Cause di emorragia nel I° e III° trimestre di
gravidanza
• Minaccia d’aborto e aborto in atto
• Gravidanza extrauterina
• Mola vescicolare
• Placenta praevia
• Distacco intempestivo di placenta N.I
• Rottura d’utero
Metrorragia del I° trimestre
• Minaccia d’aborto : il collo all’ispezione vaginale si presenta chiuso
con qualche sporadica perdita ematica accompagnata a dolore lombosacrale.
• Aborto in atto : il collo è svasato con perdite ematiche abbondanti ,
dolore ed il prodotto del concepimento talora espulso in vagina.
• Gravidanza extra uterina : la triade sintomatologica è caratterizzata
da dolore addominale e/o pelvico , ritardo mestruale con stillicidio
ematico , e reperto palpatorio di massa annessiale.
• Mola vescicolare : è caratterizzata dalla presenza di villi coriali
edematosi vescicolari accompagnata da una proliferazione
trofoblastica. Può essere completa , parziale , invasiva , coricarcinoma
, PSTT (placental site trofoblastic tumor).
Metrorragia del I° trimestre
Gravidanza extrauterina
• Allorquando l’impianto dell’uovo avviene in sede diversa da
quella abituale si parla di gravidanza ectopica. Quando
l’annidamento ectopico avviene al di fuori dell’utero si parla
di gravidanza extrauterina. A secondo della sede si parlerà
di gravidanza ovarica, gravidanza ampollare, addominale ,
istmica, angolare e interstiziale, cervicale. Ogni gravidanza
iniziale è extrauterina in quanto lo zigote si forma nella tuba
per poi ridiscendere nella cavità uterina. La localizzazione
dell’impianto può verificarsi nella tuba, nell’addome , e
sull’ovaio. La gravidanza tubarica viene detta interstiziale,
istmica ed ampollare. Viene detta ovarica quando si annida
sull’ovaio. Addominale quando l’embrione si impianta in
cavità addominale.Essa può essere primitiva o secondaria.
Metrorragia del I° trimestre
Gravidanza extrauterina
• La frequenza della gravidanza extra varia da 1:80 a 1:200
gravidanze. Il rischio di avere una gravidanza extra aumenta
con l’età della donna e diminuisce col crescere della parità.
La grav.extra generalmente è unilaterale ,eccezionalmente
bilaterale. Gravidanza ovarica ed addominale sono
rarissime.
• EZIOLOGIA : nella gravidanza tubarica comprende --cause
che ritardano il trasporto dell’embrione verso l’utero -cause che accelerano lo sviluppo dell’embrione. Lesioni
anatomiche della tuba e stati flogistici aumentano
l’incidenza della grav.extra. L’aumento delle extrauterine è
da ascriversi in buona parte al diffondersi dei sistemi
anticoncezionali (IUD)
Metrorragia del I° trimestre
Gravidanza extrauterina
• EVOLUZIONE : Una volta che è avvenuto l’impianto nella
tuba dell’embrione si possono verificare 4 eventualità:
• 1) Aborto tubarico
• 2) La rottura della tuba gravida
• 3) L’evoluzione verso la gravidanza addominale secondaria
• 4) L’evoluzione della gravidanza in sede tubarica talora fino
a termine di gravidanza (evento questo eccezionale).
• L’aborto tubarico consiste nel disatcco dell’embrione dalla
sua sede d’impianto ed è l’evento più frequente.
• La rottura della tuba gravida si verifica quando l’azione
erosive e destruente dei villi dissociano i fasci muscolari
della tuba.
Metrorragia del I° trimestre
Gravidanza extrauterina
• Nell’aborto tubarico vi è sempre un’emorragia; il sangue
prima si raccoglie nella tuba per poi uscire e raccogliersi nel
cavo del Douglas. Se viene intereressata la tuba con le
pareti si parla di emetocele peritubarico.
• La rottura della tuba rappresenta la seconda evenienza nella
grav.extra. Evenienza questa drammatica in quanto può
verificarsi un’emorragia imponente con versamento di
sangue in cavità addominale (emoperitoneo).
• La gravidanza addominale secondaria deriva dal fatto che
un uovo già impiantato venga espulso e si impianta in cavità
addominale. (Litopedion)
• L’ultima modalita a cui può andare incontra la gra.extra è
l’evoluzione fino ad un epoca in cui il feto è vitale.Evenienza
questa del tutto eccezionale.
Metrorragia del I° trimestre
Sintomatologia e Diagnosi
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Bisogna distinguere:
1) gravidanza tubarica in evoluzione
2) aborto tubarico
3) rottura della tuba gravida
Nella grav.in evoluzione : sintomatologia poco caratteritica
a quella già nota si può aggiungere dolori addominali,crisi
lipotimiche e perdite ematiche. All’esplorazione vaginale
l’utero appare di volume aumentato con i caratteri gravidici.
