompenso cardiaco
- Diuretici
- ACE-inibitori
- Beta-bloccanti
- Glicosidi digitalici
- Antagonisti recettoriali dell’angiotensina
- Vasodilatatori
- Agenti dopaminergici
- Agenti beta-agonisti
- Inibitori della fosfodiesterasi
- Altri inotropi
- Antiaritmici
- Anticoagulanti e antiaggreganti
Gavazzi A. (2002)
Obiettivi specifici della terapia
dello scompenso cardiaco
Controllo volume
Diuretici
Rallentare la progressione della malattia
b
bloccanti
ACE
inibitori
Digitale
Trattare i sintomi residui
Packer M. (2002)
Sedi tubulari di azione dei diuretici
Glomerulo
Aldosterone-sensibile
Tiazidici
Metolazone
Acetazolamide
Corteccia
Tubulo
contorto
prossimale
Furosemide
Acido etacrinico
Bumetanide
Torasemide
Midollare
esterna
Midollare
interna
Spironolattone
Triamterene
Amiloride
Dotto
collettore
Ansa
di
Henle
Abraham WT, et al. (1994)
Importanza dei diuretici
nello scompenso cardiaco
Effetti benefici della terapia con diuretici:
 Volume telediastolico (precarico)
 Resistenze vascolari periferiche
 Gittata cardiaca / stroke volume
 Sintomi congestizi
 Capacità all’esercizio
Sono di aiuto nella fase di inizio e di titolazione
degli ACE inibitori, b-bloccanti, vasodilatatori
Diuretici dell’ansa
Azione
Som.
Inizio
Picco
Durata
Dosaggio
Effetti collaterali
Ac. etacrinico
EV
OS
5’
30’
15-30’
2h
2h
6-8 h
50-100 mg
25-100 mg
Ipokaliemia
Ipomagniesemia
Bumetanide
EV
OS
5’
0,5-1 h
30-45’
1-2 h
2h
4-6 h
0.5-1 mg (max 10 mg)
0.5-2 mg (max 10 mg)
Iponatriemia
Ipocalcemia
Furosemide
EV
OS
5’
30’
30’
1-2 h
2h
6h
20-120 mg (max 1 g)
20-160 mg (max 500 mg)
Iperuricemia
Ipokaliemia
Intolleranza
al glucosio
Torasemide
EV
OS
5’
30’
1h
1h
6h
8-12 h
10-200 mg
10-40 mg
Alcalosi
ipocloremica
Durata d’azione dei diuretici dell’ansa
nei soggetti sani
Bumetanide
2 ore
Furosemide
2-2,5 ore
Piretanide
2-2,5 ore
Torasemide
6 ore
2
4
Durata (ore)
6
Brater DC. (1991)
Durata d’azione della torasemide
e della furosemide
in pazienti con edema
Torasemide 10-20 mg
(n = 12)
Furosemide 40 mg
(n = 6)
5
10
12
Durata (ore)
Herchuelz A, et al. (1988)
Biodisponibilità
della torasemide vs furosemide
%
Torasemide
100
80
Prodotti furosemide
60
40
20
0
Murray MD, et al. (1997)
3
Con cibo
Senza cibo
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
4
8
Tempo (h)
Kramer WG (1995)
12
Concentrazione plasmatica furosemide (mg/L)
Effetto del cibo
sulle concentrazioni plasmatiche
della torasemide e della furosemide
3
Con cibo
Senza cibo
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
4
8
Tempo (h)
McCrindle YL, et al. (1996)
12
Studio TORIC: risultati sulla mortalità
RR=51,5%
*
Tasso di mortalità (%)
5
Torasemide
RR=59,7%
*
Furosemide
4
3
RR=65,8%
RR=55,1%
2
RR=23,0%
1
0
Mortalità
totale
* p < 0,05
Mortalità
cardiaca
Mortalità
per morte
improvvisa
Mortalità
Mortalità
per morte non cardiaca
non
improvvisa
Diuretici tiazidici
Azione
Som.
