Alla Provincia di Savona
Settore Affari Generali e del Personale
Servizio Trasporti
Via Sormano, 12 – 17100 SAVONA
Marca da bollo
AGENZIA ___________________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO NAZIONALE DELLE PERSONE FISICHE E
GIURIDICHE CHE ESERCITANO L’AUTOTRASPORTO DI COSE PER CONTO DI
TERZI
(con limitazioni fino a 1,5 tonnellate di massa complessiva)
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
e consapevole che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi
dell’articolo 76 della decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le
sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e che
qualora si riscontrasse, a seguito dei controlli effettuati su tutte le dichiarazioni rese, la mancanza
di uno dei requisiti previsti dalla norma, decadrà dai benefici conseguenti dal provvedimento
eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni stesse
Il/la sottoscritto/a
nato/a il
a
Cod. Fiscale |
e residente in
Prov.
via
Cap
n.
in possesso della cittadinanza
italiana
di uno Stato appartenente all’Unione Europea
di uno stato NON appartenente all’Unione Europea regolarmente residente/soggiornante in
Italia ai sensi del DPR n. 223/89 e della legge 40/98 con titolo di soggiorno rilasciato da
numero
in qualità di:
Titolare
Legale rappresentante
scadenza
dell’impresa denominata
avente sede nel comune di
CAP
Via
n.
Tel
e-mail
fax
pec
P.IVA
sedi secondarie
CHIEDE
ai sensi dell'articolo 11, comma 6-bis, Decreto Legge 9 febbraio 2012, numero 5 convertito dalla
Legge 4 aprile 2012, numero 35, l’iscrizione all’Albo nazionale degli autotrasportatori di cose per
conto di terzi per esercitare l’attività ESCLUSIVAMENTE con veicoli di MASSA
COMPLESSIVA NON SUPERIORE A 1,5 TONNELLATE
DICHIARA
➢
che l’impresa non è iscritta presso altri albi provinciali di autotrasportatori per conto di terzi;
➢
(solo
per le società) che la società ha per oggetto sociale “attività di autotrasporto di merci per
conto di terzi” e che la composizione societaria del Consiglio di Amministrazione è la
seguente
Qualità o carica
➢
Cognome e Nome
di essere a conoscenza che la mancata iscrizione nei ruoli delle imposte sui redditi relativi al
reddito d’impresa d’autotrasporto o la mancata presentazione della dichiarazione relativa a
tale reddito, comporta la perdita del requisito dell’onorabilità.
Si allega (barrare SOLO le caselle interessate):
copia documento di identità in corso di validità;
versamento di Euro 50,00, per contributo per spese di istruttoria, tramite bollettino sul conto
corrente postale n. 288175 intestato a "Provincia di Savona - Servizio Tesoreria" o bonifico sul
conto corrente postale, Codice Iban IT69M0760110600000000288175, con la seguente causale
“Servizio Trasporti - Capitolo 8400”;
dichiarazione attestante il requisito di onorabilità sottoscritta:



dal titolare (in caso di impresa individuale);
dai soci illimitatamente responsabili (in caso di società di persone);
dall’amministratore unico, ovvero, dai membri del consiglio di amministrazione (negli altri
tipi di società);
copia dell’atto costitutivo della società nel quale sia specificato, nell’oggetto sociale,
l’effettuazione dell’attività di autotrasporto di cose in conto di terzi (non occorre se si tratta di
ditta individuale);
fotocopia del permesso di soggiorno se cittadino extracomunitario e l’originale in visione;
attestazione del versamento della tassa di concessione governativa di € 168,00 sul conto corrente
postale 8003 che dovrà essere consegnata al momento del ritiro dell'atto di iscrizione all'Albo degli
Autotrasportatori;
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Decreto
Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione
viene resa.
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Savona, a cui l’interessato può sempre rivolgersi
per esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003.
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di
dichiarazioni false e incomplete.
_____________, ______________
Firma ___________________________________________
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia
fotostatica non autenticata del documento di identità del soggetto dichiarante (carta di identità,
patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla
conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di
fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello
Stato).