REGIONE VENETO
UNITA' LOCALE SOCIO SANITARIA N.
SEDE DI
SETTORE IGIENE PUBBLICA
PREVENZIONE IGIENE E SICUREZZA
NEGLI AMBIENTI DI LAVORO
N. Registro U.L.S.S.
SCHEDA INFORMATIVA PER DOMANDA DI:
NUOVA COSTRUZIONE
AMPLIAMENTO
• CONCESSIONE EDILIZIA PER:
VARIANTE
CAMBIO DI DESTINAZIONE D'USO
• NOTIFICA EX ART. 48 D.P.R. 303/1956 "Norme generali per l'igiene del lavoro"
(obbligo di Legge per tutte le attività cui sono o debbano presumibilmente essere impiegati più di tre
addetti).
• AGIBILITA'
• ALTRE (
)
• AVVISO DI ATTIVAZIONE LAVORAZIONE INSALUBRE
(art. 216 T.U.LL.SS. n. 1265 del 1934)
Il presente questionario deve essere compilato in duplice copia a cura del Responsabile, a termine di
Legge, dell'Impresa e da inviare a:
1) Settore per l'Igiene Pubblica e per la Prevenzione e la Sicurezza negli Ambienti di Lavoro U.L.S.S. N. 6 in ottemperanza alle Leggi:
-
Legge n. 833 del 23-12-1978 "Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale"
-
Legge Regionale n. 78 del 31-05-1980 "... funzioni in materia di igiene e sanità pubblica..."
-
Legge Regionale n. 54 del 30-11-1982 "Prevenzione, Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro" art. 4
-
D.P.R. 19-03-56 n. 303 "Norme generali per l'igiene del lavoro" art. 48.
2) Al Sindaco del Comune nel cui territorio è ubicata l'Azienda: in ottemperanza agli artt. 216,
220, 21 dal T.U.LL.SS. (R.D. 1265 del 27-07-1934)
1
-
L'espletamento della pratica DI AGIBILITA' da parte del SETTORE IGIENE PUBBLICA è subordinato al
versamento su apposito bollettino di c/c postale della quota prevista dai tariffari regionali in vigore. Dovrà
pertanto essere allegata alla richiesta DI AGIBILITA' l'attestazione del versamento.
-
Il questionario dovrà essere compilato IN OGNI SUA PARTE. Per le parti che non interessano indicare la risposta
negativa. Dovranno inoltre essere SEMPRE acclusi tutti gli allegati richiesti. Per le planimetrie E' NECESSARIA
l'attestazione, da parte degli Uffici Tecnici Comunali, di corrispondenza con gli originali ivi depositati.
LA NON OSSERVANZA DI UNA O PIU' DI QUESTE INDICAZIONI PRODURRA' LA SOSPENSIONE
DELL'ESAME DELLA PRATICA.
2
0)
TITOLARE DELLA CONCESSIONE EDILIZIA (nome, cognome, indirizzo e n. telefonico)
DENOMINAZIONE DELL'IMPRESA CHE ESERCITA L'ATTIVITA'
SEDE LEGALE E RAGIONE SOCIALE (indirizzo e telefono)
RESPONSABILE LEGALE DELL'IMPRESA CHE ESERCITA L'ATTIVITA'
1)
TIPO DI PRODUZIONE E PRODOTTO FINALE
1.1)
ESTREMI DI PRECEDENTI NOTIFICHE EX ART. 48 D.P.R. 303/1956:
2)
Ai sensi del Piano Regolatore Generale la zona ove si inserisce l'azienda è di tipo:
A/
B/
C/
D/1
E/
F/
Indirizzo:
SI ALLEGHI: planimetria orientata aggiornata sul posto (scala 1 : 1.000 o 1 : 2.000) della zona
dello stabilimento recante, in un raggio di circa ml. 250 dal perimetro, gli edifici esistenti, la loro
altezza e destinazione, vistata, per attestazione di corrispondenza, dall'Ufficio Tecnico
Comunale.
3)
ATTIVITA' DI TIPO:
3.1) artigianale
3.3) agricola
3.2) industriale
3.4) altre
SE L'IMPRESA RISULTA GIA' OPERANTE IN ALTRA SEDE, INDICARNE L'INDIRIZZO
ED IL NUMERO TELEFONICO:
.