Inizio
Picco
Durata
Dosaggio
OS
2h
2-6 h
24-72 h
50-100 mg (max 200 mg)
Ipokaliemia
Idroclorotiazide OS
2h
4-6 h
6-12 he
25-50 mg (max 200 mg)
Iponatriemia
Ipokaliemia
Clortalidone
Effetti collaterali
Indapamide
OS
1-2 h
2h
36 h
2.5-5 mg (max 5 mg)
Ipercalcemia
Metolazone
OS
1h
2h
12-24 h
5-10 mg (max 20 mg)
Iperuricemia
Intolleranza
glucosio
Alcalosi
ipocloremica
Ipercolesterolemia
Gavazzi A. (2002)
Diuretici risparmiatori K+
Azione
Som.
Inizio
Picco
Durata
Dosaggio
Amiloride
OS
2h
3-4 h
24 h
5-10 mg (max 40 mg)
Canrenoato
OS
20’
4h
2-3 giorni 25-100 mg (max 200 mg)
Iponatriemia
Spironolattone
OS
1-2 h
2-5 h
2-3 giorni 25-100 mg (max 200 mg)
Ginecomastia
Triamterene
OS
24 h
2-4 h
7-9 h
100-200 mg
Effetti collaterali
Iperkaliemia
Irsutismo
Acidosi metabolica
ipercloremica
Inibitori anidrasi carbonica
Azione
Acetazolamide
Som.
Inizio
Picco
Durata
Dosaggio
EV
PO
2’
1h
15’
2-3 h
4-5 h
24 h
250-2000 mg
250-375 mg
Effetti collaterali
Acidosi metabolica
ipercloremica
Iperglicemia
Gavazzi A. (2002)
Escape dell’aldosterone
180
30
25
Angiotensina II
140
20
120
100
15
80
10
60
40
5
Aldosterone
Aldosterone (pg/ml)
Angiotensina II (pg/ml)
160
20
0
0
0
Captopril (mg/24 h) 200
1
2
3
mesi
6
9
200
400
400
500
600
12
600
Staessen JJ. (1981)
Studio RALES
Probabilità di sopravvivenza
1,00
0,90
0,80
0,70
Spironolattone
0,60
Placebo
0,50
0,40
0
3
6
9
12
15
18 21
24
27 30
33
36
Mesi
Pitt B, et al. (1999)
Modulazione della terapia diuretica
Grado di ritenzione idrosalina
Lieve
• Diuretici tiazidici o dell’ansa a basso dosaggio
• Riduzione moderata dell’apporto sodico (2-3 grammi di sodio/die)
• Associazione con ACE-inibitore
Moderata
• Diuretici dell’ansa
• Riduzione moderata dell’apporto sodico
• Associazione con ACE-inibitore
Severa
• Diuretici dell’ansa a dose maggiore
• Associazione diuretico dell’ansa - tiazidico
• Restrizione moderata dell’apporto sodico
• Associazione con ACE-inibitore, se non espressamente controindicata
Refrattaria
• Diuretici dell’ansa per via endovenosa (intermittenti o continui)
• Terapia multifarmacologica
• Terapia inotropa positiva
• Ultrafiltrazione o dialisi
Gavazzi A. (2002)
I grandi trial con farmaci ACE-inibitori
nello scompenso cardiaco
NYHA
(I-IV)
FE
(%)
FUP
Ricoveri SC
(mesi)
(RR,%)
Mista
IV
nv
6
2569
Mista
II-III
 35
SOLVD-P (1992)
Enalapril
4228
Mista
I-II
SAVE (1992)
Captopril
2231
Ischemica
AIRE (1993)
Ramipril
2006
TRACE (1995)
Trandolapril
SMILE (1995)
Zofenopril
Trial (anno)
Farmaco
Paz.
