Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori e metodi per
misurare le diseguaglianze
di salute in Italia:
esperienze e raccomandazioni
Scuola Superiore di Epidemiologia e Medicina Preventiva
“Giuseppe D’Alessandro”
43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013
Chiara Marinacci
Nicola Caranci
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indice di deprivazione: comuni
italiani 2001
r=0,49
r= 0.49
SMR – Tassi di mortalità; tutte le
cause, comuni – Italia 2000-2004
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Differenze e disuguaglianze
Differenze: diversità genetiche dei gruppi o dei singoli
Disuguaglianze: capacità di appropriarsi di vantaggi
e di condizionare il comportamento altrui
Schizzerotto A, 2008
Nella salute:
Differenze: variabilità di individui e gruppi ascrivibili alla
variabilità nello stato naturale dei fenomeni biologici
Disuguaglianze: differenze ritenute ingiuste o causate da
qualche forma di ingiustizia sociale (riferibili all’individuo, alla famiglia,
al contesto circostante, all’area geografica) 
Mancata equità
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Misurare le diseguaglianze di salute
Oggetti
• Fenomeni (costrutti)
• Indicatori che li
rappresentano
1/2
Requisiti da presidiare
• Utilità per la decisione
• Validità di
rappresentazione del
fenomeno
• Qualità e riproducibilità
• Dati (necessari per
l’algoritmo dell’indicatore)
• Accessibilità
• Fonti
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Misurare le diseguaglianze di salute
2/2
definizione delle differenze nello stato socio-economico
(SES)
• individuare uno o più degli aspetti delle SES
•

misura “standardizzata” delle SES
- valutazione dell’effetto sulla salute di particolari aspetti della
disuguaglianze di salute:
• indicatori relativi all’individuo (istruzione, professione, …)
• indicatori / indici aggregati (di reddito, di deprivazione)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Contenuti
Indicatori per misurare le disuguaglianze di salute in Italia esperienze e
raccomandazioni
- Richiamo a schema concettuale e dimensioni da considerare
- “tassonomia degli indicatori” (individuali/aggregati, semplici/compositi, diretti/proxy)
Operativizzazione degli indicatori:
-
livelli di analiticità:
1. da dati individuali
a. presenti nei flussi correnti
b. acquisibili su intere popolazioni tramite fonti
amministrative/statistiche
c. acquisiti tramite indagini campionarie
2. fino a quelli aggregati (proxy/contesto e georeferenziazione)
-
esperienze e raccomandazioni di calcolo/uso
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Macro-schemi concettuale delle disuguaglianze in salute
Dahlgren e Whitehead (1991)
CSDH-WHO, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Commissione WHO sui determinanti sociali di salute 2008 (CSDH)
Closing the gap in a generation
raccomandazioni portanti:
1. migliorare le condizioni della vita quotidiana
2. contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione
ingiusta del potere, del denaro e delle risorse, che sono i
determinanti strutturali delle condizioni di vita
3. misurare e analizzare il problema e verificare l’impatto
delle azioni, investendo innanzitutto in sistemi di registrazione e nella
formazione di decisori e professionisti sanitari.
NB: Per Paesi SUD Asia registrazione nascite < 50%! (UNICEF 2005)
http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html
CSDH-WHO, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
“Tassonomia degli indicatori”
Semplici
u.s.
individuale
u.s.
aggregato
istruzione
u.s.
individuale
u.s.
aggregato
classe sociale
proxy di
stato
individuale
Composti
indicatore
contestuale
reddito
proxy di
stato
individuale
indicatore
contestuale
deprivazione
aggregato: dimensione ed eterogeneità
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori di SES
- Indicatori individuali
-Reddito dichiarato
- Indice di deprivazione
Dahlgren e Whitehead (1991)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
1.a. dati individuali rilevati nei flussi correnti  CedAP Emilia-Romagna
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Materiali: numerosità e completezza
Anno
N°
2005 36.386
2006 38.403
2007 39.225
Totale 114.014
Selezione parti/nati: esclusione parti plurimi (1,4%)
Base dello studio:
Indicatori sociodemografici
Esiti valutati
Indicatore
Meno di 4 visite in gravidanza
Gravidanza
Parto
14,0
Non indagini prenatali invasive (<35 aa)
83,7
Non indagini prenatali invasive (35 aa)
42,2
Utilizzo servizio pubblico in gravidanza
34,8
Ricovero in gravidanza
7,4
Induzione del travaglio
19,5
Assenza persona di fiducia in sala parto
8,8
29,1
Nato di basso peso (<2500 g)
5,2
Nato di peso molto basso (<1500 g)
0,8
Nato pretermine (<37 sett. e.g.)
6,6
Nato gravemente pretermine (<32)
0,9
Nato morto
0,2
Necessità di rianimazione neonatale
Indicatore
4,7
Prima visita >11 settimane e.g.
Parto con taglio cesareo
Neonato
%
2,2
Età materna
Titolo
di studio
Condizione
occupazionale
Stato civile
Cittadinanza
Parità
classificazione
%
<25 aa
11,3
25-34 anni
59,8
≥35 anni
28,8
laurea
21,7
media superiore
46,6
fino a media inf.
31,7
occupata
70,6
casalinga
23,9
disoccupata
4,1
altro
1,4
coniugata
72,8
non coniugata
27,2
italiana
76,8
straniera
23,2
primipara
54,3
multipara
45,7
Completezza
100%
eccezioni:
- condizione
professionale
madre
(92,4%)
- sociod. padre
(<90%)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Gruppo di riferimento (OR=1)
Tavola sinottica “semaforica” indicatori
Gruppo con rischio non differente
Gruppo più a rischio
Gruppo meno a rischio
Variabile esclusa dal modello
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori dalla stessa fonte dell’esito
Correlazione tra i singoli esiti della gravidanze, parto e nato e indicatori di CSE:
Un’altra esperienza della Regione Emilia-Romagna;
rapporto nascita 2008 e descrizione delle disuguaglianze.
