A.I.C.O.
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VOL. 27, 2015
FASC. 3
ISSN 1120-6764
A.I.C.O.
ORGANO UFFICIALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA INFERMIERI
DI CAMERA OPERATORIA
Società Scientifica
‘Taxe Perçue’ ‘Tassa Riscossa’ - Padova C.M.P. Poste Italiane s.p.a.
Sped. in A.P. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1 - DCB Padova
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✓ Fattori di rischio legati ai farmaci
✓ Le Non-Technical Skills ...
✓ Indennità di rischio radiologico
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VOL. 27, 2015
FASC. 3
A.I.C.O.
ORGANO UFFICIALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA INFERMIERI
DI CAMERA OPERATORIA
Società Scientifica
a cura del Comitato Scientifico e di Redazione
A. ALFARANO (Campania) - C. CICALA (Lazio) - R. CIPRI (Puglia)
A. GIORDANO (Lombardia) - L. TROZZI (Marche) - E. THIENE (Veneto)
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A.I.C.O.
Associazione Italiana Infermieri di Camera Operatoria
Società Scientifica
Presidente
Vice Presidente
Maria Caputo (Puglia)
Salvatore Casarano (Puglia)
Comitato Esecutivo
Lucia Alberti (Lombardia)
Salvatore Casarano (Puglia)
Lina Canale (Veneto)
Giordano Campagnola (Veneto)
Luisa Lamera (Lombardia)
Mirella Lepore (Piemone)
Elena Melis (Sardegna)
Santo Montemurro (Sicilia)
Comitato Scientifico
Anna Alfarano (Campania)
Caterina Cicala (Lazio)
Rosa Cipri (Puglia)
Antonio Giordano (Lombardia)
Luciano Trozzi (Marche, consulente)
Eleonora Thiene (Veneto)
Direttore Responsabile
Eleonora Thiene (Veneto)
Revisori dei Conti
Loredana Cappelli (Puglia)
Laura Ogliari (Lombardia)
Renata Rossini (Lombardia)
Soci Fondatori
A.I.C.O. 1988
Pierangelo Bardotti
Elia Brambilla
Irene Corubolo
Jolanda Gilardi
Liliana Gissi
Anna Maria Mattiassich
Carla Roccio
Roberto Schiavon
Francesco Tombolato
Legale dell’Associazione
Avv. Chiara Pulica (Veneto)
Segreteria Scientifica
A.I.C.O. Associazione Italiana Infermieri di Camera Operatoria
Via B. Giuliari 2, scala C - 37135 VERONA (Italia)
Tel. +39-045.8250150 - Fax +39-045.8250150
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Periodico quadrimestrale - Dir. Resp.: E. Thiene
Aut. Trib. Verona N. 1173 del 21-9-1995
Iscrizione al R.O.C. n. 10504 del 4.3.2003
Stampa: Tipografia Veneta editrice “La Garangola”
Via E. Dalla Costa, 4/6 - 35129 Padova
Associato all’USPI
Unione Stampa
Periodica Italiana
2015
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Associazione Italiana Infermieri di Camera Operatoria
Società Scientifica
Via B. Giuliari 2, scala C - 37135 Verona - Tel./Fax 045 8250150
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63013 Grottammare (AN)
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c/da Dennanna-Collepantano
87067 Rossano Scalo (CS)
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CAMPANIA
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Via Pietro Castellino, 88
80128 Napoli
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EMILIA ROMAGNA
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46030 Cerese Di Virgilio (MN)
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LOMBARDIA
Presidente: Gian Paolo ZANCHI
Via Castello, 18
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PUGLIA
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Via C. Vaticano II°, 21
70024 Gravina (BA)
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SARDEGNA
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Via Monaco, 103
09045 Qurtu S. Elena
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SICILIA
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Via Gen. Cascino, 40/c
97019 Vittoria (RG)
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LAZIO
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Campoascolano-Pomezia
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Via Primo Laurenti, 31
10069 Villar Perosa (TO)
Cell. 393.3311351
E-mail: [email protected]
FRIULI V.G. - TRENTINO A. ADIGE -VENETO
Presidente: Roberto POVOLI
Via Loc. San Tomas, 23
38066 Riva del Garda (TN)
Cell. 348.3224507
E-mail: [email protected]
171
02 Norme redazionali :Norme redazionali 18/11/15 12:18 Pagina 172
Norme per gli autori
La Rivista di AICO è dedicata agli infermieri
impegnati in funzioni organizzativo-gestionalitecniche all’interno di sale operatorie e/o area
chirurgica ed è aperta al libero contributo di
chiunque desidera offrire conoscenze, aggiornamenti, notizie, testimonianze e riflessioni che
abbiano attinenza con i temi di cultura e sviluppo manageriale della professione e dei sistemi
socio-sanitari.