(n°)
Eziologia
CONSENSUS (1987)
Enalapril
253
SOLVD-T (1991)
Enalapril
Legenda:
Morti TOT
(RR,%)
Morti SC
(RR,%)
Morti IMP
(RR,%)
nv
 27
p=0.003
 50
p<0.001
—
p=NS
41
 26
p<0.0001
 16
p=0.0036
 22
p=0.0045
 10
p=NS
 35
37
 44
p<0.001
8
p=NS
 21
p=NS
7
p=NS
I
 40
42
 22
p=0.019
 19
p=0.019
 36
p=0.032
—
p=NS
Ischemica
II-III
nv
15
nv
 27
p=0.002
nv
nv
1749
Ischemica
I-IV
 35
24
nv
 22
p=0.001
 25
p=NS
 24
p=0.03
1556
Ischemica
I-IV
nv
12
nv
 29
p=0.011
nv
nv
FE: frazione eiezione ventricolo sinistro; FUP: follow up medio; IMP: improvvise; nv: non valutato;
NYHA: New York Heart Association; Paz.: pazienti; RR: rischio relativo;
SC: scompenso cardiaco; TOT: totali; : diminuzione; — : invariato
Sinagra G, et al. (2001)
Studio CONSENSUS
Mortalità (%)
80
70
60
Placebo
50
40
30
Enalapril
20
10
p = 0,002
0
0
2
4
6
Mesi
8
10
12
The CONSENSUS Trial Study Group. (1987)
Gli studi SOLVD
Trattamento
Prevenzione
Mortalità (%)
Morte o ospedalizzazione per SC (%)
50
35
30
40
25
Placebo
30
Placebo
20
20
Enalapril
15
Enalapril
10
10
5
p = 0,0036
0
p = 0,001
0
0
6
12 18
24 30
Mesi
36 42 48
0
6
12 18
24 30
36 42 48
Mesi
The SOLVD Investigators. (1991 e 1992)
SOLVD prevention trial
Pazienti asintomatici con disfunzione VS
Sviluppo scompenso cardiaco (%)
25
20
Placebo (n=2117)
Riduzione del rischio
–32%
15
10
p < 0,001 vs placebo
5
Enalapril (n=2111)
EF  0,35
NYHA class I–II
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Mesi
The SOLVD Investigators. (1992)
Studio SAVE
Morte per cause cardiovascolari
(frequenza eventi)
0,3
Riduzione del rischio
0,2
Placebo
–21%
Captopril
0,1
p = 0,014
0
0
1
2
Anni
3
4
Pfeffer MA, et al. (1992)
Studio AIRE
Mortalità complessiva (%)
35
30
Placebo
25
Ramipril
20
15
10
Rischio relativo 0,73
(IC al 95% da 0,60 a 0,98)
p = 0,002
5
0
0
6
12
18
24
30
Mesi
The Acute Infarction Ramipril Efficacy Study Investigators. (1993)
Studio AIREX
Sopravvivenza cumulativa (%)
100
90
Ramipril
80
70
Placebo
60
p = 0,002
0
0
2
3
4
1
Tempo trascorso dalla randomizzazione (anni)
5
Halli As, et al. (1997)
Studio V-HeFTII
Mortalità cumulativa
0,75
0,50
Enalapril
0,25
Idralazina-isosorbide
dinitrato
p = 0,016
0
0
6
12
18
24
30
Mesi
36
42
48
54
60
Cohn JN, et al. (1991)
Studio ATLAS
Sopravvivenza (%)
100
90
80
70
60
50
Lisinopril bassa dose
40
30
Lisinopril alta dose
20
10
p = 0,002
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Morte/ospedalizzazione (mesi)
54
60
Packer M, et al. (1999)
Dosaggio dei farmaci ACE-inibitori
nello scompenso cardiaco
Farmaco
Dose iniziale
(mg/die)
Dose “target”
(mg/die)
Captopril
6,25 x 3
25-50 x 3
Enalapril
2,5 x 1
10 x 2
Ramipril
1,25-2,5 x 1
2,5-5,0 x 2
Lisinopril
2,5 x 1
5-20 x 1
Quinapril
2,5-5,0 x 1
5-10 x 2
2x1
4x1
Perindopril
Sinagra GF, et al. (2001)
Controindicazioni assolute
all’impiego degli ACE-inibitori
- Stenosi bilaterale dell’arteria renale
- Insufficienza renale grave
- Gravidanza
- Neutropenia persistente
Gavazzi A. (2002)
Studio Val-HeFT
Mortalità-morbilità-ospedalizzazione (%)
100
95
90
Valsartan
85
80
Placebo
75
70
65
60
p = 0,009
55
0
3
6
9
18
15
12
Mesi dalla randomizzazione
21
24
27
Cohn JN, et al. (2001)
Studio ELITE
Probabilità di sopravvivenza
1,00
Losartan
0,95
Captopril
0,90
0,85
0,80
0,75
0
100
200
Follow-up (giorni)
300
400
Pitt B, et al. (1997)
I grandi “trial” con farmaci beta-bloccanti
nello scompenso cardiaco
Trial (anno)
Farmaco
Paz.
