DOMANDA DI ISCRIZIONE SCUOLA SECONDARIA DI 1° GRADO A. S. 2012/13
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo “A. Leonori” Via Funi, 41 Roma
Tel. Fax. 06/5216211
00125 Roma (RM)
Riservato alla Segreteria
N. Progressivo ______________ del ________________
_l_ sottoscritt_ _____________________________________________ padre madre tutore
dell'alunn________________________________________________________________  M
F
Visti i criteri stabiliti dal Consiglio d’Istituto, sulla base delle opportunità educative offerte dalla
scuola, consapevole dei vincoli organizzativi esistenti che non permettono l’accettazione piena di
tutte le richieste
CHIEDE
l’iscrizione dell_ stess_ alla classe _____________ a.s. 2012/13 dal Lunedì al Venerdì.
Lingue straniere: 1^ Lingua obbligatoria: Inglese
L’Assegnazione della seconda lingua sarà subordinata alla disponibilità dei posti
Francese Spagnolo
□ Tempo Base 30 ore - orario 8.00/14.00
□ Tempo Prolungato – 3 giorni orario 8.00 - 16.00 con mensa
2 giorni - orario 8.00 – 14.00
Se scelto è obbligatorio per 3 anni .
□ Tempo base + 3 ore strumento musicale previa prova attitudinale
È previsto l’acquisto della divisa (maglietta) della scuola da indossare durante le manifestazioni.
□
□
□
□
Se scelto è obbligatorio per 3 anni
flauto traverso
violino
chitarra
pianoforte
Le lezioni individuali pomeridiane saranno organizzate in accordo con la famiglia.
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole
delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che
l’alunn_
Cognome e nome
è nat_
è cittadino
Codice fiscale
Il
italiano
altro (indicare quale)
è residente a ______________ inVia/Piazza_____________________________n°___ cap. _____
telefono: casa _______________cellulare padre_______________cellulare madre______________
proviene dalla scuola ___________________________ ove ha frequentato la classe ____________
lingua straniera studiata______________________ E-mail ________________________________
La propria famiglia convivente è composta da:
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI PARENTELA CODICE FISCALE
NASCITA
In caso di separazione personale dei coniugi, indicare il genitore non convivente, anche ai fini
dell’elezione degli organi collegiali:
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI PARENTELA CODICE FISCALE
NASCITA
residente a ________________ in Via/Piazza_____________________________n°____ cap.__
cellulare _____________________ e-mail ___________________________________
Il sottoscritto si impegna a versare un contributo di Є. 30.00 (ampliamento offerta formativa, interventi di
piccola manutenzione, assistenza tecnico informatica), come da delibera n. 4 del C.d.I. del 20/12/2010,
tramite versamento sul c/c postale n. 24830028 intestato a Istituto Comprensivo “A. Leonori” Via Funi,
41 Servizio Tesoreria (al modello allegato indicare causale: contributo a.s. 2012/2013 - Indicare nome
alunno). Il contributo scolastico non è rimborsabile ai sensi della delibera n. 10 del C.d.I. del 30/06/2010.
Per le famiglie che hanno più figli frequentanti la quota del contributo si riduce a € 20 per ciascun iscritto
oltre il primo.
Indicazioni utili: ____________________________________________________________________
I documenti da allegare al momento della presentazione della domanda sono i seguenti:
1. N. 1 foto tessera per il libretto delle giustificazioni;
2. Bollettino attestante il versamento del contributo.
3. Fotocopia codice fiscale dell’alunno
Data __________________
Firma _________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98 )
Alunno Diversamente Abile (presentare la certificazione della ASL aggiornata)
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione Legge 31.12.1996, n. 675 art. 27 e Decreto Legislativo del 30/06/2003 n. 196
Data _________________________
Firma ____________________________
Allegato Mod. A
Modulo per l’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento
della religione cattolica per l’anno scolastico 2012/2013
Alunno _____________________________________________________________________
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni
ordine e grado in conformità all’Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art.
9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto
di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce
e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l’iscrizione d’ufficio, compresi quindi gli istituti
comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno
se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
Scelta di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
□
□
(Barrare la voce che interessa)
Firma:
__________________________________________________________
Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni delle scuole dell’infanzia, primarie e sec. di I grado
data___________________
____________________________________________________________________________________
Art. 9.2 dell’Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18
febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n.121, che apporta modificazioni al Concordato
Lateranense dell’11 febbraio 1929:
“La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del
cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro
delle finalità della scuola, l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e
grado.
Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il
diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento.
All’atto dell’iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell’autorità
scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione”.
FIRMA PER RICEVUTA ALLEGATO “A”
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella
presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (Decreto Legislativo del 30/06/2003 n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006,
n. 305)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
La/il sottoscritta/o __________________________________________________, genitore dell’alunna/o
__________________________, nata/o a _____________________, il ___________ iscritta/o alla classe
_______, per l’anno scolastico 2012/2013 dichiara di aver ricevuto in data odierna l’informativa
all’interessato prevista dal D.lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” attraverso
consegna dell’allegato “A”.
Roma, _____________
Firma _______________________
ATTO DI DELEGA PER IL RITIRO DELL’ALUNNO
Anno Scolastico 2012/2013
_l_ Sottoscritt_ _______________________________________ nat_ a ________________________
il ____________________________ documento n. _________________________________________________________________
genitor_ di __________________________________________________________ classe ____________ sez.____ Sec. 1°
delega le seguenti persone a ritirare _l_ propri_ figli_:
1. Sig.re/ra ____________________________________ doc. identità n°_______________________
Luogo e data di nascita __________________________Grado di parentela_________________
2. Sig.re/ra ____________________________________ doc. identità n°_______________________
Luogo e data di nascita __________________________Grado di parentela_________________
3. Sig.re/ra ____________________________________ doc. identità n°_______________________
Luogo e data di nascita __________________________Grado di parentela_________________
DICHIARA di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente la scuola stessa.
PRENDE ATTO che la responsabilità della scuola, cessa dal momento in cui il bambino viene affidato
alla persona delegata.
La presente delega vale fino alla fine dell’anno scolastico e dovrà essere rinnovata nell’anno scolastico
successivo.
N.B. I genitori separati che conservano entrambi la podestà genitoriale devono
apporre congiuntamente la loro firma.
Data___________________
FIRMA DEI GENITORI
(o di chi ne fa le veci)
________________________________________
________________________________________
LIBERATORIA A.S. 2012/2013
Al fine di consentire alla Scuola di effettuare riprese audio video fotografiche da diffondere a scopo educativo e didattico,
senza fini commerciali,
io sottoscritto ____________________________ nato a __________________ il _________________
in qualità di genitore di ___________________ nato a __________________ il _________________
della classe _________ Sezione _________________
conferisco liberatoria all’utilizzo del suddetto materiale ai sensi della vigente normativa sulla tutela dei minori, con le
garanzie ed i limiti stabiliti dal D.Lvo n. 196/2003 (Codice Privacy).
Data, ____________
In Fede ___________________________
AUTORIZZAZIONE
Il sottoscritto ………………………………… Genitore dell’Alunno………………………………
Nato il …………………………..
Classe …………………………….
Tel …………………………………………………………………………………………………..
Autorizza l’Infermiere Professionale, in forza al Presidio Sanitario presso l’Istituto Comprensivo
“Aristide Leonori”, a prestare assistenza infermieristica qualora, FOSSE NECESSARIO, in favore del
proprio figlio
Tale autorizzazione ha valore per tutti gli anni di frequenza nell’Istituto stesso.
Qualora l’intervento Infermieristico richiesto sia relativo alla somministrazione di farmaci durante
l’orario scolastico, sia per patologie croniche, acute o per terapie cicliche, sarà possibile effettuarlo
esclusivamente dietro prescrizione medica, nella compilazione della quale dovrà essere presente il nome
ed il cognome del bambino/ragazzo, nome del farmaco e il relativo dosaggio, l’orario e la via di
somministrazione. Per le prescrizioni in caso di eventi acuti ( es: crisi asmatica) la sintomatologia.
Per garantire un servizio efficiente e mirato alla tutela dei vostri figlio/a, chiediamo un informativa sullo
stato di salute. Si raccomanda di comunicare tempestivamente, al personale infermieristico, l insorgenza
di nuove patologie .
Per ulteriori informazioni o comunicazioni rivolersi all’infermiere nel presidio sanitario scolastico
Patologie pregresse
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Patologie attuali es allergie
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Terapia in atto
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Farmaci gia assunti
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Medico di base ……………………………………………… tel ……………………………………
Data ……………………………..
Firma …………………………………………………….