Neonato di basso peso (<2500 g)
Emilia-Romagna 2005-2007
Variabile
Età
Titolo di studio
Stato civile
Cittadinanza
Parità
Categoria
25-34 anni
35 anni e più
fino a 24 anni
laurea o più
media superiore
media inf. o meno
coniugata
non coniugata
italiana
non italiana
primipara
multipara
Tutte
% peso
<2500 g
N° tot.
OR
Intervallo di confidenza al 95% degli OR
0
4,9
5,8
5,2
4,4
5,0
6,1
4,9
6,3
5,2
5,3
6,1
4,2
68.166
32.702
12.983
24.734
53.055
36.193
79.240
29.714
87.719
26.263
61.762
52.220
5,2
113.982
1
1,32
0,85
1
1,20
1,58
1
1,18
1
1,05
1,59
1
1
2
(1,24-1,4)
(0,77-0,93)
(1,11-1,29)
(1,46-1,71)
(1,12-1,25)
(1-1)
(0,98-1,12)
(1,5-1,68)
Fonte: CedAP, Rapporto nascite 2008
Rapporto: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/pubblicazioni.htm
Presentazione: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/iniziative/2008_12/index.htm
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
1.a. dati individuali rilevati nei flussi correnti  salute immigrati
La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna
contributo per un rapporto regionale
o “Promozione della salute della popolazione immigrata in Italia. Accordo
Ministero della Salute/CCM-RegioneMarche” 2007-2009
o “La salute della popolazione immigrata: il monitoraggio da parte dei Sistemi
Sanitari Regionali” Accordo Ministero della Salute – Agenas 2010 -2011
 lettura omogenea su scala nazionale e regionale
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Definizione
operativa
immigrati
stranieri che soggiornano stabilmente in Italia con cittadinanza
in un Paese a Forte Pressione Migratoria (PFPM)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
differenze di genere e cittadinanza
rapporti standardizzati ospedalizzazione (tutte le cause)
Emilia-Romagna anno 2008
UOMINI 0-64
DONNE 15-49
Immigrate
Immigrati
Tunisia
Tunisia
Nigeria
Nigeria
Marocco
Marocco
Ghana
Ghana
Pakistan
Pakistan
India
India
Cina
Cina
Moldova
Moldova
Ucraina
Ucraina
Romania
Romania
Albania
Albania
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Fonte: Regione Emilia-Romagna. SDO – schede di dimissione ospedaliera, anno 2008
ISTAT – stime della popolazione straniera residente per cittadinanza, età, e sesso, 2008
2,5
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
1.b. dati individuali su intere popolazioni da fonti amministrative/statistiche
Studi Longitudinali censuari metropolitani
Costruire un sistema di
sorveglianza di eventi
sanitari in rapporto a
fattori socio-economici.
Si seguono le coorti dei
residenti al censimento
nei comuni di interesse,
studiando gli esiti di salute in
relazione a caratteristiche
socio demografiche, tratte dal
censimento.
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Metodo “analitico” per acquisire dati socio-economici
Studio Longitudinale Torinese
Censimento
1971
Records relativi a
2,269,829 persone
Certificati di
morte
1971-2010
Registri di
patologia
Censimento
1981
Anagrafe
storica
1971-2011
-diabete 1985-2006
-tumori RTP 19852006
SDO
1995-2011
Censimento
1991
Censimento
2001
Traiettorie
residenziali
(1971-2005)
Relazioni
genitori-figli
(1971-2007)
Demaria, Marinacci 2012
Prescrizioni
farmaceutiche
1997-2011
Prestazioni
specialistiche
2002-2011
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Il concetto dello stato socioeconomico
Stato
socioeconomico
Culturale
Lavoro
Classe Sociale
Contesto
Materiale
Rete
Supporto
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
DIMENSIONI
SES
Lavoro
Culturale Classe Sociale
Istruzione
Condizione
occupazionale
Posizione
professionale
Materiale
Tipologia
abitativa
Rete
Supporto
Stato civile
Tipologia
familiare
Contesto
Indice di
deprivazione
Reddito
mediano
Zengarini N, 2013
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Definizione operativa di un indicatore di SES
Istruzione
Condizione
occupazionale
Posizione
professionale
Tipologia
abitativa
Stato civile
Tipologia
familiare
Indice di
deprivazione
Reddito
mediano (1998, ’08)
Classificazione europea standard per l’istruzione ISCED
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Laurea
Diploma di
scuola media
superiore
Qualifica
professionale
Diploma di
scuola media
inferiore
Licenza
elementare
Senza titolo di
studio
Unità di osservazione:
Alto
Diploma di media
superiore o laurea
Medio
Diploma scuola media
o qual. professionale
(1.-2)
(3.-4.)
Basso
(5.-6.)
Al più licenza
elementare
Individuo
La posizione sociale
familiare è stabilita
considerando la posizione
dei componenti il nucleo
familiare, segnatamente
dei due partner.
Criterio di dominanza:
la posizione della famiglia
viene fatta coincidere con
la posizione sociale del
partner cui competono i
maggiori privilegi.
\ Famiglia
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
ISTRUZIONE, questionario Censimento 2001
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
Culturale
ISTRUZIONE
1.
2.
Titolo di
studio
Da questionario:
Censimento ’71, ‘81, 91, ’01
3.
4.
5.
6.
Laurea
Diploma di scuola media
superiore
Qualifica professionale
Diploma di scuola media
inferiore
Licenza elementare
Senza titolo di studio
Unità di osservazione:
Individuo \ Famiglia
Zengarini N, 2013
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
“Un metodo per presidiare l’equità
nell’appropriatezza e nella continuità dei
percorsi assistenziali” (prog. Min. Sal.)
