23-2-2010
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
4a Serie speciale - n. 15
ALLEGATO B
ATTO DI ASSENSO
PER L’ARRUOLAMENTO VOLONTARIO DI UN MINORE (1)
( articolo 3, comma 1 del bando)
I/Il sottoscritti/o (2) __________________________________________________________________,
in qualità di (3) _____________________________________________________________________,
del minore (4)________________________________________, per assecondare l’inclinazione del/la
succitato/a minore acconsentono (acconsente) che questi partecipi al concorso pubblico per titoli ed
esami per l’ammissione al 13° corso biennale di 112 allievi marescialli dell’Esercito.
Acconsentono (acconsente) inoltre che il minore possa essere sottoposto agli accertamenti psico–fisici
ed attitudinali previsti dal concorso e contrarre, in caso di ammissione al corso, l’arruolamento
volontario con la ferma stabilita dall’articolo 15 del bando.
In allegato fotocopia del documento di identità dei dichiaranti.
Luogo e data ______________________
I/il dichiaranti/e (5)
___________________________________
___________________________________
(firmare per esteso in modo leggibile)
Note:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
da produrre all'atto della presentazione da parte dei concorrenti che a tale data siano ancora minorenni;
cognome, nome e data di nascita dei dichiaranti;
genitori o genitore esercente l’esclusiva potestà genitoriale o tutore;
cognome, nome e data di nascita del concorrente;
firma dei/del dichiaranti/e.
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4a Serie speciale - n. 15
ALLEGATO C
_________________________________________
(Timbro lineare dell’ente/comando)
Indirizzo telegrafico ente/comando ___________________________________________________,
n. telefono centralino (militare) ______________________, (civile) _________________________,
indirizzo ________________________________________________________________________.
Dichiaro che il militare (grado)______________(cognome)________________________________
(nome)_______________________________, nato il_______________, a ___________________
(Pr. ______), in servizio presso questo ente/comando dal________________________, partecipante
al concorso pubblico per titoli ed esami per l’ammissione al 13° corso biennale (2010 – 2012) di
112 allievi marescialli dell’Esercito, risulta:
non in possesso del diploma di istruzione secondaria di secondo grado avente durata
quinquennale che consenta l’iscrizione all’università secondo le vigenti disposizioni e di
non poterlo conseguire nell’anno in corso;
aver superato il 28° anno di età;
aver riportato la sanzione disciplinare della consegna di rigore nell’ultimo biennio o nel
periodo di servizio prestato(1);
aver riportato una qualifica di “inferiore alla media” o giudizio corrispondente nell’ultimo
biennio o nel periodo di servizio prestato(1).
Luogo e data ________________________
Il comandante di corpo
Timbro
tondo
____________________________________
Nota:
(1) allegare il documento comprovante la mancanza del requisito.
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4a Serie speciale - n. 15
ALLEGATO D
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
(articolo 8, comma 2 del bando)
All’atto della presentazione per gli accertamenti psico–fisici il concorrente dovrà sottoscrivere le
seguenti dichiarazioni di consenso informato.
Il/La sottoscritto/a _____________________________________, nato/a il ____________________,
a _______________________________ (Pr. _____), informato/a dal Presidente della commissione
per
gli
accertamenti
psico–fisici
(o
dall’ufficiale
medico
suo
delegato
_____________________________) in tema di significato, finalità e potenziali conseguenze
derivanti dall’esecuzione degli accertamenti previsti nel protocollo diagnostico,
DICHIARA
di aver ben compreso quanto gli/le è stato spiegato dall’Ufficiale medico predetto ed in ragione di
ciò
ACCONSENTE/NON ACCONSENTE(1)
ad essere sottoposto/a agli accertamenti psico–fisici previsti nel protocollo.
