Le prestazioni economiche di malattia e maternità a carico INPS e la relativa certificazione
LA CERTIFICAZIONE - 1
LE PRESTAZIONI ECONOMICHE
DI MALATTIA A CARICO INPS E
LA RELATIVA CERTIFICAZIONE
Questo breve e schematico prospetto ha
lo scopo di rispondere alle più frequenti
domande che ci vengono poste dai colleghi medici di medicina generale riguardo a tutti gli adempimenti relativi all’indennità di malattia a carico INPS e
vuole essere uno semplice strumento di
consultazione che permetta a tutti i colleghi di fare, almeno, in parte chiarezza
su alcuni punti oscuri e controversi della
certificazione di malattia con indennità
a carico dell’INPS . Abbiamo, quindi,
puntualizzato gli aspetti relativi alla
definizione di malattia INPS, di certificato di malattia e di indennità di malattia, per poi passare agli aspetti relativi
ad una corretta compilazione del certificato di malattia a lettura ottica (che
molto presto sarà sostituito dal certificato informatico)e giungere all’esame di
casi particolari, fornendo notizie, speriamo utili, per permettere al medico
certificatore di orientarsi nel comportamento da assumere in determinate fattispecie e per consentirgli di fornire informazioni corrette ai propri pazienti.
Questa iniziativa, che speriamo utile e
gradita, può rappresentare un passo
avanti per una collaborazione sempre
più stretta tra i medici legali dell’INPS
e i colleghi di medicina generale (e non
solo) per migliorare la qualità dei servizi
resi al cittadino – paziente – utente nell’interesse di tutta la collettività.
Cos’e’ L’Indennità di Malattia:
L’indennità di malattia è una prestazione economica volta a reintegrare
parte dello stipendio del lavoratore
quando insorge una infermità che determina incapacità lavorativa
(circ. INPS n° 134368 del 28/08/81 e n° 48
del 22/02/93).
certificato
- quando il lavoratore è assente ingiustificato alla visita di controllo disposta dall’INPS o dalla USL: in tal caso
è prevista la perdita totale dell’indennità per un massimo di 10 giorni. In
caso di seconda assenza non giustificata la riduzione dell’indennità è del
50% per il restante periodo di malattia.
L’importo:
É pari, per la maggior parte delle categorie, al 50% della retribuzione media
globale giornaliera per i primi venti
giorni di malattia; al 66,66% per i giorni
successivi della stessa malattia o ricaduta.
L’indennità è pagata in genere dal datore di lavoro, il quale procede al relativo
conguaglio con i contributi dovuti all’INPS.
L’indennità viene pagata invece direttamente dall’INPS:
- Ai disoccupati e sospesi dal lavoro
(che non fruiscono del trattamento di
integrazione salariale) per i quali l’indennità è ridotta.
- Agli operai agricoli.
- Ai lavoratori assunti con contratto a
tempo determinato per lavori stagionali.
Il certificato medico:
“Testimonianza scritta su fatti e
comportamenti tecnicamente apprezzabili e valutabili, la cui dimostrazione può condurre all’affermazione di particolari diritti soggettivi previsti dalla norma ovvero determinare particolari conseguenze a
carico dell’individuo o della società,
eventi di rilevanza giuridica o amministrativa”
ART. 18 CODICE DEONTOLOGICO:
L’indennità economica spetta dal 4°
giorno successivo a quello di inizio riportato nel certificato medico, ( in quanto i primi 3 giorni, detti di carenza, sono
a carico del datore di lavoro) fino ad un
massimo di 180 giorni nell’anno solare.
Qual’e’ La Malattia Indennizzabile:
E’ indennizzabile l’ infermita’ che determina una incapacita’ temporanea
assoluta di svolgere specifiche mansioni.
“ IL MEDICO, RICHIESTO DI RILASCIARE UN CERTIFICATO, DEVE
LIMITARSI AD ATTESTARE I DATI
OBIETTIVI DI COMPETENZA TECNICA CHE ABBIA DIRETTAMENTE
CONSTATATO, IN TOTALE ADERENZA CON LA REALTÀ”.
Il certificato di malattia INPS:
- impiegati dell’industria, di istituti di
credito, delle assicurazioni e dei servizi
tributari appaltati
- portieri e dipendenti da proprietari di
stabili;
- viaggiatori e piazzisti;
- dipendenti di enti pubblici;
- dipendenti da partiti politici e sindacati;
- collaboratori domestici e colf;
- apprendisti;
Sono attualmente in uso i certificati a
lettura ottica, modello OPM1, che si
compongono di:
- una parte riservata al medico curante,
che dovrà apporre l’intestazione, la diagnosi, l’inizio e la fine della prognosi, se
trattasi di inizio, continuazione o ricaduta di malattia, la firma ed il timbro;
- una parte riservata al medico dell’INPS
che dovrà apporre la sigla di “visto”,
richiedere o meno il controllo domiciliare, rilevare eventuali anomalie, causalità
terzi o INAIL, se la malattia in diagnosi
è di possibile natura tubercolare;
- di una parte riservata al lavoratore che
dovrà riempire gli spazi relativi ai suoi
dati anagrafici e di residenza, all’indirizzo di reperibilità per i controlli domiciliari, ai dati relativi all’azienda da cui
dipende.
Tali modelli non sono obbligatori, ma
possono essere sostituiti da certificazione sanitaria rilasciata, anche su modulario non regolamentare, da medici diversi da quelli di “libera scelta”, ai quali
il lavoratore si sia rivolto per motivi di
urgenza ovvero per esigenze correlate
alla specificità delle patologie sofferte ,
a condizione che contenga i requisiti
sostanziali richiesti per la validità ai fini
dell’erogazione dell’indennità di malattia (intestazione, nominativo del lavoratore, data, firma, diagnosi e prognosi di
incapacita’ temporanea assoluta al lavoro specifico) Circ. INPS 13/05/96 n° 99.
Corretta compilazione di certificato
INPS:
Il medico certificante deve compilare
sempre personalmente ed in tutte le voci
richieste il riquadro con la dicitura :
“RISERVATO AL MEDICO” a tal fine
occorre fare alcune precisazioni :
- Il certificato sprovvisto di intestazione
cioè del nome e cognome dell’assicurato,
apposti dal medico, non viene accettato;
- La prognosi decorre dalla data del rilascio del certificato, sia nel caso di inizio che di continuazione della malattia;
nel caso in cui il medico compili anche
la dicitura “dichiara di essere ammalato
dal” l’indennità viene corrisposta dal
giorno antecedente la data di rilascio
solo se viene espressamente indicato sul
certificato, le altre eventuali giornate
non vengono pagate, anche nel caso di
continuazioni quando vi sia stata interruzione con il certificato precedente
Come Ottenere L’indennità Di Malattia:
(circ. INPS n° 63 del 7/3/91 e n°147 del 15/
7/96);
Il rischio tutelato corrispondente si
esaurisce nel momento in cui il lavoratore riacquista la specifica capacità lavorativa, non necessariamente coincidente con la completa restitutio ad integrum, o quando la malattia, superata la
fase acuta, si cronicizza determinando
non più una incapacità temporanea al
lavoro, ma una invalidità permanente.
Chi Sono I Soggetti Aventi Diritto:
Lavoratori dipendenti e lavoratori (di
eta’ compresa tra 15 e 32 anni) assunti con contratto di formazione dei
settori:
- industria e artigianato : operai e
assimilati,compresi i lavoratori a domicilio
- terziario e servizi : operai, impiegati
e categorie assimilate
- agricoltura : operai (salariati fissi e
tempo determinato)
Categorie speciali:
- lavoratori autoferrotranvieri ( assunti
in aziende con più di 25 dipendenti)
- lavoratori marittimi
- lavoratori dello spettacolo
- soggetti aderenti ad organizzazioni di
volontariato
- disoccupati e sospesi dal lavoro (appartenenti alle categorie sopra indicate) purché il rapporto di lavoro sia
cessato o sospeso da non più di 60
giorni prima dell’inizio della malattia.
- lavoratori con contratto a tempo determinato (il diritto all’indennità di
malattia cessa in concomitanza con la
cessazione del rapporto di lavoro).
Chi sono i soggetti non aventi diritto:
Il lavoratore deve farsi rilasciare dal
medico curante il certificato di malattia
redatto in due copie ed entro 2 giorni
DEVE INVIARE la 1^ copia alla propria
Sede dell’INPS (quella di residenza abituale) e la 2^ copia al datore di lavoro.
I certificati sono a lettura ottica, per cui
è molto importante, per la compilazione,
attenersi alle istruzioni riportate sul certificato stesso.
Non Spetta:
- per i giorni di ritardo nell’invio del
- La diagnosi deve essere il più possibile
precisa e dettagliata per consentire al
dirigente medico della sede INPS, che
quotidianamente esamina tutti i certificati pervenuti al fine di predisporre le
visite mediche di controllo domiciliare,
di valutare la congruità dal punto di
vista medico legale tra diagnosi e prognosi, di rilevare una possibile responsabilità di terzi (incidenti stradali, aggressioni) per attivare azioni di surroga (
circ. INPS n° 48 del 22/02/03) o infine,
di rilevare altre patologie coperte da
altre forme assicurative come INAIL o
Ass. contro la TBC.
Quando si tratta di malattie gravi, come
neoplasie avanzate e/o malattie neurologiche o psichiatriche in fase di scompenso acuto, è molto importante che la diagnosi evidenzi tale aspetto onde evitare
inutili controlli domiciliari . Sigle o diagnosi incomprensibili portano spesso ad
attivare controlli che potrebbero essere
evitati. Quando si tratta di patologie
croniche, proprio per il requisito della
temporaneità che deve possedere l’infermità, deve essere evidenziata la riacutizzazione della patologia .
Giungono abbastanza di frequente alle
sedi INPS certificati privi di diagnosi,
tali certificati vengono contrassegnati
dal medico INPS con la sigla “anomalia”
e non vengono accettati. A tale proposito
occorre precisare che il modello OPM 1
si compone di due parti, la prima è il
certificato di malattia completo di diagnosi, destinato alla sede INPS ed esaminato dai medici dell’INPS, la seconda
è l’attestato di malattia, privo di diagnosi e destinato al datore di lavoro (art.
15,legge n° 55 del 23/04/81). Il segreto
professionale viene, quindi, salvaguardato, in quanto il datore di lavoro non
viene a conoscenza della patologia da cui
è affetto il lavoratore.
- è necessario apporre la firma ed il timbro personale anche se si sostituisce un
collega ;
- occorre sempre controfirmare le correzioni apportate;
- è importante barrare le caselle di inizio, continuazione e ricaduta (si considera ricaduta la ripresa della stessa malattia entro 30 giorni dalla fine della precedente).
Visite mediche di controllo:
In quanto Istituto erogatore dell’indennità economica di malattia , l’INPS, in
base alla Legge 33/80, ha il diritto di
disporre visite mediche di controllo
(VMC) nei confronti dei lavoratori assenti dal lavoro per malattia, tali visite vengono effettuate dai medici delle liste
costituite dall’Istituto dall’entrata in
vigore del DM 15/07/86. Le VMC possono essere richieste all’INPS anche dai
datori di lavoro.
La legge 638/83 ha istituito delle fasce
orarie di reperibilità (FOR) nelle quali
possono essere effettuate le visite mediche di controllo domiciliari: dalle 10 alle
12 e dalle 17 alle 19 di tutti i giorni anche
festivi, se compresi nella prognosi. I medici dell’INPS stabiliscono l’utilità del
controllo seguendo criteri medico legali
(congruità diagnosi – prognosi; genericità della diagnosi; possibile surroga etc),
i datori di lavoro possono sempre e comunque richiedere il controllo.
Il medico di controllo (MC) riveste la
qualifica di pubblico ufficiale: le sue attestazioni sono vere fino a prova del contrario. Il MC deve accertare con la visita
medica lo stato di malattia del lavoratore, cioè, lo stato di incapacità temporanea del lavoratore a svolgere le proprie
specifiche mansioni, e la durata di tale
stato, deve perciò:
- raccogliere l’anamnesi patologica e lavorativa dettagliata
- eseguire l’esame obiettivo
- formulare la diagnosi medico legale
- emettere la prognosi medico legale
( messaggio INPS 000012 del 27/02/03).
La prognosi medico legale può non coincidere con la prognosi clinica perché la
prima fa riferimento al concetto di incapacità lavorativa specifica e non al
concetto di infermità, pertanto il medico
di lista al termine della VMC può esprimersi in contrasto con il giudizio prognostico del curante oppure confermarlo. Nel primo caso darà luogo alla riduzione della prognosi indicata sul certificato ed alla ripresa anticipata del lavoro
. In tale fattispecie il lavoratore viene
invitato dal MC a prendere visione del
verbale di visita e, se concorda, ad apporre la firma di presa visione nell’apposito spazio, se invece dissente dalla decisione del medico di controllo, dichiara
le ragioni del suo dissenso sul verbale e
viene invitato a visita ambulatoriale
presso l’INPS, dove il dirigente medico
responsabile esprime il giudizio medico
legale definitivo, contro il quale è possibile solo intraprendere azione giudiziaria.
Nel caso in cui il medico di controllo
giudichi il lavoratore idoneo alla ripresa
del lavoro anticipatamente oppure dal
giorno successivo alla scadenza della
prognosi fissata dal curante, l’evento
morboso si considera concluso , e non
vengono accettati dall’INPS certificati
attestanti la stessa malattia, salvo che
non sia esplicitata una riacutizzazione
del quadro patologico tale da giustificare la continuazione della malattia.
Se il lavoratore risulta assente al domicilio indicato, viene invitato a presentarsi il giorno successivo non festivo presso
l’INPS o la Sede ASL competente per
territorio per effettuare visita ambulatoriale e viene altresì invitato a produrre
la giustificazione dell’assenza a visita
medica di controllo entro 10 gg dalla
data della visita domiciliare se avvenuta
alla scadenza prognosi, dalla data della
visita ambulatoriale negli altri casi.
Motivi di giustificabilita’ di assenza a
visita di controllo:
- situazioni che abbiano reso imprescindibile e indifferibile la presenza dell’as-
a cura del Centro Medico Legale INPS di Reggio Emilia
sicurato altrove per evitare gravi conseguenze per sè e per il suo nucleo familiare (assistenza a familiari, funerali,
concorsi, esami ecc).
