Governance Sanitaria, Modelli Unici Regionali
Sistemi a Confronto
Campobasso 9 e 10 Giugno 2008
ORGANIZZAZIONE E MODELLI ATTUATIVI DEL
GOVERNO CLINICO
Il modello organizzativo dipartimentale nel SSN:
Risultati dell’Indagine Nazionale
Americo Cicchetti*, Alessandro Ghirardini**, Daniele Mascia***,
Federica Morandi*, Anna Ceccarelli*, Vincenzo Vigiliano**,
Piera Poletti****, Rosetta Cardone**, Giuseppe Murolo**.
*
Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Economia, Roma
Dipartimento della Qualità, Direzione Generale Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema, Ufficio III, Ministero della
Salute
*** Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma
**** CEREF, Centro Ricerca e Formazione
**
Agenda






Obiettivi dello studio
Background istituzionale e teorico
Materiali e Metodi
Strategia di analisi
Risultati
Discussione e Conclusioni
Obiettivi dello studio


Analizzare il processo di dipartimentalizzazione
nelle aziende sanitarie
Analizzare le principali funzionalità e le
caratteristiche strutturali del modello
dipartimentale alla luce del paradigma del
governo clinico.
Agenda






Obiettivi dello studio
Background istituzionale e teorico
Materiali e Metodi
Strategia di analisi
Risultati
Discussione e Conclusioni
Evoluzione istituzionale nel SSN

Legge 132/1968: introduzione del modello funzionale dell’organizzazione
basato sulla contrapposizione tra divisioni e unità operative; specificità clinica
del lavoro.

Decreto del Ministero della Salute 1976: introduce il concetto di
“dipartimentalizzazione” basato sul modello dei Clinical Directorates inglesi.

Decreto legislativo 502/92: stabilisce che le nuove aziende ospedaliere debbano
essere organizzate in base al modello dipartimentale.

Decreto legislativo 229/99: identifica gli organi e il processo di istituzione

Le recenti normative regionali: riconoscono il dipartimento ospedaliero come il
miglior contesto in cui gli strumenti della clinical governance possono essere
sviluppati.
Autorità
Dipartimentale
Funzioni
Integranti
(es. ECM; gest. personale)
Standard
assistenziali
Team working
CoP
Ruoli di
Integrazione
DIPARTIMENTO
GOVERNO
CLINICO
Background
Assetti organizzativi e sistemi informativi
Competenze e capacità (profili di professionalità)
Educazione continua, ricerca e sviluppo
• Definizione
degli standard
(HTA)
• Prevenzione
errori (Risk
Management)
Adozione degli
standard
(processi
assistenziali,
coordinamento,
presa in carico)
Verifica e
controllo degli
standard
(audit, sistemi
bilanciati di
controllo)
Coinvolgimento dei pazienti e CRM
PAZIENTI E UTENTI
Cultura organizzativa
(lavoro in team, multidisciplinarietà, apprendimento)
Livelli di Competenza
Cultura organizzativa
(lavoro in team, multidisciplinarietà, apprendimento)
Area direzionale
(direzioni e strutture di staff)
Assetti organizzativi e sistemi informativi
Profili di professionalità (competenze e capacità)
Educazione, ricerca e sviluppo
•
Definizione
degli
standard
(HTA)
•
Prevenzione
errori (Risk
Management)
Adozione degli
standard
(processi
assistenziali,
coordinamento
, presa in
carico)
Verifica e
controllo degli
standard
(audit, sistemi
bilanciati di
controllo)
Dipartimenti
(direzioni, UO, staff e strutture
inter-dipartimentali)
Livelli di Competenza

Area direzionale

Definizione degli standard




Unità di HTA, comitati buon uso
sangue, prontuario farmaceutico
Programmi aziendali di RM,
QM, ECM e CRM
Gestione integrata sistema
informativo
Verifica e controllo
(epidemiologia clinica e cdg)
Responsabile per il governo
clinico/Direttore sanitario