Luogo e data _____________________
_________________________________
(firma)
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO AL PROTOCOLLO VACCINALE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________, nato/a il _______________,
a _________________________________ (Pr. ______), informato/a dal Presidente della
commissione per gli accertamenti psico–fisici (o dall’ufficiale medico suo delegato
_______________________________) in tema di significato, finalità e potenziali conseguenze
derivanti dall’esecuzione del protocollo vaccinale previsto dal decreto ministeriale del 31 marzo
2003 e dalla conseguente direttiva tecnica applicativa della Direzione generale della sanità militare
del 14 febbraio 2008, per i militari all’atto dell’incorporamento e periodicamente, ad intervalli
programmati, per conservare lo stato di immunizzazione, secondo lo schema di seguito in elenco:
anti–tetano–difterite per via intramuscolare (richiamo ogni 10 anni);
anti–morbillo–rosolia–parotite per via sottocutanea;
anti–meningococcica tetravalente per via sottocutanea (richiamo ogni 3 anni);
antitifoide orale (4 dosi a giorni alterni – richiamo ogni 2 anni);
anti–epatite A (richiamo ogni 10 anni) ed epatite B (richiamo ogni 5 anni) per via intramuscolare;
altre vaccinazioni per impieghi speciali (antipolio e IPV, anti–febbre gialla, altri vaccini),
DICHIARA
di aver ben compreso quanto gli/le è stato spiegato dall’Ufficiale medico predetto ed in ragione di ciò
ACCONSENTE/NON ACCONSENTE (1)
ad essere sottoposto/a agli interventi profilattici su esposti.
Luogo e data _____________________
Firma del dichiarante
_________________________________
Nota:
(1) depennare la voce che non interessa.
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4a Serie speciale - n. 15
ALLEGATO E
(Intestazione studio medico di fiducia , di cui all’art. 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833)
CERTIFICATO MEDICO
(articolo 8, comma 2 del bando)
Cognome _______________________________________ nome _________________________________,
nato il _____________________________, a ______________________________________ (Pr. ______),
residente a _______________________ (Pr. ____), in via _____________________________ n. _______,
codice fiscale __________________________________________________________________________,
documento d’identità:
mod._______________________________________________, n. _______________________________,
rilasciato in data________________________, da _____________________________________________.
Il soggetto, sulla base dei dati anamnestici riferiti, dei dati in mio possesso, degli accertamenti eseguiti, dei
dati clinico–obiettivi rilevati nel corso della visita medica da me effettuata, risulta in stato di buona salute
e:
- è affetto/a
NO
SI
(1) da deficit di glucosio 6–fosfato–deidrogenasi (G6PD);
- risulta
NO
SI
(1) aver avuto manifestazioni emolitiche.
Note:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Il sottoscritto_________________________________________dichiara di aver fornito tutti gli elementi
informativi richiesti in merito ai dati di cui sopra, con particolare riferimento a ricoveri ospedalieri,
consapevole delle sanzioni civili e penali previste nel caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dal
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Luogo e data ______________
Firma del dichiarante
__________________________
Rilascio il presente certificato, in carta libera, a richiesta dell’interessato ai fini dell’accertamento
dell’idoneità al servizio militare nelle Forze armate.
Il presente certificato ha validità semestrale dalla data di rilascio.
Luogo e data ______________
Il medico
__________________________
(timbro e firma)
Nota:
(1) barrare con la X la casella d’interesse.
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4a Serie speciale - n. 15
ALLEGATO F
DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E DI RESPONSABILIZZAZIONE
(articoli 8, 9 e 15 del bando)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________,
nato il _______________________, a ___________________________________________ (Pr._______),
residente a ___________________________ (Pr.____), in via ____________________________ n. _____,
codice fiscale __________________________________________________________________________,
documento d’identità: ________________________________________, n. ________________________,
rilasciato in data___________________, da __________________________________________________,
ente di appartenenza ____________________________________________________________________,
DICHIARA:
a) di aver fornito all’ufficiale medico che ha eseguito la visita elementi informativi veritieri e completi in
merito al proprio stato di salute attuale e pregresso, con particolare riguardo al deficit di G6PD –
favismo, a crisi emolitiche e a ricoveri ospedalieri;
b) di essere stato portato a conoscenza del rischio connesso ad alcuni fattori che possono determinare
l’insorgenza di crisi emolitiche (ad esempio legumi, con particolare riferimento a fave e piselli,
vegetali, farmaci o sostanze chimiche);
c) di essere stato informato in maniera dettagliata e comprensibile dallo stesso ufficiale medico in merito
alle possibili manifestazioni clinico patologiche delle crisi emolitiche;
d) di sollevare l’Amministrazione della difesa da ogni responsabilità derivante da non veritiere,
incomplete o inesatte dichiarazioni inerenti al presente atto.