"Studio sulla sopravvivenza per tumore alla mammella
in Emilia-Romagna in relazione alle condizioni socioeconomiche e allo screening"
Pacelli B, 2010
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Il disegno dello studio
Coorte:
-
arruolamento: casi incidenti di tumore alla mammella
1997-2003
-
follow-up fino al 2008
-
attribuzione Stato Socio Economico (SES):
(sopravvivenza a 5 anni causa spec.)
CENSIMENTI DELLA POP., Istat (Uff. Stat. RER)
RT1
RT2
FOLLOW-UP: SOPRAVVIVENZA CAUSA SPECIFICA (REM)
ARRUOLAMNETO (INCIDENZA CA. M., RT)
1991
1997
2000 2001
2003
coorte screening
coorte "pre" screening org.
2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Definizione operativa istruzione
IIa. livello d’istruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito
I. basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo
il 1952 con licenza elementare o meno
II. medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media
inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media
inferiore o superiore
III.alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o
laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea
5-years breast cancer (BC) survival (%)
education
education
100
low
98
medium
high
age: 30-49
100
low
98
96
*
94
92
92.2
92.1
89.4
90
88
medium
96
94.23
86.8
86
92.58
BC survival (%)
BC survival (%)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Effetto sulle sopravvivenza in casi incidenti di tumore (Emilia-Romagna, 2007-2010)
94
92
high
age: 50-69
94,6
*
92,89
91,3
91,44
91,5
90
88
86,9
86
84
84
82
82
80
1997-2000
*
2001-2003
80
1997-2000
2001-2003
p<0.05
• primo periodo: differenze nella sopravvivenza per livello di istruzione, con valori
inferiori per le donne con bassa istruzione in entrambe le fasce di età
• secondo periodo: permangono differenze (seppur non significative) nella fascia
30-49 mentre nella fascia screening (50-69) la differenza si annulla
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Definizione operativa degli indicatori di SES, altri esempi con
variabili tratte dal censimento
Istruzione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Laurea
Diploma di
scuola media
superiore
Qualifica
professionale
Diploma di
scuola media
inferiore
Licenza
elementare
Senza titolo
di studio
Condizione
occupazionale
Posizione
professionale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Imprenditori
Liberi
professionisti
Dirigenti
Impiegati
Lavoratori
autonomi
Operai
Unità di osservazione:
Stato civile
Tipologia
abitativa
Variabile derivata
da:
- Titolo di godimento
(prop.-aff.)
- Tipo impianto
riscaldamento
- Superficie
dell’abitazione
- Densità abitativa
- La disponibilità dei
servizi igienici
Tipologia
familiare
Indice di
deprivazione
Reddito
mediano (1998, ’08)
Variabile derivata da
relazione di parentela:
1.
Senza nucleo
2.
Coppia con figli
3.
Coppia senza
figli
4.
Monogenitore
maschio
5.
Monogenitore
femmina
6.
Individuo \ Famiglia
Membro isolato
Aggregato
Zengarini, 2013
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Esempi di studi longitudinali
1/3
Studio Longitudinale Reggio Emilia
Correlazione tra i singoli indicatori di stato socio-economico (SES; es.: titolo di studio)
e un robusto indicatore di salute, la mortalità per tutte le cause nel periodo 1992-2001:
Uomini, mortalità per tutte le cause nel periodo ’92-2001
Fonte: S. Candela et al. condizioni socioeconomiche e mortalità nella popolazione di
Reggio Emilia, Dipartimento di sanità pubblica, collana progetto salute n. 8; Reggio Emilia 2005.
http://www.epicentro.iss.it/territorio/segnalazioni.htm
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
Lavoro
CONDIZIONE OCCUPAZIONALE
Condizione
Occupazionale
Da questionario
Censimento ‘71 ‘81, 91, ’01
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Occupato
Disoccupato
Studente
Casalinga
Ritirato dal lavoro
Altra condizione
Unità di osservazione:
Individuo
Zengarini N, 2013
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Esempi di studi longitudinali
2/3
Studio Longitudinale Toscano
A cura di: Area Statistica della Regione Toscana, Dipartimento Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione
Toscana, Dipartimento di Statistica dell'Università di Firenze, Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (CSPO) Istituto
Scientifico della Regione Toscana, Ufficio di Statistica del Comune di Livorno, Ufficio di Statistica del Comune di Firenze.
Firenze, 2002
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori di stato socioeconomico (SES)
Classe
Sociale
POSIZIONE PROFESSIONALE
Variabile derivata
Modello di
Schizzerotto
(1985)
Fonte:
Censimento
Componenti:
Professione dichiarata
Condizione e posizione prof.
Titolo di studio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Imprenditori
Liberi professionisti
Dirigenti
Classe media impiegatizia
Piccola borghesia con dipendenti
Piccola borghesia senza
dipendenti
Operai specializzati
Operai non specializzati
Unità di osservazione:
Individuo \ Famiglia
Zengarini N, 2013
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la
classe sociale (Schizzerotto) Torino – Uomini, 2000-2005
46,2 anni
1. Imprenditori
-0.1
2. Liberi professionisti
0.3
3. Dirigenti
4. Classe media
impiegatizia
-0.3
5. Piccola borghesia con
dipendenti
-0.8
6. Piccola borghesia
senza dipendenti
-2.2
7. Classe operaia
specializzata
-2.3
8. Classe operaia non
specializzata
-2.6
-3
-2
-1
0
1
Elaborazioni da
Studio Longitudinale
Torinese
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
1.c. dati acquisiti tramite indagini campionarie
“DIFFERENZE DI MORTALITÀ E OSPEDALIZZAZIONE
SECONDO STATO DI SALUTE, STILI DI VITA E
CONSUMO DI SERVIZI SANITARI
ISTAT SALUTE 2000 “ (prog. ex art. 12)
- ISTAT
- Ministero della Salute
- Val d’Aosta
- Sevizio di Epidemiologia ASL 5 Torino
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Il disegno dello studio
Follow-up degli intervistati nell’indagine campionaria ISTAT
sulle condizioni di salute (edizione 2000):
Record linkage semi-deterministico
con dati correnti di mortalità e ricoveri
Studio di coorte (chiusa)
4
°
t
r
i
m
.