Gli autori che desiderino pubblicare, devono
adeguarsi alle seguenti norme editoriali:
Autori
Per ogni autore si devono indicare nome,
cognome, qualifica, ente/unità operativa d’appartenenza e indirizzo dove recapitare la rivista. Con più autori deve essere indicato l’autore di riferimento al quale la redazione può
rivolgersi. L’autore unico e l’autore di riferimento devono fornire anche un indirizzo email, un recapito telefonico e una dichiarazione scritta attestante che il lavoro presentato è
originale, inedito e che ne autorizza la pubblicazione.
Articoli
Devono rientrare nelle seguenti tipologie di
argomento: Indagini e Ricerche (quantitative e
qualitative), Esperienze (organizzative e di
management), Approfondimenti (contributi originai e rassegne), Comunicazioni (notizie e
commenti relativi alla professione), Informativa
professionale (aggiornamenti tematici: legislativi, tecnici, ecc.).
Tutti i contributi, con l’eccezione delle
Comunicazioni, dovranno seguire il seguente
schema:
– introduzione,
– obiettivi,
– materiali e metodi,
– risultati,
– discussione/conclusione;
in base alla natura del pezzo e alle preferenze dell’autore.
Il testo deve essere dattiloscritto in prima
copia, su una facciata, con doppia spaziatura
(lasciando un margine di 3 centimetri per lato).
Deve essere il più conciso possibile compatibilmente con la chiarezza dell’esposizione e
172
non superare le 8/10 cartelle di 30 righe e 60
battute per riga.
Devono essere accompagnati da un sommario strutturato in italiano per un massimo di
300 parole; se possibile, anche in lingua inglese. Il tutto in formato Word, testo Time New
Roman.
Le parole chiave o che si desidera porre in
evidenza devono essere in grassetto.
Tabelle, grafici e figure
La parte grafica deve essere funzionale al
contenuto dell’articolo (cioè deve integrare e
meglio chiarire il testo) e limitata all’essenziale.
Tabelle, grafici e figure devono essere scelte
secondo criteri di chiarezza e semplicità;
saranno numerate progressivamente in cifre e
saranno accompagnate da brevi didascalie. Se
non sono originali, ma tratte da altri lavori
o testi, dovrà essere citata la relativa fonte.
Nel testo deve essere chiaramente indicata la
posizione d’inserimento, e preferibilmente
essere inserite nel testo non appena possibile (compatibilmente con l’impaginazione) e
non riunite alla fine del lavoro.
Bibliografia e note
Le fonti bibliografiche devono essere preferibilmente richiamate nel testo con numeri
arabi tra parentesi e riportati nella sezione
“bibliografia” secondo l’ordine di citazione.
La bibliografia non richiamata nel testo
(bibliografia generale) va sempre elencata in
ordine alfabetico e deve essere ridotta all’essenziale (max. dieci riferimenti).
I riferimenti bibliografici degli articoli pubblicati, devono presentare il seguente ordine:
1) nome degli autori (se sono presenti più di
cinque Autori, si citano i primi tre nomi, seguiti poi da et al.);
2) titolo del lavoro;
3) nome della rivista secondo le abbreviazioni dell’Index Medicus;
4) numero del volume; numero della pagina;
anno di pubblicazione.
I riferimenti bibliografici dei testi, devono
presentare il seguente ordine:
1) nome degli autori (se sono presenti più di
02 Norme redazionali :Norme redazionali 18/11/15 12:18 Pagina 173
cinque Autori, si citano i primi tre nomi, seguiti poi da et al.);
2) titolo del capitolo;
3) titolo del libro;
4) casa editrice che ha pubblicato il libro;
città di pubblicazione; anno di pubblicazione.