(n°)
Eziologia
NYHA
(I-IV)
FE
(%)
FUP
(mesi)
MDC (1993)
Metoprololo
383
Idiopatica
II-III
 40
12-18
CIBIS-I (1994)
Bisoprololo
641
Mista
III
 35
23
ANZ TRIAL (1995)
Carvedilolo
415
Ischemica
I-III
 45
19
US TRIAL (1996)
Carvedilolo
1094
Mista
II-III
 35
6
CIBIS-II (1999)
Bisoprololo
2647
Mista
III
 35
16
MERIT-HF (1999)
Metoprololo
3991
Mista
II-III
 40
12
COPERNICUS (2000)
Carvedilolo
2289
Mista
III-IV
< 25
21
CAPRICORN (2001)
Carvedilolo
1959
Ischemica
(*)
I-II
 40
16
Ricoveri
(RR,%)
Morti TOT
(RR,%)
Morti SC
(RR,%)
Morti IMP
(RR,%)
 39 (†)
 34 (#)
—
—
p<0.04
p=0.058
p=NS
p=NS
 34 (‡)
 20

—
p<0.01
p=NS
p=NS
p=NS
 23 (§)
 24
—
—
p=0.05
p=NS
p=NS
p=NS
 27 (†)
 65
p<0.0036
p<0.001


 20 (§)
 34
 26
 44
p=0.0006
p<0.0001
p=NS
p=0.0011
nv
 35
 49
 41
p<0.0001
p=0.0023
p=0.0002
nv
nv
 24 (§+)
 35
p<0.001
p=0.00014
 14 (‡)
 23
 40
26
p=NS
p=0.031
p=NS
p=NS
Legenda: FE: frazione eiezione ventricolo sinistro; FUP: follow up medio; IMP: improvvise; nv: non valutato; NYHA: New York Heart
Association; Paz.: pazienti; RR: rischio relativo; SC: scompenso cardiaco; TOT: totali; (*): 3-21 giorni post-IMA; (†): per cause
cardiovascolari; (‡): per scompenso cardiaco; (§): totali; (§+): totali+morti totali; (#): morti totali più trapianti cardiaci; : diminuzione;
— : invariato.
Sinagra GF, et al. (2001)
MERIT-HF
Mortalità %
20
Placebo
15
Metoprololo CR/XL
10
5
p = 0,0062
Riduzione del rischio = 34%
0
0
3
6
9
12
15
18
21
Follow-up (mesi)
The MERIT-HF Study Group (1999)
ANZ Trial
Sopravvivenza
1,0
0,8
Carvedilolo (n=104)
0,6
0,4
Placebo (n=131)
0,2
0
12
6
18
Tempo (mesi)
Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. (1997)
US Carvedilol Heart Failure Study
Mortalità
Carvedilolo
1,0
(n=696)
0,9
Morte o ospedalizzazione
per cause cardiovascolari
1,0
p < 0,001 0,9
Placebo
0,8
(n=398)
(n=696)
0,8
0,7
0,7
0,6
0,6
Riduzione del rischio = 65%
0,5
Carvedilolo
Placebo
(n=398)
p < 0,001
Riduzione del rischio = 38%
0,5
0
50 100 150 200 250 300 350 400
Giorni
0
50
100 200 250 300 350 400
Giorni
Packer M, et al. (1996)
CIBIS-II
Sopravvivenza
1,0
Bisoprololo
0,8
p < 0,0001
Placebo
0,6
Riduzione del rischio = 34%
0
0
200
400
600
Tempo dopo l’inclusione (giorni)
800
CIBIS II Investigators and Committees. (1999)
COPERNICUS Study
100
% sopravvivenza
90
80
Carvedilolo
70
p = 0,00013
Riduzione del rischio = 35%
60
0
0
4
8
12
16
20
Placebo
24
28
Mesi
Packer M, et al. (2001)
CAPRICORN Study
Percentuale libera da eventi
Morte da ogni causa e da infarto
1,00
0,95
0,9
Carvedilolo
0,85
0,8
Riduzione RR = 23%
0,75
Placebo
p = 0,03
0,7
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Anni
The CAPRICORN Investigators. (2001)
CAPRICORN Study
Percentuale libera da eventi
Morte improvvisa
1,00
0,98
0,96
Carvedilolo
0,94
0,92
Riduzione RR = 26%
0,90
Placebo
p = 0,098
0,88
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Anni
The CAPRICORN Investigators. (2001)
Variazione della FE
in rapporto alla eziologia
della cardiomiopatia
LVEF (unità EF)
15
Ischemici
10
Non ischemici
5
0
Placebo
6,25 mg
12,5 mg
25 mg
Carvedilolo (bid)
Packer M. (2000)
CARMEN Study:
LVESVI dopo i differenti trattamenti
LVESVI (biplane) [ml/m2]
0
Enalapril
–1
ns
–2
p < 0,002
Carvedilolo
–3
–4
–5
C&E
–6
–7
Basale
6 mesi
12 mesi
LVESVI = indice volume telesistolico Vsx
18 mesi
Ryden LE. (2002)
Scompenso cardiaco: effetti sulla
performance cardiaca del trattamento
prolungato con carvedilolo o metoprololo
18
Variazione
frazione eiezione
VS (%)
*
Variazione
pressione incun.