Luogo e data __________________
Firma del dichiarante
_________________________
La presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta nel corso della visita medica eseguita in
data __________________.
Luogo e data _____________________
L’ufficiale medico
_________________________
(timbro e firma)
Note:
(1) la dichiarazione di ricevuta informazione è predisposta dall’Istituto medico legale dell’Aeronautica
militare e dall’ente di appartenenza del militare e completata a cura dell’ufficiale medico che ha
eseguito la visita;
(2) gli originali delle dichiarazioni devono essere conservati nella documentazione del personale
dell’interessato;
(3) le copie delle dichiarazioni di ricevuta informazione, unitamente a copia del certificato di stato di
buona salute, devono essere conservate negli archivi della struttura sanitaria ed annotate nel libretto
sanitario individuale o documento elettronico equivalente;
(4) il trattamento dei dati sensibili di cui sopra sarà effettuato nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003.
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4a Serie speciale - n. 15
ALLEGATO G
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DELL’ART. 47 DEL DECRETO DEL PRESIDENTE
DELLA REPUBBLICA 28 DICEMBRE 2000, N. 445
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________,
nato/a il ________________, a __________________________________________ (Pr. ________),
e residente a _________________________________________________________ (Pr. ________),
in via ___________________________________________________________________________,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’artt. 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000,
n. 445 (1), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
che i certificati/referti di seguito elencati, allegati in copia alla presente dichiarazione:
sono stati consegnati in originale a (2)______________________________________________sita in
___________________________________ in data _____________________.
Il sottoscritto autorizza altresì la trattazione dei dati personali forniti ai sensi degli artt. 11 e 13 del
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 per le finalità di cui all’art. 17 del bando di concorso.
Il/La dichiarante
Modalità di identificazione del dichiarante (3) ___________________________________________
Luogo e data ________________
_______________________________________________
(firma del dipendente addetto a ricevere la documentazione)
Note:
(1) art. 75 del DPR n. 445/2000: “Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal
controllo di cui all’articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il
dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera”;
Art. 76 del DPR 445/2000: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia
uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito dai sensi del codice penale e dalle leggi
speciali in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale
ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 sono considerate
come fatte a pubblico ufficiale”;
(2) indicare l’Amministrazione presso la quale sono depositati i documenti in originale, la data e il
luogo;
(3) trascrivere gli estremi del documento esibito al momento della consegna della documentazione.
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4a Serie speciale - n. 15
ALLEGATO H
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DELL’ART. 47 DEL DECRETO DEL PRESIDENTE
DELLA REPUBBLICA 28 DICEMBRE 2000, N. 445
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________,
nato/a il ________________, a __________________________________________ (Pr. ________),
e residente a _________________________________________________________ (Pr. ________),
in via ___________________________________________________________________________,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’artt. 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000,
n. 445 (1), sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
che i titoli di seguito elencati, allegati in copia alla presente dichiarazione, sono conformi agli
originali:
Il sottoscritto autorizza altresì la trattazione dei dati personali forniti ai sensi degli artt. 11 e 13 del
decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 per le finalità di cui all’art. 17 del bando di concorso.
Luogo e data ____________________
Il/La dichiarante
___________________________
Modalità di identificazione del dichiarante (2) ____________________________________________
Luogo e data ___________________
________________________________________________
(firma del dipendente addetto a ricevere la documentazione)
Note:
(1) art. 75 del DPR 445/2000: “Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal controllo
di cui all’articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante
decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera”;
Art. 76 del DPR 445/2000: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia
uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito dai sensi del codice penale e dalle leggi
speciali in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale
ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 sono considerate
come fatte a pubblico ufficiale”;
(2) trascrivere gli estremi del documento esibito al momento della consegna della documentazione.
