Dott.ssa Annalisa Rossetti GT, bambino di 19 mesi di età Dal 14/01, comparsa di iperpiressia (Tc max: 40°c), scarsamente responsiva al Paracetamolo In 4°g di febbre, si reca al Pronto Soccorso Pediatrico “Meyer”, dove vengono eseguiti alcuni accertamenti clinico-strumentali Esami PCR 8 mg/dl GB 18000/mmc Hb 11,5 g/dl Rx ematochimici: torace: “quadro iniziale di bronchite” Diagnosi di BRONCHITE ACUTA È stato quindi trattenuto in OBI ed il giorno successivo trasferito all’Ospedale di Pistoia Qui ha iniziato la terapia antibiotica: Ampicillina+Sulbactam i.m. per 3 giorni; Il bambino viene pertanto Amoxicillina+ac.clavulanico per os Tale dimesso con diangosi di BRONCHITE ACUTA terapia è stata proseguita fino al 24/01, con graduale diminuzione della Tc Dal 25/01 apiressia Durante la degenza a Pistoia, è stata segnalata la comparsa di: lieve iperemia congiuntivale bilaterale rash cutaneo a livello di tronco ed arti Tali manifestazioni hanno presentato durata pari a circa 24h Eventi Iperemia congiuntivale e rash cutaneo Accesso al PS: bronchite acuta Comparsa iperpiressia 1 2 3 Terapia antibiotica Apiressia 4 5 6 7 FEBBRE ! 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 La sera del 28/01 (dopo 3 giorni di apiressia), nuova comparsa di febbre elevata(Tc max: 40°c), non associata ad altra sintomatologia I genitori, pertanto, il giorno successivo portano il bimbo dal Pediatra Curante, il quale consiglia nuovo accesso al Pronto Soccorso per ulteriori accertamenti Tc: 37°c (ultima somm. di Paracetamolo circa 12h prima) Buone condizioni cliniche generali Tono e reattività normali, ben orientato nello spazio e nel tempo Obiettività cardio-respiratoria nella norma Addome trattabile con OI nei limiti Faringe iperemico con scolo retrofaringeo Scarsa linfoadenopatia subangolomandibolare bilaterale MMTT rosee bilateralmente Cute rosea normoidratata, non eruzioni cutanee in atto Non edema a livello di mani e piedi Non desquamazione cutanea Non iperemia congiuntivale Non cheilite Parametr Valore o WBC 9.890/µl N 47,7 % L 39,9 % M 6,3 % RBC 4.470.000/µl Hb 11,4 g/dl HCT 35,7 % PLT 573.000/µl Parametro Valore VES 58 mm/h PCR Fibrinogeno Creatinina Na 0,88 mg/dl 577 mg/dl 0,3 mg/dl 137 mEq/l K Cl AST, ALT 3,8 mEq/l 104 mEq/l norma CPK, LDH norma Visita cardiologica: Roseo, non distress respiratorio T1 T2 normali, non soffi cardiaci Arterie femorali normosfigmiche Torace libero, non epatomegalia ECG Ritmo sinusale, FC 140 bpm Asse QRS +30° PR 0,12” QRS 0,04” QT/QTc 260/421 msec Ecocolordoppler cardiaco (29/01) “Situs solitus, levocardia. Nella norma le connessioni atrio-ventricolari e ventricolo-arteriose. Nella norma volumi e cinetica ventricolari (Vds 9 mm, Vsn 30/17 mm, F.A. 44%, setto interventricolare 6 mm, parete posteriore 6 mm), morfologia e dinamica degli apparati valvolari, origine calibro e decorso dei grossi vasi. Niente da segnalare a carico della arteria coronaria dx e sn (aa coronaria sn: tronco comune 2,3 mm; aa coronaria dx: 1,8 mm). Setti integri. Ritorni venosi polmonari in atrio sn. Nella norma le flussimetrie Doppler intra- ed extra-cardiache. Arco aortico normoconformato e levoposto. Aorta addominale e toracica ben pulsatile. Vena cava inferiore collassabile in inspirazione. Non versamento pericardico” EcocolorDoppler cardiaco: Nella norma volumi e cinetica ventricolari, morfologia e dinamica degli apparati valvolari, origine calibro e decorso di deioggi grossi vasi.inNiente da segnalare a carico “L’esame mette evidenza una ectasia dellaarteria arteriacoronaria coronariadidx. coronaria sn della snL’arteria più accentuata a carico presenta ectasia anteriore. del tratto comune e soprattutto una della discendente estesa ectasia delladiIVA (calibro massimo 3,6 mm). Pur non trattandosi lesioni aneurismatiche, il Setti integri. Ritorniè venosi polmonari in atrio sn. Nella quadro coronarico modificato rispetto a ieri”. norma le flussimetrie Doppler intra- ed extra-cardiache. Arco aortico normoconformato e levoposto. Aorta addominale e toracica ben pulsatile. Vena cava inferiore