Utile il dosaggio della beta HCG. I sintomi più comuni sono:
amenorre , dolore , perdite ematiche dall’utero. La visita
risveglia dolore poiché il sangue raccolto nel Douglas
provoca una irritazione.
Metrorragia del I° trimestre
Sintomatologia e Diagnosi
• Nel caso di aborto tubarico la sintomatologia è poco
appariscente , potendosi presentare delle crisi dolorose
accompagnate a episodi di lipotimia. In questi casi si assiste
molto spesso a delle perdite ematiche dai genitali (utero)
dove l’endometrio si sta sfaldando. Alla visita la reazione
dolorosa della donna è molto più intensa e si dovrebbe
palpare una tumescenza a livello annessiale.
• Nel caso in cui ci si trova davanti alla rottura della tuba
gravida la sintomatologia è più acuta con aggravamento
della sintomatologia. L’esame ginecologico non consente di
trarre utili indicazioni per la reazione di difesa antalgica
della paziente.
Metrorragia del I° trimestre
Sintomatologia e Diagnosi
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La Diagnosi differenziale va posta :
1) Appendicite
2) un fatto infiammatorio acuto a carico degli annessi
3) Cisti ovarica torta sul peduncolo
4) emorragia endoperitoneale secondaria ad altre cause quale
una deiscenza del follicolo o da rottura dei vasi in seno al
corpo luteo,o da perforazione di ulcera gastrica.
• TERAPIA
• CHIRURGICA
PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO
FREQUENZA
• Queste complicazioni che in genere avvengono durante il
parto si aggira intorno allo 0,5%; in verità tendono a
diminuire per una migliore assistenza al parto ed un più
attento monitoraggio della gravidanza.
• Le donne che maggiormente vanno incontro a questo tipo
di patologia sono le pluripare che le nullipare.
PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO
GENERALITA’
• Per procidenza di funicolo si intende la presenza di una o
più anse del funicolo al davanti della parte presentata del
feto,quando le membrane sono ancora integre.
• Per prolasso del funicolo invece si intende quando esso
stesso si impegna nel canale del parto assieme alla parte
parte presentata del feto a “membrane rotte”.
• Si parla di associazione quando un’ansa del funicolo si
impegna nel canale del parto assieme alla parte presentata
ma non la sopravanza.
PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO
Etiologia e quadro clinico
• Le cause favorenti la procidenza ed il prolasso del funicolo
interferiscono quasi tutte con l’adattamento della parte
presentata allo stretto superiore ed al condeguente
impegno della parte presentata nel canale del parto. Esse
possono essere distinte in: Fetali - Materne ed Annessiali.
• Cause fetali: Presentazioni anomale e mancato impegno Prolasso degli arti - Feto piccolo - Gemellarità Malformazioni fetali.
• Cause Materne: Viziature pelviche - Tumori previ - Ventre
pendulo - Anomalie dell’inclinazione pelvica.
PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO
Etiologia e quadro clinico
• Cause Annessiali : Polidramnios - Inserzione bassa della
placenta - Abnorme lunghezza del funicolo - Riduzione
qauntitativa o perdita del turgore della gelatina di Vharton Rottura prematura delle membrane.
• Un altro fattore decisivo è dato dalla riduzione della
pressione ematica nei vasi del funicolo per cui si può
formare un’ansa ad angolo acuto che andrà ad impegnarsi
nel canale da parto. Il prolasso a volte compare in modo
subdolo e a volte improvvisamente. Raramente ma non
eccezionale è l’osservazione in cui la partoriente rompe
spontaneamente le membrane e contemporaneamente si
prolasso il funicolo.
PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO
Etiologia e quadro clinico
• Lo stesso può succedere quando si pratica un’amnioressi
se la parte presentata non è bene impegnata allo stretto
superiore. Il prolasso di funicolo si manifesta con una
sofferenza fetale grave. Se questo avviene durante il
travaglio di parto,la sofferenza diventa più grave ad ogni
contrazione ed il BCF sarà bradicardico ed aritmico. Nella
patogenesi della sofferenza fetale interviene non solo la
compressione meccanica sul funicolo ma anche l’ostacolo
al flusso di sangue a livello dell’angolo dell’ansa prolassata
• Il prolasso del funicolo costituisce una della complicanze
ostetriche più serie nei riguardi della vita fetale.
PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO
Diagnosi
– Per evitare la morte del feto bisogna fare una diagnosi molto
precoce. L’associazione può essere sospettata solo quando
compaiono i segni della sofferenza fetale.