polmonare (mmHg)
Metoprololo (n = 75)
12
Carvedilolo (n = 75)
6
p = 0,002
0
–5
p < 0,05
–10
–15
–20
*
Metra M, et al. (2000)
Dosaggio dei farmaci beta-bloccanti
nello scompenso cardiaco
Dose iniziale
(mg/die)
Dose “target”
(mg/die)
Metoprololo
5
100-150
Bisoprololo
1,25
10
Carvedilolo
6,25
50 - 100*
Farmaco
*25 mg x 2 nei pazienti con peso < = 85 kg
50 mg x 2 nei pazienti con peso > 85 kg
Peggioramento
clinico
Miglioramento
clinico
Effetti dei beta-bloccanti
nel tempo
0
1–2
3–4
5–6
7–8
9–10
11–12
Mesi
Packer M. (1998)
Perché inizialmente
i beta bloccanti possono peggiorare
lo scompenso?
b -blocco
 Gittata
cardiaca
 Flusso renale
Peggioramento
dello scompenso
Ritenzione
di sodio
Packer M. (1998)
Un alfa-blocco può contrastare
gli effetti negativi dei beta-bloccanti
b-blocco
 Gittata
cardiaca
 Flusso renale
a-blocco
Peggioramento
dello scompenso
a-blocco
Ritenzione
di sodio
Packer M. (1998)
Effetti farmacologici
di alcuni beta-bloccanti
Attivazione simpatica
b1-recettori
b2-recettori
a1-recettori
Bisoprololo
Metoprololo
Propranololo
Carvedilolo
CARDIOTOSSICITA’
Packer M. (2002)
Controindicazioni assolute
all’impiego dei beta-bloccanti
- Broncospasmo
- Arteriopatia periferica di grado severo
- Bradicardia sintomatica
- Blocco AV di II e III grado
Studio BRING-UP:
trattamento con b-bloccanti
Basale n=3.091
Già
in trattamento
con b-bloccante
Hanno iniziato
il b-bloccante
alla visita basale
Non hanno iniziato
il b-bloccante
alla visita basale
n=771 (24,9%)
n=865 (28,0%)
n=1.455 (47,1%)
Dei quali hanno iniziato
il b-bloccante durante il follow-up
n=1.011 (32,7%)
n=146 (4,7%)
Dopo 1 anno di follow-up 2.636 pazienti vivi
n=1.309 (49,7%)
In trattamento
b-bloccante
n=1.307 (49,6%)
Non in trattamento
b-bloccante
n=20 (0,7%)
Non noti
Maggioni AP, et al. (2003)
Studio BRING-UP:
trattamento con b-bloccanti
(n = 3.091)
Già in trattamento
b-bloccante
n = 771 (24,9%)
Hanno iniziato
b-bloccante al basale
n = 865 (28,0%)
Carvedilolo 562 (73%)
Bisoprololo
8 (1%)
Metoprololo 139 (18%)
Altri
62 (8%)
Carvedilolo 732 (85%)
Bisoprololo 17 (2%)
Metoprololo 116 (13%)
Maggioni AP, et al. (2003)
Studio BRING-UP: dosaggio
giornaliero del carvedilolo (mg)
Dose 40
media
(mg)
33,5
34,0
6 mesi
12 mesi
30,7
30
23,9
20
10
0
8,5
Basale
1 mese
3 mesi
Maggioni AP, et al. (2003)
Studio BRING-UP:
caratteristiche cliniche
Età 70 anni
NYHA III-IV
Eziologia ischemica
Fibrillazione atriale
FE < 30%
Uso ACE inibitori
BB = b-bloccanti
Già in
terapia BB
n = 771
(%)
Iniziata
terapia BB
n = 865
(%)
Non iniziata
terapia BB
n = 1.455
(%)
24
26
38
14
30
85
25
29
39
17
30
85
43
42
42
21
35
86
p
0,001
0,001