Dipartimenti





Adozione standard (protocolli)
Verifica e controllo (audit;
supporto a cdg e epidemiologia
clinica)
Ricerca e sviluppo
Programma dipartimentale
ECM
Adozione programmi aziendali
QM, RM e CRM
Direttore di dipartimento
Clinici e Staff
Unità di staff
Clinical governance e
dipartimento
Min is te ro
d e lla Sa lu te
Strategia operativa per l’implementazione del
governo clinico - 2
E poiché …………….
• Il Dipartimento clinico assistenziale è individuato
dal nostro ordinamento quale strumento deputato
a consentire l’integrazione delle attività diagnostico
terapeutiche nei presidi ospedalieri.
Conseguentemente……….
• Si individua nel rilancio del ruolo del Dipartimento
una
linea
operativa
attraverso
la
quale
implementare lo sviluppo del Governo Clinico.
Filippo Palumbo
GC e programmazione sanitaria
18
Background teorico
PROSPETTIVA DI
RICERCA
LETTERATURA
Razionale e obiettivi
dell’adozione del
dipartimento.
Cicchetti (2004); Braithwaite (2006b)
Efficacia del modello
dipartimentale
Stuart, Spurgeon e Cook, 1995; Zorab e Lloyd,
1995; Hanlon, Beck, Robertson, 1997;
Braithwaite, 2006A; Braithwaite, Westbrook,
Hindle et al., 2006;
Cambiamento organizzativo,
competenze e
professionalità
Grado di diffusione del
modello dipartimentale
Johnson, 1990; Keen, 1990; Johnston, 1991;
Hopkins, 1993; Bailey, 1995; Hewett,
Saxton et alii, 1990; Braithwaite, 2006B;
Braithwaite e Westbrook, 2005
Anessi Pessina & Cantù, 2000; 2002; Anessi
Pessina, Baraldi, Cicchetti et al., 2003
Background





Indagoine Cergas Bocconi, 2000
Indagine Anaao-Assomed, 2001
Indagine del Senato della Repubblica, 2001
Indagine, Cerismas-UCSC, 2002
Indagine, Anaao-Assomed, 2004
Agenda






Obiettivi dello studio
Background istituzionale e teorico
Materiali e Metodi
Strategia di analisi
Risultati
Discussione e Conclusioni
Materiali e Metodi (1)

L’indagine nazionale (Anno 2005, pubblicazione
risultati, settembre 2007) del Ministero della
Salute si caratterizza in quanto:
individua il dipartimento (e non dell’azienda
sanitaria) quale unità di osservazione
 analizza l’implementazione e la diffusione dei
meccanismi operativi e gestionali quali strumenti
legati alla realizzazione della clinical governance proprio
a livello di singolo dipartimento.

Materiali e Metodi (2)
 Questionario strutturato, spedito a mezzo posta e inserito online
(Anno 2005) (www.ministerosalute.it/imgs).
SEZIONI
REFERENTE
COMPILAZIONE
SCHEDA A
Referente aziendale
incaricato della
compilazione
SCHEDA B
Direttore di dipartimento
ESTRATTO DEGLI ITEMS



Anagrafica;
Attuazione/ non attuazione dipartimento;
Anno I^ delibera istitutiva
Denominazione dipartimento;
Anno istituzione;
Soluzioni organizzative adottate
funzionale/strutturale;
aziendale/interaziendale
Complessità organizzativa;
Profili gestionali;
Strumenti di gestione amministrativo/
finanziaria;
- Meccanismi operativi per il governo clinico
-
Agenda






Obiettivi dello studio
Background istituzionale e teorico
Materiali e Metodi
Strategia di analisi
Risultati
Discussione e Conclusioni
Strategia di analisi
Fase I: Analisi e riclassificazione dei
dipartimenti (panel di esperti)
 Fase II: Analisi statistica

Strategia di analisi (Fase 1)



Analisi della complessità organizzativa del dipartimento; il panel di
esperti ha analizzato ciascun dipartimento, osservando l’esatta composizione in
termini di unità operative semplici o complesse;
Tipizzazione nelle tipologie strutturali; tutte le soluzioni dipartimentali
censite sono state ricondotte a 33 tipologie
Riconduzione a metacriteri di accorpamento; le 33 tipologie strutturali
sono state ricondotte a 7 meta-criteri in base alla logica di accorpamento:







