MP
DOC
07
Revisione: 4
Data: 08/01/2016
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DS: originale firmato
Modulistica personale docente:
DOMANDA ASSENZA
Mirano, li
Al Dirigente Scolastico
dell’I.I.S. “LEVI-PONTI”
MIRANO (VE)
Il/La sottoscritto/a
, in servizio
presso questo Istituto in qualità di Docente a tempo
 indeterminato
 determinato
 CHIEDE  COMUNICA
alla S.V. di poter usufruire per il periodo:
al
dal
gg.
di:
 ASSENZA PER MALATTIA (indicare l’indirizzo di reperibilità: __________________________
__________________________________________________ e allegare certificazione medica)
 ASSENZA PER GRAVE PATOLOGIA (allegare certificazione medica)
 CONGEDO PARENTALE (da presentare 15 gg. prima e allegare modulo MP DOC 10)
 CONGEDO PER MALATTIA FIGLIO (allegare certificazione medica e modulo MP DOC 11)
 ASPETTATIVA PER FAMIGLIA/STUDIO (allegare documentazione giustificativa)
 PERMESSO  RETRIBUITO  NON RETRIBUITO PER:
o Motivi personali/familiari (da presentare almeno 7 gg. prima, salvo motivi imprevedibili e
improvvisi, e allegare documentazione giustificativa) gg. già fruiti ______
o Partecipazione concorso/esame (da presentare almeno 7 gg. prima e allegare documentazione
giustificativa)
o Matrimonio (da presentare almeno 7 gg. prima e allegare documentazione giustificativa)
o Lutto di famiglia (allegare documentazione giustificativa)
o Visite mediche specialistiche, esami clinici e terapie (allegare documentazione giustificativa)
 CORSI DI AGGIORNAMENTO E CONVEGNI (da presentare almeno 7 gg. prima, salvo casi
particolari, e allegare documentazione giustificativa) gg. già fruiti _______
 ALTRI MOTIVI: ______________________________________________________________
Firma del dipendente
SI ALLEGA:
1) UFFICIO PROTOCOLLO
Prot. n.
/
2) VISTO: IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Marialuisa FAVARO
del
3) Segreteria Personale per Registrazione / Archiviazione