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4a Serie speciale - n. 15
ALLEGATO I
PROVE GINNICHE
ESERCIZIO
CORSA PIANA
METRI 1000
PIEGAMENTI
PARAMETRI DI
RIFERIMENTO
PUNTEGGIO
CONCORRENTI DI SESSO MASCHILE
ESECUZIONE OBBLIGATORIA
tempo inferiore o uguale a 0,20 punti ogni secondo in
4’ 05”
meno del tempo massimo
tempo superiore a 4’ 05”
==
Il
superamento
della prova
numero di piegamenti
non
comporta
attribuzione
di
superiore o uguale a 15
punteggio
(senza interruzioni, tempo
PUNTEGGIO
MASSIMO
ACQUISIBILE
12 punti
inidoneo
0 punti
massimo 2’)
SULLE BRACCIA
SALTO IN ALTO
METRI 1,20
SALITA ALLA
FUNE
METRI 4,00
CORSA PIANA
METRI 1000
PIEGAMENTI
numero di piegamenti
==
inferiore a 15
ESECUZIONE FACOLTATIVA
Il
candidato
ha
a 1° tentativo
2° tentativo
disposizione 3 tentativi
3° tentativo
da 0”00 a 5”00
tempo inferiore o uguale a da 5“01 a 10”00
da 10“01 a 13”00
20”
da 13“01 a 16”00
da 16“01 a 20”00
inidoneo
3 punti
2 punti
1 punto
5 punti
4 punti
3 punti
2 punti
1 punto
totale
CONCORRENTI DI SESSO FEMMINILE
ESECUZIONE OBBLIGATORIA
tempo inferiore o uguale a 0,20 punti ogni secondo in
4’ 40”
meno del tempo massimo
tempo superiore a 4’ 40”
==
Il
superamento
della prova
numero di piegamenti
non
comporta
attribuzione
di
superiore o uguale a 10
punteggio
(senza interruzioni, tempo
3 punti
5 punti
20 punti
12 punti
inidonea
0 punti
massimo 2’)
SULLE BRACCIA
SALTO IN ALTO
METRI 1,00
SALITA ALLA
FUNE
METRI 4,00
numero di piegamenti
==
inferiore a 10
ESECUZIONE FACOLTATIVA
La
candidata
ha
a 1° tentativo
2° tentativo
disposizione 3 tentativi
3° tentativo
da 0”00 a 7”05
tempo inferiore o uguale a da 7“06 a 15”00
da 15“01 a 19”05
30”
da 19“06 a 24”00
da 24“01 a 30”00
— 29 —
inidonea
3 punti
2 punti
1 punto
5 punti
4 punti
3 punti
2 punti
1 punto
totale
3 punti
5 punti
20 punti
23-2-2010
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
4a Serie speciale - n. 15
MODALITA’ DI SVOLGIMENTO DELLE PROVE GINNICHE
1. Corsa piana
Per ottenere l’attribuzione di un punteggio occorre completare la prova in un tempo inferiore a
quello massimo consentito. La conclusione dell’esercizio oltre il tempo massimo comporta
l’inidoneità.
2. Piegamenti sulle braccia
La prova deve essere effettuata senza riposo, nel tempo limite di due minuti e fino al momento in
cui si tocca terra con qualsiasi parte del corpo (l’unico contatto consentito con il terreno è con le
mani e con i piedi). La posizione di partenza prevede:
a) braccia distese con mani distanziate della larghezza delle spalle;
b) piedi uniti o distanziati al massimo della larghezza delle spalle;
c) corpo disteso.
Il piegamento è valido se:
a) partendo dalle braccia completamente distese si arriva a portare le spalle sotto il livello dei
gomiti senza toccare il terreno con il petto e poi si ritorna nella posizione di partenza;
b) il corpo rimane sempre disteso e non piegato al bacino durante l’intero movimento.
3. Salto in alto
Il superamento della prova consente unicamente di acquisire un punteggio incrementale.
I candidati hanno a disposizione tre tentativi. E’ ammessa qualsiasi tecnica (frontale, ventrale o
dorsale) purché lo stacco venga effettuato su un solo piede.
4. Salita alla fune
Il superamento della prova consente unicamente di acquisire un punteggio incrementale.
I candidati hanno a disposizione due tentativi. Sarà preso in considerazione il miglior risultato
ottenuto.
10E001889
— 30 —