3
°
t
r
i
m
.
2
°
t
r
i
m
.
1
°
t
r
i
m
.
0
1
s
e
t 0
1
d
i
c0
1
m
a
r 0
1
g
i
u
1
9
9
9
2
0
0
0
Mortalità
SDO
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Materiali
-
Record linkage deterministico:
ISTAT Salute 2000
Dati nominativi
Ricostruzione del Codice Fiscale (CF)
Mortalità
Ricoveri
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Esempio di risultati
Follow-up della coorte 1999-2007
Rischi Relativi
aggiustati per età
e ripartizione
geografica.
Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2009-2010, Ministero della Salute 2011
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_navigazioneSecondariaRelazione_2_listaCapitoli_capitoliItemName_2_scarica.pdf
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
2. indicatori da dati aggregati
- Indicatori individuali
-Reddito dichiarato
- Indice di deprivazione
Dahlgren e Whitehead (1991)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori individuali e
aggregati
Se definiamo l’individuo come il soggetto che sperimenta esiti
di salute, sappiamo che i dati sull’outcome sono a livello
individuale
Le variabili socioeconomiche utili a studiare i dati di
salute possono essere individuali (ed eventualmente
presenti nello stesso archivio, es: CedAP)
e aggregate
(indice di reddito, indice di deprivazione)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatori aggregati
- possono essere costruiti in base ad una sola variabile
(es. indici medi di reddito per quartiere)
- oppure sono costruiti sulla base della sintesi di più
variabili elementari in un indice composito, come
nel caso degli indici di deprivazione
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
In presenza di un indicatore aggregato, calcolato su un’area
geografica e non sull’individuo, esistono due diverse possibilità d’uso e
conseguenti strategie di analisi che si differenziano in base all’unità
statistica:
•
l'unità statistica è l’aggregato stesso al quale viene attribuito il
valore dell'indicatore, generalmente messo poi in correlazione con
un esito di salute misurato allo stesso livello di aggregazione
geografica (studi di correlazione ecologica)
•
l'unità statistica è l'individuo e ad esso viene attribuito il valore
dell'indicatore aggregato ad uso proxy del valore individuale (in
questo caso tutti gli individui di quell’aggregato assumono lo
stesso valore dell’indicatore)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
2. indicatori da dati aggregati  reddito e ospedalizzazione
L’esperienza italiana
• I dati di reddito sono gestiti dalla SOGEI, che li archivia
per il MEF (Ministero Economia e Finanza)
• All’interno di un progetto del ministeriale* è stato
possibile ricavare misure aggregate del reddito per
quattro città italiane, come dichiarato nell’anno 1998
• Le informazione del reddito sono state studiate in
relazione all’ospedalizzazione generale e per
particolari trattamenti
* Diseguaglianze socio economiche di accesso e di trattamento
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indicatore di reddito
Anagrafi
Record
Linkage
Registro dichiarazione redditi
Popolazione residente all’1/1/’98
redditi dichiarati
nel 1998
Reddito familiare disponibile
Reddito pro capite disponibile equivalente
(scala Carbonaro)
Attività svolta
da SOGEI
Reddito mediano per sezione di censimento
delle famiglie
Numero mediano di
abitanti per sezione =260
Classificazione delle sezioni per quintili di reddito ponderati con l’ampiezza
demografica
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Estrazioni ricoveri
Anagrafi comunali
Registro regionale
dimissioni
Popolazione
residente
1 gen 1997
RL
1 gen 1998
RL
1997
1998
1 gen 1999
RL
1999
1 gen 2000
RL
2000
ospedal.
(SDO)
Dimissioni ordinarie e acute
Entro la regione di residenza
Età superiore ai 15 giorni
Reddito della sezione di censimento di
ogni paziente (classificato in quintili)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Metodi
SDO
Anagrafe Comune
SOGEI
(Ministero Economia e Finanza)
Quintili di reddito delle sezioni
0 - 17376
17381 - 20279
20286 - 22423
22442 - 25697
25712 - 466423
Dati anagrafici
individuali
nominativi
95,1%
Dati
nominativi
’97-2000
N
Bologna
90,8%
Reddito mediano sezioni di
censimento (1998)
(279.330)
archivio informatico storico: Bologna
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Studio sulla forma funzionale
della relazione reddito dic./ospedalizzazione
Tasso standardizzato x 1,000
Coeff.
b1
Coeff.