0,001
0,001
0,017
ns
Maggioni AP, et al. (2003)
Studio BRING-UP: motivi del
mancato inizio del trattamento
con b-bloccanti (n = 1.455)
Controindicazioni:
540 (37,1%)
(Grave BPCO, PVD, ipotensione, uso inotropi,
bradicardia, blocco AV)
Indicazioni incerte: 392 (26,9%)
(Anziani, LVD asintomatica, NYHA IV)
Motivi logistici
149 (10,2%)
Altri motivi
470 (32,3%)
Maggioni AP, et al. (2003)
Studio BRING-UP: motivi
dell’abbandono permanente della
terapia con b-bloccanti (23,6%)
Motivi
(%)
Peggioramento scompenso cardiaco
8,4
Ipotensione
3,1
Decisione del paziente
2,9
Peggioramento BPCO
1,9
Bradicardia, blocco AV
1,8
Altri
5,5
Maggioni AP, et al. (2003)
Studio BRING-UP:
mortalità a 12 mesi (341/2.843 = 12,0%)
17,1%
Totale decessi a 12 mesi
Morte improvvisa
11,8%
8,1%
7,6%
7,1%
3,2%
Già in
terapia
b-bloccante
3,8%
Hanno iniziato
terapia
b-bloccante
Non hanno
iniziato terapia
b-bloccante
5,0%
Totale
Maggioni AP, et al. (2003)
Effetti farmacodinamici della digitale
Effetti emodinamici
Aumento inotropismo cardiaco:
aumento della gittata sistolica
aumento della frazione di eiezione
aumento della portata cardiaca
riduzione delle pressioni di riempimento
Effetti elettrofisiologici
Effetto vagomimetico sul nodo del seno e sul nodo AV
Effetti neuroormonali
Aumento della sensibilità barorecettoriale
Riduzione del tono adrenergico
Riduzione delle concentrazioni plasmatiche di noradrenalina
Morte-ospedalizzazione per aggravamento
dello scompenso (%)
Studio DIG
50
40
Placebo
30
Digossina
20
10
p < 0,001
0
0
4
8
12
16
20
24 28
Mesi
32
36
40
44
48
52
The Digitalis Investigation Group. (1997)
Dosi giornaliere di digossina
secondo lo studio DIG
Clearance corretta
della creatinina
(ml/min/70 kg)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Peso corporeo (kg)
50
0,125
0,125
0,125
0,125
0,125
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
60
0,125
0,125
0,125
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
70
0,125
0,125
0,125
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
80
0,125
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,375
90
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,375
0,375
0,375
100
0,250
0,250
0,250
0,250
0,250
0,375
0,375
0,375
0,500
0,500
La clearance corretta della creatinina viene calcolata come 140 – (età: creatininemia sierica in mg
per decilitro) per i maschi, e come 140 – (età: creatininemia sierica per decilitro) x 0,85 per le
femmine
Digitalis Investigation Group. (1997)
Intossicazione digitalica
Effetti tossici cardiaci
Disturbi del ritmo: battiti ectopici ventricolari,
blocco AV I grado, bradicardia sinusale, ecc.