La bibliografia non richiamata nel testo
(bibliografia generale) va sempre elencata in
ordine alfabetico e deve essere ridotta all’essenziale.
I rifermenti bibliografici vanno compilati
secondo le norme adottate dall’U.S. National
Library of Medicine, secondo i seguenti esempi (rispettare anche la punteggiatura):
– Articoli: Galoppini P., Peroni A. il management intermedio. Management Infermieristico, 2001, 3 (7), 33-39.
– Capitoli di libri: Trabucchi M. le demenze.
In: Zanetti E. (a cura di). L’assistenza all’anziano. Lauri Edizioni, Milano, 1999, 3-15.
– Atti di convegni: Gedds M. Evidence
Based Medicine. In: Nursig Oncologia. Atti
del III Convegno Nazionale AIIO. Firenze 6
aprile, 2001, 3-7.
Per ragioni di spazio e fino a completamento
della pagina, la bibliografia sarà limitata ai
primi 10 autori, per cui disporre la bibliografia
per fonti ritenute preferite per “importanza”.
Se possibile distinguere: Bibliografia (testi);
Sitografia (siti internet); Bibliografia grigia
(articoli su riviste, ..., ecc.).
Invio degli articoli
Il testo deve essere presentato al Comitato
Scientifico di AICO presso la sede dell’Associazione, Via B. Giuliari 2, scala C, 37135
Verona. Deve pervenire su supporto informatico (CD-DVD) e almeno una copia cartacea.
Può essere inviato in formato elettronico
Word, all’indirizzo e-mail: [email protected],
all’attenzione del Comitato Scientifico
Se il contenuto del testo prevede tabelle/grafici/immagini, l’autore deve inviare il file
Word completo e i file separati nei formati grafici originali.
Accettazione e pubblicazione
La direzione della rivista si riserva la valutazione degli articoli ricevuti, di richiedere agli
autori eventuali modifiche, di accettare e respingere gli articoli con comunicazione scritta.
La rivista non può essere ritenuta responsabile dell’utilizzo improprio delle informazioni
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La pubblicazione degli articoli non comporta alcun costo per gli autori. Ogni autore riceve
due copie del fascicolo in cui viene pubblicato
il suo articolo.
Il direttore e il comitato di redazione ringraziano quanti vorranno collaborare e contribuire alla continuità e allo sviluppo della
rivista.
SCHEMA LAVORO SCIENTIFICO
TITOLO
1) Riassunto o abstract
argomento del lavoro; cosa e come è stato
fatto, con quali risultati, con breve
discussione finale.
2) Introduzione
risponde alla domanda: perché?
3) Materiali e metodi
risponde alla domanda: come?
4) Risultati
risponde alla domanda: cosa si è trovato?
sia in senso positivo che negativo.
5) Discussione/commenti
risponde alla domanda: perché è importante questo lavoro? ...è innovativo? ...è
confirmatorio?
6) Conclusioni.
7) Bibliografia
con una precisione ai riferimenti bibliografici, per favorire una ricerca remota
della fonte citata.
173
Certificato :Domanda di iscrizione 18/11/15 12:30 Pagina 1
03 Sommario 3-15:Sommario 26/11/15 11:14 Pagina 175
Sommario
Editoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pag. 177
SICUREZZA DELL’UTENTE
M. Caputo, E. Thiene - Fattori di rischio legati alla somministrazione dei farmaci e
prevenzione degli eventi avversi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Iovalè, C. Cicala - Le Non-Technical Skills in Sala Operatoria: indagine descrittivo-conoscitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F. Reato - Il Master di I livello per Infermiere di Sala Operatoria e l’integrazione
tra il programma “Safe Surgery Save Lives” e il progetto “Life Skills Education”
dell’OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
»
179
»
185
»
194
»
199
»
203
»
213
»
»
»
»
219
225
234
239
»
»
»
»
»
»
»
242
244
246
248
250
251
256
ORGANIZZAZIONE
E. Morelli - Ottimizzazione del processo di gestione dei presidi del Blocco Operatorio. Esperienza dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari . . . . . . . . .
SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO
R. Sogos - Indennità di rischio radiologico in Sala Operatoria . . . . . . . . . . . . . . . .
ASPETTI LEGALI
L. Benci - I rapporti tra medici e professioni sanitarie dopo il “comma 566” della
legge di Stabilità 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARGOMENTI VARI
O. Porcu, R. Ortu - Lo strumentario chirurgico è un “Dispositivo Medico”. Trattamento, manutenzione e cura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Trozzi - Le dinamiche di gruppo. Conoscerle per gestirle . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Balzan - Testimonianza - Esperienza di vita e professione . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Trozzi - Struttura di un lavoro scientifico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INFORMAZIONI
Relazione meeting EORNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I successi di AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XVII Congresso Nazionale AICO - Cagliari - 14-15-16 aprile 2016 . . . . . . . . . . . .
Convocazione Assemblea Generale dei Soci AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La segreteria AICO informa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Richiesta lavori per la rivista AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domanda d’iscrizione all’Associazione AICO - Società Scientifica . . . . . . . . . . . .
175
Imp. auguri 2016:Linee guida 18/11/15 12:21 Pagina 176
Cappella degli Scrovegni - Padova - Natività di Giotto
A.I.C.O.
augura a tutti
Buon Natale
e Felice Anno Nuovo
Editoriale:Editoriale 18/11/15 12:18 Pagina 177
EDITORIALE
“Le migliori idee nascono dalla condivisione”
Steven Johnson
Il lavoro in sala operatoria è basato, oggi più che mai su una
stretta collaborazione tra più professionisti.
Come creare e gestire un team di lavoro organico ed efficiente,
se da mesi ormai la “questione infermieristica” ha assunto due declinazioni controverse e
dibattute, attraverso tutti gli organi di informazione, da ogni categoria coinvolta: competenze avanzate da un lato e comma 566 della legge di Stabilità 2015 dall’altro.
In realtà abbiamo assistito all’incacrenirsi di un fenomeno drammaticamente diffuso di
decapitalizzazione del lavoro degli infermieri, chiamati ad esercitare competenze di per sé
“avanzate” senza il minimo riconoscimento né in termini professionali né in termini economici.
Una professione, assurta da oltre 20 anni a “professione intellettuale” stretta in una
tenaglia che alla prova dei fatti la priva del suo significato più profondo.
Un divario ormai inaccettabile tra stato giuridico e realtà lavorativa.
Il Patto per la Salute per l’anno 2015 ha cercato una strada in questa direzione muovendosi sul difficile substrato di una congiuntura economica disastrosa, in cui le risorse si
vanno riducendo ad ogni passo e le riduzioni spesso si traducono in tagli anziché risparmi
ed efficientismo propriamente detti.
Da un lato si discute del modello di evoluzione delle competenze e dall’altro si discute di
quali siano gli strumenti per poter mettere in atto una riforma del sistema.
Comune denominatore una forte resistenza al cambiamento e una diversa opposizione
verso l’evoluzione delle competenze infermieristiche soprattutto da parte della componente
medica del Servizio Sanitario, dettata da un retaggio culturale radicato, prassi lavorativa
totalmente medicocentrica e il timore che un’evoluzione dell’infermiere possa “togliere”
qualcosa al medico.
Niente di più infondato, dal momento che nella mente degli infermieri è chiaro qual’è la
loro missione, mentre invece pare proprio che la missione della professione infermieristica
non sia ben chiara ai medici.
In sala operatoria il percorso, a parte differenze legate al ruolo, è condiviso. Quindi il
lavoro di equipe è fondamentale, il concetto di fiducia, affidabilità altrettanto, senza mai
tralasciare quelli che sono i confini delle proprie competenze.
A.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
177
Editoriale:Editoriale 18/11/15 12:18 Pagina 178
EditorialeEditoriale
La disponibilità al dialogo e al confronto fanno parte del DNA dell’infermiere così come
il valore del dissenso critico e questo ci aspettiamo avvenga in tutte le sale operatorie e nei
reparti chirurgici.