– La procidenza del funicolo può essere riscontrata,fuori del
travaglio , casualmente per esempio nell’eseguire una
amniooscopia o anche una visita molto accurata. I segni della
sofferenza fetale sono rilevabili mediante il tracciato CTG.
– Il prolasso si riconosce facilmente con l’esplorazione vaginale
perchè a volte il funicolo fuoriesce dalla vagina.
PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO
Terapia
– L’orientamento ostetrico è oggi indiscutibilmente il taglio
cesareo immediato. I tentativi di riposizionare il funicolo nella
sua giusta sede sono del tutto inutili se non pericolosi.
Esistono però delle eccezioni:
– se la p.p. ( cefalica) è profondamente impegnata nello scavo è
preferibile espletare il parto vaginale opetativo. Nelle pluripare
quando la p.p. non è impegnata e le condizioni lo permettono ,
si può ricorrere al rivolgimento seguito dall’estrazione
podalica
– Nelle presentazioni podaliche qualora esistano le condizioni
permittenti si estrae il feto manualmente.
– Nelle gravidanze gemellari il prolasso del cordone del secondo
gemello ,può essere affrontato mediante rivolgimento ed
estrazione podalica del feto.
Metrorragie del III° trimestre
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Distacco intempestivo di placenta N.I. o abruptio placentae : causa
primaria sconosciuta , maggiore nelle pluripare e nell’età materna avanzata ,
stati ipertensivi , traumi uterini sia essi accidentali sia da manovre ostetriche
errate.
Fattori scatenanti : rapida riduzione volumetrica dell’utero quali polidramnios ,
brevità del funicolo in periodo espulsivo , abnorme incremento della pressione
venosa.
Placenta praevia : impianto anomalo patologica della placenta che si
antepone alla parte fetale presentata. Si distinguono 4 varietà di impianto:
P.P. centrale totale
P.P. centrale parziale
P.P. marginale
P.P. laterale
Etiologia : sconosciuta.
Emorragie del III° trimestre
• Rottura d’utero : qualsiasi soluzione di continuo che si verifichi a
carico della parete uterina. Evenienza drammatica , diagnosi
tempestiva e trattamento corretto.
• Cause : lesioni uterine precedenti l’attuale gravidanza. T.C. pregresso ,
miomectomie , metroplastiche , aborti strumentali ripetuti ecc.
• Cause insorte durante l’attuale gravidanza : Prima del parto ; sommin.
Di sostanze ossitociche , sovradistensione uterina , traumi ecc.
• Durante il parto : interventi ostetrici vaginali , sproporzione feto
pelvica , vigorose spinte sul fondo ecc.
• Patologia miometriale : molo vescicolare , placenta accreta ,
adenimiosi.
Metrorragia
Menorragia
Menometrorragia
• Emorragia di origine uterina , di natuta organica o funzionale , che
avviene al di fuori della mestruazione nel periodo puberale o della post
menopausa.
• Emorragia di origine uterina che coincide con la mestruazione e può
durare più di 7 gg.
• Emorragia che comincia in epoca mestruale e continua in periodo
intermestruale.
• Ipermenorrea : mestruazioni abbondanti
• Ipomenorrea : mestruazione di scarsa entità
• Spaniomenorrea : periodi di amenorea intervallati da un vero ciclo o da
una metrorragia.
PLACENTA: ANOMALIE DELL’IMPIANTO
• Qualora la decidua non riesce a contrastare
l’aggressione trofoblastica i villi coriali si inseriscono
direttamente nel miometrio.Secondo il grado di
invasione si distinguono tre gradi di placenta accreta:
• Accreta vera : l’infiltrazione coriale è del tutto
superficiale
• Placenta increta : il trofoblasto penetra profondamente
nel miometrio.
• Placenta percreta : il trofoblasto penetra in tutto lo
spessore della parete uterina sino alla sierosa
peritoneale
PLACENTA: ANOMALIE DI FORMA
• Placenta bilobata o a “ferro di cavallo”.
• Placenta marginata : quando il parenchima non è
coperto da membrane
• Placenta circumvallata : quando le membrane e la
caduca formano un anello
• Placenta membranacea : grande estensione del tessuto
placentare
• Placenta succenturiata : uno o più cotiledoni si trovano
completamente isolati dalla placenta
Secondamento manuale
• E’ indicato nei casi in cui si verifica un caso di
ritardato secondamento spontaneo.Qualora si
trattasse di una mancata espulsione di placenta
già staccata ciò può verificarsi per
un’insufficiente retrazione dell’utero o per uno
spasmo cervicale ( incarceramento o
incastonamento della placenta ) si devono
attuare quei presidi terapeutici (manovra di
Credè terapia uterotonica e terapia
antispastica) per favorirne l’espulsione.