Effetti tossici psichiatrici
Delirio, affaticamento, malessere, stato confusionale,
vertigini, incubi
Effetti tossici visivi
Disturbi della visione dei colori, aloni
Effetti tossici respiratori
Aumento della risposta ventilatoria all’ipossia
Linee guida ESC per il
trattamento dello scompenso
cardiaco: livelli di evidenza
Livello A: almeno 2 trial randomizzati
che supportano la raccomandazione
Livello B: almeno 1 trial randomizzato
o metanalisi che supporti
la raccomandazione
Livello C: opinione consensuale di esperti
basata su studi clinici
e su esperienza clinica
ESC Task Force. (2001)
ACE-inibitori: linee guida ESC
Gli ACE-inibitori sono raccomandati come terapia iniziale nei
pazienti con ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro
(FE < 40-45%) (Livello A)
In assenza di ritenzione di liquidi l’ ACE-inibitore dovrebbe
essere somministrato come primo farmaco, in presenza di
ritenzione di liquidi congiuntamente ad un diuretico (Livello B)
Gli ACE-inibitori dovrebbero essere up-titolati fino a
raggiungere le dosi che sono risultate efficaci nei grandi trial
Essi non dovrebbero essere titolati sulla base del
miglioramento dei sintomi
ESC Task Force. (2001)
Raccomandazioni
per l’inizio della terapia
con ACE-inibitori
Rivedere il dosaggio dei diuretici
Evitare un’eccessiva diuresi prima di
iniziare il trattamento
Iniziare con un basso dosaggio e
raggiungere la dose di mantenimento
Se la funzione renale si deteriora in modo
evidente, sospendere il trattamento
ESC Task Force. (2001)
b-bloccanti: linee guida ESC
I b-bloccanti sono raccomandati in tutti i
pazienti con scompenso cardiaco lieve,
moderato e grave, di origine ischemica
e non ischemica … in trattamento standard
con ACE-inibitori e diuretici (Livello A)
I b-bloccanti sono raccomandati nei pazienti
con disfunzione ventricolare sinistra
post-infartuale con/senza scompenso cardiaco
per migliorarne la sopravvivenza (Livello B)
ESC Task Force. (2001)
Spironolattone: linee guida ESC
Gli antialdosteronici sono raccomandati
nello scompenso in fase avanzata
(classe NYHA III e IV) in aggiunta
agli ACE-inibitori per migliorare
la sopravvivenza e la morbilità (Livello B)
ESC Task Force. (2001)
Gli antagonisti dei recettori
dell’angiotensina II (ARBs):
linee guida ESC
Gli ARBs possono essere presi in considerazione nei
pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori (Livello C)
Non è stato provato che essi siano efficaci come gli
ACE-inibitori nel ridurre la mortalità (Livello B)
Associati agli ACE-inibitori gli ARBs migliorano i
sintomi e riducono le ospedalizzazioni per scompenso
cardiaco (Livello B)
L’associazione degli ARBs agli ACE-inibitori
e ai b-bloccanti al presente non può essere
raccomandata-necessità di ulteriori indagini (Livello C)
ESC Task Force. (2001)
Digitale: linee guida ESC
I glicosidi cardiaci sono raccomandati nella
fibrillazione atriale e nello scompenso cardiaco
sintomatico per migliorare la funzione cardiaca
e i sintomi (Livello B)
L’associazione digitale e b-bloccante sembra
essere superiore al singolo farmaco da solo
(Livello C)
In corso di ritmo sinusale la digossina può
migliorare lo stato clinico in presenza di sintomi
clinici persistenti di scompenso cardiaco
da disfunzione sistolica del ventricolo sinistro
(Livello B)
ESC Task Force. (2001)
Trattamento dello
scompenso cardiaco
Stadio A
Stadio B
ALTO RISCHIO
DI SCOMPENSO CARDIACO.
PRESENZA DI ALTERAZIONI
CARDIACHE STRUTTURALI.
Assenza di alterazioni strutturali
cardiache.
Assenza di sintomi di scompenso.
TERAPIA
Trattare l’ipertensione
Astensione dal fumo
Trattare l’iperlipidemia
Favorire l’esercizio fisico
Sconsigliare l’uso di alcol e di droghe
ACE-inibitori nei pazienti
con appropriate indicazioni
Assenza di sintomi di scompenso.
TERAPIA
Tutte le misure dello stadio A
ACE-inibitori nei pazienti
con appropriate indicazioni
Beta-bloccanti nei pazienti
con appropriate indicazioni
ACC/AHA Guidelines. (2002)
Trattamento dello
scompenso cardiaco
Stadio C
Stadio D
Presenza di alterazioni
strutturali cardiache note.
SCOMPENSO CARDIACO
REFRATTARIO.
