Marca da bollo
€ 16,00
Alla Provincia di Savona
Settore Affari Generali e del Personale
Servizio Trasporti
Via Sormano, 12 – 17100 - SAVONA
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
STUDIO DI CONSULENZA
Il sottoscritto
nato a
codice fiscale
residente in
Via
telefono
nella sua qualità di
il
e-mail
dell’Impresa
con sede in
via
tel.
fax
PEC
C.F./P.IVA
iscritta al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di
al n.
CHIEDE
il rilascio di una autorizzazione per lo svolgimento dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di
trasporto
con
sede
in
via
tel.
fax
e
mail
A tal fine
DICHIARA
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che,
in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 della decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in
materia di falsità negli atti e che qualora si riscontrasse, a seguito dei controlli effettuati su tutte le dichiarazioni rese,
la mancanza di uno dei requisiti previsti dalla norma, decadrà dai benefici conseguenti dal provvedimento
eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni stesse
di disporre di locali idonei e di adeguata capacità finanziaria;
di non espletare l'attività presso altri studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto;
che i locali sono esclusivamente adibiti all'attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di
trasporto;
che per gli adempimenti puramente esecutivi, anche presso uffici pubblici, si avvale dei seguenti
dipendenti o associati in partecipazione, dei quali allega copia del documento di riconoscimento:
➢
Sig.
C.F.
residente in
➢
Via
Sig.
residente in
C.F.
Via
Allegati:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’articolo 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 (da compilare a cura di ogni
socio);
copia dell'attestato di idoneità professionale;
copia dell'atto costitutivo della società;
copia atto disponibilità dei locali intestato al titolare/società esercente l'attività;
planimetria dei locali in scala minima 1:100 redatta da un tecnico abilitato e corredata dalle indicazioni circa la
destinazione e le superfici dei locali stessi;
certificato di agibilità o altra certificazione sostitutiva rilasciata dalla competente A.S.L. in ordine alla
destinazione dei locali ad uso ufficio:
copia dell'eventuale atto di concessione e convenzione con l'Automobile Club d'Italia;
attestazione di adeguata capacità finanziaria, ai sensi del decreto del Ministero dei Trasporti 9 novembre 1992,
(secondo il fac-simile di seguito allegato);
ricevuta di versamento del contributo ‘una tantum’ di Euro 25,82, di cui al decreto del Ministero dei Trasporti
26 aprile 1996, che può essere versato nei seguenti modi:
▪ c.c.p. n. 6106 della Banca d’Italia - Causale del versamento: Capo XV – Cap. 2454 – Art. 01 - Una tantum
per nuova autorizzazione – L. 264/91 e D.M. 26 aprile 1996;
▪ direttamente alla Banca d’Italia con la stessa causale;
duplice copia delle tariffe applicate, di cui una resta agli atti del Servizio Trasporti e l'altra da esporre al
pubblico, vidimata dalla Provincia;
orario dell'ufficio;
n. 2 marche da bollo del valore corrente da apporre all'autorizzazione e alle tariffe;
versamento di Euro 50,00, per contributo per spese di istruttoria, tramite bollettino sul conto corrente postale n
288175 intestato a "Provincia di Savona - Servizio Tesoreria" o bonifico sul conto corrente postale, Codice
Iban IT69M0760110600000000288175, con la seguente causale “Rilascio autorizzazione studio di consulenza
- Servizio Trasporti - Capitolo 8400”, o tramite il pagamento on line senza costi aggiuntivi sul sito internet
http://www.provincia.savona.it/servizi-modulistica/procedimentimodulistica/procedimenti/807.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 196 del 30
giugno 2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia di Savona, in persona del Presidente, suo legale
rappresentante.
Responsabili del trattamento dei dati personali sono i Dirigenti di Settore nominati dal Titolare, a cui l’interessato può
sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003.
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false
e incomplete.
_____________, ______________ Firma ___________________________________________
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del
soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione
alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra
segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000)
Il sottoscritto
codice fiscale
nato a
residente in
nella sua qualità di
il
Via
dell’Impresa
con sede in
Via
DICHIARA
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che,
in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 della decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in
materia di falsità negli atti e che qualora si riscontrasse, a seguito dei controlli effettuati su tutte le dichiarazioni rese,
la mancanza di uno dei requisiti previsti dalla norma, decadrà dai benefici conseguenti dal provvedimento
eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni stesse
di essere cittadino italiano o cittadino di uno degli Stati membri della dell'Unione Europea stabilito in
Italia;
di avere raggiunto la maggiore età;
di non aver riportato condanne per i delitti contro la pubblica amministrazione, contro
l'amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l'economia pubblica, l'industria e il
commercio, ovvero per i delitti di cui agli articoli 575 (omicidio), 624 (rapina), 628 (furto), 629
(estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione
indebita), 648 (ricettazione) e 648-bis (riciclaggio) del codice penale, o per qualsiasi altro delitto non
colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo a due anni e,
nel massimo a cinque anni;
di aver subito le seguenti condanne:
relazione alle quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione n.
, in
in data
di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misura di prevenzione
di non essere stato interdetto o inabilitato.
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 196 del 30
giugno 2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia di Savona, in persona del Presidente, suo legale
rappresentante.
Responsabili del trattamento dei dati personali sono i Dirigenti di Settore nominati dal Titolare, a cui l’interessato può
sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003.
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false
e incomplete.
_____________, ______________ Firma ___________________________________________
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del
soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione
alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra
segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
Carta intestata
(dell’azienda od istituto di credito ovvero di società finanziaria con capitale sociale non inferiore a
cinque miliardi)
ATTESTAZIONE
(decreto ministeriale 9 novembre 1992)
A richiesta dell’interessato si attesta che questo istituto (o società) ha concesso al Sig.
________________________________________________________________________________
nella forma tecnica di ______________________________________________________________
un affidamento di Euro 51.645,69 (cinquantunoseicentoquarantacinque/69)
Luogo e data
Firma ___________________________