L’anno 2015 è terminato così come pure il mio mandato da Presidente, i bilanci, ect….
Le considerazioni le rimandiamo al prossimo congresso Nazionale AICO a Cagliari 14-16
Aprile 2016, ora posso solo dirvi che numerosi impegni ci hanno visto protagonisti a livello
nazionale: il 117° Congresso SIC Milano, AORN a Napoli, AISTOM a Bari, Prof. Palazzini
a Roma, in quasi tutte le regioni si sono tenute giornate formative con buona partecipazione
ed elevato livello professionale, ne cito solo alcune: Altamura, Tricase, Olbia, Messina,
Grottammare, Pugnochiuso, Udine, Legnago e altre, seminari con aziende di settore e collaborazioni editoriali con altre riviste.
A fine 2015 c’è stato il rinnovo dei Consigli Regionali AICO, con l’ingresso di forze
nuove. Questo è solo uno spaccato di tutto quello che abbiamo fatto e altro ancora ci sarà.
Quindi non mi resta che augurarvi un Buon 2016.
Spero di vedervi in tanti a Cagliari il prossimo Aprile, di ricevere tanti articoli per questa
meravigliosa rivista e colgo l’occasione per ringraziare il suo Direttore, tutti i Comitati,
Scientifico, Esecutivo, ECM, Revisori: tutti hanno contribuito con la loro passione, determinazione e professionalità a rendere sempre più visibile, credibile e di riferimento l’AICO.
Grazie e arrivederci a Cagliari.
Maria Caputo
178
1-Fattori di rischio:base 18/11/15 12:33 Pagina 179
SICUREZZA DELL’UTENTE
Fattori di rischio legati alla somministrazione
dei farmaci e prevenzione degli eventi avversi
M. CAPUTO (1) - E. THIENE (2)
1
( ) Coordinatore infermieristico, Policlinico Bari - (2) Comitato Scientifico AICO
Abstract
La somministrazione della terapia è un processo complesso che comprende più fasi: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio. Durante ciascuna fase si possono verificare errori e mettere in pericolo la sicurezza del paziente.
Per errore di terapia si intende ogni evento prevenibile che può causare o portare a un uso inappropriato del farmaco o a un pericolo per il paziente.
Sono eventi prevenibili ed evitabili e vanno differenziati dalle reazioni avverse ai farmaci (Adverse Drug Reaction - ADR), legate al farmaco stesso e che vengono rilevate e valutate mediante
le attività di farmacovigilanza aziendali, regionali e nazionali. Tutti gli operatori coinvolti nella gestione del farmaco sono chiamati a prestare attenzione ai possibili errori, poiché questi, se opportunamente monitorati e valutati, possono essere evitati.
Il monitoraggio degli errori di terapia farmacologica, stima una percentuale di errori ma anche
di eventi avversi che si aggira intorno al 12% nelle varie fasi di prescrizione-somministrazione.
Secondo un rapporto dell’Institute Of Medicine (IOM) statunitense ogni anno, per errori commessi dai professionisti sanitari, muoiono tra 44.000 e 98.000 cittadini americani, un numero di
decessi che rappresenta la settima causa di morte negli Stati Uniti.
Si sono registrati ben 7000 casi mortali in un solo anno, nonostante siano previste indagini epidemiologiche sull'errore, molto accurate.
Parole chiave: Errore; Prevenzione; Terapia; Farmaco; Evento; Evento avverso.
Concetti generali
G
li errori di terapia farmacologica
risultano essere frequenti in ambito sanitario e questo emerge
A.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
anche dai dati riportati nelle segnalazioni, i quali sono costantemente registrati
a livello regionale e nazionale.
179
1-Fattori di rischio:base 18/11/15 12:33 Pagina 180
E. Caputo - E. Thiene
Inutile ripeterci sul significato di:
• Evento (Incident), inteso come accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno
non intenzionale e/o non necessario
nei riguardi di un paziente;
• Evento avverso (Adverse event),inteso quale evento inatteso correlato al
processo assistenziale e che comporta
un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi
possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso
prevenibile”.
• Errore inteso quale fallimento nella
pianificazione e/o nell’esecuzione di
una sequenza di azioni che determina
il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato.