3
PRECEDENTI CONCESSIONI EDILIZIE
RELATIVE AGIBILITA'
T.U.LL.SS. art. 220
T.U.LL.SS. art. 221
Concessa:
- Sindaco il …n. prot. ..
concessa il … n. prot. ..
Concessa:
- Sindaco il … n. prot. ..
concessa il …n. prot. ..
Concessa:
- Sindaco il ... n. prot. ..
concessa il .... n. prot. ..
Concessa:
- Sindaco il ... n. prot. ..
concessa il .... n. prot. ..
Concessa:
- Sindaco il ... n. prot. ..
4)
concessa il .... n. prot. ..
AVVISO AL SINDACO DI ATTIVAZIONE DI LAVORAZIONE INSALUBRE:
Lavorazione insalubre
4.1)
SI
4.2) NO
Se l'industria è da classificare insalubre (classe 1 o 2) (art. 216 T.U.LL.SS. e relativi decreti ministeriali) è
stato fatto al Sindaco
avviso di attivazione
4.3)
SI
per quali lavorazioni:
avviso in data: ........; risposta in data: ..........
con Prot. n.
4
4.4) NO
5)
ESTREMI DI ALTRE AUTORIZZAZIONI: (in caso di risposta affermativa alle domande di questa pagina,
allegare fotocopia delle varie richieste di autorizzazione, e/o primo collaudo, e/o verifiche periodiche).
5.1)
COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO di VICENZA
Si tratta di attività per la quale è obbligatorio il collaudo VV.FF. per certificato di prevenzione incendi? (V. elenco D.M. 16-021982)
NO
5.2)
SI
I.S.P.E.S.L. (Istituto Superiore di Prevenzione e Sicurezza del Lavoro) - Dipartimento di Padova
Collaudo per il rilascio di Libretto e Targhetta per:
5.3)
-Apparecchi ed Impianti di sollevamento persone
NO
SI
Quanti 1
-Apparecchi ed Impianti di sollevamento materiali
NO
SI
Quanti 1
-Idroestrattori a forza centrifuga
NO
SI
Quanti
-Apparecchi ed Impianti a pressione di vapore
NO
SI
Quanti
-Apparecchi ed Impianti a pressione di gas
NO
SI
Quanti
-Apparecchi ed Impianti contenenti liquidi caldi sotto
pressione (con temperatura >< 100° C a P atmosferica)
NO
SI
Quanti
-Serbatoi ed Impianti di gas compressi, liquefatti e disciolti
(e loro trasporto ordinario su strada)
NO
SI
Quanti
-Dispositivi a frizione d'arresto di fine corsa per paranchi
elettrici
NO
SI
Quanti
SEZIONE IMPIANTISTICA ED ANTINFORTUNISTICA DEL PRESIDIO MULTIZONALE
DI PREVENZIONE-P.M.P. - Sede di Vicenza
Prima verifica e/o verifiche periodiche per:
5.4)
-Impianti di messa a terra
NO
SI
-Impianti antideflagranti (installazioni elettriche in luoghi pericolosi)
NO
SI
-Impianti e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche
NO
SI
-Apparecchi ed Impianti di sollevamento persone
NO
SI
-Apparecchi ed Impianti di sollevamento materiali
NO
SI
-Idroestrattori a forza centrifuga
NO
SI
-Impianti ed apparecchi a pressione di gas
NO
SI
-Impianti ed apparecchi a pressione di vapore
NO
SI
-Impianti ed apparecchi contenenti liquidi caldi sotto pressione
NO
SI
S.P.I.S.A.L. (Servizio di Prevenzione Igiene e Sicurezza Ambienti Lavoro) - Sede di Vicenza
Vidimazione Registro degli Infortuni
5.5)
NO
SI
PREFETTURA di Vicenza - Via Contrà Gazzolle n.1
Autorizzazione alla detenzione ed uso di
Sorgenti di Radiazioni Ionizzanti
5.6)
NO
SI
N.Sorgenti
S.I.P. (Settore Igiene Pubblica) - Commissione Tecnica Gas Tossici - Sede di Vicenza
5
- Gas Tossici
Quali:
NO
SI
6
STRUTTURE EDILIZIE ED IMPIANTI
6)
Si alleghi: pianta generale, prospetti e sezioni dell'Impresa in scala non inferiore a 1:500, recante
le seguenti indicazioni:
-ubicazione delle varie lavorazioni;
-eventuale suddivisione in reparti e servizi;
-dislocazione e numero di eventuali serbatoi di stoccaggio specificando se interrati o no ed il tipo di prodotti
contenuti.