collassabile in inspirazione. Non versamento pericardico MALATTIA DI KAWASAKI È una vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio calibro di tutti i distretti corporei Descritta per la prima volta in Giappone nel 1967 da Tomisaku Kawasaki È autolimitante Colpisce soprattutto lattanti e prima infanzia picco tra 9 e 11 mesi (50% <2anni, 76% <5anni); se >5 anni, max tendenza allo sviluppo di complicanze cardiache Maschi (M:F = 1.5-1.7:1) Incidenza: 3,4-100:100.000 La complicanza più temibile è rappresentata dagli aneurismi delle arterie coronarie (incidenza: 15-25% nei pz non trattati; <5% nei pz trattati) essenziale la diagnosi precoce! Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008 Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004 Sconosciuta, probabilmente multifattoriale Sono state fornite alcune ipotesi: - distribuzione per età Predisposizione genetica - stagionalità - popolazione Asiatica - epidemie di comunità - - parametri di laboratorio anamn familiare positiva 1% - rischio nei gemelli 13% Agente infettivo Risposta immunologica scatenata da infezioni - infezioni documentate precedenti l’esordio - non isolamento di un singolo agente o fattore ambientale - analogie con altre sindromi da agenti infettivi Kawasaki disease, Fulton DR, Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2007 Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004 La diagnosi è basata su criteri clinici, con l’ausilio di esami ematochimici e strumentali Tuttavia, in letteratura sono segnalati un numero crescente di bambini che presentano alterazioni delle coronarie senza tuttavia soddisfare pienamente i criteri diagnostici classici Forma CLASSICA (68%) Forma INCOMPLETA (18%) Forma ATIPICA (14%) Febbre da ≥5 giorni! Iperemia congiuntivale bilaterale elevata e remittente scarsamente responsiva alla terapia antipiretica non dolorosa; compare poco dopo la febbre Alterazioni delle labbra e della cavità orale eritema, secchezza, fissurazione delle labbra lingua a fragola eritema della mucosa orofaringea, non essudato Esantema polimorfo tronco ed estremità; entro 5 gg dalla febbre Alterazioni delle estremità eritema palmo-plantare e/o edema duro entro 2-3 settimane desquamazione delle dita Linfoadenopatia cervicale unilaterale; POCO frequente Esordio in età precoce (<2aa) Deve essere sospettata in lattanti <6 mesi di età che presentano febbre >7 giorni ed infiammazione sistemica documentata, senza una causa spiegabile Esordio in età tardiva(>5aa) Sintomi “diversi”: • cuore: coronarite, pericardite, miocardite, insufficienza mitralica • SN: irritabilità, meningite asettica, paralisi del nervo faciale • gastro-intestinali: diarrea, vomito, dolori addominali, epatite • rene e vie urinarie: piuria sterile • altro: artrite/artralgie, polmonite a lenta risoluzione La diagnosi è basata su criteri clinici, con l’ausilio di esami ematochimici e strumentali Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008 Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004 ECOCARDIOGRAFIA bidimensionale e CD non invasiva ripetibile alta sensibilità e specificità per i tratti prossimali delle a. coronarie ATT! gli aneurismi possono coinvolgere anche altri distretti! Va eseguito in tutti i pazienti con MK: al sospetto diagnostico dopo 2 settimane dall’esordio dopo 4 settimane dall’esordio dopo 8 settimane dall’esordio Perché le alterazioni coronariche possono anche manifestarsi nelle settimane successive alla diagnosi La possibilità di una contemporanea infezione batterica in atto deve comportare l’effettuazione di una terapia antibiotica MALATTIA DI KAWASAKI FORMA INCOMPLETA ECOCUORE: presenza di ectasie coronariche Febbre ≥5 gg Presenza di 2 o 3 criteri Se PCR ≤3 mg/dl e VES ≤40 mm/h: Controllare VES e PCR persiste per 2gg rivalutare neg: no tp febbre si risolve con desquamazione ecocuore pos: ASA (3-5 mg/Kg/die) si risolve senza desquamazione no follow-up Se PCR >3 mg/dl e VES >40 mm/h: Criteri di laboratorio supplementari: albumina ≤3 g/dl anemia (con Hb <2DS per l’età) ↑ALT PLT dopo 