SINTOMI DI SCOMPENSO
CARDIACO
precedenti o in corso.
TERAPIA
Tutte le misure dello stadio A
Farmaci di routine:
– Diuretici
– ACE-inibitori
– Beta-bloccanti
– Digitale
Restrizione apporto di sale
Necessità di interventi specialistici.
TERAPIA
Tutte le misure degli stadi A, B e C
Supporti meccanici di assistenza
Trapianto cardiaco
Infusione EV continua (non intermittente)
di inotropi a scopo palliativo
Ospedalizzazione
ACC/AHA Guidelines. (2002)
I farmaci per lo scompenso cardiaco
nella pratica clinica
Inotropi
positivi
Integratori di
potassio
14,0%
5,0%
Altri
12,9%
Beta-bloccanti
9,9%
ACE-inibitori
19,4%
Diuretici
38,8%
Physician Drug & Diagnosis Audit. (2002)
Definizione
- Molti pazienti presentano sintomi e segni indicativi
di scompenso cardiaco pur non avendo una
compromissione della funzione contrattile:
in questi casi la condizione patologica è sostenuta
da una disfunzione diastolica
- La disfunzione diastolica può precedere
la disfunzione sistolica e costituire
un marker precoce del danno ventricolare
Aspetti demografici
dell’insufficienza diastolica
Caratteristiche
LVEF
 0,39
LVEF
0,40 - 0,49
LVEF
 0,50
(n = 741)
(n = 238)
(n = 312)
75
61
60
26
12
43
32
75
70
52
23
14
49
33
Età (anni)
Sesso femminile (%)
Storia di insuff. cardiaca
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ipertensiva
Ipertensione
Diabete
74
47
66
39
8
43
37
Philbin EF, et al. (2000)
Aspetti demografici
dell’insufficienza diastolica
186 pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca
Disfunzione Disfunzione
sistolica
diastolica
Variabile
Età
Maschi (%)
FE (%)
Precedente IM (%)
Diabete (%)
Ipertensione (%)
NYHA III
IV
(n = 150)
(n = 36)
p
73
63
29
65
30
25
19
60
77
36
56
33
30
42
8
70
< 0,05
< 0,005
ns
< 0,001
ns
0,05
ns
Jaarsma T, et al. (1999)
Effetti dell’età sulla prevalenza
e sulla prognosi
dell’insufficienza diastolica
Età (anni)
< 50
50-70
> 70
Prevalenza (%)
15
33
50
Mortalità (%)
15
33
50
Morbilità (%)
25
50
50
Zile e Brutsaert. (2002)
Quali possono essere i pazienti
con insufficienza diastolica ?
Pazienti con ipertensione (25%)
particolarmente con ipertrofia VS (90%)
Pazienti con cardiopatia ischemica
senza precedente infarto miocardico
Pazienti con diabete
particolarmente quelli con complicanze
(neuropatia, nefropatia)
Pattern della disfunzione
diastolica
Normale
Alterato
rilasciamento
Flusso mitralico
Flusso vene polmonari
Pseudonormale
Restrittivo
Criteri per la diagnosi di scompenso
cardiaco da disfunzione diastolica
Devono essere simultaneamente presenti:
Segni e sintomi di scompenso cardiaco
Funzione sistolica del ventricolo sinistro
normale o solo moderatamente alterata
Alterato rilasciamento, alterato riempimento,
alterata distensibilità o rigidità diastolica
del ventricolo sinistro
Insufficienza diastolica:
principali obiettivi del trattamento
- Ridurre o eliminare i fattori responsabili
della disfunzione diastolica
- Eliminare le conseguenze cliniche
della disfunzione diastolica,
in particolare la congestione venosa
Studio SWEDIC: effetti di 6 mesi
di terapia sui parametri diastolici
Placebo
Basale 6 mesi
Rapporto E:A 0,71
Carvedilolo
Basale
6 mesi
Valore
p
0,76
0,72
0,83
0,046
IVRT (ms)
106
99
101
100
0,53
DT (ms)
215
223
224
234
0,71
pv S/D
1,55
1,62
1,56
1,52
0,87
IVRT = Tempo di rilasciamento isovolumetrico; DT = Tempo di decelerazione
pv S/D = Rapporto sisto/diastolico della velocità del flusso venoso polmonare
Bergström A, et al. (2001)