– Errori attivi, intesi quali azioni o
decisioni pericolose commesse da
coloro che sono in contatto diretto
con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze
immediate;
– Errori lattenti, intesi quali condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività
compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale
dell’incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo
quando si combina con altri fattori
in grado di rompere le difese del sistema stesso;
– Errore di commissione, inteso quale errore che si verifica come risul180
tato di un’azione che non doveva
essere eseguita;
– Errore di esecuzione, inteso quale
fallimento degli obiettivi prefissati
a causa di una errata esecuzione di
azioni, adeguatamente pianificate.
Spesso accadono nell’esecuzione
automatica di compiti di routine;
– Errore d’attenzione o di percezione, errore nell’esecuzione di una
sequenza di azioni dovuto ad un deficit di attenzione o di percezione;
– Errore di memoria (lapse), errore
dovuto a deficit di memoria;
– Errore di giudizio, incorre nella
formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali
coinvolti nelle analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o
nella esplicitazione dei mezzi per
raggiungerlo. Può essere dovuto o a
scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate;
– Errore di omissione, inteso quale
mancata esecuzione di un’azione
che doveva essere eseguita;
– Errore di pianificazione, inteso
quale mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati a causa di una
errata pianificazione.
Gli errori che coinvolgono più direttamente l’infermiere riguardano:
– l’interpretazione della prescrizione;
– la trascrizione di farmaci su apposite
schede utilizzate per la somministrazione, nei casi in cui tale pratica è affidata agli infermieri;
– la somministrazione di farmaci non
prescritti o sospesi;
– la mancata identificazione del paziente;
1-Fattori di rischio:base 18/11/15 12:33 Pagina 181
Fattori di rischio legati alla somministrazione dei farmaci e prevenzione degli eventi avversi
– l’anticipo o il posticipo della somministrazione;
– l’omissione della somministrazione;
– le somministrazioni ripetute;
– la via di somministrazione diversa da
quella prescritta;
– il dosaggio;
– la velocità di infusione errata;
– l’uso inadeguato di dispositivi per la
somministrazione.
In questo ambito preciso vediamo
quattro categorie di errore:
– errore di prescrizione;
– errore di trascrizione/interpretazione;
– errore di preparazione;
– errore di somministrazione.
L’errore di prescrizione (riferibile alla condotta medica) è dovuto a una pluralità di cause determinate dalla mancanza di anamnesi del paziente, dalla confusione tra farmaci aventi nomi simili, dall’errato dosaggio, dall’utilizzo di una via
di somministrazione non congrua. Non
ha importanza a chi sia rivolta.
La prescrizione deve soddisfare i seguenti requisiti:
– chiarezza grafica
– chiarezza di contenuto
– completezza
– tracciabilità.
L’errore di trascrizione/interpretazione si verifica all’interno del processo
di somministrazione, quando viene trascritta la prescrizione.
In uno studio retrospettivo del 2007
relativo a controlli sulla documentazione del paziente che ha coinvolto 2400
schede cliniche e infermieristiche, si è
evidenziato che la trascrizione della terapia è una pratica comune nell’80%
delle strutture organizzative di quell’azienda e su 2400 cartelle cliniche e
schede della terapia si sono evidenziati i
seguenti dati:
– nel 36% vi era incongruenza tra prescrizione in cartella e cartella infermieristica;
– nel 28% le prescrizioni erano incomplete;
– nel 19% mancava la prescrizione in
cartella clinica;
– nel 17% non era specificata la sospensione della terapia.
L’errore di preparazione consiste in
un’errata formulazione o manipolazione
del prodotto farmaceutico prima della
somministrazione.
Questo è purtroppo l’ambito in cui
avviene l’errore compiuto dagli infermieri. Possono essere diluizioni e/o associazioni non corrette dei farmaci chimicamente o fisicamente non compatibili. La prevenzione a questo tipo di errore sta in un cambiamento organizzativo della distribuzione del farmaco e nella sua sostituzione con sistemi di distribuzione “a dose unitaria” in cui i farmaci da somministrare vengono preparati
direttamente dalla farmacia per il singolo paziente, preconfezionate ed etichettate in appositi contenitori.
