Comune di Brusson
Unione europea
Fondo europeo di sviluppo
regionale
COMUNE DI BRUSSON
REGIONE AUTONOMA DELLA VALLE D’AOSTA
Piazza Municipio n. 1 – 11022 BRUSSON (AO)
tel. n. 0125/300132 - fax n. 0125/300647
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BANDO DI GARA PER AFFIDAMENTO DI APPALTO
“Lavori di recupero e valorizzazione del sito
minerario dismesso di Chamousira a Brusson”
POR FESR 2007/2013
CIG 5290199A4F - CUP B62I09000490009
DICHIARAZIONE AVVALIMENTO IMPRESA AUSILIARIA
PARTE VI
Il sottoscritto …………………………………………………………….…..……….…….…..…………… , nato a ……………………….………...………
……………………………………….………… , provincia di …………..………… , stato: ……………………………. , il …………………..…………. ,
residente nel comune di ……………………….…………..……………………………………………………………………………...….……………….. ,
provincia di …………..………… , stato: ……………………………. , via/piazza …………………………………….…….....…...……….…..………
………………………….………………………………..…………………… , n. ….... , C.F. …............................................................................ ,
nella qualità di ……………….…..………………………….….……………...….……..….……………………….…..……………………...……..……… ,
dell’impresa ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DICHIARA
ai sensi dell’art. 30 della legge regionale 6 agosto 2007, n. 19 e dell’art. 46 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
1)
di possedere i requisiti generali di cui all’art. 38 del d.lgs. 163/2006, come da dichiarazione modello parte prima e
seconda presentati;
2)
di possedere l’attestazione SOA:
−
n. ………………………………………………………………………
−
rilasciata in data ………………………………………………………..
−
all’impresa …………………………………………………………………………………………………………………
−
con sede in via …………………………………………………………………..
−
CAP ……………………………….. COMUNE ………………………………………… Prov. …………………………….
−
P.IVA. ………………………………………………………………… C.F. ………………………………………………………………………..
per le seguenti categorie e classifiche:
-
Categoria ………………………………………. Classifica ……………………………………….
1
-
Categoria ………………………………………. Classifica ……………………………………….
-
Categoria ………………………………………. Classifica ……………………………………….
-
Categoria ………………………………………. Classifica ……………………………………….
di cui allega fotocopia.
3)
di obbligarsi nei confronti del soggetto concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la
durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
4)
di non partecipare alla gara in proprio o in forma associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del d.lgs. 163/2006, né di
trovarsi in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 34, comma 2 dello stesso decreto in rapporto ad uno dei
partecipanti alla gara;
5)
di essere consapevole delle responsabilità di cui al comma 4 dell’art. 49 del d.lgs. 163/2006;
6)
di allegare il contratto in virtù del quale l’impresa si obbliga nei confronti del soggetto concorrente a fornire i
requisiti ed a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, contenente gli elementi
essenziali di cui all’art. 88 del d.P.R. 207/2010 e meglio precisati nel disciplinare di gara, a pena della non
ammissibilità dell’avvalimento.
Lì, …………….…………..……
IL DICHIARANTE
(sottoscrizione in originale)
…………………………………………………..
La presente dichiarazione (con riferimento agli elementi dichiarati ai sensi dell’art. 31 della legge
regionale 6 agosto 2007, n. 19 e ai sensi dell’art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n. 445), deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a ricevere la
dichiarazione, in alternativa, in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di
un documento di identità personale, valido oppure validato ai sensi dell’art. 45, comma 3, del già
menzionato d.P.R. n. 445/2000, tra quelli indicati all’art. 35 del medesimo decreto (carta di identità;
passaporto; patente di guida; patente nautica; libretto di pensione; patentino di abilitazione alla
conduzione di impianti termici; porto d’armi; tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e
di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
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