b2
x1
Mediana del reddito mediano nei centili di sezioni di censimento (unità: 100€)
Marinacci C, 2009
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Altro indice di SES
- Indicatori individuali
-Reddito dichiarato
- Indice di deprivazione
Dahlgren e Whitehead (1991)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indice italiano
1991
indice nazionale, aggiornato
considerando un dettaglio
territoriale più fine:
dai dati comunali 1991 a quelli per
Sezione di censimento 2001
7.035 abitanti medi
(min. 33 – Max: 2,5 Ml)
170 abitanti
(da 1 a 3386)
Cadum E., 1999
Attribuzione dell’informazione
aggregata agli individui: uso
proxy a scopi di epidemiologia
sociale e ambientale
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Rischi relativi di mortalità per tutte le cause per indice di deprivazione
e livello geografico; Torino 1991-1995. Uomini, 18-64 anni
1.8
1.6
circoscrizione (92.000)
1.4
quartiere (40.000)
1.2
sezione di censimento (250)
zona statistica (10.000)
individuo
1
0.8
1
2
3
livello geografico (numero
medio di residenti)
circoscrizione (92.000)
quartiere (40.000)
zona statistica (10.000)
sezione di censimento (250)
individuo
4
molto
ricco
1
1
1
1
1
5
ricco
1.08
1.09
1.09
1.16
1.21
molto
medio deprivato deprivato
1.2
1.13
1.26
1.15
1.25
1.28
1.23
1.34
1.43
1.18
1.32
1.71
1.46
1.48
1.73
Cadum E, 1999
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
MATERIALI: frequenze assolute per sezioni di censimento *
Il patrimonio informativo di partenza è costituita dai dati del
Censimento 2001, sintetizzati per Sezione, su:
• popolazione (struttura demografica, livello di istruzione,
condizione professionale, spostamenti quotidiani)
• abitazioni ed edifici
• famiglie (tipologia, ampiezza, condizione professionale
del capo-famiglia)
• stranieri (provenienza)
- NB: le sezioni sono circa 350.000 di ampiezza media pari a
170 residenti (sd: 225, max: 3386)
* Dati acquisiti all’interno del progetto ex art. 12: “valorizzazione dei dati del censimento 2001 per il
monitoraggio e l’analisi delle diseguaglianze sociali nella salute in Italia”
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
METODI per l’Indice di Deprivazione nazionale 2001
Gli indicatori selezionati:
x1: % di popolazione con istruzione pari o inferiore
x2 :
x3 :
x4 :
x5 :
alla licenza elementare (mancato raggiungimento obbligo scolastico)
% di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione
% di abitazioni occupate in affitto
% di famiglie monogenitoriali con figli dipendenti conviventi
densità abitativa (numero di occupanti per 100 m2 nelle abitazioni)
L’indice
- è una variabile continua e rappresenta lo scarto rispetto alla media
nazionale di caratteristiche di deprivazione:
5
ID   z i
i 1
zi
xi   xi
i: indicatore; i=1,… ,5
s xi
- quintili di popolazione per tutta l'Italia (l'etichetta "molto ricco"
identifica così il 20% di popolazione con i valori dell'indice più bassi)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Distribuzione dell’indice di deprivazione per
Regione
Piemonte
V. d'Aosta
Lombardia
Trentino A. Adige
Veneto
Friuli V. Giulia
Liguria
Emilia-Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
-5
0
5
Indice di deprivazione (99° della distribuzione)
10
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indice di deprivazione: comuni
italiani 1991
r=0,905
k=67%
Indice di deprivazione: comuni italiani
2001
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
SMR (IC 95%) nei quintili di deprivazione (attribuito tramite i comuni di
residenza), per sesso e fasce d’età; Italia 2000-2004
Uomini, 0-64 anni
115
110
109,8
105
110
106,0
105
100
99,8
100,3
100
97,1
95
Uomini, 65 anni e più
115
99,0
98,1
99,2
98,7
95
94,1
90
90
molto ricco
ricco
medio
deprivato
molto
deprivato
Donne, 0-64 anni
115
molto ricco
110,9
105
medio
deprivato
molto
deprivato
Donne, 65 anni e più
115
110
ricco
113,4
110
105
101,7
100,7
100
100
99,8
98,4
96,3
95
95
95,5
95,7
93,1
90
90
molto ricco
ricco
medio
deprivato
molto
deprivato
molto ricco
ricco
medio
deprivato
molto
deprivato
Livello dell’indice di deprivazione*
e SMR regionali (Italia 2000-2004)
120
Regioni
Piemonte
V. d'Aosta
Lombardia
Bolzano
Trento
Veneto
Friuli V. G.
Liguria
Emilia-R.
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
115
110
SMR 2000-2004
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indice di deprivazione comunale medio e tassi di mortalità per regione
r=0,82
105
100
95
90
-2
-1
0
1
2
3
4
5
Indice di deprivazione medio regionale (2001)*
6
7
Indice di
deprivazione,
2001
0.41
0.62
-0.24
1.78
-1.10
-1.14
-1.35
1.29
-0.54
-0.18
-0.99
-0.76
1.66
0.00
0.06
6.54
2.83
2.60
3.02
3.45
2.35
SMR
103.8
111.2
100.9
96.9
95.7
96.2
101.3
101.7
95.0
95.1
93.5
90.9
102.1
95.0
96.4
116.1
97.5
98.4
99.3
106.4
100.3
(*) Indice di deprivazione regionale:
media dell’indice di deprivazione
comunale (su scala continua)
ponderata per la popolazione residente.
Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute
su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità 2000-2004
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Metodi per l’attribuzione dell’indice a dati sanitari individuali
Dati sanitari Anagrafe Comune
(SDO, Mortalità…)
ISTAT
(Censimento 2001)
Dati anagrafici
individuali
nominativi
Sezione di cens.
X%
dei residenti,
o preferibilmente:
Dati
nominativi
Georeferenziazione
Frequenze per sezione
Indicatori per la
costruzione dell’indice
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Georeferenziazione;
es.: Anagrafe degli Assisti nell’ASL di Ravenna
I passo: normalizzazione e attribuzione delle coordinate
spaziali degli indirizzi (comune, toponimo e n° civico).
L’uso del programma eGeCo (stradario del 2007-2009)
consente di georeferenziare il 90% di 310.302 assistiti
II passo: Join spaziale delle
coordinate assegnate agli indirizzi
con la cartografia (poligoni delle
sezioni di censimento 2001).
L’attribuzione della zona geografica avviene, in
questo caso, con qualche approssimazione.