- concomitanza di visite mediche, accertamenti specialistici o trattamenti terapeutici; il lavoratore dovrà dimostrare
che non potevano essere effettuati in
orario non compreso nelle fasce di reperibilità.
Visita medica presso l’ambulatorio del
curante:
Innanzitutto e’ necessario distinguere il
caso di assenza a visita di controllo per
pura e semplice concomitante visita
presso l’ambulatorio del curante, dall’ipotesi di visita, ugualmente concomitante all’assenza stessa, presso il sanitario medesimo per motivi riconducibili
all’”urgenza”. Relativamente alla prima
ipotesi la presenza dell’assicurato nell’ambulatorio del curante di per se’ non
giustifica l’assenza alla visita domiciliare, dovendo essere dimostrata l’impossibilita’ di provvedervi in altro orario; le
condizioni di giustificabilita’ dell’assenza possono, quindi, intendersi soddisfatte quando l’orario di ambulatorio del
curante cada “in toto” nelle fasce di reperibilita’ (tenendo pure conto, se del
caso, del tempo necessario al lavoratore
per rientrare nel proprio domicilio)o nel
caso che il curante riceva solo su appuntamento. In tali casi, ovviamente, l’interessato dovra’ esibire dichiarazione del
sanitario suddetto, rilasciata contestualmente alla visita eseguita (o al massimo
il giorno successivo), attestante l’ora e il
motivo della visita stessa e sottoporsi,
sempreche’ non abbia ripreso gia’ il lavoro, al controllo ambulatoriale cui sia
stato invitato in occasione della assenza
alla visita domiciliare. La documentazione in questione deve essere esibita
non oltre il termine previsto per la comunicazione dei motivi giustificativi dell’assenza. Per quanto attiene alla seconda ipotesi prospettata (“urgenza”), la
condizione di giustificabilita’ si intende
assolta se il medico curante esplicita il
motivo dell’ urgenza o se, ancorche’ i
motivi che hanno determinato l’urgenza
non vengano attestati specificamente dal
medico, dalla documentazione prodotta
a giustificazione dell’assenza risultino
gli esiti della visita effettuata o quale
tipo di prestazione sia stata erogata al
lavoratore. In mancanza di tali requisiti,
e’ ovvio, la prestazione sanitaria eseguita
sara’ considerata una semplice “visita
medico-generica”. Dall’esame degli elementi suddetti, a cura dei sanitari della
Sede, potra’ essere valutata, in relazione
alla diagnosi o alle prestazioni eseguite,
la necessita’ o meno per il lavoratore di
accedere presso il curante in ore comprese nelle fasce orarie di reperibilita’.
Potra’ tenersi conto in tale contesto che
l’”urgenza”, in particolari situazioni di
carattere sanitario, puo’ intendersi riferibile anche a cause che, sia pure obiettivamente non riscontrate, possono aver
determinato nel lavoratore la ragionevole convinzione di doversi recare al piu’
presto dal proprio medico. (circ. INPS n°
171 del 19/07/90).
Cure di medicina alternativa e trattamenti fisioterapici:
Nell’ipotesi di lavoratori che, risultati
assenti a visita di controllo, dichiarano
di essersi recati presso studi professionali privati, che praticano la c.d. medicina
alternativa o la fisioterapia, va inizialmente tenuto presente sul piano generale
che la semplice prescrizione di tali trattamenti non comprova, di per se’, la
condizione di incapacita’ lavorativa, cui
e’ correlata l’erogazione delle prestazioni economiche di malattia. Solo quindi in
presenza di accertata incapacita’ al lavoro, possono essere considerate favorevolmente eventuali assenze riconducibili all’effettuazione dei trattamenti suddetti,
laddove questi risultino collegati alla
malattia in corso e quando venga debitamente comprovata l’impossibilita’ di
eseguirli in orario che consenta il rispetto delle fasce di reperibilita’. L’effettiva
esecuzione, con il relativo orario, deve
essere inoltre formalmente attestata dalla struttura privata che, ovviamente,
dovra’ risultare in possesso di regolare
autorizzazione allo svolgimento della
specifica terapia e che dovrà attestare
l’impossibilità (per motivi organizzativi
interni) di effettuare trattamenti al di
fuori delle fasce orarie. Resta ferma in
ogni caso l’osservanza dei normali criteri
in materia di rilascio (contestuale) e di
presentazione della attestazione della
presenza, con indicazione, come detto,
dell’orario di effettuazione della terapia.
ESENZIONI DAL RISPETTO DELLE FASCE ORARIE DI REPERIBILITA’:
In nessun caso possono essere accettate autorizzazioni all’esenzione dal
rispetto delle fasce orarie rilasciate
dal curante o dallo specialista o esoneri preventivi rilasciati dai sanitari
curanti o dal medico INPS. Possono,
invece, essere favorevolmente considerate, e solo ai fini giustificativi di
assenza a visita medica di controllo,
quelle situazioni particolari, debitamente documentate , nelle quali la
permanenza obbligata al domicilio
nelle FOR può essere di pregiudizio
all’andamento della malattia o all’incolumità stessa del malato.
CASI PARTICOLARI
Malattia derivante da infortunio sul lavoro o malattia professionale:
Se lo stato di temporanea assoluta incapacità lavorativa deriva da infortunio
sul lavoro l’indennità economica corrispondente è a carico dell’INAIL e non
dell’INPS.
Si possono verificare casi nei quali i
medici legali dell’INAIL , in corso di visita medica presso il CML, rilevano l’avvenuta stabilizzazione del quadro clinico
e la conseguente idoneità alla ripresa
dell’attività lavorativa, salvo poi, eventualmente, riconoscere successivamente
una percentuale di danno biologico permanente in base alla natura e all’entità
delle lesioni subite. In tali casi, se il
lavoratore non riprende il lavoro e si reca
dal medico curante accusando la persistenza di sintomatologia algico-disfunzionale, NON E’ POSSIBILE redigere
certificazione INPS di malattia comune,
ma bisogna, una volta rilevata la persistenza di incapacità lavorativa assoluta
(e non la presenza di postumi invalidanti) inviare nuovamente all’INAIL il soggetto per eventuale riesame del caso o
comunque redigere certificato di ricaduta di infortunio. Nei casi dubbi (prolungamento dello stato di malattia in presenza di preesistenze concausanti l’infortunio, dinamica incerta dell’evento,
sospetta assenza di causa violenta ecc) ,
ma sempre e solo se viene rilevata una
incapacità assoluta e temporanea al lavoro specifico, si può redigere certificazione INPS o INAIL, segnalando il pregresso infortunio. In questi casi i sanitari
dell’INPS o dell’INAIL attiveranno la
riunione di un collegio medico legale
INPS – INAIL che attribuirà definitivamente la competenza.
Nei casi di malattia professionale tabellata e /o già riconosciuta dall’INAIL, la
temporanea incapacità lavorativa è a carico dell’INAIL e bisognerà redigere la
certificazione apposita.
Nei casi di malattia professionale non
tabellata, in attesa di riconoscimento da
parte dell’INAIL, in base ad una convenzione stipulata tra i due Enti, la temporanea incapacità lavorativa è posta temporaneamente a carico dell’INPS, salvo
poi diversa attribuzione. Il Medico di
famiglia dovrà quindi redigere certificazione su modello INPS.
Malattia derivante da responsabilita’ di
terzi:
Nel caso in cui l’incapacità lavorativa sia
stata determinata da responsabilità di
terzi (incidenti stradali ecc,) frequentemente, superata la fase acuta causa della
incapacità lavorativa assoluta, la persistenza di sintomatologia algodisfunzionale post traumatica viene inquadrata
dai medici di famiglia come malattia indennizzabile dall’INPS. Eventuali sintomi ancora presenti dopo congruo periodo di cure e astensione lavorativa, andrebbero invece considerati come postumi permanenti, magari invalidanti, ma
senza diritto alla corresponsione dell’indennità INPS. Queste prognosi per così
dire “allargate” danno luogo ad un numero elevato di giornate di malattia
pagate dall’ INPS che non vengono poi
riconosciute tali dalle assicurazioni dei
terzi responsabili (verso cui l’INPS esercita il diritto di surroga) con notevole
aggravio economico per l’INPS e, di
conseguenza, per l’intera collettività.
Malattia insorta durante le ferie:
La malattia insorta durante le ferie ne
sospende il decorso a meno che il datore
di lavoro provi, attraverso accertamenti
sanitari, che la malattia stessa è di fatto
compatibile con le finalità delle ferie. Il
lavoratore è tenuto a comunicare lo stato
di malattia al datore di lavoro e all’INPS.
È data facoltà al datore di lavoro che
intenda verificare l’effettiva incompatibilità della malattia del lavoratore con le
ferie, di chiedere il controllo - da parte
dell’INPS o della ASL - specificando che
si tratta di lavoratore ammalatosi durante le ferie.
L’idoneità della malattia ai fini della
sospensione delle ferie deve essere valutata in relazione a quello che viene definito “danno biologico”. Di conseguenza l’interruzione del periodo feriale si
verifica solo quando la malattia sopravvenuta, incida sulla sfera biologica del
lavoratore in modo sostanziale pregiudicando il recupero delle energie psicofisiche, principale scopo delle ferie.
Nel caso in cui l’indennità di malattia
non venga concessa, l’interessato può
presentare ricorso, in carta libera, al
Comitato provinciale dell’INPS, entro 90
giorni dalla data di ricezione della lettera con la quale si comunica la reiezione.
Il ricorso, indirizzato al Comitato Provinciale, può essere presentato agli sportelli della Sede dell’INPS che ha respinto
la domanda oppure inviato alla Sede dell’INPS per posta con raccomandata con
ricevuta di ritorno o, ancora, presentato
tramite uno degli Enti di Patronato riconosciuti dalla legge.
Trattamenti a fini estetici:
Lo stato di incapacità temporanea derivante da tali trattamenti in linea generale non è indennizzabile quale malattia.
Al fine di chiarire meglio tale indicazione di massima dell’Istituto si analizzano
qui di seguito alcuni casi più frequenti.
Una delle evenienze più comuni è
senz’altro rappresentata dalla chirurgia
della piramide nasale, nella quale facilmente il fatto squisitamente estetico viene mascherato per mezzo di diagnosi di
“Rinosettoplastica nasale” o di “Deviazione del setto nasale”; riguardo a tale
fattispecie, va subito sottolineato come,
in realtà, nella maggior parte dei casi
coesistano deformità estetiche (gibbo,
laterodeviazioni) sostenute da alterazioni della normale architettura anatomica
delle strutture osteocartilaginee di sostegno, proprie della piramide nasale
(congenite o acquisite), con la stenosi
mono/bi-laterale più o meno importante
delle vie aeree: quest’ultima può determinare conseguenti alterazioni del flusso
aereo nelle vie respiratorie superiori, la
cui risoluzione chirurgica apporta comunque anche un miglioramento di immagine. In tali casi va ammessa la indennizzabilità del periodo di malattia.
Particolare attenzione, invece, va posta
allorché i dati anamnestici e quelli rilevabili dall’esame descrittivo dell’intervento praticato non segnalano l’esistenza di disturbi funzionali di rilevanza tale
da giustificare di per se stessi il ricorso
alla correzione chirurgica; in questi casi,
è evidente la non indennizzabilità dell’evento.
Altra fattispecie di ripetuto riscontro è
quella relativa alla chirurgia mammaria,
nell’ambito della quale vanno immediatamente distinte le differenti situazioni
rappresentate dai diversi interventi praticabili.
La Mastoplastica Additiva (eseguita per
aumentare il volume mammario, attraverso l’introduzione di mezzi protesici)
non pone alcun dubbio: essa è sempre
eseguita per soli fini estetici e le componenti psicologiche riferite coesistenti di
scarsa accettazione dell’ipotrofia mammaria non sono, nella generalità delle
situazioni, considerate ai fini dell’indennizzabilità. Uniche eccezioni: i rari casi
di ipoplasia mammaria monolaterale e la
mastoplastica post-ablativa delle mammelle. La Mastopessi è intervento praticato per risolvere casi di ptosi mammaria
di varia entità, per lo più conseguenti a
fatti involutivi della ghiandola (senili,
post-allattamento e da rapido dimagrimento): anche questa è situazione che,
proprio perché non sostanziata da alcuna patologia organica, non è ammessa
all’indennizzo. Esistono situazioni in
cui, tuttavia, risulta gravemente compromessa l’immagine di se inducendo
nella persona alterazioni nella sfera timica: tali casi, identificabili mediante
l’esame della documentazione sia iconografica che specialistica, possono essere ammessi all’indennizzo. La Mastoplastica Riduttiva (eseguita per ridurre il
volume mammario) assume frequentemente valenza di intervento con caratteri di necessità terapeutica, attraverso
l’esistenza di problemi a carico del rachide cervicale e dorsale, conseguenti al
peso eccessivo delle mammelle e comportanti l’obbligo prolungato ad assumere posture scorrette. Tale condizione,
però, è accettabile solo per rari casi di
grave gigantomastia, della cui entità
farà fede l’eventuale dato oggettivo (reperibile in cartella clinica) del peso complessivo delle masse mammarie asportate; in tal senso, si tenga conto che, come
ampiamente riportato nella bibliografia
in materia, gli effetti negativi sul rachide
sono probabili allorché in sede operatoria si sia dovuto provvedere all’asportazione di quantità ponderali non inferiori
ad 800 grammi per mammella. Nell’ambito della chirurgia dell’addome, esiste
la possibilità che interventi diagnosticati per “Laparocele” possano in realtà
essere stati eseguiti con finalità estetiche
volte a risolvere problemi di eccessiva
adiposità e/o di rilassamento cutaneosottocutaneo, tali fattispecie non sono
indennizzabili. Sono ammessi all’indennizzo, invece, interventi di Addominoplastica per condizioni patologiche organiche, quali ad esempio le complicanze proprie dei grandi grembiuli addomino-pelvici (macerazioni e sovrainfezioni
a carico delle ampie pieghe cutanee), gli
esiti postoperatori della chirurgia delle
gravi obesità, importanti diastasi dei
retti addominali, ernie ombelicali di documentata grave entità, ecc. Nel campo
della chirurgia delle lipomatosi, va posta
particolare attenzione rivolta soprattutto al fatto che diagnosi di “Lipomatosi
diffusa” (o a questa similari) spesso sottende interventi chirurgici di liposuzione, i quali - fatta eccezione per la rara
condizione patologica rappresentata
dalla Malattia di Dercum (“lipodistrofia
dolorosa”) - sono sempre da considerarsi
come eseguiti per esclusivo fine estetico.
