ISTITUTO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE
Lio
“Sandro Pertini” - Servizi alla Persona e del Legno”
(Sede legale) viale Verona, 141 – Trento
MODULO DI ISCRIZIONE
II ANNO
DI FORMAZIONE PROFESSIONALE DI BASE a.f. 2012/2013
(CONTIENE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DELL’ART. 46 DEL DPR 28.12.2000 N. 445)
Il sottoscritto genitore ___________________________________________ stato civile_______________________
consapevole della responsabilità penale cui va incontro in caso di dichiarazioni false
dell’alunno ____________________________________
__________________________________________
Cognome alunno
nato il giorno
□□
mese
Nome alunno
□□ anno □□□□
Sesso
M
F
Comune di nascita ____________________________________________________ Prov. ____________________
Cittadinanza __________________________________________________________________________________
Se straniero:in Italia dal ___________________ Codice fiscale / codice sanitario ____________________________
Residenza:i ndirizzo _______________________________________________________________ n. __________
C.A.P. _____________ Comune _______________________________________ Prov. _____________________
Telefono abitazione_____________________________ Cellulare allievo__________________________________
(Se diverso dalla residenza)
Domicilio:
Indirizzo __________________________________________________________n. ___________
C.A.P. ___________ Comune ___________________________________________________ Prov. ___________
Telefono domicilio______________________ ________Cellulare allievo__________________________________
Titolo di studio conseguito_______________________________________________________________________
Ultima classe frequentata _______________________________________________________________________
(indicare tipologia di scuola e anno di corso
Dati anagrafici dei genitori:
Cognome e nome PADRE
Cognome e nome MADRE
luogo di nascita
Professione
Residenza
data di nascita
Codice fiscale
Domicilio se diverso dalla residenza
luogo di nascita
Professione
Residenza
data di nascita
Codice fiscale
Domicilio se diverso dalla residenza
Esercita la potestà (barrare la casella interessata): □ ENTRAMBI I GENITORI □ PADRE □ MADRE
□ ALTRO Dati anagrafici di chi esercita la potestà:
Cognome e Nome
luogo di nascita
data di nascita
Recapiti per comunicazioni:
Telefono cellulare per comunicazione assenze tramite SMS
Telefono cellulare padre:
E-mail padre:
Telefono cellulare madre:
E-mail madre:
grado di parentela/o ruolo
CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO AL II ANNO
della Famiglia Professionale:
□ LEGNO
□ SERVIZI ALLA PERSONA:
□ prevalenza ESTETICA
□ prevalenza ACCONCIATURA
□ SERVIZI SANITARI E SOCIO-ASSISTENZIALI ALLA PERSONA
INTENDE FARE RICHIESTA DEL SERVIZIO DI CONVITTO:
SI
□
NO
□
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE entro il 15 febbraio 2012
□
□
□
□
n. 1 foto recente formato tessera (firmata sul retro)
Copia del permesso di soggiorno SOLO PER GLI STUDENTI STRANIERI MAGGIORENNI
modello B per le opzioni degli alunni che nell’anno precedente hanno scelto di NON avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
solo per gli studenti del Macrosettore Servizi Sanitari e Socio-assistenziali alla persona:
a) giudizio di idoneità specifica espressa dal medico competente ai sensi del DLGS 626/1984, per il successivo svolgimento del
tirocinio presso le strutture sanitarie ospedaliere ed extra-ospedaliere e connesse allo svolgimento della attività lavorativa del
Macrosettore (rif. allegato 4)
b)
per gli studenti del Macrosettore Servizi Sanitari e Socio-assistenziali alla persona: certificazione riportante l’esito della
intradermoreazione di MANTOUX (verifica dello stato immunitario verso la tubercolosi), da eseguirsi, di regola presso il Centro
Pneumologico del Distretto Sanitario del luogo di appartenenza (rif. allegato 4 bis)
Data ______________________
La famiglia si impegna a segnalare tempestivamente eventuale cambio di residenza e/o domicilio e numeri di
telefono.
Firma di un genitore
o di chi esercita la potestà familiare * (1)
Firma dello studente
*Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi
i genitori (cfr. art.155 C.C.,modificato dalla legge 54 dd 8/2/2006
_____________________________________________________________
(1)
Se il modulo viene presentato direttamente all’Ufficio competente, la firma va posta in presenza del dipendente addetto e non va
autenticata, mentre se il modulo viene inviato per posta o per fax o tramite una terza persona, lo stesso deve essere firmato ed inviato
unitamente alla copia fotostatica di un documento d’identità.
Ai sensi dell’art. D.Lgs 196/2003 Le forniamo le seguenti indicazioni:
1.
I dati personali da Lei forniti verranno trattati ai fini dell’iscrizione ai corsi di formazione e per lo svolgimento delle funzioni istituzionali necessarie per la gestione della attività scolastiche
secondo quanto disposto dalla normativa vigente in materia di istruzione e formazione professionale;
2.
I dati personali definiti come dati sensibili o come dati giudiziari dall’art. 4 del D.Lgs 196/2003 che ci vengono forniti, saranno trattati secondo quanto disposto dalle disposizioni di legge e di
regolamento ed in particolare in conformità al Decreto del Ministero della Pubblica Istruzione di data 7 dicembre 2006 n. 305 e al Decreto del Presidente della Provincia Autonoma di Trento
di data 28 dicembre 2006 n. 26-79/Leg. integrato dal Decreto di data 25 febbraio 2008 n. 6-113/Leg;
3.
