Marca da
Bollo
€ 16,00
RICHIESTA OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO
Si avvisa che non verrà accolta alcuna richiesta che non lasci decorrere almeno dieci
giorni tra la data del protocollo dell’istanza e quella d’inizio occupazione.
ALL'UFFICIO
COSAP
Io sottoscritto/a ...................................................................... nato/a a …………………………………
il............................................... e residente a ...........................................................................................in
Via.....................................................................Tel............................................Cel....................................
e-mail…………….........................................@...........................................................................................
C.F…………………………………………in qualità di …………………………………………………
dell’attività.................................................................con sede a.............................Via…………………...
consapevole delle dichiarazioni penali richiamate dall’art. 76 D.P.R. 28/12/00 n. 445 in caso di
dichiarazioni mendaci e della revoca immediata della Concessione emessa sulla base di
dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n.445; ai sensi dell’art. 47 del
citato D.P.R. 445/200;
CHIEDE
Di effettuare un’occupazione temporanea di suolo pubblico, mediante istallazione
di:……………………………………………………………………………………………………..
a partire dal giorno.......................................................con orario..........................................................
fino al giorno............................................................... con orario.........................................................
per una superficie totale di mq...............................................................................................................
nei seguenti luoghi.................................................................................................................................
per effettuare la seguente attività : ……………………………………………………………………
Se l’occupazione avviene mediante lo stazionamento di un automezzo specificarne il peso ( nel
centro storico vige il divieto di accesso ai mezzi di massa complessiva superiore ai 35 qli).
Per quanto richiesto
DICHIARA CHE
• Si impegna a salvaguardare i diritti di terzi;
• Si impegna a non danneggiare in alcun modo l’area dell’occupazione e gli spazi ad essa
limitrofi;
• Si fa onere delle eventuali spese di riparazione e di ripristino dello stato dei luoghi rese
necessarie dalla sua occupazione;
Allega:
□ Planimetria quotata dell’area interessata dall’ occupazione richiesta indicando le vie
principali con i relativi sensi di marcia;
□ Copia del Libretto di Circolazione e copia della Polizza Assicurativa (nel caso di
occupazione mediante automezzo);
□ Copia dello Statuto dell’Associazione (nel caso di richieste provenienti da Associazioni
culturali, Onlus, ecc) ;
□ SCIA Sanitaria Alimentare (nel caso di occupazioni che prevedono la somministrazione o
vendita di prodotti alimentari).
Frascati, lì ......................................
Il Richiedente
………………………………
Planimetria quotata dell’ area interessata dall’ occupazione richiesta indicando le vie
principali con i relativi sensi di marcia.