Area specialistica;
Area nosologica;
Organo o apparato;
Classi di età;
Intensità di cure.
Servizi
Altro (residuale)
Complessità
organizzativa
Tipizzazione
dipartimenti (33)
Metacriteri di
accorpamento (7)
COLONNA A
Tipologie Dipartimenti Censiti
COLONNA B
Meta-criteri di Riferimento
Area medica
Area specialistica
Area chirurgica
Area specialistica
DEA
Intensità di cura
Patologia clinica
Servizi
Materno infantile
Classi di età
Diagnostica per immagini
Servizi
Salute mentale
Area specialistica
Cardiovascolare
Organo o apparato
Neuroscienze
Organo o apparato
Riabilitazione
Intensità di cura
Oncologia medica
Area nosologica
Oncologia medico chirurgica
Area nosologica
Anestesia e rianimazione
Intensità di cura
Nefrourologia e dialisi
Organo o apparato
Ortopedia e traumatologia
Organo o apparato
Farmacia
Servizi
Pediatria
Classi di età
Geriatria
Classi di età
Trasfusionale
Servizi
Malattie infettive
Area specialistica
Ostetricia e ginecologia
Area specialistica
Gastroenterologia
Area specialistica
Pneumologia
Area specialistica
Dermatologia
Area specialistica
Odontoiatria
Area specialistica
Trapianti
Intensità di cura
Strategia di analisi (3)
MOTIVAZIONE
OBIETTIVO



Ricerca del coordinamento organizzativo
Contenimento dei tempi di processo
Integrazione delle competenze e delle conoscenze
specialistiche
ECONOMICO




Individuazione e sfruttamento di economie di scala e di scopo
Riduzione delle duplicazioni dei servizi
Migliore condivisione delle tecnologie
Supporto alla gestione manageriale dei servizi
CLINICO




Miglioramento della qualità dell’assistenza
Condivisione delle esperienze
Adozione di forme di “controllo tra pari”
Audit clinico
STRATEGICO


Condivisione delle conoscenze e cross-fertilizzazione
Sviluppo delle competenze distintive
ORGANIZZATIVO
Strategia di analisi (4)
OBIETTIVI
MOTIVAZIONE
OBIETTIVO



Ricerca del coordinamento organizzativo
Contenimento dei tempi di processo
Integrazione delle competenze e delle conoscenze
specialistiche
ECONOMICO




Individuazione e sfruttamento di economie di scala e di scopo
Riduzione delle duplicazioni dei servizi
Migliore condivisione delle tecnologie
Supporto alla gestione manageriale dei servizi
CLINICO




Miglioramento della qualità dell’assistenza
Condivisione delle esperienze
Adozione di forme di “controllo tra pari”
Audit clinico
STRATEGICO


Condivisione delle conoscenze e cross-fertilizzazione
Sviluppo delle competenze distintive
ORGANIZZATIVO
META-CRITERI
• Area specialistica;
• Area nosologica;
• Organo o apparato;
• Classi di età;
• Intensità di cure.
• Servizi
• Altro (residuale)
Scelta progettuale
(Adozione dei “tipi”)
Agenda






Obiettivi dello studio
Background istituzionale e teorico
Materiali e Metodi
Strategia di analisi
Risultati
Discussione e Conclusioni
Risultati


350 aziende sanitarie hanno ricevuto il questionario, 233
rispondenti (67%).
I dati sono riferiti a 1805 dipartimenti ospedalieri:





52,7% ASL (74%);
41,5% Aziende ospedaliere (70%);
4,7% IRCCS (39%);
1,1% Policlinici Universitari (27%)
Compliance a livello territoriale




68% nel Nord Ovest,
88% nel Nord Est,
63% nel Centro Italia
58% nel Sud ed Isole.
Distribuzione dipartimenti per tipologia
Più del 50% ricade nelle prime 5
categorie di dipartimenti.
Il primo dipartimento che presenta
un criterio di aggregazione per
area nosologica
Ci sono 9 dipartimenti Mono unità:
Processo in evoluzione!!
A livello nazionale 59
Dipartimenti gestionali.
Nessuna relazione con l’attività clinica!!
Risultati
ASL
(%)
AZIENDE
OSPEDALIERE
(%)
POLICLINICI
UNIVERSITARI
(%)
IRCCS
(%)
Area specialistica
39
33
37
16
Intensità delle cure
15
13
5
9
Classi di età
11
10
16
4
Servizi
18
16
21
19
Organo o apparato
8
14
16
34
Area Nosologica
3
6
0
14
Altro
5
8
5
4
100%
100%
100%
100%
Risultati
Tipologia organizzativa dei dipartimenti
 I dipartimenti strutturali sono
due volte superiori a quelli
funzionali.
 Amplificazione della
tradizionale strutturazione in
unità operative.
Estensione dei dipartimenti
 I dipartimenti aziendali
rappresentano la quasi
totalità.
Risultati
Strumenti per il governo clinico (Fonte Ministero della Salute, 2006)
Numero di strutture
Si
Strumenti
No
Totale*
Numero
%
Numero
%
Numero
Linee guida dipartimento
1143
65,6
599
34,4
1742
Percorsi assistenziali dipartimento
1010
58,9
706
41,1
1716
Piani di verifica attività cliniche e qualità delle
prestazioni
1240
71,5
494
28,5
1734
Attività di valutazione degli esiti/outcome clinici
951
55,3
770
44,7
1721
Sistema informativo integrato tra le UO
861
49,1
893
50,9
1754
Piano di formazione e aggiornamento dipendenti
1483
84,4
275
15,6
1758
La diffusione del dipartimento