La dose unitaria può ridurre gli errori
eliminando la necessità da parte degli
infermieri di fare calcoli, misurazioni,
preparazioni e manipolazioni.
Particolare attenzione deve essere posta al confezionamento dei farmaci che
dovrebbe aiutare a evitare l’errore di
preparazione. Un’adeguata progettazione grafica di confezioni, etichette e fogli
illustrativi si rende indispensabile.
181
1-Fattori di rischio:base 18/11/15 12:33 Pagina 182
E. Caputo - E. Thiene
L’errore di somministrazione è un
atto unitario professionale/sanitario.
Quando perde questi caratteri la somministrazione può essere demandata a terze persone non professionali (parenti,
caregiver) o allo stesso paziente. In ambito ospedaliero compete generalmente
a infermieri e medici.
L’errore di terapia
in sala operatoria
–
–
Proviamo però a trasferire questi concetti di “errori di terapia “ in sala operatoria.
Il Manuale per la sicurezza in sala
operatoria, cita:
Obiettivo 8. - Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica
Gli errori in terapia, occorsi in sala
operatoria possono avvenire durante la
fase di prescrizione, preparazione o
somministrazione dei farmaci e possono
provocare morte o gravi complicazioni
ai pazienti.
– Tutti i componenti dell’équipe devono avere un’ampia conoscenza della
farmacologia di tutti i farmaci che
prescrivono e somministrano, inclusa
la loro tossicità.
– Il medico e/o l’infermiere devono
sempre identificare in maniera esplicita il paziente a cui somministrano
un farmaco.
– Prima di somministrare una terapia
farmacologica deve essere sempre
raccolta una anamnesi completa del
paziente e dei farmaci assunti, inclu182
–
–
–
–
so le informazioni sulle allergie e sulle reazioni di ipersensibilità.
I preparati farmaceutici, soprattutto
se in siringhe, devono riportare etichette compilate in maniera appropriata e comprensibile e devono essere verificati prima di effettuare qualsiasi somministrazione. e riportare
tutte le informazioni utili (ad esempio, concentrazione, data di scadenza.
All’atto di somministrare un farmaco,
un’esplicita comunicazione tra il prescrittore e chi somministra dovrebbe
assicurare che entrambi abbiano pienamente acquisito e compreso le indicazioni, le controindicazioni ed ogni
altra rilevante informazione.
I farmaci custoditi in scaffali e armadi o disponibili su carrelli devono essere sistematicamente ordinati anche
per assicurare una corretta conservazione dei farmaci, separando quelli ad
“alto livello di attenzione”e quelli di
aspetto e con nome simili (LASA)
che possono generare confusione nell’operatore.
I farmaci per l’anestesia devono essere preparati ed etichettati dall’anestesista o dal personale qualificato che li
somministra.
I farmaci appartenenti alla stessa categoria terapeutica devono riportare
un codice colore concordato, facilmente riconoscibile e comprensibile
da tutta l’équipe.
Gli eventi avversi da farmaci ed i near misses avvenuti durante la somministrazione endovenosa di farmaci in
corso di intervento chirurgico devono
essere segnalati, riesaminati ed analizzati.
1-Fattori di rischio:base 18/11/15 12:33 Pagina 183
Fattori di rischio legati alla somministrazione dei farmaci e prevenzione degli eventi avversi
Si raccomanda l’implementazione
della Raccomandazione del Ministero
del Lavoro, della Salute e delle Politiche
Sociali per la prevenzione della morte,
coma o grave danno derivati da errori in
terapia farmacologia, Raccomandazione
n. 7 - Marzo 2008 (20).
Si ribadisce un concetto fondamentale per noi infermieri: chi prepara ...
infonde/somministra.
Questo concetto ha significato in sala
operatoria, proprio perche non sempre è
lo stesso operatore che prescrive a preparare e infondere/somministrare e per
quale via.
Nessuna eccezione nemmeno per le
situazioni di emergenza dove la collaborazione deve utilizzare un linguaggio
semplice, una modalità di comunicazione efficace come “ripetere a voce alta il
nome del farmaco, la dose e la via di
somministrazione”.