7 gg: ≥450.000/mmc GB≥ 15.000/mmc urine: GB≥10/campo ≥3 ecocuore Criteri supplementa ri diagnosi MK Pos: MK <3 Apiressia: NO MK ecocuore Neg Febbre persistent e Ecuocuor ee considera IVIG American Academy of Pediatrics Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004 IVIG: 22 gr (circa 2 gr/Kg) unica somministrazione, in circa 12 ore Aspirina: 300 mg per 3 vv/die (circa 75 mg/Kg/die) per os Protettore gastrico IVIG: 2 g/kg unica somministrazione, in 12 ore (in caso di insufficienza cardiaca: in 16-24 ore) entro il 10° giorno di malattia (preferibilmente entro il 7°g) se somministrate <4°g rischio di ripresa della febbre con necessità di 2°ciclo Se la diagnosi di MK viene posta dopo il 10° giorno, le IVIG devono essere somministrate se: Riduzione dell’incidenza di aneurismi coronarici a <5% febbre persistente apiressia ma presenza di aneurismi coronarici ed elevate VES e PCR (VS 15-25% senza trattamento) o o ATT. a vaccinare con vaccini vivi attenuati (ex.M-P-R-V, posticipati di 11 mesi) ASA ad alte dosi: 80-100 mg/kg/die per os, in 4 somministrazioni al giorno Durata: fino a apiressia da 48-72 ore (max 14 giorni) ASA a basse dosi: 3-5 mg/kg/die, per 6-8 settimane dall’esordio Se alterazioni delle coronarie: proseguire per tempo indefinito Circa il 10% dei pz con MK presentano febbre persistente o recrudescenza della febbre dopo la terapia con IVIG e ASA. Paziente NON-RESPONDER Persistenza della febbre dopo 36 ore dalla fine dell’infusione IVIG o ricomparsa della febbre associata a sintomi MK dopo un periodo afebbrile Maggior rischio di alterazioni delle coronarie con necessità di follow-up cardiologico più stretto seconda infusione di IVIG (2g/Kg), in unica somministrazione, a partire da 48 ore dopo il termine della prima infusione STEROIDI: • L’uso è limitato a bambini in cui ≥2 somministrazioni di IVIG siano state inefficaci nel diminuire la febbre e l’infiammazione acuta • Metilprednisolone: 30 mg/Kg ev in 2-3 ore, una volta al giorno; durata 1-3 giorni INFLIXIMAB (5 mg/Kg ev, in unica somministrazione) In attesa di ulteriori conferme per l’utilizzo di PENTOSSIFILLINE (inibiscono la trascrizione del m-RNA per il TNF-α) Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008 Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004 Febbre IGIV 2g/Kg + ASA 80100mg/Kg/die Apiressia Febbre persistente o ricomparsa dopo 48h ASA a basse dosi (3-5mg/Kg/die) per 8 sett IVIG 2g/Kg Apiressia Febbre persistente o recidivante dopo 48h ASA a basse dosi (3-5mg/Kg/die per 8 sett) Metilprednisolone (30mg/Kg per 13gg) apiressia progressivo miglioramento delle condizioni cliniche generali graduale riduzione degli indici di flogosi, fino a normalizzazione di tutti i parametri Dimissione in 8° giornata di ricovero. A domicilio, terapia con ASA a basse dosi. Follow-up ecocardiografico dopo 2-4-8 settimane Eventi Iperemia congiuntivale e rash cutaneo Accesso al PS: bronchite acuta Comparsa iperpiressia 1 2 Terapia antibiotica 3 4 5 6 7 FEBBRE ! 8 Ecuore: diagnosi MK + IVIG Nuovo picco febbrile 2° Apiressia accesso Apiressia al PS 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 La m. Kawasaki è una vasculite sistemica potenzialmente pericolosa In caso di febbre elevata di durata ≥5 giorni, che non risponde a terapia antibiotica, considerare sempre m. Kawasaki se >5 anni: forma atipica se <2 anni: forma incompleta Sospettarla in lattante ≥6 mesi che ha febbre ≥7 gg ed infiammazione sistemica senza causa documentata In presenza di febbre tipica e segni clinici suggestivi, eseguire subito ecocardio ed iniziare terapia con IVIG + ASA Considerare che esistono: forme incomplete non sono necessari ≥4 criteri per sospettarla forme atipiche sintomi “diversi” Seguire “dubbie” l’algoritmo in caso di forme Iniziare IVIG entro 10° giorno dalla comparsa della febbre per ridurre drasticamente l’incidenza degli aneurismi coronarici La mancata risposta alla terapia si verifica nel 10% dei casi ed esistono FR associati In caso di persistenza o ripresa della febbre, è indicata una seconda infusione IVIG