Il numero di dipartimenti ospedalieri è cresciuto dal 1995 .
Più del 50% dei 1805 dipartimenti è stato istituito dal 2001 al 2005.
Nel 2004 sono stati istituiti 313 dipartimenti ospedalieri.
Accelerazione delle regioni nell’adozione
del dipartimento
Piemonte
1,0
Valle d’Aosta
Lombardia
0,9
Dipartimenti istituiti (frequenza cumulata)
P.A. Bolzano
0,8
P.A.Trento
Veneto
0,7
Friuli V.G.
Liguria
0,6
Emila-R.
Toscana
0,5
Umbria
0,4
Marche
Lazio
0,3
Abruzzo
Molise
0,2
Campania
Puglia
0,1
Basilicata
Calabria
19
77
19
79
19
80
19
85
19
87
19
89
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
0,0
anno di istituzione
Primo dipartimento istituito nel 1977 presso l’ospedale “Le Molinette” di Torino (DEA)
Sicilia
Sardegna
Totale anno
Regione
Molise
Frequenza
Percentuale
Percentuale
cumulata
Area chirurgica
1
11.1
11.1
DEA
1
11.1
22.2
Patologia clinica
1
11.1
33.3
Materno infantile
1
11.1
44.4
Area medica
1
11.1
55.6
Neuroscienze
1
11.1
66.7
Riabilitazione
1
11.1
77.8
Salute mentale
1
11.1
88.9
Specialità miste
1
11.1
100
TOTALE
9
100
-
• I Dipartimenti Strutturali sono il 57,1% mentre i dipartimenti Funzionali sono il
42,9%.
• Le linee guida di dipartimento vengono adottate nel 55,6% dei casi
• I percorsi assistenziali di dipartimento nel 33,3%,
• I piani di verifica delle attività cliniche nel 55,6% così come le attività di
valutazione degli esiti/outcome clinici.
Regione Molise
REGIONE MOLISE
1
L.R. 9 / 2005
0,9
0,8
0,7
dgr 153 12/ 2/ 01
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
L.R. 2 21/ 2/ 97
0,1
0
1977
1979
1980
1985
1987
1989
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Agenda






Obiettivi dello studio
Background istituzionale e teorico
Materiali e Metodi
Strategia di analisi
Risultati
Discussione e Conclusioni
Discussione e limiti

Il presente studio fornisce nuove informazioni



Valore aggiunto




I modelli organizzativi dipartimentali sono costruiti tenendo in considerazione
i bisogni dei pazienti o i bisogni del personale sanitario?...le caratteristiche
organizzative non sembrano ancora cambiate sotto tale prospettiva.
La implementazione dei dipartimenti è un fenomeno recente
Nuova “mappa” dipartimentale
Dall’intera organizzazione al singolo dipartimento
Nuove funzionalità del dipartimento (prospettiva della clinical governance)
Limiti




Fotografia (analisi cross-sectional)
Nessuna evidenza riguardo l’impatto dei cambiamenti sulle performance
finanziarie e cliniche
Generalizzabilità della ricerca
Cambiamenti sostanziali o formali (e.g., processo di cura)?
Sviluppi futuri

Ministero della Salute e UCSC nell’ambito del
SIVEAS:




Correlazione tra performance e modelli organizzativi adottati
nei dipartimenti (assetti formali, processi, comportamento
organizzativo);
Correlazione assetto strutturale con indicatori di performance
Analisi del ciclo evolutivo del dipartimento (case study approach),
utilizzando la metafora biologica del “ciclo di vita”;
Analisi processi di isomorfismo organizzativo.