Nell’ambito della chirurgia palpebrale
vanno distinti gli interventi effettuati
per la correzione delle ptosi vere e proprie (le quali sono sostenute da patologie
a carico dei muscoli elevatore ed orbicolare) che alterano persino il campo visivo, da quelli relativi alla rimozione degli
eccessi cutanei e delle “borse” tipicamente di indole estetica e quindi, non
indennizzabili; i precedenti anamnestici
e la descrizione del tipo di intervento
praticato, così come riscontrabili nella
cartella clinica, sono spesso già di per se
stessi dirimenti.
Riguardo le ametropie, la chirurgia refrattiva è quella branca della chirurgia
oftalmica che - nel rimodellare la superficie corneale, intesa quale prima lente
naturale che la luce attraversa - si prefigge di ridurre o correggere completamente e permanentemente i principali
vizi refrattivi o ametropie che altrimenti
obbligherebbero all’uso di occhiali o len-
ti a contatto.
Per correggere definitivamente questi
difetti visivi oggi, se le condizioni di
spessore e curvatura corneali sono “utili” - spesso si ricorre o ad incisioni arcuate sulla cornea a scopo refrattivo o,
con successo, al laser ad eccimeri.
Questa chirurgia offre un reale vantaggio solo quando gli occhiali non possono
essere usati (disallineamento dell’asse
interpupillare come per torcicollo congenito, scoliosi facciale, anisometropie
di ragguardevole entità, alterazioni fisiognomiche post-traumatiche, congenite, demolitive post-chirurgiche, ecc.) e le
lenti a contatto siano mal tollerate. Per
distinguere tali interventi da un semplice atto estetico, è necessario che il lavoratore dimostri la reale necessità clinica
dell’intervento, essendo un obbligo a suo
carico – nel più generale ambito del
negozio giuridico che sostanzia il rapporto di lavoro - fornire la prova giustificativa dell’interrotta prestazione lavorativa, quale dimostrazione di correttezza, buona fede e lealtà che a tale rapporto deve essere annesso.
Si rammenta che un intervento estetico
non configura “malattia indennizzabile”
nelle giornate dell’atto operatorio e della
successiva convalescenza: va da sé che,
se il nesso causale viene interrotto dal
sopravvenire di complicazioni che alterano il normale decorso post-chirurgico
in modo del tutto imprevisto, la tutela
assicurativa decorre normalmente.
(Messaggio Coordinamento Generale Medico
Legale INPS n° 30/00)
Procreazione assistita
Le pratiche di procreazione assistita
sono per lo più pratiche complesse che
richiedono, oltre a giornate di ricovero
ospedaliero e/o a DH per l’effettivo
impianto o trasferimento di embrioni,
anche un adeguato periodo di riposo
dopo la dimissione ospedaliera , riposo
finalizzato a ridurre il rischio di ipercontrattilità del miometrio, indotta da
sforzi a volte anche minimi, e a ridurre
il livello di stress che potrebbe causare
oscillazioni ormonali cicliche con incremento del rischio di insuccesso della
tecnica di procreazione assistita. Per tali
motivi, pur non trattandosi di “malattia” nel senso comune del termine, sono
ammesse all’indennizzabilità per malattia le giornate successive alla dimissione
dopo ricovero per pratica di procreazione assistita, prescritte dallo specialista e
necessarie per un sicuro impianto dell’embrione.
Ove vengano effettuate tecniche di procreazione assistita che richiedono il prelievo di spermatozoi dall’epididimo o dal
testicolo, è riconoscibile al lavoratore un
congruo periodo di malattia. Per quello
che riguarda i controlli ecografici e/o i
prelievi ematici, invece, per essi si farà
ricorso ad altri istituti contrattuali come
i permessi orari.
Ovviamente il presupposto per il riconoscimento dell’indennizzabilità per malattia dei periodi di astensione lavorativa è che le tecniche di procreazione assistita siano conformi alla normativa
italiana vigente.
Cure termali
Il riconoscimento del trattamento previdenziale di malattia per l’effettuazione
di cure termali avviene se lo specialista
ASL (su proposta del medico di base
redatta non oltre 5 giorni dalla data di
presentazione) - riconosce con “motivato giudizio” la maggiore efficacia ed
utilità terapeutica o riabilitativa della
cura “se non differita sino alle ferie e ai
congedi ordinari”; quanto precede con
riferimento sia alla specificita’ e/o alla
gravita’ della malattia riscontrata o allo
stato evolutivo della stessa sia alle modalita’ di effettuazione del trattamento
termale sia all’eventuale programma
terapeutico o riabilitativo in cui questo
e’ inserito e sulla base, di norma, di accertamenti strumentali o di laboratorio.
Lo specialista deve anche fissare un termine, non superiore ai trenta giorni
previsti dalle precedenti disposizioni,
entro cui l’interessato deve iniziare la
cura. Sono pertanto escluse dal riconoscimento del diritto all’indennita’ di malattia posta a carico dell’INPS: 1) le cure
per le quali non sia attestata dallo specialista USL, ovviamente della branca,
la sussistenza dei requisiti sopra indicati
-esistenza della malattia, riconoscimento della maggiore efficacia terapeutica o
riabilitativa della cura se non differita
fino alle ferie- (art.2, c.1, D.M.12 agosto
1992). 2) le cure meramente preventive
(art.2, c.1 e 4, D.M.); 3) le prestazioni
termali prescritte per patologie non
elencate nell’allegato al decreto ministeriale (art.1, c.1, D.M.); sono escluse anche quelle transitoriamente autorizzabili dalle USL con oneri a carico della
finanza pubblica ancorchè non elencate
nell’allegato suddetto (es. affezioni renali), in quanto le stesse sono fruibili,
come esplicitamente sancito (art.4, c.1,
D.M.), solo utilizzando periodi feriali; 4)
le cure iniziate oltre la data fissata dallo
specialista -max. 30 giorni dalla relativa
redazione- (art.2, c.1, D.M.); 5) le fattispecie in cui la proposta del curante
risulti presentata alla USL oltre i 5 giorni previsti (art.2, c. 3, D.M.); 6) i casi di
omesso o ritardato invio, ai previsti destinatari, della documentazione richiesta -vds. par.C- (art.2, c.4, D.M.); 7) i
periodi di cure termali fruite presso stabilimenti non convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, anche se effettuate per una delle affezioni elencate
nel decreto (art.2, c.5, D.M.); 8) le cure
effettuate in periodi nei quali i datori di
lavoro abbiano attestato la possibilita’,
nei confronti del lavoratore interessato,
di fruire di ferie o di congedi ordinari
(art.2, c.1, D.M); 9) i periodi di cura
eccedenti i quindici giorni per anno solare (art.13, c.4, legge n.638/1983); 10) le
cure effettuate senza l’osservanza di un
periodo di intervallo di almeno quindici
giorni con i congedi ordinari o le ferie
(art.13, c.5, legge n.638/1983); 11) le cure
elioterapiche, climatiche, psammoterapiche e similari (art.13, c.6, legge n.638/
1983); 12) i periodi di cura comunque
retribuiti (art.6, legge n.138/1943); 13) le
cure autorizzate dall’INPS nei propri
Stabilimenti o in strutture convenzionate ai fini della prevenzione degli stati di
invalidita’ pensionabile (legge n.8/1990,
confermata dalla legge 30.12.1991,
n.412); 14) le cure concesse dai medici
dell’INAIL (artt.5 e 6 legge n.138/1943);
15) le cure parzialmente o non continuativamente eseguite, fatti salvi, per i giorni relativi, i motivi di forza maggiore,
compresa la chiusura dello stabilimento.
Cicli di cura ricorrenti:
Per i lavoratori che, a causa delle patologie sofferte, si sottopongono periodicamente, per lunghi periodi, a terapie ambulatoriali, spesso di natura specialistica, comportanti incapacità al lavoro , si
ritiene che tali giornate possano essere
definite applicando i “criteri della ricaduta”, ove ne ricorrano i relativi presupposti (trattamento eseguito entro 30
giorni dal precedente).
A tal fine, può comunque essere considerata sufficiente anche un’unica certificazione del curante che attesti la necessità
di trattamenti ricorrenti comportanti incapacità lavorativa e che li qualifichi
l’uno ricaduta dell’altro. Gli interessati
dovranno inviare tale certificazione prima dell’inizio della terapia, fornendo
anche l’indicazione dei giorni previsti
per l’esecuzione. A tale certificazione
dovranno far seguito, sempre a cura
degli interessati, periodiche (ad esempio
mensili) dichiarazioni della struttura
sanitaria, riportanti il calendario delle
prestazioni effettivamente eseguite, le
sole che danno titolo all’indennità.
Tale soluzione potrà essere consentita
anche per i casi di lavoratori in trattamento emodialitico o affetti dal morbo di
Cooley.
Ricoveri per donazione d’organo:
Per il caso di soggetti che si ricoverano
per sottoporsi a donazione d’organo,
l’indennità di malattia è erogabile , secondo le norme comuni, per le giornate
di effettiva degenza e, se necessario, di
convalescenza per il recupero delle energie lavorative, adeguatamente documentate dalla struttura presso la quale e’
avvenuto l’intervento. Le indicazioni che
precedono valgono anche per il caso, da
ricomprendere tra le donazioni d’organo,
di “prelievo di cellule staminali, midollari e periferiche a scopo infusione” per
successivi trapianti (art.1, comma 3,
della legge n. 107/1990).
Trasferimento all’estero durante la malattia:
al lavoratore che si rechi, durante la
malattia, in localita’ diversa da quella
abituale va riconosciuto il diritto alla
relativa indennita’, sempreche’ comunichi all’INPS e al datore di lavoro, utilizzando la medesima certificazione di malattia o altro mezzo idoneo, il nuovo temporaneo indirizzo, consentendo, cosi’,
tutti i controlli sanitari ritenuti necessari . La possibilita’ di controllo sanitario
costituisce, quindi, in sostanza, il presupposto della trasferibilita’ del domicilio dell’assicurato durante la malattia. E’
evidente come l’attivita’ di controllo
venga resa particolarmente difficoltosa
in caso di trasferimento in localita’ estera. La normativa CEE (art.22 del Regolamento n.1408/71 del 14.6.1971, in suppl. Atti Uff. gennaio 1993) prevede, quale presupposto per la concessione di
prestazioni all’assicurato durante la
malattia, la necessita’ di una preventiva
autorizzazione da parte dell’istituzione
competente “a ritornare nel territorio
dello Stato membro in cui risiede ovvero
a trasferire la residenza nel territorio di
altro Stato membro” o “a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per
ricevere cure adeguate al suo stato”: pur
potendo l’INPS rientrare nel concetto di
“istituzione competente”, l’autorizzazione a spostamenti nell’ambito dei paesi
CEE viene, per prassi, rilasciata dalle
USL (su mod. E112), a cui pertanto l’interessato deve rivolgersi. In caso di trasferimento, quindi, il lavoratore dovra’
fornire all’INPS e al datore di lavoro
copia della predetta autorizzazione.
Deve essere autorizzato anche il trasferimento in uno Stato con il quale non
sono in vigore convenzioni al riguardo
(extracomunitari): pertanto, potranno
essere considerate favorevolmente, con
conseguente pagamento dell’indennita’,
solo richieste di trasferimento autorizzate dall’INPS o dalle USL. Qualora l’interessato si rivolga all’INPS, il medico
dell’Istituto valuta allo scopo la necessita’ di migliori cure e/o di assistenza che
il lavoratore potra’ ricevere nell’altro
Paese, subordinando eventualmente
l’autorizzazione all’onere di sottoporsi a
visite di controllo -di cui dovra’ esibire
la relativa documentazione- presso istituzioni sanitarie del luogo o da parte di
medici di fiducia dei consolati o ambasciate d’Italia. (circolare INPS n. 38
PMMC n. 1714 ASMM/76 del 26 marzo
1987)
Malattia dei titolari di assegno di invalidità:
L’assegno di invalidità e l’indennità di
malattia sono cumulabili. Tuttavia,
quando la patologia è la stessa che ha
determinato la concessione dell’assegno,
occorre che vi sia stata una riacutizza-
zione o che sia insorta una complicanza
tali da determinare lo stato di incapacità
temporanea assoluta al lavoro specifico
alla base della erogabilità dell’indennità
di malattia.
Malattia insorta durante o dopo la fruizione di periodi di congedo parentale o
di congedo di maternità:
In merito alla sussistenza o meno del diritto all’indennità di malattia nell’ipotesi di malattia insorta durante il congedo
parentale o dopo la conclusione dello
stesso si fa presente quanto segue:
- l’assenza dal lavoro per cause (come il
congedo parentale) legate non ad una
“sospensione” del rapporto di lavoro ma
ad una semplice inesigibilità della relativa prestazione lavorativa, non configura, agli effetti erogativi della indennità
di malattia, una sospensione del rapporto di lavoro; ne consegue che la malattia
della lavoratrice madre (o del lavoratore
padre) insorta durante la fruizione del
congedo parentale viene indennizzata (in
misura intera), ove ne ricorrano i presupposti, secondo i limiti e le modalità
previsti dalla relativa normativa.
Per quanto riguarda il diritto al congedo
parentale, si precisa che anche i periodi
di malattia indennizzati o indennizzabili, che si verifichino durante il congedo
parentale, devono essere considerati
neutri ai fini del complessivo periodo di
congedo parentale spettante.
Terminata la malattia, quindi, la fruizione del congedo parentale, salvo diverse
indicazioni e comunicazioni del genitore
interessato, può riprendere con o senza
erogazione dell’indennità del 30% che,
com’è noto, compete per complessivi 6
mesi entro 3 anni di età del bambino.
Malattia e congedo di maternità:
La malattia insorta durante il congedo di
maternità (astensione obbligatoria) non
è indennizzabile, in quanto l’indennità
per congedo di maternità è comprensiva
di ogni altra indennità spettante per malattia (art. 22, comma 2, del T.U.).