Il trattamento dei dati sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
4.
Il conferimento dei dati obbligatorio in quanto indispensabile per dar corso agli adempimenti previsti dalla normativa. L’opposizione al trattamento comporterà il mancato perfezionamento del
procedimento di Suo interesse e l’impossibilità di fornire i servizi richiesti;
5.
I dati personali raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati per lo svolgimento delle attività istituzionali per i quali gli stessi sono stati resi, conformemente a quanto
previsto dalle vigenti disposizioni di legge di regolamento;
6.
Titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento;
7.
Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Servizio Scuola dell’Infanzia, Istruzione e Formazione Professionale;
8.
In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003.
LINGUA STRANIERA STUDIATA 1° ANNO:
INGLESE
□
TEDESCO
□
AUTORIZZAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE ATTIVITÀ PROGRAMMATE NELL'AMBITO DEL
TERRITORIO COMUNALE
Il/la sottoscritto/a genitore (o esercente la potestà familiare) ____________________________
dell’alunno/a ____________________________________________________________________
AUTORIZZA
il/la proprio/a figlio/a partecipare, per l'anno formativo 20 12/2013, alle attività programmate dall’Istituto
di Formazione Professionale “Sandro Pertini” nell'ambito delle varie discipline su tutto il territorio del Comune
di Trento.
Questa autorizzazione sostituisce ulteriori permessi. Delle uscite verrà data comunicazione tramite circolare o
libretto personale.
Firma di un genitore
o di chi esercita la potestà familiare o dello
studente se maggiorenne
.
.
Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori
(cfr. art.155 C.C.,modificato dalla legge 54 dd 8/2/2006
__________________________________________
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO D’IMMAGINI FOTOGRAFICHE E FILMATI
Il/la sottoscritto/a genitore (o esercente la potestà familiare) ____________________________ dell'alunno/a
_____________________________.
□autorizza
□non autorizza
il trattamento di immagini fotografiche e filmati che riguardano l'allievo e che potranno essere usati, riprodotti e
pubblicati per gli usi legati all'attività dell'Istituto.
Firma di un genitore
o di chi esercita la potestà familiare o dello
studente se maggiorenne
F
Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori
(cfr. art.155 C.C.,modificato dalla legge 54 dd 8/2/2006
Informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196/2003 per il trattamento dei dati personali degli alunni e delle
loro famiglie
Gentile Signore / a, Gentile Studente,
Ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali, l’Istituto di Formazione Professionale Servizi alla Persona e del legno, in
qualità di Titolare del trattamento, è tenuta a fornirle la seguente informativa sul trattamento dei Suoi dati personali.
1. Finalità del trattamento: I dati personali da lei forniti verranno trattati esclusivamente per finalità. istituzionali della scuola con
riferimento quindi alle attività d'istruzione e formazione degli studenti e per quelle attività amministrative ad esse strumentali, così come
,
definite dalla normativa vigente. I dati sensibili e i dati giudiziari che ci fornisce in questo momento e quelli che ci fornirà in occasione
successive, saranno trattati dalla scuola secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge in considerazione delle finalità di rilevante
interesse pubblico che la scuola persegue.
2. Modalità del trattamento: In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e
manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
3. Natura del conferimento: II conferimento dei dati richiesti è obbligatorio in quanto previsto dalla normativa; l'eventuale rifiuto
i
a fornire tali dati potrebbe comportare il mancato perfezionamento dell'iscrizione e/o l'impossibilità di fornire allo studente tutti servizi
necessari per garantire il suo diritto all'istruzione ed alla formazione.
4. Categoria, di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza in qualità di
responsabili o incaricati. Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori anche esterni, del Titolare e i
soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come., ad esempio, servizi tecnici per la gestione dei sistemi
informativi; servizi di gestione documentale, ecc.....). Tali soggetti agiranno in qualità di responsabili o incaricati del trattamento.
I dati sensibili e giudiziari non saranno oggetto di diffusione; tuttavia alcuni di essi potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici
nella misura strettamente indispensabile per svolgere attività istituzionali previste delle vigenti disposizioni in materia.
Fermo restando la tutela della riservatezza dello studente di cui all'art. 2, comma 2, del D.P. R. 24 giugno1998, n. 249, al fine di agevolare
l'orientamento, la formazione e l'inserimento professionale, anche all'estero, dello studente per il quali si richiede l'iscrizione, i dati relativi
agli esiti scolastici intermedi e finali, e altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari potranno essere comunicati o diffusi, anche
a privati e per via telematica.
5. Diritti dell'interessato: La informiamo infine che il Codice in materia di protezione dei dati personali attribuisce all'interessato la
possibilità di esercitare specifici diritti. Lei potrà ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei dati personali che La riguardano,
l'aggiornamento, la rettifica o, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma
anonima o il blocco dei trattati in violazione di legge.
6. Titolare del trattamento: Il Titolare dei trattamento dei dati personali è L'Istituto di Formazione Professionale, con sede in viale
Verona, 141 Trento, nella persona del dott. Andrea Schelfi . Il Titolare fornirà il riscontro all’interessato in caso di esercizio dei
diritti di cui al punto precedente, a mezzo telefono 0461/933147 fax 0461/931682
o mail [email protected]
Firma di un genitore
o di chi esercita la potestà familiare o dello studente se
maggiorenne
Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori
(cfr. art.155 C.C.,modificato dalla legge 54 dd 8/2/2006
_____________________________________________________________