N.B. - Nel caso si tratti di ampliamento, ristrutturazione, modifiche delle lavorazioni, si alleghi la relazione
descrittiva dell'intervento.
7)
STRUTTURA DEL FABBRICATO E/O DEI DIVERSI LOCALI: Relazione sulle caratteristiche
dei tamponamenti-superfici e pavimenti
Specificare inoltre il numero di porte d'accesso apribili verso l'esterno (artt. 13 e 14 D.P.R. n. 547/55)
7
8)
SERVIZI
Dotazione, n. servizi igienici
8.1)
n. latrine
8.2)
n. docce
8.3)
n. lavandini
8.4)
n. spogliatoi
Per uomini
Per donne
Caratteristiche dei servizi igienici e locali accessori
9)
10)
a) riscaldamento
b) acqua calda
9.1)
SI
9.2)
NO
- ai lavandini
10.1)
SI
NO
- alle docce
10.2)
SI
NO
Altri servizi interni
11)
cucina
11.1)
SI
11.2)
NO
mq.
12)
mensa
12.1)
SI
12.2)
NO
mq.
N.B. - Per la manipolazione di alimenti è necessaria l'autorizzazione del Sindaco (L. 283/62 e D.P.R.
327/80)
13)
infermeria
13.1)
SI
13.2)
NO
mq.
14)
sala riunioni
14.1)
SI
14.2)
NO
mq.
8
15)
ILLUMINAZIONE DI TIPO NATURALE
Superficie del locale
mq.
Superficie finestrata (specificare se esistente o futura)
Mq.
a parete
a soffitto
totale
(specificare se esistente o futuro)
16)
ILLUMINAZIONE DI TIPO ARTIFICIALE
Tipo di illuminazione, illuminamento medio e grado medio di uniformità di illuminamento.
17)
ILLUMINAZIONE AGGIUNTIVA (punti luce localizzati)
per lavorazioni che richiedono particolare attenzione:
tipo di illuminazione e per quali mansioni:
9
17.1)
SI
17.2)
NO
18)
AERAZIONE NATURALE (non devono essere conteggiate le superfici di porte e/o portoni)
locale o reparto
(specificare se
esistente o futuro)
18)
18.1)
Superficie
del pavimento
18.2)
Altezza
media
18.3)
Volume
del locale
Superficie finestrata apribile in
mq.
18.4) a parete 18.5) a soffitto
Tipo di apertura dei serramenti:
N.B. - Il comando di apertura deve essere di facile uso e posto ad altezza d'uomo.
AERAZIONE ARTIFICIALE
20)
Impianto di ventilazione (prese d'aria, torrini, etc.)
20.1)
SI
20.2)
NO
21)
Impianto di riscaldamento
21.1)
SI
21.2)
NO
22)
Impianto di raffrescamento
22.1)
SI
22.2)
NO
Tipo di combustibile usato :
10
Descrizione delle caratteristiche degli impianti (allegare note tecniche):
ADDETTI (in attesa di definizione)
IMPIEGATI
ADDETTI ALLE
LAVORAZIONI
23) M
1)
n. attuali
2)
n. previsti
3)
n. totale
24) F
25) M
STAGIONALI
26) F
27) M
28) F
ORARIO DI LAVORO )
29)
giornaliero
29.1) n. addetti att.
;
29.2) n. previsti
;
29.3) n. totali
30)
su due turni
30.1) n. addetti att.
;
30.2) n. previsti
;
30.3) n. totali
31)
su tre turni
31.1) n. addetti att.
;
31.2) n. previsti
;
31.3) n. totali
32)
DESCRIZIONE DEL CICLO TECNOLOGICO IN OGNI REPARTO ESISTENTE E/O FUTURO
Si fornisca una accurata descrizione del ciclo tecnologico, indicando in sequenza le lavorazioni che vengono svolte,
le caratteristiche principali ed i tipi di macchine utensili usate nelle varie fasi della lavorazione (Tab. 1) e dei
prodotti impiegati (Tab. 2).