Anche il congedo di maternità – analogamente a quello parentale (v. lett. a)- è
da considerare periodo “neutro” ai fini
del computo della c.d. “protezione assicurativa”, in caso di malattia insorta
successivamente.
Lavoratore con più rapporti di lavoro che
si assenta a causa di infortunio:
Come da avviso espresso dal Ministero
del Lavoro e delle Politiche Sociali si
precisa che, nell’ipotesi rappresentata, il
riconoscimento da parte dell’INAIL di
un evento come infortunio esonera
l’INPS dall’obbligo di intervento anche
per gli altri rapporti di lavoro, dovendosi
ritenere l’assenza del lavoratore quale
assenza per infortunio nei confronti di
tutti i datori di lavoro.
Certificati di malattia con diagnosi riconducibili a stati di tossicodipendenza:
Nell’ipotesi di certificati di malattia con
diagnosi riconducibili a stati di tossicodipendenza comportanti, o meno, soggiorno in comunità terapeutica (fattispecie non equiparabile a ricovero ospedaliero), la relativa prestazione economica
a carico dell’INPS potrà essere corrisposta soltanto in presenza di effettiva
incapacità lavorativa dei soggetti interessati.
Nell’ambito di quanto precede si sottolinea, in particolare, che anche per tali
soggetti vale l’obbligo di reperibilità durante le previste “fasce orarie” (se del
caso presso la “comunità”), a nulla rilevando di per sé la particolare condizione
di tossicodipendenza.
Certificazioni rilasciate da strutture
ospedaliere:
1. Certificati di ricovero e di pronto soccorso:
L’INPS attribuisce validità, ai fini dell’erogazione delle prestazioni economiche di malattia, anche alla certificazione
rilasciata dagli ospedali o dalle strutture
di pronto soccorso.
Su tale aspetto si ritiene opportuno precisare che limitatamente alle giornate di
ricovero e/o alla giornata in cui è stata
eseguita la prestazione di pronto soccorso così documentate, agli effetti del riconoscimento del diritto alla prestazione, è sufficiente che la certificazione
suddetta sia redatta su carta intestata e
riporti le generalità dell’interessato, la
data del rilascio, la firma leggibile del
medico e l’indicazione della diagnosi.
Eventuali semplici “attestazioni” di ricovero, in genere carenti della diagnosi,
non sono pertanto valide ai fini certificativi.
In presenza di certificazioni rilasciate
dalle strutture ospedaliere in cui siano
formulate prognosi successive al ricovero o alla prestazione di pronto soccorso,
la copertura dei relativi periodi, agli
effetti erogativi di interesse, è riconoscibile soltanto quando il giudizio prognostico suddetto faccia riferimento esplicito ad uno stato di incapacità lavorativa
e non alla mera prognosi clinica salvo
complicazioni.
La medesima certificazione, da inviare
entro due giorni dal rilascio, sarà considerata regolare se completa degli altri
dati essenziali sopra specificati; nel caso,
il lavoratore dovrà indicare, oltre ai dati
relativi all’azienda presso la quale è occupato, anche la sua abituale residenza
e l’eventuale diverso temporaneo recapito al fine della predisposizione dei previsti controlli.
La certificazione limitata a prestazioni
di pronto soccorso - prestazioni non
equiparabili a ricovero - dovrà essere
inviata nei termini previsti per la certificazione di malattia (entro 2 giorni dal
rilascio).
2. Certificato di “dimissioni protette”:
Nel nuovo modello organizzativo adottato in sanità, è frequente il ricorso alle
cosiddette “dimissioni protette” per ricoveri che richiederebbero lunghe degenze ai soli fini di eseguire - per il raggiungimento della guarigione completa o
della stabilizzazione della situazione
morbosa - un monitoraggio clinico ovvero esami clinico-strumentali più o meno
indaginosi e complessi.
In sostanza la condizione di degenza non
è in assoluto conclusa, ma viene temporaneamente sospesa.
Si tratta di periodi complessivi di solito
protratti e indeterminati, durante i quali
il soggetto si rapporta alla struttura di
ricovero solo nelle giornate allo scopo
programmate e, fra l’uno e l’altro appuntamento, può anche aver recuperato la
propria capacità al lavoro.
Al riguardo, definendo questa pausa fra
un appuntamento e l’altro “periodo intermedio”, si chiarisce che ai fini erogativi i “periodi intermedi” non sono equiparabili a ricovero.
Si tratta, infatti, di situazioni non comprovanti di per sé la permanenza dell’incapacità al lavoro, con la conseguenza
che l’episodio morboso è da ritenere indennizzabile solo per i giorni effettivamente trascorsi in regime di ricovero.
Per l’indennizzabilità dei periodi intermedi nell’ambito della “dimissione protetta” è necessario quindi che, dalla relativa certificazione rilasciata dalla
struttura ospedaliera (ovvero dal curante), risulti che il lavoratore sia non soltanto “ammalato” ma anche temporaneamente incapace al lavoro a causa della
malattia da cui è affetto.
Anche nel caso in esame la certificazione
di cui trattasi dovrà essere inviata a cura
del lavoratore entro due giorni dal rilascio e dovrà contenere tutti i dati richiesti; eventuali ritardi od omissioni sono
parimenti considerati secondo le disposizioni generali, pure ai fini della giustificabilità dei motivi addotti.
Resta inteso che nell’eventualità di rientro nella struttura ospedaliera, al termine del periodo di “dimissione protetta”
ovvero anche durante lo stesso, l’evento
potrà essere indennizzato - se ne ricorrono i presupposti (evento intervenuto
entro 30 giorni dal precedente) - quale
“ricaduta”.
3. Certificati di day hospital:
Nel caso di prestazioni debitamente documentate effettuate in day hospital, il
requisito della sussistenza dello stato di
incapacità lavorativa, necessario ai fini
dell’indennizzabilità dell’evento, può intendersi realizzato quando la permanenza giornaliera nel luogo di cura copre la
durata giornaliera dell’attività lavorativa ovvero, nell’ipotesi di permanenza inferiore, quando, a livello medico, il lavoratore sia ritenuto comunque incapace al
lavoro nel corso della stessa giornata di
effettuazione del trattamento.
Al riguardo si fa presente che la specifica
materia, inizialmente disciplinata dal
DPR 20.12.1992, ha subito successivi interventi legislativi, legati soprattutto all’introduzione di nuovi sistemi di classificazione delle patologie - finalizzati
sotto il profilo dell’ottimizzazione del
rapporto costo- beneficio alla quantizzazione media dei giorni di ricovero
correlati (chiamati DRG e cioè “Diagnosis Related Groups”) - e ai LEA (Livelli
Essenziali di Assistenza).
Sono state, pertanto, specificamente individuate le prestazioni erogabili in day
hospital, tutte qualificate da patologie a
gravità media ovvero di complessa gestione per la molteplicità di interventi
necessari nella stessa giornata e, persino,
da interventi chirurgici non eccessivamente impegnativi sul piano sistemico.
Le giornate in cui si effettua la prestazione in regime di day hospital sono
equiparabili a giornate di ricovero; la
incapacità al lavoro è dunque senz’altro
riconoscibile anche se limitatamente al
solo giorno di effettuazione della prestazione riportato nella certificazione medica.
Sono applicabili quindi, sia per quanto
concerne i requisiti certificativi che i termini di invio, i criteri indicati relativamente alle giornate di ricovero.
Ovviamente, ai fini dell’indennizzabilità
di ulteriori giorni successivi al ricovero
in day hospital, il lavoratore dovrà produrre altro certificato medico di continuazione, compilato in ogni sua parte.
4) Legalizzazione dei certificati di malattia rilasciati da medici stranieri all’estero.
Nel caso di assicurati occupati in Italia
che si ammalano durante soggiorni all’estero in Paesi non facenti parte della
Comunità Europea ovvero in Paesi che
non hanno stipulato con l’Italia Convenzioni ed Accordi specifici che regolano la
materia, la corresponsione dell’indennità di malattia può aver luogo solo dopo
la presentazione all’INPS della certificazione originale, legalizzata a cura della
rappresentanza diplomatica o consolare
italiana operante nel territorio estero.
L’adempimento, potendo richiedere
tempi più lunghi, può essere espletato, a
cura dell’interessato, anche in un momento successivo al rientro (e, ovviamente, pure per via epistolare), fermo
restando che il lavoratore è tenuto all’invio della certificazione entro 2 giorni dal
rilascio al datore di lavoro ed all’INPS
(eventualmente in copia).
Per ulteriori informazioni o chiarimenti
i colleghi interessati possono contattare
il seguente indirizzo di posta elettronica:
[email protected]
LA CERTIFICAZIONE - 2
Tutta la tutela relativa all’assicurazione sociale contro gli infortuni sul lavoro e le malattie
professionali, ai sensi degli art.
126 e 256 del Testo Unico, approvato con D.P.R. 30/06/1965, è
esercitato dall’INAIL (Istituto
Nazionale Assicurazione contro
gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali).
L’INAIL è un Ente di diritto
pubblico, a gestione autonoma,
erogatore di servizi che, attraverso vari riassetti organici della
legislazione infortunistica, l’ultimo dei quali rappresentato dal
Decreto Legislativo n. 38 del 21/
07/2000, ha nel tempo ampliato
il proprio ambito di tutela e,
superando l’impostazione prettamente assicurativa che lo ha
storicamente connotato (semplice ristoro dei danni subiti sul
lavoro ed a causa del lavoro), si
è indirizzato verso prospettive
di più ampio respiro, nelle quali
possano trovare adeguati spazi
anche le problematiche relative
alla prevenzione, (D.lgs n. 38 del
23.02.2000), riabilitazione e
reinserimento sociale e/o lavorativo dell’assicurato (“tutela integrata del lavoratore”).
Le attività tutelate dall’Istituto
sono quelle che il legislatore ha
tassativamente elencato e che,
quindi, sono ritenute pericolose
ex legge. L’elencazione di tali
attività protette è contenuta nell’art. 1 del D.P.R. 30.06.1965 e
tale elencazione è tassativa.
Oggetto della Assicurazione:
- infortunio sul lavoro e malattia
professionale (in industra ed
agricoltura);
- infortunio in itinere;
- infortuni in ambito domestico
(del quale si farà cenno al termine dell’articolo)
L’infortunio sul lavoro è quell’evento dannoso che, avvenuto
per causa violenta in occasione
di lavoro, abbia dato luogo alla
morte o ad una inabilità permanente assoluta o parziale al lavoro, ovvero ad una inabilità temporanea assoluta, la quale abbia
comportato l’astensione del lavoro per più di tre giorni (art. 2
D.P.R 1124/65).
Tre sono dunque gli elementi
definitori dell’infortunio:
1. l’evento dannoso: accidente
lesivo involontario, abnorme,
improvviso, imprevisto -anche se
astrattamente prevedibile-, che
viene ad interrompere lo svolgimento ordinario del lavoro (solo
in caso di dolo del lavoratore è
stabilito che l’assicurato il quale
abbia simulato un infortunio o
abbia dolosamente aggravato le
conseguenze di esso perde il diritto a qualsiasi prestazione).
2. la causa violenta: qualsiasi
fatto esterno da cui dipenda o
derivi una lesione, purchè agisca
con rapidità (ovvero concentrata
in un tempo ristretto e comunque
non superiore alla durata di un
turno lavorativo), di natura meccanica, termica, elettrica, elettromagnetica, chimica, o rappresentata anche da fattori microbici o virali. La causa violenta può
consistere anche in uno sforzo,
classicamente inteso quale atto
di forza abnorme, caratterizzato
da dispendio improvviso di energia superiore a quella richiesta
dalla esplicazione del normale
atto lavorativo. Non è tuttavia
necessario perché si configuri
l’infortunio, che l’azione del lavoratore comporti un abnorme
impegno di forza o abbia un’intensità maggiore di quella normalmente necessaria per lo svolgimento del lavoro qualora esista un preesistente stato morboso in grado di condizionare una
minore resistenza dell’organismo di fronte all’atto di forza
(sollevamento di un grave in un
soggetto affetto da patologia
artrosica del rachide) oppure
esistano peculiari caratteristiche di svolgimento della abituale
prestazione (ripetitività eccessiva dell’atto, precario equilibrio
ergonomico, fattori estrinseci
anche ambientali che modifichino la abituale prestazione ecc.).
Nel concetto di causa violenta
possono rientrare, infine, gli
stress di tipo fisico o di natura
psichica, quando ricollegabili
all’attività professionale dell’assicurato ove questa assuma le
caratteristiche di un evento effettivamente “eccezionale o abnorme” (infarto miocardico
dopo sproporzionato e prolungato impegno fisico) e non rientri invece nelle abituali condizioni operative o nelle normali
dinamiche relazionali proprie
dell’ambiente di lavoro (liti tra
colleghi di lavoro).
3. l’occasione di lavoro: l’evento
deve essere concretamente connesso al perseguimento delle finalità lavorative (“rischio specifico” o “rischio generico aggravato”), escludendo ipotesi di
semplice correlazione temporale
o topografica tra evento e lavoro. In altri termini, l’infortunio
per considerarsi avvenuto in
occasione di lavoro non è sufficiente che si sia verificato sul lavoro ma è necessario che si sia
verificato per il lavoro; tanto
più non è derimente la constatazione che l’operaio ne rimanga
vittima mentre lavorava ma deve
dimostrarsi che ne è rimasto vittima perché lavorava.
Una particolare fattispecie di infortunio sul lavoro è rappresentato dall’infortunio in itinere,
definitivamente regolamentato
dall’art. 12 del D.Lgs 23/02/
2000, n. 38, che ha aggiunto il
terzo comma all’art. 2 del D.P.R.
30/06/65, n. 1124. Si considera
pertanto infortunio sul lavoro
quello occorso alle persone assicurate:
- durante il normale percorso di
andata e ritorno dal luogo di
abitazione a quello di lavoro;
- durante il normale percorso
che collega due luoghi di lavoro,
anche se il lavoratore ha più
rapporti di lavoro;
- durante il normale percorso di
andata e ritorno dal luogo di
lavoro a quello di consumazione
abituale dei pasti qualora non
sia presente un servizio di mensa
aziendale;
salvo il caso di interruzione o deviazione del tutto indipendente
dal lavoro o, comunque, non
necessitate.
