Fac Simile Domanda di candidatura n. FAC SIMILE DOMANDA DI CANDIDATURA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ANAGRAFICA ORGANIZZAZIONE Denominazione dell'Organizzazione Forma giuridica dell'Organizzazione Anno di costituzione Codice Fiscale / Partita Iva Indirizzo sede legale Sito web dell'Organizzazione Email del contatto/rappresentante legale Numero di telefono di contatto Nome e cognome legale rappresentante Numero di dipendenti Numero di volontari Numero di follower per pagina facebook Numero di follower per account twitter Reti di appartenenza dell'Organizzazione, partnership consolidate rilevanti, network settoriali, etc. Breve descrizione dell'Organizzazione Altri sostenitori dell'Organizzazione Principali progetti realizzati Aree intervento dell'Organizzazione 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ANAGRAFICA PROGETTO Titolo del progetto Descrizione sintetica del progetto Nome cognome del referente del progetto Ambito di intervento del progetto (es: assistenza sociale, educazione, etc) Aree geografiche di intervento Luoghi di svolgimento del progetto ( es.scuole, sede associazione, etc.) Contributo richiesto ( specificare in cifre e lettere) Fonti di cofinanziamento, se previste Durata del progetto (oltre il numero, specificare se in mesi o in anni) Cronogramma delle attività suddiviso in tre fasi progettuali (avvio, sviluppo, chiusura) ALLEGATI RICHIESTI Autocertificazione e Privacy ( da scaricare e allegare) Allegato B Budget di progetto ( da scaricare e allegare) Allegato A Scheda di progetto ( da scaricare e allegare) Url video di Presentazione progetto Statuto e Atto Costitutivo ( da allegare) Ultimo Bilancio approvato ( da allegare) Documento legale rappresentante ( da allegare)