Tabella 1 (in attesa di definizione)
11
Locale o reparto
(specificare se
esistente o futuro)
Ciclo di lavorazione
Elenco macchine,modalità
Del processo produttivo
12
Addetti per mansione
Attuali
Previsti
Totali
Segue Tabella 1
Locale o reparto
(specificare se
esistente o futuro)
Ciclo di lavorazione
Elenco macchine,modalità
Del processo produttivo
13
Addetti per mansione
Attuali
Previsti
Totali
33)
PER OGNI PRODOTTO IMPIEGATO: MATERIE PRIME E AUSILIARIE (Tab. 2)
(in attesa di definizione)
Specificare la quantità media mensile dei prodotti usati allegando le schede tecniche di sicurezza.
Ditta produttrice
denominazione
commerciale
Composizione
Chimica
Fase della
lavorazione
Quantità
utilizzata
Aspetto della sostanza
Tipo di contenitore
1) sacchi di carta
2) sacchi di plastica
3)fusti metallici
4) altri tipi
1) liquida
2) solida
3) gas
Modalità di
stoccaggio
(*)
|a) polvere
|b) granulato
|c) scaglie
(*) MODALITA' DI STOCCAGGIO: specificare se si tratta di deposito in locale apposito, se all'aperto
sotto tettoia, se il pavimento è impermeabilizzato, nel caso di cisterna se sopra o sotto terra.
14
USO DI RADIAZIONI IONIZZANTI E NON
34)
Lampade a raggi UV
34.1)
NO
34.2)
SI
n.
35)
Saldatrici elettriche
35.1)
NO
35.2)
SI
n.
36.1)
NO
36.2)
SI
n.
36)
Saldatrici ad arco con elettrodi
37)
Impianti con utilizzo di raggi X
37.1)
NO
37.2)
SI
n.
38)
Impianti con utilizzo di raggi gamma
38.1)
NO
38.2)
SI
n.
39)
Impiego di isotopi radioattivi
39.1)
NO
39.2)
SI
n.
40)
Indicatori di livello
40.1)
NO
40.2)
SI
n.
41)
Impiego di radiazioni elettromagnetiche
(Forni, saldatrici ad induzione, essiccatoi a microonde, ecc.)
41.1)
NO
41.2)
SI
n.
42)
Apparecchiature contenenti sorgenti radioattive
42.1)
NO
42.2)
SI
n.
43)
Parafulmini
n.
44)
Segnalatori di incendio
n.
45)
Altri
n.
46)CARATTERISTICHE DEL TRASPORTO INTERNO
46.1) carrelli con motore a scoppio
n.
46.2) carrelli con motore elettrico
n.
46.3) carrelli a mano
n.
46.4) altri (specificare)
n.
15
-
47)
BONIFICHE ALL'AMBIENTE DI LAVORO
Indicare come si intendono affrontare dal punto di vista dell'igiene ambientale, le lavorazioni ritenute a rischio
(alte/basse temperature; umidità; rumore; vibrazioni; polveri; fumi e nebbie; gas e vapori; etc.)
ALTRE EVENTUALI INFORMAZIONI
IMPATTO AMBIENTALE
49)
ACQUA (L. 319/76 e successive modificazioni ed integrazioni)
DATI SUI CONSUMI IDRICI (ipotesi di consumo)
Uso espresso mc/anno
Fonte di approvv.
1.
Acquedotto
2.
Pozzi
3.
Acque superficiali
4.
Altre
Servizi
civili
Processo
produttivo e
lavaggio
50)
RICICLO DELL'ACQUA mc/anno
51)
POZZI:
52)
Raffreddamento
Generazione
di vapore
Antincendio
1 Autorizzazione del Genio Civile (allegare)
SI
NO
2 Utilizzazione per uso potabile (allegare i certificati annuali di analisi)
SI
NO
3 E' installato il contatore di portata?
SI
NO
2 Autorizzazione dell'Ente competente (allegare)
SI
NO
3 E' installato contatore di portata?
SI
NO
TOTALE
mc/anno
DERIVAZIONE DI ACQUE SUPERFICIALI:
1 Denominazione del corpo idrico utilizzato
53)
53)
ALTRE FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO (specificare): Acquedotto comunale
EFFLUENTI LIQUIDI:
16
1.