Va tenuto presente che:
- l’interruzione e la deviazione si
intendono necessitate quando
sono dovute a cause di forza
maggiore, ad esigenze essenziali
ed improrogabili o all’adempimento di obblighi penalmente
rilevanti.
- l’assicurazione opera anche
nel caso di utilizzo del mezzo di
trasporto privato purché neces-
sitato (mancanza di mezzi pubblici o, quando vi siano, allorché
questi non consentano la puntuale presenza sul luogo di lavoro o si dimostrino eccessivamente disagevoli o gravosi in relazione alle esigenze di vita familiare
– Cass. Civ. sez. lav. 28/09(00, n.
12891). Restano, in tal caso,
esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall’abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall’uso
non terapeutico di stupefacenti
ed allucinogeni;
- l’assicurazione non opera nei
confronti del conducente sprovvisto della prescritta abilitazione di guida.
Le malattie professionali sono
quelle che l’assicurato contrae
“nell’esercizio e a causa dell’attività lavorativa”, con esposizione cronologicamente diluita nel
tempo (elemento, questo, che le
differenzia sostanzialmente dagli infortuni), inizialmente corrispondenti a quelle tassativamente indicate dal legislatore in
tabelle allegate al T.U., periodicamente aggiornabili.
La Corte Costituzionale, con
sentenza n. 179 del 18/02/1988,
ha quindi dichiarato illegittimo
tale sistema tassativo tabellare
rendendo obbligatoria l’assicurazione anche per le patologie
diverse da quelle comprese nelle
tabelle allegate al T.U., purché si
tratti di malattie delle quali sia
comunque provata la causa di
lavoro.
A seguito di tale sentenza, pertanto, si è instaurato un sistema
di tutela delle malattie professionali di natura mista:
- uno tabellare a “rischio specifico”: che prevede la tutela per
determinate lavorazioni e per
determinate malattie indicate
nelle tabelle annessa al D.P.R. n.
1124 del 1965, in relazione alle
quali il lavoratore si giova della
presunzione legale del nesso
eziologico tra attività lavorativa
svolta e l’agente patogeno a cui
egli è esposto;
- un altro “non tabellare” il
quale consente e richiede al lavoratore di fornire la prova sia
dell’esistenza della malattia sia
delle caratteristiche morbigene
della lavorazione svolta, sia, infine, il nesso eziologico tra questa e la tecnopatia (Cass. Civ.
sez. lav. 10.12.20001, n. 15591).
I COMPITI CERTIFICATIVI DEL MEDICO
Il certificato è un atto scritto con
il quale il medico dichiara conformi a verità i fatti di natura
tecnica riscontrati nell’esercizio
della professione.
I compiti certificati del medico
esterno in ambito INAIL riguardano:
- certificazione dello stato di
assoluta temporanea inabilità
lavorativa in caso di infortunio
o malattia professionale;
-attestazione di presenza di
malattia di sospetta natura professionale;
-certificazione attestante le condizioni cliniche del soggetto per
richiesta di cure termali;
-attestazione di un grado di inabilità prevedibilmente superiore
al 33% per gli infortuni in ambito domestico.
I criteri di compilazione
della certificazione INAIL sono
a cura del Centro Medico Legale INAIL di Reggio Emilia
espressamente dettati dall’art.
53 del D.P.R. 1124 del 1965, nel
quale si legge:
- “…la denuncia dell’infortunio
ed il certificato medico devono
indicare, oltre alle generalità
dell’assicurato, il giorno e l’ora
in cui è avvenuto l’infortunio, le
cause e circostanze di esso… la
natura e la precisa sede anatomica della lesione, il rapporto con
le cause denunciate, le eventuali
alterazioni preesistenti”;
- “…la denuncia delle malattie
professionali
deve
essere…..corredata da un certificato medico….Il certificato medico deve contenere, oltre le indicazioni del domicilio dell’ammalato e del luogo dove questi, si
trova ricoverato, una relazione
particolareggiata della sintomatologia accusata dall’ammalato
stesso e di quella rilevata dal
medico certificatore. I medici
certificatori hanno l’obbligo di
fornire all’Istituto Assicuratore
tutte le notizie che esso reputi
necessarie…”.
Per ciò che attiene l’utilizzo di
specifica modulistica (pur non
essendo obbligatorio), si segnala
che in epoca precedente all’attuale, i moduli per gli infortuni
nei due settori (industria ed agricoltura) erano di diverso colore e
formato, come pure diversi erano
i moduli di inizio, continuazione
e definizione dell’infortunio. Attualmente sono utilizzati moduli
“unificati” di tipo meccanografico (MOD 1 S.S.), composti di
tre fogli di colore diverso a ricalco. Barrando le opportune caselle si opera la distinzione tra i
settori e tra i diversi stadi (primo
certificato, continuativo, definitivo).
Tale modulo viene utilizzato
anche per certificare l’inizio, la
continuazione o la definizione di
malattia professionale, sia nell’industria che nell’agricoltura.
Recentissime disposizioni prevedono un ulteriore modificazione
di tale modulistica, predisposta
in versione tipografica (e in futuro informatica), che è già messa a disposizione dei medici di
famiglia e delle strutture ospedaliere che ne faranno richiesta.
Sostanziali differenze rispetto
all’attuale modulistica sono rappresentate dal ritorno in uso di
due distinti certificati (uno per
l’infortunio sul lavoro, l’altro
per le malattie professionali),
nonché dalla particolare composizione del certificato stesso,
costituito da due pagine, di cui la
seconda, contenente dati sensibili del lavoratore, viene ora
considerata di esclusiva pertinenza medica e, pertanto, da non
consegnare al datore di lavoro.
In dettaglio:
la prima pagina del certificato di
infortunio sul lavoro (Mod. 1 SS
allegato), è predisposto in tre
copie:
- Copia A per l’assicurato;
- Copia B per l’INAIL;
- Copia C per il datore di lavoro.
Essa contiene:
- l’indicazione se trattasi di primo certificato, continuativo,
definitivo o di riammissione in
temporanea (ricaduta). In tale
ultimo caso è bene indicare a
quale infortunio si riferisce la
ricaduta in atto (il soggetto potrebbe avere denunciato all’INAIL più infortuni);
- dati anagrafici dell’assicurato.
A questo proposito si ricorda
che deve essere riportato, in
modo chiaro e leggibile, e per
esteso, il nome e cognome dell’assicurato e la data di nascita
dello stesso, al fine di evitare
omonimie o errori nell’identificazione di assicurati specie se
stranieri con diversi nomi (a
volte trascritti anche in diverso
ordine);
- dati identificativi del datore di
lavoro;
- cause e circostanze dell’evento
sottoscritti dall’assicurato;
- prognosi sottoscritta dal medico certificatore.
la seconda pagina è predisposta
in
due copie:
- Copia A per l’assicurato;
- Copia B per l’INAIL
Essa contiene:
- i dati sensibili riferiti alla salute del soggetto: esame obiettivo, diagnosi, accertamenti
praticati, prescrizioni, esami
specialistici consigliati e qualsiasi altra notizia utile a documentare lo stato di assoluta
inabilità al lavoro del paziente.
A tale proposito è opportuno
ricordare che è bene che il
medico non si limiti a trascrivere la diagnosi eventualmente
già espressa da altri sanitari
che hanno in precedenza visitato l’assistito (es. medici di
Pronto Soccorso o colleghi che
hanno redatto precedenti certificati), ma che riporti anche, ad
esempio, la presenza di segni o
sintomi, non segnalati in precedenza, idonei, invece, a documentare l’origine traumatica
di una lesione inizialmente misconosciuta (pregiudicando in
tal modo la possibilità all’infortunato di vedersi riconoscere il giusto indennizzo). Allo
stesso modo è bene che nel
certificato non ci si limiti a riportare una sommaria descrizione della sintomatologia dolorosa lamentata dal paziente,
da sola non idonea a documentare l’effettivo stato di assoluta
inabilità lavorativa del paziente stesso, ma che il medico
precisi il quadro clinico risultante da accurato esame obiettivo. Il certificato medico risulta, infatti, l’unico atto utile a
risalire al decorso clinico delle
lesioni ed all’effettivo stato di
inabilità del soggetto, anche
alla luce di valutazioni che
possono rendersi necessarie a
distanza di tempo;
- dati anamnestici relativi all’evento;
- osservazioni del medico. In
questo spazio può essere riportata qualsiasi considerazione o
puntualizzazione che il curante
reputi utile: ad esempio nei casi
nei quali il paziente riferisca al
medico, solo in un secondo momento, che si è trattato di un
evento avvenuto sul lavoro,
oppure il medico ha redatto in
precedenza un certificato su
modulistica INPS o non ha
provveduto alla compilazione
di alcuna certificazione.
Il medico, una volta raccolte le
notizie relative alle cause e circostanze dell’evento qualificato
come infortunio sul lavoro, utilizza il certificato per attestare
lo stato di inabilità temporanea
assoluta al lavoro, inteso, non
come prognosi clinica della malattia, ma come periodo nel quale
il soggetto risulta “totalmente e
di fatto” incapace di svolgere le
proprie specifiche prestazioni
professionali, anche perché incompatibili con esigenze terapeutiche dell’assicurato che risultino indispensabili per il recupero della sua specifica capacità lavorativa.
L’inabilità temporanea presuppone pertanto uno stato acuto di
malattia in fase evolutiva e la
totale incapacità al lavoro, tale
da non consentire all’assicurato
di svolgere neanche in minima
parte le proprie specifiche mansioni lavorative.
L’evolutività è dunque ciò che
caratterizza lo stato di inabilità
temporanea da quello di inabilità permanente.
La temporanea inabilità può,
infatti, concludersi con la guarigione completa con restituito
ad integrum, oppure, cronicizzare in uno stato di inabilità permanente, inteso quale termine
temporale dei processi dinamici
della malattia, non più suscettibile, quanto meno entro brevi
periodi, di apprezzabili variazioni migliorative.
L’indennità decorre dal quarto
giorno successivo a quello in cui
è avvenuto l’infortunio (o si è
manifestata la malattia professionale) ed è erogata per tutti i
giorni compresi quelli festivi.
Per l’indennità giornaliera non è
previsto dalla legge nessun limite di durata (tranne che se esplicitamente richiamato nei contratti di lavoro) e per il periodo
di temporanea assoluta inabilità
lavorativa è corrisposta una retribuzione giornaliera pari al
60% delle retribuzione usufruita
( per specifiche categorie il calcolo viene effettuato sulla base
di retribuzioni convenzionali)
quando non superi i 90 giorni; è
elevata al 75% qualora tale durata superi i 90 giorni.
Le Sedi INAIL, ricevuti i certificati medici (primi o continuativi), ogni qualvolta ne venga
ravvisata la necessità, possono
procedere a convocare a visita
l’assicurato presso gli ambulatori delle Sedi stesse a mezzo di
invito postale. Nell’ipotesi in cui
il Sanitario dell’Istituto che procede al controllo esprima un giudizio difforme rispetto a quello
del medico curante –riconosca,
cioè, l’assicurato in grado di riprendere la propria attività lavorativa-, si disporrà l’immediata cessazione della indennità per
inabilità temporanea assoluta.
Lo stesso medico curante, peraltro, qualora ne ravvisi la necessità, può inviare il proprio paziente presso la Sede territoriale
INAIL con richiesta di sottoporre l’assicurato a visita medica,
precisando il motivo della richiesta e la visita consigliata (es.
controllo temporanea o visita
specialistica), invitando il paziente a presentarsi direttamente
allo sportello della Sede.
Una volta rilevata la cessazione
dello stato di inabilità temporanea al lavoro, il medico indica,
infine, sul certificato definitivo,
l’eventuale presenza di inabilità
permanente, barrando l’apposita
casella sul certificato definitivo,
demandando al medico l’INAIL
l’accertamento del danno.
A tale proposito si rammenta
brevemente che, per gli infortuni
e le malattie professionali verificatisi entro il 25/07/2000, si
intende per inabilità permanente
assoluta la conseguenza di un
infortunio (o malattia professionale) la quale tolga completamente e per tutta la vita l’attitudine al lavoro. Si intende invece
per inabilità permanente parziale la conseguenza di infortunio (o
malattia professionale) la quale
diminuisca in parte ma essenzialmente l’attitudine al lavoro
generico. Qualora la percentuale
di riduzione dell’attitudine al
lavoro, calcolata ai sensi delle
tabelle di cui al TU 1124/54, risulti superiore ai minimi fissati
dalla legge (10%), viene corrisposta una rendita mensile.
Per gli infortuni e le malattie
professionali verificatesi dopo il
25/07/2000 si applica, invece,
l’art. 13 del D.Lgs 23 Febbraio
2000, n. 38, il cui comma 1 regolamenta l’indennizzabilità non
più della riduzione dell’attitudine lavorativa ma del cosiddetto
“danno biologico”, definito, nel
comma stesso, come “ la lesione
all’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona”.
La nuova disciplina indennitaria
prevede, in luogo della rendita
per inabilità permanente di cui
sopra:
- nessun indennizzo per i
gradi di menomazione inferiore al 6%;
- indennizzo in capitale del
danno biologico per gradi
di menomazione pari o
superiori al 6% ed inferiori
al 16%;
- indennizzo in rendita per
gradi di menomazione pari
o superiori al 16%.
Le menomazioni all’integrità
psicofisica (“danno biologico”)
di cui al comma 1, sono valutate
in base a specifiche tabelle previste dal citato art. 13, nelle
quali viene considerato non solo
il danno arrecato alla capacità
lavorativa del soggetto ma comprensive anche degli aspetti “dinamico-relazionali” della persona (danno estetico, danno sessuale, danno alla vita di relazione ecc. non indennizzati con il
precedente sistema).
Il diritto del lavoratore alle suddette prestazioni economiche,
così come a tutte le altre previste
dall’INAIL, sorge anche nel caso
in cui il datore di lavoro abbia
omesso di ottemperare agli
adempimenti necessari per la
costituzione del rapporto assicurativo e non abbia quindi versato
i relativi contributi (la cosiddetta “automaticità delle prestazioni”).