Es.: disallineamento dell’informazione del
comune (116) nell’1 per mille (301 indirizzi),
corrispondente ad un errore di circa 3 metri
Alternativa alla georeferenziazione: Occorre che anche i dati sanitari siano
disaggregati a livello almeno di sezione di censimento (Comba, 2007)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Bibliografia essenziale
•
Rapporto conclusivo della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute,
Closing the gap in a generation (OMS, 2008):
http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html
•
Caranci N., Biggeri A., Grisotto L., Pacelli B., Spadea T., Costa G. L’indice di deprivazione
•
Sintesi delle relazioni al convegno AIE 2008 (Metodi e strumenti per la misura
delle disuguaglianze, ISS 15-16 maggio):
http://www.epicentro.iss.it/focus/aie/aie08.asp
italiano a livello di sezione di censimento: definizione, descrizione e associazione con la
mortalità. Epidemiologia e prevenzione, 2010: 34 (167-176)
- Schizzerotto A., Spadea T. e Costa G., Caranci N. e Costa G, Cislaghi C.
 Saggi pubblicati in:
Costa G., Cislaghi C., Caranci N., a cura di (2009). Disuguaglianze sociali di
salute. Problemi di definizione e di misura. "Salute e Società", a. VIII, n. 1.
Spade T., Costa G., I dati per la misura delle disuguaglianze di salute: adeguatezza,
accessibilità, integrazione
Caranci N, Costa, G.. Un indice di deprivazione a livello aggregato da utilizzare su scala
nazionale: giustificazioni e composizione dell’indice.
Cislaghi C., Disuguaglianze a livello individuale e a livello di contesto: significati e
indicazioni per l’uso
•
Costa G., Spadea T., Cardano M. Disuguaglanze di salute in Italia, Epidemiologia
e prevenzione, 2004: 28(3)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Grazie per l’attenzione
[email protected]
[email protected]
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
•
Classificazione europea
standard per l’istruzione
level 0: pre primary education or no education at all
(ISCED)
• level 1: primary education, or first stage of basic education
• level 2: lower secondary, or second stage of basic education
• level 3: upper secondary education
• level 4: non-tertiary education
• level 5: first stage of tertiary education
• level 6: second stage of tertiary education
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Effetto sulle salute riproduttiva; nascite pretermine (Emilia-Romagna, 2007-2010)
Newborns
N=118.317
hospital access
2007
2008
2009
2010
Preterm birth relative risk (IRR) by educational level, stratified by High
Migration Country (HMC) and High Developed Country (HDC)
1.8
1.6
1.43
1.4
1.2
1
HDC
1.25
1
1.13
HMC
1.13
0.8
0.6
0.4
0.2
0
High education l.
medium e.l.
low e.l.
Hospital access relative risk (IRR) among non healthy newborns by educational level,
stratified by High Migration Country (HMC) and High Developed Country (HDC)
1.8
1.6
1.4
1.24
1.2
1
1
1.36
HDC
1.09
HMC
1.05
0.8
0.6
0.4
0.2
0
High education l.
medium e.l.
low e.l.
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Proporzione del numero di ricoveri e del valore tariffario per cittadinanza, Italia, anno 2010 *
NUMERO TOTALE RICOVERI
PFPM
residenti
4,4%
VALORE TARIFFARIO TOTALE
PFPM non
residenti
0,4%
PFPM
residenti
3,3%
PSA
95,2%
* Totale ricoveri, compreso neonati sani; elaborazioni: Agenas
PFPM non
residenti
0,3%
PSA
96,3%
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
obiettivo principale: conoscere i bisogni di salute della popolazione immigrata, attraverso un
monitoraggio istituzionale e sistematico da parte dei SSR e del SSN nel suo insieme al fine di individuare
le priorità di intervento;
obiettivi specifici:
1. svolgere a livello istituzionale – Sistemi Sanitari Regionali - la funzione di lettura sistematica del
profilo di salute della popolazione immigrata (in sinergia tra Enti nazionali - Ministero, Age.na.s,
Istat, Inail, AIE);
2. costruire un sistema di monitoraggio nazionale;
3. affinare i flussi informativi ai fini della rintracciabilità dell’utente non italiano e per sviluppare
strumenti più specifici di sorveglianza epidemiologica;
4. confrontare i risultati regionali e nazionali ed individuare le priorità di intervento;
5. effettuare la valutazione economica dell’assistenza sanitaria agli immigrati;
6. realizzare un confronto con altri Paesi Europei e collaborazioni con istituzioni europee;
7. realizzare uno spazio web per lo scambio di documentazione, conoscenze ed esperienze e normative;
8. costruire un modello per la sorveglianza ed il controllo delle malattie infettive nei Centri
dell’Immigrazione della Regione Calabria (Crotone e Lamezia Terme).
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Definizioni possibili di SES
Lo stato socio-economico è stimabile con 2 approcci:
1. Indice di deprivazione, censimento 2001 (file SISTAN)
-
disponibilità immediata (sulla base dell’indice nazionale, ultimo cens.)
