Data _____________________
Prot. __________________
Marca
da
bollo
ELENCO DEI SOGGETTI ABILITATI ALLA
VERIFICA IN MATERIA DI SICUREZZA DEGLI IMPIANTI
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO
(L. 46 DEL 05/03/1990 - D.M. 06/04/2000)
Il / La sottoscritto / a
Nato / a il
Prov.
a
Cod. Fiscale
CHIEDE
di essere iscritto nell’elenco per la verifica ed i collaudi in materia di sicurezza degli impianti
nelle seguenti sezioni (barrare quelle che interessano):
SEZIONE A) ELETTRICI: impianti di produzione, di trasporto, di distribuzione e di
utilizzazione dell’energia elettrica all’interno degli edifici a partire dal punto di consegna
dell’energia fornita dall’ente distributore;
SEZIONE B) ELETTRONICI: impianti radiotelevisivi ed elettronici in genere, le
antenne e gli impianti di protezione da scariche atmosferiche;
SEZIONE C) RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE: impianti di
riscaldamento e di climatizzazione azionati da fluido liquido, aeriforme, gassoso e di
qualsiasi natura o specie;
SEZIONE D) IDROSANITARI: impianti di trasporto, di trattamento, di uso, di
accumulo e di consumo di acqua all’interno degli edifici a partire dal punto di consegna
dell’acqua fornita dall’ente distributore;
SEZIONE E) A GAS: impianti per il trasporto e l’utilizzazione di gas allo stato liquido
o aeriforme all’interno degli edifici a partire dal punto di consegna del combustibile
gassoso fornito dall’ente distributore;
SEZIONE F) DI SOLLEVAMENTO: impianti di sollevamento di persone o di cose
per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili;
SEZIONE G) DI PROTEZIONE ANTINCENDIO
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ
Il sottoscritto ________________________________________________________ nato a _____________________________________________
Prov. (
) il ____________________________ tel. ____________________________________________________ residente nel Comune di
________________________________________________________________ fraz. _________________________________________________
cap ________ via ______________________________________________________________________ n° _____
dichiara
sotto la propria responsabilità – a norma degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 – e nella consapevolezza che le dichiarazioni
mendaci e la falsità in atti sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 D.P.R. 445/2000):
di essere in possesso di (barrare la casella corrispondente):
A) LAUREA
in
______________________________________________________________________________ conseguita il _________________
all’Università degli studi di _______________________________ specializzazione tecnica in __________________________________
B) DIPLOMA di istruzione Secondaria Superiore : ________________________________________________
rilasciato dall’Istituto
___________________________________________________________ conseguito il _______________
con sede nel Comune di __________________________________________________________________________________________
C) di essere iscritto all’Ordine/Collegio dei ____________________________________________________
al n° ______________ in data __________________________
D) di essere dipendente della sottoindicata Pubblica Amministrazione (specificare qualifica e periodo)
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
E) di aver maturato le seguenti esperienze professionali relative al campo di attività inerente la/le sezione/i
richiesta/e: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto prende atto che la Camera di Commercio procederà, sulla base dell’apposito regolamento, a controlli a
campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive presentate. Qualora dal controllo emerga la non veridicità del
contenuto delle dichiarazioni , il dichiarante decadrà dai benefici conseguenti alla dichiarazione mendace, fermo restando le
responsabilità penali.
AVVERTENZA : L’ufficio procederà alla verifica dell’insussistenza di cause di divieto e di decadenza previste
all’art. 10 della L. 575/65 e succ. modificazioni (disposizioni antimafia) per i soggetti indicati all’art. 5 del D.Lgs.
490/94, all’art. 5 esonerando l’utenza dal produrre la relativa autocertificazione.
2
Dichiara infine di essere informato, ai sensi dall’art. 13 del D.lgs. 30/06/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con o
senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee misure di sicurezza, nell’ambito del
procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla normativa vigente. Si precisa che il conferimento di
tali dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati a terzi nei
limiti e con le modalità previste dalla normativa vigente in materia. Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio,
Industria, Artigianato e Agricoltura di Bologna (Piazza Mercanzia 4 – Bologna); responsabile del trattamento è il Dirigente del III°
settore al quale è possibile rivolgersi per l’eventuale esercizio dei diritti previsti dal D.lgs. 196/2003.
Bologna, li ____________________________
1) _______________________________________________
(Il Dichiarante)
1) La sottoscrizione della presente istanza non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente
camerale addetto. Qualora venisse presentata da terzi o inviata mezzo posta, per via telefax o per via telematica,
dovrà essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del richiedente (art. 38 del D.P.R.
445/2000)
Si allega:
a) Documentazione relativa alle eventuali esperienze maturate e al campo di attività in relazione alle singole
sezioni e attestazione rilasciata dall’Ordine o dal Collegio professionale di appartenenza come previsto
dall’art. 2 D.M. 6/4/2000;
b) Attestazione del versamento di 31 € per diritti di segreteria (n. 76925312 intestato a Camera di Commercio
I. A. A. di Bologna – diritti CPA e altri diritti, indicando nella causale “Elenco Verificatori Impianti
L.46/90”).
Mod.VERIMP.15.1.2007
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