Per consentire, infine, che l’assicurato possa esercitare l’azione
diretta ad ottenere tutte le prestazioni previste dalla legge, è
bene che il medico (nonostante la
specifica definizione del concetto di infortunio ai sensi del citato
art. 2 del T.U.), rediga un primo
certificato di infortunio, su richiesta dell’assistito, anche per
quei casi non comportanti una
astensione assoluta al lavoro
superiore ai tre giorni. Tale misura, infatti, semplifica tutti gli
accertamenti medico legali eventualmente attivati in caso di diagnosi non corretta (lesione inizialmente misconosciuta), ovvero in caso di complicazioni delle
lesione che al momento del primo soccorso non condizionavano
una assoluta astensione al lavoro
(es. puntura di ago infetto).
Le medesime indicazioni valgono anche per gli infortuni agricoli per i quali, dando attuazione ad una norma del D.L. 38/
2000, è stato abolito l’obbligo
per il medico di redigere il cosi
detto “certificato-denuncia”
(certificato che sostituiva la denuncia di infortunio). Le attuali
disposizioni di legge recitano
infatti: “Il datore di lavoro agricolo è tenuto a denunciare all’Istituto Assicuratore gli infortuni da cui siano colpiti i dipendenti lavoratori agricoli a tempo
determinato, e che siano prognosticati non guaribili entro tre
giorni…Le disposizioni…si applicano anche ai lavoratori agricoli autonomi, sia per il proprio
infortunio, che per gli infortuni
occorsi agli appartenenti al nucleo familiare costituente la forza lavoro….” (il lavoratore ha 48
ore di tempo dal rilascio del certificato medico per presentare
denuncia all’INAIL).
Nelle stesse disposizioni si legge
che la denuncia dell’infortunio e
il certificato medico debbono
contenere “oltre alle generalità
dell’infortunato, il giorno e l’ora
in cui è avvenuto l’infortunio, le
cause e le circostanze di esso,
anche in riferimento ad eventuali deficienze di misure di igiene
e prevenzione, la natura e la
precisa sede anatomica della lesione, il rapporto con le cause
denunciate, le eventuali alterazioni preesistenti”.
Nel caso di infortunio sul lavoro
del lavoratore agricolo autonomo, ove questi si trovi nell’impossibilità di provvedere alla
prescritta denuncia,
il sanitario che abbia per primo
constatato le conseguenze dell’infortunio medesimo, è obbligato a darne notizia all’Istituto
Assicuratore entro ventiquattro
ore.
*
*
*
*
*
Il certificato di malattia professionale (Mod. 5 SS allegato) è
sostanzialmente sovrapponibile,
nella composizione, a quello descritto per l’infortunio sul lavoro, eccetto che per la prima pagina nella quale l’assicurato dovrà riportare in sintesi l’anamnesi lavorativa ed una breve descrizione dell’attività lavorativa
svolta, nonché la richiesta di
accesso alle prestazioni economiche e sanitarie sottoscritti
dall’assicurato stesso.
Con tale certificato il curante
pone diagnosi di malattia di sospetta origine professionale e,
nella seconda pagina, descrive :
- il quadro clinico obiettivo;
- “una relazione particolareggiata della sintomatologia accusata” dal soggetto (come da
citato art. di legge). Particolare
attenzione deve essere posta da
parte del medico a questo obbligo di legge. La indicazione
dell’esatta sintomatologia accusata può infatti indirizzare i
medici delle Sedi ad effettuare
eventuali approfondimenti
diagnostici e più mirate e specifiche indagini sul rischio lavorativo. eventuali esami specialistici effettuati,;
- preesistenti patologie;
- proprie osservazioni.
In tema di malattie non
tabellate la prova dell’origine
deve riguardare l’esistenza della
malattia e l’esposizione al rischio mediante precisazione delle relative modalità (durata e
intensità) e, quindi, delle mansioni svolte e delle condizioni di
lavoro.
Così come per gli infortuni, il
medico curante, se ne ravvisa la
necessità, può inviare il proprio
paziente a visita presso la Sede
INAIL, ma solo qualora la presunta malattia professionale sia
già stata denunciata all’INAIL
stesso (o per mezzo del primo
certificato o della denuncia), ricordando che il solo sospetto che
possa trattarsi di malattia professionale, obbliga comunque il
curante ad inoltrare il referto all’Autorità Giudiziaria, nonché
la denuncia di malattia professionale all’ASL e la segnalazione
–a fini statistici-, della malattia
stessa all’INAIL per quelle patologie riportate nelle tabelle
(aggiornate con D.M. del 27/04/
2004) di cui all’art. 139 del Testo
Unico.
Una volta invitato a visita presso la Sede INAIL, l’assicurato
viene sottoposto sia al controllo
della temporanea inabilità (qualora in atto), sia
agli accertamenti (visita del
medico del lavoro, visita medico-legale, visita ortopedica ecc)
necessari a valutare, nei tempi
più brevi possibili, l’eventuale
origine professionale della patologia denunciata (comunque, si
ricorda, da considerarsi provvisoriamente a carico INPS sino a
quando l’INAIL non ne abbia
definitivamente accertato la
propria competenza).
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RICADUTE
Una menzione a parte merita la
voce “riammissione in temporanea dell’assicurato” presente nei
certificati sia di infortunio che
di malattia professionale.
Per ricaduta deve intendersi la
riacutizzazione sintomatologica
di menomazioni già riconosciute
quali conseguenze di infortunio
o malattia professionale, non
legate ad una “nuova causa violenta “ e quindi ad un nuovo
agente etiologico.
Dal punto di vista medico legale
occorre che l’infortunato abbia
già ripreso il lavoro, anche per
qualche ora, ovvero che non vi
sia una soluzione di continuità
con il periodo di inabilità temporanea precedentemente fruito. Ne consegue che, trattandosi
nella specie della ripresa di sintomi patologici dopo un periodo
di remittenza, occorre riallacciarsi alla pratica di infortunio
già esistente. Dal punto di vista
pratico della certificazione per
riaprire la ricaduta, il medico
dovrà utilizzare il certificato per
infortunio o malattia professionale, barrando la casella di
“riammissione in temporanea“
specificando a margine, la data
di inizio dell’infortunio o MP a
cui si fa riferimento.
Si rammenta che la semplice
persistenza di disturbi algicodisfunzionali ormai cronicizzati
e non più suscettibili di modificazioni migliorative a breve termine, non giustificano la riapertura del caso, a meno che ulteriori trattamenti medico-chirurgici non diano una ragionevole
probabilità di recupero anatomo-funzionale.
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Fra le prestazioni erogate dall’INAIL, che prevedono la certificazione da parte dei medici
esterni, si ricordano, le cure
idrofango-termali ed i soggiorni
climatici. L’Istituto istruisce le
pratiche relative a tali cure in
base alla propria normativa assumendosi, contestualmente, il
carico delle prestazioni econo-
miche accessorie ( soggiorno alberghiero, spese di viaggio per
l’assicurato ecc…). Dette cure
sono concedibili solo se ritenute
utili al recupero della capacità
lavorativa per i titolari di rendita, entro i termini di revisione,
tranne che per silicotici e asbestotici che ne godono senza alcuna limitazione. In tal caso il
medico curante dovrà compilare
l’apposito modulo, reperibile
presso la Sede INAIL, nel quale
indicare le cure consigliate e la
presenza di eventuali patologie
che controindichino l’effettuazione delle medesime cure.
Le patologie per le quali è indicata l’effettuazione delle cure
termali sono elencate nella tabella allegata al D.M. della
Sanità del 15/12/1994.
ASSICURAZIONE
CONTRO GLI
INFORTUNI IN
AMBITO DOMESTICO
Il D.M. 15.9.2000 ha regolamentato le modalità di attuazione di
tale assicurazione per coloro che
svolgono, in via esclusiva, attività in ambito domestico di tipo
non subordinato, di età compresa trai 18 ed i 65 anni.
Sono esclusi dell’assicurazione:
- gli infortuni verificatisi al di
fuori dell’ambito domestico;
- gli infortuni conseguenti a rischio estraneo al lavoro domestico;
- gli infortuni derivanti da calamità naturali;
- gli infortuni mortali;
- le malattie professionali.
Solo qualora si sia verificato un
infortunio domestico al quale sia
conseguita un’invalidità pari o
superiore al 33% ( ex tabelle di
menomazione allegate al Testo
Unico 1124 ), l’infortunato, a
guarigione clinica avvenuta, potrà presentare all’INAIL la “
domanda di erogazione della
rendita”, utilizzando un apposito modulo (vedi allegato 3) predisposto dall’Istituto (Assicurazione per infortuni domestici –
Legge n. 493/1999 ) e reperibile
sia presso le Sedi INAIL che
presso i Patronati.
Tale modulo, che sul retro riporta per praticità le tabelle di menomazioni che devono essere
utilizzate nella quantificazione
del presumibile danno, consta di
due parti:
- la prima deve essere compilata
dall’infortunato stesso dichiarando l’iscrizione all’assicurazione per l’anno di accadimento dell’infortunio oltre che la
data , luogo in cui è esso si è
verificato nonché le cause e circostanze dell’infortunio stesso.
- la seconda deve essere compilata dal medico e deve contenere la data di cessazione del
periodo di inabilità temporanea assoluta, gli esiti della lesione e la sussistenza di una invalidità presumibilmente non
inferiore al 33%, tenendo conto di eventuali preesistenze
concorrenti, ed in tal caso applicando la cosiddetta “formula di Gabrielli“. Questo è il presupposto inderogabile per l’avvio della procedura.
Il testo della Legge, dei regolamenti di applicazione e delle circolari dell’Istituto su questa
materia sono consultabili e “
scaricabili “ sul sito www.inail.it
e disponibili presso tutte le Sedi.
GLI ALLEGATI DEL TESTO SONO DISPONIBILI
PRESSO LA SEGRETERIA E SCARICABILI
DAL SITO INTERNET DELL’ORDINE.
LA CERTIFICAZIONE - 3
L’Azienda Unità sanitaria locale svolge funzioni di certificazione rispetto a una numerosa
tipologia di accertamenti tramite i Servizi di Igiene Pubblica e , dove costituiti, i Settori
di Medicina Legale.
In genere tali certificazioni hanno la valenza di valutare l’idoneità ad espletare determinate funzioni a tutela della incolumità del soggetto richiedente e della collettività in
generale (es. patenti di guida, porto d’armi). Di seguito vengono passate in rassegna le
certificazioni più frequenti allo scopo di fornire una informazione al Medico Curante
circa i criteri stabiliti dalle norme o adottati dal Servizio e, di volta in volta, quale
coinvolgimento può essere richiesto allo stesso Medico Curante.
CERTIFICATI RILASCIATI PRESSO GLI AMBULATORI
DEL SERVIZIO DI IGIENE PUBBLICA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Certificato per patenti di guida/ patenti nautiche
Certificato per porto d’armi
Certificato per sola detenzione di armi
Certificato di esonero dall’obbligo di indossare le cinture di sicurezza
Certificato di idoneità psico-fisica alla conduzione di caldaie a vapore
Certificato all’impiego di gas tossici
Certificato per il permesso di transito e sosta in zone a traffico limitato
Certificato per idoneità all’adozione
Certificato per la cessione di stipendio dei dipendenti delle amministrazioni pubbliche
CERTIFICATO DI IDONEITA’ ALLA PATENTE DI GUIDA
Il certificato può essere rilasciato solo da Medici dipendenti del SSN ( Servizi di Igiene
Pubblica) o da medici appartenenti alla Polizia di Stato, Ministero della Difesa ecc. (
di solito operanti presso autoscuole e/o Agenzie di Pratiche auto). Nel corso della visita
medica effettuata dai medici suddetti viene redatto un certificato anamnestico che viene
firmato dall’interessato.
La recente normativa circa la patente per la guida di ciclomotori (DL 115/05 e L.168/
05) prevede il rispetto dei requisiti “prescritti per la patente A, ivi compresa quella
speciale. Fino alla data del 1° gennaio 2008 la certificazione potrà essere limitata all’esistenza di condizioni psicofisiche di principio non ostative all’uso del ciclomotore , eseguito dal medico di medicina generale.”
I requisiti richiesti dalla normativa sono i seguenti:
- arti efficienti (senza Protesi)
- requisiti visivi :
patenti A e B
patenti C,D,E
patenti A,Bpatenti C,D,E
10/10 complessivi con almeno 2/10 nell’occhio che vede
meno (con qualsiasi correzione purchè la differenza di
refrazione non superi le 3 diottrie)
14/10 complessivi con almeno 5/10 nell’occhio che vede
meno (con qualsiasi correzione, purchè la differenza di
refrazione non superi le 3 diottrie, visus naturale minimo
1/10 per occhio
campo visivo normale, visione notturna e binoculare sufficientisenso cromatico sufficientecome sopra ad eccezione
della visione binoculare che deve essere normale
Per l’astigmatismo non vi sono vincoli di valori diottrici, purchè l’uso delle lenti sia
tollerato ed efficace.
Idonee anche le lenti a contatto (non sono più necessari occhiali sostitutivi)
-
requisiti uditivi:
patenti A e B
patenti C,D,E
percezione da ogni orecchio della voce di conversazione (con fonemi
combinati) ad almeno 2 metri (anche con protesi tollerate e con
certificato del costruttore di non più di 3 mesi)
percezione della voce di conversazione (con fonemi combinati) ad
almeno 8 metri complessivamente e non meno di 2 metri dall’orecchio che sente meno (senza protesi acustiche)
La valutazione dovrà essere effettuata presso la Commissione Medica locale Patenti di
guida (Settore Medicina Legale di Reggio Emilia) in caso di presenza delle seguenti
patologie:
• cardiovascolari: protesi valvolari, pace-maker, angina, infarto con recidive o postumi,
aneurisma aorta, TIA, aritmie e altre cardiopatie con possibili perdite di coscenza;
• diabete mellito con complicanze severe per la patente A o B;
• diabete mellito per le categorie C, CE, D, DE;
• malattie endocrine di gravità tale da compromettere la sicurezza della guida
• malattie del Sistema Nervoso: atrofia muscolare, disturbi miotonici, miastenia, sclerosi
multipla, encefalite, malattie del sistema nervoso periferico, postumi di traumi del
sistema nervoso centrale e periferico di tipo invalidante, epilessia;
• malattie psichiche
• uso di sostanze psicoattive e stupefacenti e abuso di alcool
• malattie del sangue: leucemie, linfomi, policitemie, talassemie
• malattie urogenitali: dializzati e trapiantati
• malattie dell’apparato visivo : glaucoma, retinopatie, strabismo ed altre patologie che
possano ridurre il campo visivo, la visione binoculare ed il senso cromatico.
a cura del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’ASL di Reggio Emilia
CERTIFICATO PER IDONEITA’ ALLA PATENTE NAUTICA :
Il certificato può essere rilasciato solo da Medici dipendenti del SSN ( Servizi di Igiene
Pubblica) o da medici appartenenti alla Polizia di Stato, Ministero della Difesa ecc. (
di solito operanti presso autoscuole e/o Agenzie di Pratiche auto). Nel corso della visita
medica effettuata dai medici suddetti viene redatto un certificato anamnestico che viene
firmato dall’interessato..