-
definito a livello di sezione censuaria (proxy dell’individuo)
-
attribuibile tramite georeferenziazione (necessita di indirizzo)
2. Indicatori di SES, censimenti 1991 e 2001
-
definiti a livello individuale
-
dati disaggregati, anonimi (necessita di chiave per il linkage)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
2. Indicatori individuali, censimenti 1991 e 2001
I. Allineamento delle variabili tra i dataset dei due censimenti
-> variabili omogenee per entrambi i gruppi relativamente a:
II. Indicatori da calcolare (semplici e loro combinazione):
a. Istruzione (titolo di studio più alto conseguito)
b. Occupazione (condizione professionale e posizione nella professione)
c. Caratteristiche della famiglia (ampiezza e tipologia)
d. - Caratteristiche dell’abitazione (titolo di godimento e densità abit.)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
2. Indicatori individuali, 1/3
IIa. livello d’istruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito
I. basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo
il 1952 con licenza elementare o meno
II. medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media
inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media
inferiore o superiore
III.alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o
laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
2. Indicatori individuali, 2/3
IIb. Occupazione:
condizione occupazionale e posizione nella professione
migliore all’interno della famiglia, categorizzata in cinque classi:
• occupato - imprenditore/libero professionista/dirigente
• occupato - impiegati/lavoratore autonomo
• occupato – operaio
• ritirato dal lavoro, in altra condizione, in servizio di leva
• disoccupato o in cerca di occupazione, studente, casalinga
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
2. Indicatori individuali, 3/3
IIc. tipologia della famiglia, tre classi così definite:
• componente di una famiglia monoparentale
con un solo nucleo abitativo,
quando almeno un figlio è in condizione non occupazionale (disoccupato o in cerca di prima occupazione, casalinga,
studente)
• componente di una famiglia unipersonale non in coabitazione
• altro
IId. ampiezza della famiglia, 3 classi:
1. un componente (in coabitazione o non)
2. 2-4 componenti
3. 5+ componenti
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
2. Indice individuale composto
II. somma della presenza tra 5 condizioni di svantaggio, in linea
con gli indicatori semplici che compongono l’indice di deprivazione di sezione:
i. istruzione: essere in possesso di licenza elementare o meno
ii. occupazione: essere disoccupato o in cerca di I occupazione
iii. titolo godimento abitazione: abitare in una casa in affitto
iv. densità abitativa: risiedere in un’abitazione con <25 m2 pro capite
v. famiglia: essere componente di una famiglia monoparentale con un solo
nucleo abitativo, quando almeno un figlio è in condizione non occupazionale (disoccupato o
in cerca di prima occupazione, casalinga, studente)
La variabile di conteggio è stata codificata in 3 gruppi:
1) nessuna
2) solo una
3) due o più
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
1. Indice 2001 Vs. 2. Indicatori 1991 e 2001
graf.
Media (±SD) dell’indice di deprivazione aggregato per sezione di censimento
per numero di condizioni di svantaggio rilevate a livello individuale.
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Attribuzione della classe sociale
La classe sociale di individui e famiglie finora
adottata è basato sull’occupazione, elaborato da
Schizzerotto e Colleghi, che individuano otto
classi occupazionali, in funzione delle risorse
di potere che competono a ciascuna di esse.
Le risorse di potere (o dominio) considerate sono:
il possesso dei mezzi di produzione, il
controllo organizzativo, le credenziali
educative con le specializzazioni professionali e
la forza lavoro.
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Attribuzione della classe sociale
Le otto classi occupazionali individuate sono:
imprenditori (risorse = possesso dei mezzi di produzione)
liberi professionisti (risorse = credenziali educative e
possesso di limitati mezzi di produzione)
dirigenti (risorse = controllo organizzativo)
classe media impiegatizia (risorse = credenziali educative)
piccola borghesia con dipendenti (risorse = possesso di
limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria)
piccola borghesia senza dipendenti (risorse = possesso di
limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria)
classe operaia specializzata (risorse = forza lavoro)
classe operaia non specializzata (risorse = forza lavoro)
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Attribuzione della classe sociale
Tra le classi si danno le seguenti relazioni di dominio
e subordinazione:
imprenditori, liberi professionisti e dirigenti hanno
risorse di dominio equivalenti e sono sovraordinate alla
classe media impiegatizia e alla piccola borghesia;
la classe media impiegatizia e la piccola borghesia
 con risorse di dominio equivalenti  sono
sovraordinate alle due classi operaie;
all’interno della piccola borghesia, la classe con
dipendenti è sovraordinata a quella senza dipendenti;
all’interno della classe operaia, gli operai specializzati
sono sovraordinati a quelli non specializzati
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Attribuzione della classe sociale
In mancanza di informazioni analitiche sull’occupazione
o dove emergano problemi di robustezza statistica, il
modello originario può essere sostituito da una versione
compatta a quattro classi così costituite:
Classe borghese, che comprende imprenditori, liberi
professionisti e dirigenti;
Classe media impiegatizia, definita come nel modello
originario;
Piccola borghesia, in cui è eliminata la distinzione
basata sulla presenza di dipendenti;
Classe operaia, in cui è eliminata la distinzione basata
sulla specializzazione.
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Risultati
1/2
Record linkage dei decessi tramite CF (ricostruito nel 20% dei
record):
procedura di 29 passi in successione con chiavi di potere discriminante decrescente
(procedura
Demaria M.):
2003
1999-2002
n.