Richiesta di autorizzazione allo scarico civile, indirizzato a
in data
- autorizzazione (allegare):
SI
NO
- autorizzazione attuale in data :
SI
NO
- deposito cauzionale PMP (art. 18 L. 650/79)
SI
NO
3.
Impianto di depurazione (allegare relazione tecnica)
SI
NO
4.
Lavorazioni afferenti all'impianto:
5.
Sono state effettuate analisi degli scarichi? (allegare)
SI
NO
6.
Numero degli scarichi:
7.
Lo scarico industriale è continuo?
SI
NO
8.
Lo scarico industriale è regolare?
SI
NO
9.
Se lo scarico industriale è regolare, indicare il numero di giorni all'anno?
2.
Richiesta di autorizzazione allo scarico industriale, indirizzata a:
Pluviali
Civili
Industriali
10. Se lo scarico industriale è discontinuo precisare:
- numero di operazioni di scarico
- durata dello scarico
54)
N.
ore
/
/
giorni
minuti
QUANTITA' COMPLESSIVA DELLE ACQUE SCARICATE in mc/anno (ipotesi di consumo)
Suddividere, fra le colonne della tabella che segue, la quantità complessiva delle acque scaricate in ragione della quantità in mc.
per ogni singolo sistema di smaltimento citato.
In vasche a tenuta
(*)
Tipo di acque
In fognatura
In acque superficiali
In pozzi perdenti
Sul suolo
1. Per servizi
mc/anno
2. Di processo e lavaggio
mc/anno
3. Di raffreddamento
mc/anno
4. Miste
mc/anno
SI ALLEGHI: Planimetria indicante l'intera rete degli scarichi, suddivisa per:
- acque nere, pluviali e di lavorazione e completa delle indicazioni atte ad individuare la provenienza, i collegamenti
interni ed esterni ed il punto esatto di scarico degli effluenti accessibili per il campionamento, l'eventuale presenza di
Imhoff e di pozzi perdenti; la posizione delle vasche di raccolta e di depurazione.
17
55)
PER IMPIANTI DI 1° CATEGORIA, ai sensi dell'art. 35 L.R. 33/85:
allegare autorizzazione dell'Amministrazione Provinciale (o Regione Veneto).
- EMESSA IN DATA
- TECNICO RESPONSABILE
56)
RIFIUTI LIQUIDI
1) LAVORAZIONE AFFERENTE
RIFIUTO A
RIFIUTO B
RIFIUTO C
2) PROVENIENZA:
a) Impianto di depurazione
b) Impianto abbattimento
c) Processo produttivo
d) Altro (specificare)
3) QUANTITA' mc/anno
4) CLASSIFICAZIONE: (D.P.R. 915/82)
a) Speciali
b) Tossici e nocivi
5) MOTIVAZIONE TECNICO AMMINISTRATIVA DELLA CLASSIFICAZIONE
a) Per provenienza da processo produttivo
(DCI 27.07.84)
b) Per analisi eseguite a cura del titolare (allegare)
c) Per analisi eseguite a cura della ditta smaltitrice
(allegare)
d) Per parere espresso dall'Amministrazione
Provinciale (allegare)
6) REGISTRO DI CARICO E SCARICO PER RIFIUTI "TOSSICI E NOCIVI"
NO
SI
SI
NO
SI
7) MODALITA' DI ACCUMULO TEMPORANEO (L.R. 33/85 e Circolari 35/86)
a) Tipo di contenitore
b) Pavimentazione
c) Coperture
d) Deposito effettuato in superficie o interrato
8) MODALITA' DI SMALTIMENTO
a) in proprio (allegare autorizzazione)
a)
a)
a)
b) affidamento a terzi (specificare la Ditta)
b)
b)
b)
18
NO
57)
FANGHI
1) LAVORAZIONE AFFERENTE
RIFIUTO A
RIFIUTO B
RIFIUTO C
2) PROVENIENZA:
a) Impianto di depurazione
b) Impianto abbattimento
c) Processo produttivo
d) Altro (specificare)
4)
QUANTITA' mc/anno
4) CLASSIFICAZIONE: (D.P.R. 915/82)
a) Speciali
b) Tossici e nocivi