Requisiti richiesti dalla normativa (allegato A del DPR 431 del 9.10.1997) :
- requisiti visivi:
• visus non inferiore complessivamente a 10/10 raggiungibili con qualsiasi correzioni
di lenti purchè tollerate e purchè la differenza di correzione tra i 2 occhi non sia
superiore a 3 diottrie **
• campo visivo normale e senso cromatico sufficiente per distinguere rapidamente i
colori in uso nei segnalamenti marittimi , una sufficiente visione notturna e la visione
binoculare
• i monocoli possono conseguire la patente sempre che possiedano il visus dell’occhio
superstite non inferiore a 7/10, raggiunto senza correzione di lenti
• nel caso in cui la correzione si renda necessaria per un solo occhio il grado di refrazione
della lente non potrà essere superiore a 3 diottrie, sia positive che negative
- requisiti uditivi:
• percezione da ciascun orecchio della voce di conversazione con fonemi combinati a
non meno di 8 metri di distanza complessivamente con non meno di 2 dall’orecchio
che sente meno, con valutazione della funzione uditiva senza l’uso di apparecchi uditivi
** il DPR 9.10.97, n. 431 non indica i requisiti minimi visivi pertanto, su indicazione
della Regione Emilia Romagna (sentito il parere del Direttore del servizio autonomo
navigazione interna del Ministero dei trasporti in data 6.3.1998), si ritiene di applicare
quelli previsti dall’art. 322 , 2° comma, del Regolamento di esecuzione e di attuazione
del Codice della strada.
Nei casi dubbi o quando sia espressamente previsto, l’idoneità viene rilasciata presso la
Commissione Medica Provinciale per le Patenti di Guida.
CERTIFICATO PER USO DI ARMA DA FUOCO
(porto di fucile per uso caccia e tiro a volo, porto armi per difesa personale,
porto armi per il trasporto di armi per uso sportivo)
Il certificato può essere rilasciato solo da Medici dipendenti del SSN ( Servizi di Igiene
Pubblica) o da medici appartenenti alla Polizia di Stato, Ministero della Difesa ecc. (
di solito operanti presso autoscuole e/o Agenzie di Pratiche auto). Nel corso della visita
medica effettuata dai medici suddetti viene richiesto
il Certificato anamnestico rilasciato dal medico curante ed eventuale documentazione
clinica in caso di malattia neurologica e/o psichica: il certificato anamnestico del medico
curante dovrà essere redatto sulla modulistica prevista dal D.M. 28.4.1998
Requisiti previsti dalla normativa
per porto di fucile per uso caccia, tiro a volo e trasporto arma per uso sportivo (art 1
del D.M.)
- visus non inferiore a 8/10 per l’occhio che vede meglio, raggiungibile con lenti di
qualsiasi valore diottrico, anche con l’adozione di lenti a contatto anche associate ad
occhiali;
- per i monocoli almeno 8/10 raggiungibile anche con correzione di lenti normali o
corneali o con l’uso di entrambe
- senso cromatico sufficiente con percezione dei colori fondamentali, accertabile con il
test delle matassine colorate
- percezione voce di conversazione a non meno di 6 metri, anche con protesi acustiche;
- per minorazioni degli arti superiori e della colonna vertebrale e alterazioni neurologiche v. Decreto;
- assenza di disturbi mentali, di personalità o comportamentali. Non deve essere presente dipendenza da sostanze psicotrope, alcool, stupefacenti.
per porto d’armi per difesa personale (art.2 del D.M. )
- per soggetti con visione binoculare :
visus naturale minimo :1/10 per occhio
visus corretto : 10/10 complessivi; è ammessa correzione con lenti sferiche positive
fino a 5 diottrie, negative fino a 10 diottrie; la differenza fra i 2 occhi non deve
essere superiore a 3 diottrie per l’ipermetropia e a 5 diottrie per la miopia. Per
l’astigmatismo non sono ammessi vizi di refrazione superiori a 3 diottrie per
l’astigmatismo miopico, alle 2 diottrie per l’astigmatismo ipermetropico e alle 4
diottrie per l’astigmatismo misto
- per soggetti monocoli :
visus naturale minimo 1/10, visus corretto 9/10 è ammessa correzione con lenti
sferiche positive fino a 5 diottrie, negative fino a 10 diottrie. Per l’astigmatismo
non sono ammessi vizi di refrazione superiori a 3 diottrie per l’astigmatismo
miopico, alle 2 diottrie per l’astigmatismo ipermetropico e alle 4 diottrie per
l’astigmatismo misto
- senso cromatico sufficiente con percezione dei colori fondamentali, accertabile con il
test delle matassine colorate
- percezione voce di conversazione a 8 metri con non meno di 2 metri per l’orecchio che
sente meno, anche con protesi acustiche;
- per le altre patologie vedere il punto precedente con l’unica differenza che non può
essere rilasciata l’idoneità ai soggetti che negli ultimi 2 anni hanno sofferto di crisi
comiziali.
CERTIFICATO DI IDONEITA’ ALLA
SOLA DETENZIONE DI ARMA
Questo certificato non prevede il conseguimento del “Porto d’armi”, ma la sola autorizzazione a detenere al proprio domicilio armi: anche questo certificato può essere
rilasciato solo da Medici dipendenti del SSN (Servizi di Igiene Pubblica) o da medici
appartenenti alla Polizia di Stato, Ministero della Difesa ecc. ( di solito operanti presso
autoscuole e/o Agenzie di Pratiche auto). Nel corso della visita medica effettuata dai
medici suddetti viene richiesto
il Certificato anamnestico rilasciato dal medico curante ed eventuale documentazione
clinica in caso di malattia neurologica e/o psichica:
Riferimento normativo:
R.D. 18.6.1931, n. 773 art.35, e D.L. 22.11.1956,n.1274. “Testo unico delle leggi di Pubblica sicurezza”.
Legge 19.12.1992 n.489 art. 35: “ E’ vietato vendere o a qualsiasi titolo cedere armi a
privati che non siano in possesso del porto d’armi ovvero di nulla osta all’acquisto
rilasciato dal questore...Il questore può subordinare il nulla osta di cui al comma precedente alla presentazione di certificato medico dal quale risulti che il richiedente non
è affetto da malattie mentali oppure da vizi che ne diminuiscano anche temporaneamente
la capacità di intendere e volere.”
La verifica verte sui soli requisiti previsti dall’art. 35 del TULLPS da cui si evinca che
il soggetto NON E’ AFFETTO DA MALATTIE MENTALI OPPURE DA VIZI CHE NE
DIMINUISCANO ANCHE TEMPORANEAMENTE LA CAPACITA’ DI INTENDERE E
VOLERE.
CERTIFICATO
persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio.”.
Il rinnovo per i casi di permesso temporaneo non è previsto, trattasi sempre di rilascio
da rivalutare da parte del Servizio USL.
DPR 24.7.1996, n.503. artt. 11 e 12: “Alle persone con capacità di deambulazione sensibilmente ridotta è rilasciato dai Comuni a seguito di apposita documentata istanza,
lo speciale contrassegno di cui al Decreto del Presidente della Repubblica 16.12.1992,n.
495 che deve essere apposto sulla parte anteriore del veicolo.”
La normativa di cui al presente articolo si intende estesa anche alla categoria dei non
vedenti.”
Anche i certificati rilasciati a tempo indeterminato hanno una validità di 5 anni e quindi
sono soggetti a rinnovo: in tal caso il certificato per il rinnovo può essere rilasciato anche
dal Medico Curante. Si rimarca come la valutazione sia strettamente legata alla capacità
di deambulazione e che deve accertare la sensibile riduzione di tale capacità.
CERTIFICATO MEDICO PER L’ADOZIONE
Riferimento normativo:
Legge 4.5 1983, n.184 : “Disciplina dell’adozione e dell’affidamento dei minori”:
art.6: “l’adozione è permessa ai coniugi uniti in matrimonio .... che siano idonei ad
educare istruire ed in grado di mantenere i minori che intendono adottare”.
art. 22: “il tribunale per i minorenni, ...., dispone l’esecuzione delle adeguate indagini
.... . Le indagini dovranno riguardare in particolare... la salute, l’ambiente familiare degli
adottanti. .
art.82: “Gli atti, i documenti e i provvedimenti relativi alle procedure previste dalla
presente legge.... sono esenti dalle imposte di bollo e da ogni spesa, tassa e diritto ai
pubblici uffici”.
PER ESENZIONE CINTURE DI SICUREZZA
Riferimento normativo:
D.L.30.4.1992 n.285 “Nuovo codice della strada”.
D.L.10.9.1993, n. 360: “Disposizioni correttive ed integrative del codice della strada....”:
art.89 “ 3. Sono esentati dall’obbligo di indossare le cinture di sicurezza:
(....)
f) le persone che risultino, sulla base di certificazione rilasciata dalla Unità Sanitaria
Locale o dalle competenti autorità sanitarie di altro stato membro delle Comunità
europee, affette da patologie particolari che costituiscono controindicazione specifica
all’uso delle cinture di sicurezza. Tale certificazione deve indicare la durata di validità,
deve recare il simbolo previsto dall’art. 5 della Direttiva n. 91/671/CEE..... .”.
Nota della Regione Emilia Romagna del 25.3.1985, prot.n. 61.8.6/5362 avente per oggetto:
“Procedure per l’affidamento preadottivo. Partecipazione all’attività istruttoria da parte
dei Servizi delle UUSSLL.”: “.......In particolare compete all’USL in una prima fase,
attraverso i Servizi di Igiene Pubblica, attestare lo stato di salute dei coniugi richiedenti...... . ......si ritiene che tale attestazione debba consistere in una esposizione il più
dettagliata possibile sullo stato di salute obiettivo dei coniugi richiedenti tale da costituire rilevante elemento probatorio per la formazione del convincimento del Tribunale
senza tuttavia pervenire a conclusioni in ordine alla idoneità, o meno, all’adozione dei
coniugi stessi. Si richiama, pertanto, l’attenzione......al diritto di ogni cittadino di aspirare
all’adozione - ineliminabile anche qualora si tratti di portatore di handicap... . “
Come riferimento può essere consultato il Documento del Gruppo Medico di studio per
la sicurezza del trasporto in auto di Torino del 10.1.1990: “Esenzione dall’obbligo delle
cinture di sicurezza”.
Per la prima valutazione dei requisiti dei coniugi da parte del Tribunale italiano, quindi,
nel corso della visita per il rilascio del certificato presso il Servizio di Igiene Pubblica
viene redatto un certificato anamnestico che viene firmato dall’interessato .
Tuttavia negli ultimi tempi si sta registrando la richiesta, da parte dei Paesi esteri di
origine del bambino, di una certificazione molto dettagliata riportante esiti di accertamenti laboratoristici e di visite specialistiche di vario genere. Tali richieste non sono
formulate dai nostri Servizi .
certificato di idoneita’ alla conduzione di generatori di vapore
Nel corso della visita medica effettuata presso il Servizio di Igiene Pubblica, viene redatto
un certificato anamnestico che viene firmato dall’interessato.
Riferimento normativo:
D.M. 1.3.1974: “ Norme per la abilitazione alla conduzione di generatori di vapore” :
“.......il certificato medico di idoneità psicofisica alla conduzione di generatori di vapore
è rilasciato dall’Ufficiale Sanitario ecc......”.
Durante la visita medica vengono accertati i requisiti visivi ed uditivi (tuttavia la norma
non indica limiti al di sotto dei quali non è possibile il rilascio del certificato).Viene
effettuata una anamnesi mirata alla eventuale presenza di patologie psichiche.
CERTIFICATO PER L’IMPIEGO DEI GAS TOSSICI
Riferimento normativo:
R.D. 9.1.1927 N.147 e successivi Decreti Ministeriali di revisione delle patenti di abilitazione all’impiego dei gas tossici.
Requisiti richiesti dalla normativa:
- verifica della pervietà nasale e senso olfattorio
- requisiti visivi: visus complessivamente non inferiore a 14/10 purchè da un occhio non
sia inferiore a 5/10. Con Circolare del Ministero della Sanità n. 133 del 2.8.1967, è
stato stabilito che in sede di revisione (rinnovo) il visus prescritto potrà essere raggiunto anche con correzione di lenti
- requisiti uditivi: percezione della voce afona ad almeno 8 metri di distanza, da ciascun
orecchio.
CERTIFICATO MEDICO PER IL RILASCIO DEL PERMESSO
DI TRANSITO E SOSTA IN ZONE A TRAFFICO LIMITATO
Riferimento normativo:
DPR 16.12. 1992, n. 495: “ Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice
della Strada”. - art. 381 comma 2,3: “2. Per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio
delle persone invalide con capacità di deambulazione sensibilmente ridotta, il Sindaco
rilascia apposita autorizzazione in deroga, previo specifico accertamento sanitario.... .
3. Per il rilascio della autorizzazione di cui al comma 2, l’interessato.... deve presentare
la certificazione medica rilasciata dall’Ufficio medico-legale dell’Unità Sanitaria locale
di appartenenza , dalla quale risulta che nella visita medica è stato espressamente
accertato che la persona per la quale viene chiesta l’autorizzazione ha effettive capacità
di deambulazione sensibilmente ridotta. L’autorizzazione ha validità 5 anni.. Il rinnovo
avviene con la presentazione della certificazione del medico curante per conferma il
CERTIFICATO PER LA CESSIONE DI STIPENDIO DEI
DIPENDENTI DELLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI
In base a quanto previsto dalla vigente normativa (art.15 DPR 895/90) la modulistica
utilizzata per la certificazione viene predisposta dall’ente creditizio.