chiave
key
0 pseudo CF completo
1 senza sesso
2 senza comune
3 senza giorno
4 senza mese
5 senza anno
6 senza nome
7 senza cognome
8 senza sesso comune
9 senza sesso giorno
10 senza sesso mese
11 senza sesso anno
12 senza sesso nome
13 senza sesso cognome
14 senza comune giorno
15 senza comune mese
16 senza comune anno
17 senza comune nome
18 senza comune cognome
19 senza mese giorno
20 senza anno giorno
21 senza nome giorno
22 senza cognome giorno
23 senza anno mese
24 senza nome mese
25 senza cognome mese
26 senza nome anno
27 senza cognome anno
28 senza cognome nome
Totale
Pattern
ABC XYZ 999 H 01 L219 M
ABC XYZ 999 H 01 L219 ABC XYZ 999 H 01 ---- M
ABC XYZ 999 H – L219 M
ABC XYZ 999 – 01 L219 M
ABC XYZ --- H 01 L219 M
ABC --- 999 H 01 L219 M
--- XYZ 999 H 01 L219 M
ABC XYZ 999 H 01 ---- ABC XYZ 999 H – L219 ABC XYZ 999 – 01 L219 ABC XYZ --- H 01 L219 ABC --- 999 H 01 L219 --- XYZ 999 H 01 L219 ABC XYZ 999 H -- ---- M
ABC XYZ 999 – 01 ---- M
ABC XYZ --- H 01 ---- M
ABC --- 999 H 01 ---- M
--- XYZ 999 H 01 ---- M
ABC XYZ 999 - -- L219 M
ABC XYZ --- H – L219 M
ABC --- 999 H – L219 M
--- XYZ 999 H – L219 M
ABC XYZ --- - 01 L219 M
ABC --- 999 – 01 L219 M
--- XYZ 999 – 01 L219 M
ABC --- --- H 01 L219 M
--- XYZ --- H 01 L219 M
--- --- 999 H 01 L219 M
2629
12
372
33
25
32
79
46
1
3
0
10
32
37
215
2
239
13
0
9
17
1
4
94
36
1
16
1
3
% sul tot. Dei
candidati
66.36
0.30
9.39
0.83
0.63
0.81
1.99
1.16
0.03
0.08
0.00
0.25
0.81
0.93
5.43
0.05
6.03
0.33
0.00
0.23
0.43
0.03
0.10
2.37
0.91
0.03
0.40
0.03
0.08
3962
100.0
Linked
907
7
45
6
10
5
31
14
0
1
0
1
7
5
15
1
11
1
0
1
0
0
0
41
22
0
1
0
0
% sul tot. Dei
candidati
80.12
0.62
3.98
0.53
0.88
0.44
2.74
1.24
0.00
0.09
0.00
0.09
0.62
0.44
1.33
0.09
0.97
0.09
0.00
0.09
0.00
0.00
0.00
3.62
1.94
0.00
0.09
0.00
0.00
1132
100.0
Linked
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Attribuzione del reddito pro-capite equivalente
Alla qualificazione del reddito potranno concorrere sia
informazioni dirette, sia informazioni indirette,
relative al possesso di beni o ai consumi.
Nella maggior parte dei casi ci si basa sulle dichiarazioni
dei soggetti interpellati, che forniscono indicazioni
indirette autocollocandosi in fasce di reddito
relativamente estese o in scale di misurazione della
soddisfazione per il proprio reddito.
Le uniche informazione dirette e affidabili sul reddito
sono quelle che provengono dagli studi di record-linkage
con l’anagrafe tributaria.
Il ricorso al reddito familiare, aggiustato in modo da
tener conto delle ovvie economie di scala, costituisce
la dimensione più corretta della posizione sociale
misurata sulle risorse materiali.
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Attribuzione del reddito pro-capite equivalente
Il reddito familiare diventa reddito pro-capite equivalente, se
riferito ai singoli componenti dell’unità familiare attraverso una
delle due apposite scale di equivalenza:
1.
Scala di equivalenza di Carbonaro:
Reddito pro-capite corretto=  ri /  a
2.
Reddito pro-capite corretto=  ri /  n
dove
ri è il reddito dell’i-esimo componente del nucleo familiare
n è il numero dei componenti familiari
e
a=1
per n = 1
a = 1.57
per n = 2
a = 2.04
per n = 3
a = 2.46
per n = 4
a = 2.85
per n = 5
a = 3.20
per n = 6+
Costa G, Spadea T, 2008
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Commenti “a lato”
• dati sullo stato socio economico presenti negli archivi
sanitari correnti: da sfruttare e migliorare
• i sistemi integrati con archivi esterni (di popolazione e
campionari) sono in fase di estenzione
• gli indici su aggregati geografici si aggiornano per
applicazioni specifiche e per comparazione tra Pesi (EU)
• l’attribuzione degli indici ecologici è ampliabile anche
attraverso sistemi di georeferenziazione
• possono essere usati in analisi geogrefiche (es.: analisi
dell’accessibilità in relazione a distanze)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Indice di deprivazione, Bologna 2001 VS redditi 1998
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Uso dell’ID per fini differenti dall’aggiustamento
Dal Registro Tumori Toscano e Censimento 2001, comune di Firenze 1985-2002
Gli screening, uno strumento che può ridurre le diseguaglianze nella salute
Pubblicato da Redazione SI – 14 giugno 2010
Puliti, Manneschi, Buzzoni, Crocetti e Zappa
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Vantaggi dell’indice di deprivazione su scala nazionale:
• sintesi multidimensionale
• propone uno standard da accettare o rielaborare
• intuitivo e facilmente ricalcolabile (indice ricalibrato)
• adatto a confronti su un territorio ampio
• confrontabilità nel tempo e con indici di letteratura
Limiti:
• è una di molte possibili rappresentazioni della deprivazione
• ancora affetta da bias ecologico
• la validità dell’Indice è poco verificata con standard esterni
• scarsa possibilità di aggiornamento dei dati di base
• mancata standardizzazione per età
• difficile attribuzione ad esiti sanitari su tutto il territorio che descrive
(passaggio per anagrafi residenti o georeferenziazione)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
4b. esempio di dati già esistenti negli altri archivi (EU-SILC –
Censimenti europei)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Il contesto “socio-economico”
Reddito disponibile: la concentrazione del reddito in Emilia-Romagna è diminuito tra 2008 e 2009,
mentre il valore italiano è cresciuto…
Indice di Gini
Fonte: IT-SILC 2009
http://asr.regione.emiliaromagna.it/wcm/asr/eventi/2011/20110701_antep_poverta/link_relat/felice/felice.pdf
Servizio Controllo Strategico e Statistica
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Il contesto “socio-economico”
La concentrazione continua a crescere (rapporto Divided we stand, OCSE 2012)
Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto
Concentrazione del reddito e confronti internazionali (vedi slide crisi)