5) MOTIVAZIONE TECNICO AMMINISTRATIVA DELLA CLASSIFICAZIONE
a) Per provenienza da processo produttivo
(DCI 27.07.84)
b) Per analisi eseguite a cura del titolare (allegare)
c) Per analisi eseguite a cura della ditta smaltitrice
(allegare)
d) Per parere espresso dall'Amministrazione
Provinciale (allegare)
6) REGISTRO DI CARICO E SCARICO PER RIFIUTI "TOSSICI E NOCIVI"
SI
NO
SI
NO
SI
7) MODALITA' DI ACCUMULO TEMPORANEO (L.R. 33/85 e Circolari 35/86)
a) Tipo di contenitore
b) b) Pavimentazione
c) Coperture
a) Deposito effettuato in superficie o interrato
8) MODALITA' DI SMALTIMENTO
a) in proprio (allegare autorizzazione)
a)
a)
a)
b) affidamento a terzi (specificare la Ditta)
b)
b)
b)
19
NO
58)
RIFIUTI SOLIDI
1) LAVORAZIONE AFFERENTE
RIFIUTO A
RIFIUTO B
RIFIUTO C
2) PROVENIENZA:
a) Impianto di depurazione
b) Impianto abbattimento
c) Processo produttivo
d) Altro (specificare)
3) QUANTITA' mc/anno
4) CLASSIFICAZIONE: (D.P.R. 915/82)
a) Speciali
b) Tossici e nocivi
5) MOTIVAZIONE TECNICO AMMINISTRATIVA DELLA CLASSIFICAZIONE
a) Per provenienza da processo produttivo
(DCI 27.07.84)
b) Per analisi eseguite a cura del titolare (allegare)
c) Per analisi eseguite a cura della ditta smaltitrice
(allegare)
d) Per parere espresso dall'Amministrazione
Provinciale (allegare)
6) REGISTRO DI CARICO E SCARICO PER RIFIUTI "TOSSICI E NOCIVI"
SI
NO
SI
NO
SI
7) MODALITA' DI ACCUMULO TEMPORANEO (L.R. 33/85 e Circolari 35/86)
a) Tipo di contenitore
b) Pavimentazione
c) Coperture
a) Deposito effettuato in superficie o interrato
8) MODALITA' DI SMALTIMENTO
a) in proprio (allegare autorizzazione)
a)
a)
a)
b) affidamento a terzi (specificare la Ditta)
b)
b)
b)
20
NO
ARIA (L. 615/66 e successive modificazioni ed integrazioni - L.R. 33/85)
- Riportare in planimetria tutte le fonti di emissione e le lavorazioni afferenti;
- Allegare progetto di impianto di abbattimento e/o domanda di autorizzazione al Sindaco, con relativa modulistica
CRIAV (ora C.T.R.A. di cui alla L.R. n. 33/85) per ogni camino.
1) Domanda di autorizzazione all'emissione al Sindaco (art. n. 58 della L.R. 33/85)
in data ......… per i camini n. .........
2) Autorizzazione del Sindaco in data .................. per i camini n. ........
59)
RUMORE
Le aziende installate in zona residenziale con lavorazioni insalubri (art. 216 del R.D. 1265/34), di prima e seconda
classe in base all'Elenco del Ministero della Sanità in corso, che potenzialmente diano luogo a rumori, devono
identificare i livelli di rumorosità esterna (e relative aree di influenza) dovuti all'attività produttiva sia in progetto
che durante l'esercizio. (allegare relazione tecnica)
60)
VIBRAZIONI - ed altri Agenti Fisici
Idem come al precedente punto 61): (allegare relazione tecnica)
.
61)
VIABILITÀ
La rete stradale esistente è in grado di sopportare eventuali incrementi di traffico senza che ciò determini
interferenze per altri utilizzatori?
SI
NO
SPECIFICARE ALTRI EVENTUALI PROBLEMI;
VICENZA lì,
Il Progettista
Il Titolare della Concessione Edilizia
Timbro e firma
Timbro e firma
Il Rappresentante Legale dell'Impresa utilizzatrice
Timbro e firma
21