Non esiste una normativa che definisca i requisiti richiesti : il giudizio è pertanto a
valutazione del medico che certifica.
CERTIFICATI RICHIESTI PER L’ACCERTAMENTO
DI INVALIDITA’ CIVILE – HANDICAP
Il DPR 21 settembre 1994 n. 698 prevede che le istanze volte ad ottenere l’accertamento
sanitario dell’invalidità civile, della cecità civile e del sordomutismo nonché quelle intese
a valutare l’handicap ai sensi della Legge 104/92, redatte in carta semplice secondo i
modelli A e B allegati allo stesso DPR, sono presentate presso le Commissioni mediche
USL competenti per territorio.
Alla domanda deve essere allegata la certificazione medica attestante la natura delle
infermità invalidanti. La diagnosi deve essere formulata con chiarezza e precisione al
fine di consentire l’individuazione della natura e dell’entità delle minorazioni (DM Tesoro
9 novembre 1990). La Regione Emilia Romagna nel protocollo n. 51157 del 7.12.1999
ha specificato che il certificato medico può essere redatto dal Medico di Medicina
Generale o dallo specialista o dal medico ospedaliero. L’interessato può allegare alla
domanda, oppure esibire al momento dell’accertamento medico-legale, “documentazione
integrativa” di carattere clinico, proveniente sia da strutture pubbliche che private, a
sostegno di quanto attestato dal certificato.
Benché il certificato medico da allegare all’istanza di invalidità civile non debba più
contenere obbligatoriamente specifiche dizioni per la concessione dell’indennità di accompagnamento, di fatto queste sono ancora necessarie per consentire l’erogazione delle
prestazioni di assistenza protesica cui hanno diritto ai sensi dell’art. 2 del DM 27 agosto
1999 n. 332, anche “gli istanti in attesa di accertamento che si trovino nelle condizioni
previste dall’art. 1 della Legge 11 febbraio 1980, n. 18 “Indennità di accompagnamento
agli invalidi civili totalmente inabili”; in questi casi dunque il certificato allegato all’istanza dovrà contenere la dicitura “persona impossibilitata a deambulare senza l’aiuto
permanente di un accompagnatore” oppure “persona che necessita di assistenza continua
non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita”.
Per quanto concerne le domande di aggravamento l’art. 11 del Decreto Legislativo 23
novembre 1988, n. 509 prevede che debbano essere corredate da una documentazione
sanitaria comprovante le modificazioni del quadro clinico preesistente.
Il citato DPR 698/94 prevede all’art. 1, comma 7 che il soggetto convocato per gli
accertamenti sanitari (o un familiare convivente) può motivare, con idonea documentazione medica, l’ eventuale impossibilità a presentarsi a visita indicando la data in cui
può essere effettuata la visita domiciliare. In merito il citato protocollo regionale del 1999
specifica che la richiesta di visita domiciliare è pertinente se riferita a un “…complesso
di situazioni…che rendono rischioso o pericoloso lo spostamento del soggetto……. Poiché
… la visita domiciliare rappresenta una deroga al principio di collegialità della visita
e comporta comunque un maggior dispendio di risorse, si rende più che mai opportuno
darvi luogo solo se necessario: ne discende l’importanza di una corretta certificazione
medica alla base della richiesta di visita domiciliare……”.
CERTIFICATI RICHIESTI
degli operatori sanitari sia rispetto alla popolazione generale. In tale contesto è fondamentale il contributo dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta.“
La delibera regionale 1632/04 accoglie gli accordi sindacali dei Medici di Medicina
Generale e dei Pediatri di Libera Scelta relativamente alla precedente delibera chiarendo
alcuni punti:
“....................Pertanto la certificazione di idoneità di cui stiamo parlando (Libretto sanitario dello sportivo) è riferita esclusivamente alle attività sopra elencate (D.M. 28.02.83
sopra citato), con la esclusione di ogni altra forma di attività fisica come ad esempio le
attività ludico-ricreative o la frequentazione di palestre per attività comunque non
comprese nei punti sopra riportati. Eventuali certificazioni richieste per queste ultime
situazioni non rientrano nel campo di applicazione della Delibera 775/2004.
PER LE ISTANZE EX LEGGE 210/92
La Legge n. 210/92 e succ. modificazioni e integrazioni prevede un riconoscimento
economico a favore di soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa
di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni di sangue e somministrazioni di emoderivati, che
ne facciano richiesta. Le domande devono essere presentate al Servizio Igiene Pubblica
– Settore Medicina Legale della ASL del luogo di residenza del danneggiato. La documentazione sanitaria da allegare alle istanze deve comprovare la vaccinazione o la
trasfusione subite nonché le infermità che ne sono derivate (certificati vaccinali, referti
di esami di laboratorio, esami strumentali, cartelle cliniche dei ricoveri….); per i danni
da trasfusione è necessario presentare anche una scheda informativa che deve essere
compilata dal medico certificatore del Centro Trasfusionale nel caso dei politrasfusi, dal
medico del Servizio dell’ASL che istruisce la pratica nel caso dei trasfusi occasionali.
LA CERTIFICAZIONE PER L’ATTIVITA’ SPORTIVA
Compete al medico di medicina generale e ai medici pediatri di libera scelta la certificazione per l’attività sportiva non agonistica, mentre la certificazione per l’attività
agonistica è demandata agli specialisti in medicina dello sport.
Il D.M. 28 febbraio 1983 “Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva non agonistica” è la legge di riferimento ed è stata promulgata ad un anno di distanza dal D.M.
18.02.1982 “Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica”.
Il D.M. 28.02.83 decreta:
1) chi deve essere in possesso del certificato:
“- gli alunni che svolgono attività sportive organizzate dagli organi scolastici nell´ambito
delle attività extracurricolari (dunque, a partire dai 5 anni);
- coloro che svolgono attività organizzate dal Coni, da società sportive affiliate alle
federazioni sportive nazionali o agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal Coni
e che non siano considerati atleti agonisti (in base al decreto ministeriale del 18 febbraio
1982). In particolare, i minori a partire dai 5 anni per tutte le discipline sportive (con
l´eccezione del nuoto, della ginnastica e del pattinaggio, per le quali l´età di accesso
all´attività sportiva è fissato a 4 anni);
- coloro che partecipano ai “Giochi della Gioventù”, nelle fasi precedenti quella nazionale.”
2) Il tipo di certificazione “stato di buona salute”, con allegato modello, e la periodicità
annuale
(ora superato dal Libretto Sanitario dello sportivo – v. infra)
3) chi deve rilasciare i certificati:
“La certificazione ........ è rilasciata ai propri assistiti dai medici di medicina generale
e dai medici specialisti pediatri di libera scelta .....”
La delibera regionale 775 de 26.04. 2004 (Riordino delle attività di medicina dello sport)
ha, tra l’altro, istituito il “Libretto sanitario dello sportivo”:
“........ All’atto della visita di idoneità sportiva verrà rilasciato all’atleta agonista il
relativo certificato di idoneità specifica per lo sport da praticare, e verrà compilato il
“Libretto sanitario dello sportivo” di cui all’allegato B della presente deliberazione e
più diffusamente illustrato al
successivo punto 8, che dovrà essere aggiornato in
relazione alla validità della certificazione di idoneità alla pratica sportiva agonistica.
La compilazione della relativa sezione del suddetto “Libretto sanitario dello sportivo”
costituisce attestato di idoneità alla pratica sportiva non agonistica, .......................
La funzione di cui al punto 1 (Libretto sanitario dello sportivo) rientra nei LEA (Livelli
Essenziali di Assistenza) e pertanto non prevede oneri a carico degli interessati, solo per
i soggetti tesserati nelle società dilettantistiche di età inferiore ai 18 anni e per i disabili
di ogni età, per qualunque attività fisico-sportiva non agonistica ai sensi del DM 28/
02/83..........”
La stessa delibera ribadisce l’importanza dell’attività fisica per la salute dei cittadini e
l’importanza del coinvolgimento di tutti gli operatori che si occupano degli stili di vita:
“.............La promozione dell’attività fisica è ritenuta dalla Regione Emilia-Romagna
strategica ai fini del miglioramento complessivo della salute dei cittadini, in considerazione delle evidenze scientifiche che dimostrano gli effetti preventivi e terapeutici
dell’attività fisica e sportiva su molte delle patologie più ricorrenti, con chiare ricadute
positive in termini di riduzione della morbilità e della mortalità.
Inoltre la lotta alla sedentarietà è fra gli obiettivi del PSR 1999-2001 e del PSN 19982000 dove si afferma l’importanza, fra gli stili di vita, dell’attività fisica e la necessità
di incrementarne la pratica regolare di almeno un 10%, sulla base delle conoscenze
scientifiche che dimostrano che l’incidenza di molte patologie è legata allo stile di vita.
Anche il PSN 2003-2005 indica che l’attività fisica riveste un ruolo fondamentale nell’ambito dell’adozione di stili di vita sani e svolge un ruolo protettivo nei confronti di
molte patologie.
......................
Il Servizio Sanitario dovrà farsi promotore di una maggiore consapevolezza dei benefici
derivanti dalla diffusione dell’attività motoria e della pratica sportiva sia nei confronti
Inoltre l’utilizzo del libretto dello sportivo conservato a cura dell’utente, la validità
annuale della idoneità e la validità della stessa indipendentemente dalla specifica disciplina sportiva praticata (del resto già esplicitamente previste dal D.M. 28.02.1983)
evitano la dispendiosa ripetizione di certificati, anche nel corso dello stesso anno, per
l’accesso ad attività sportive diverse, con conseguenti costi rilevanti per le famiglie e per
il sistema…….
La “valutazione funzionale semplice” (effettuata dai Servizi di Medicina dello Sport) dei
praticanti attività sportiva non agonistica (che vale anche come certificazione di idoneità
ai sensi del D.M. 28.02.1983 prima citato) …rappresenta normalmente una forma di
consulenza svolta dalle strutture di Medicina dello sport su richiesta del medico curante
(Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta) o di altro medico certificatore
e riguarda persone affette da patologie che possono controindicare lo sforzo fisico,......
In tale contesto va sottolineata l’importanza della funzione dei MMG e dei PLS, che
costituiscono un riferimento insostituibile per la famiglia in relazione ai problemi legati
alla promozione di corretti stili di vita; essi rappresentano, in termini di appropriatezza,
la figura medica centrale e più adatta al rilascio di una certificazione di abilitazione
all’attività sportiva non agonistica in quanto, grazie alla conoscenza longitudinale della
storia clinica dei propri assistiti, costituiscono il presidio di primo livello più appropriato
anche per una efficace azione di filtro dei soggetti a rischio, evitando il ricorso routinario
ad accertamenti non indispensabili, con conseguenti inutili aggravi di costi, inappropriati
per il sistema e per i cittadini.
Infine nella
delibera regionale 9/2005 si cerca di chiarire ulteriormente il concetto di “attività sportiva” in confronto ai concetti di “attività fisica” e “attività motoria”:
“................
Ai fini della tutela sanitaria della popolazione occorre considerare che lo svolgimento
di un’attività fisica, anche se effettuata in forma collettiva organizzata, non può essere
ritenuta un elemento di rischio sanitario aggiuntivo per la persona che la effettua, bensì
una pratica che caratterizza un più adeguato stile di vita e che ne favorisce l’adozione
negli atti quotidiani; per questo è opportuno che tali attività non siano assoggettate
all’obbligo della certificazione preventiva di idoneità, che invece deve essere riservata
a situazioni, inquadrabili sotto il profilo dell’attività sportiva, in cui un controllo sanitario specificamente mirato può contribuire efficacemente alla tutela della salute dei
praticanti.
Pertanto si definisce come segue il concetto di “attività sportiva non agonistica ”, ai
fini della precisa individuazione del campo di applicazione della Delibera regionale 775/
2004, relativamente al rilascio gratuito della certificazione di idoneità ai minori e ai
disabili di ogni età:
Per quanto riguarda l’attività organizzata dal C.O.N.I., da società sportive affiliate alle
federazioni sportive nazionali o agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal C.O.N.I.,
si ritiene che debba definirsi “attività sportiva non agonistica” quella che possieda
entrambe le seguenti caratteristiche:
- sia sistematica e continuativa, e sia sviluppata secondo gli indirizzi sportivi della
Federazione, Disciplina, Ente di appartenenza, in attuazione dei programmi tecnicodidattici della Società organizzatrice contenuti nello Statuto della stessa, come attestato
da dichiarazione formale del legale rappresentante della società sportiva;
- sia effettuata da bambini di età non inferiore a cinque anni per la generalità delle
discipline sportive, con la sola eccezione della pratica del nuoto, ginnastica e pattinaggio,
per le quali l’età di accesso all’attività “sportiva” è fissata a quattro anni.
Ne consegue che le attività che non possiedano entrambi i requisiti testé elencati,
ancorché organizzate da società sportive aventi le caratteristiche più volte sopra riportate, sono da considerarsi a carattere ricreativo o ludico-motorio, e di conseguenza non
deve essere richiesta certificazione medica di alcun tipo per le persone, bambini o adulti,
che la pratichino”.
Per quanto riguarda l’attività svolta in ambito scolastico , si precisa quanto segue:
- la certificazione di idoneità alla pratica sportiva non agonistica va richiesta esclusivamente per le attività sportive extracurriculari (non vanno richieste certificazioni per
la frequenza alle attività curriculari per le quali vige, al contrario, il principio che deve
essere certificata la eventuale non idoneità dell’alunno) o altre iniziative specifiche a
carattere competitivo (es. tornei sportivi scolastici, giochi sportivi studenteschi);
- le attività extracurriculari a contenuto sportivo iniziano con la Scuola Elementare
(quindi non prima dei cinque anni di età), dal momento che la Scuola dell’Infanzia svolge
eventuali attività di tipo motorio, di natura educativa e/o ludica, in ambito curriculare.
In entrambe le situazioni sopra descritte è necessario che il legale rappresentante della
Società sportiva o il Dirigente scolastico consegnino all’interessato una specifica richiesta, come da modelli di legge, perché il medico che deve rilasciare la certificazione di
idoneità possa prenderne visione.”