Il concetto è valido soprattutto quando si parla di farmaci LASA (Look Alike/Sound Alike - Raccomandazione N°
12 del 2010) acronimo utilizzato per indicare farmaci che possono essere
scambiati con altri per somiglianza grafica e/o fonetica del nome o della confezione.
La presenza dell’anestesista in sala
che governa prevalentemente ogni fase
dell’anestesia, dall’induzione alla dimissione dell’utente, non garantisce che
l’errore venga evitato.
Molti sono gli aspetti da considerare
e che si ripetono. L’errore di terapia è
collegato alla pessima grafia, abbreviazioni ambigue, scarsa informazione su
dosi, modi e tempi di somministrazione.
Ricordiamo anche che in situazioni di
urgenza/emergenza sono molte le richieste verbali/telefoniche che vengono
impartite, collegate al fatto che in queste
situazioni i farmaci LASA e i relativi
dosaggi, entrano in gioco frequentemente e sono accompagnati dal fatto
che “chi prepara non è chi somministra”.
Nel Progetto “Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti - Rapporto indagine
conoscitiva del 2009, vengono riportate
le motivazioni che inducono all’errore
in questa tipologia di farmaci: per il
62,7% è dovuta a somiglianza grafica
del nome e della confezione e per il
66,7% alla somiglianza fonetica. I dati
parlano da soli!
Conclusioni
La Raccomandazione Ministeriale indica per la prevenzione degli errori di:
1. prestare particolare attenzione alla
conservazione dei farmaci;
1. evitare le richieste verbali o telefoniche dei farmaci;
2. precisare nelle prescrizioni la forma
farmaceutica e la via di somministrazione;
3. evitare l’uso di abbreviazioni oppure
usare abbreviazioni condivise;
4. preferire la scrittura in stampatello se
non è presente un sistema informatizzato;
5. prevedere un doppio controllo delle
preparazioni, almeno per i farmaci ad
alto livello di attenzione;
6. in fase di dimissione fornire ai pazienti le informazioni relative ai farmaci in terapia domiciliare.
Nella pratica quotidiana per ridurre il
rischio di errore si raccomanda di:
183
1-Fattori di rischio:base 18/11/15 12:33 Pagina 184
E. Caputo - E. Thiene
– prestare particolare attenzione alla
conservazione dei farmaci (anche di
quelli sul carrello di anestesia, della
terapia):
– disporre separatamente farmaci con
nomi e/o confezionamento simili oppure evidenziarne la somiglianza;
– preparare il carrello della terapia prima del giro di somministrazione per
evitare di dover recuperare i farmaci
mancanti e di lasciare incustodito il
carrello;
– evitare le richieste verbali o telefoniche dei farmaci;
– chiedere sempre chiarimenti al medico prescrittore qualora vi fossero
dubbi di interpretazione della terapia;
– evitare distrazioni al momento della
somministrazione della terapia;
– evitare di distrarre il collega che somministra la terapia prevedendo la comunicazione tra colleghi solo al momento delle consegne o al termine
della gestione della terapia.
Tutti gli infermieri al momento della
somministrazione dovrebbero verificare
la correttezza della procedura utilizzando la regola della 7 G:
– giusto farmaco
– giusta dose;
– giusta via;
– giusto orario;
– giusto paziente;
– giusta registrazione;
– giusto controllo.
I campioni gratuiti devono sempre essere conservati in luogo separato dagli
altri farmaci. Meglio se non presenti in
sala operatoria.
Con queste regole molti errori possono essere evitati, basti pensare che la
maggior parte sono riconducibili a una
lettura imprecisa e frettolosa da parte
dell’infermiere, alla mancanza di informazioni, alla scarsa o inadeguata comunicazione, al calo di attenzione.
Non va dimenticato ai colleghi che
esercitano la professione in corsia e/o in
terapia intensiva, la Raccomandazione
n° 17 del Ministero della Salute: Riconciliazione della terapia farmacologica.
Bibliografia
L. Benci: La prescrizione e la somministrazione dei farmaci - MasterBooks II ed. 2014
Ministero della salute, Risk Management in
sanità: il problema degli errori.
JCAHO 1998 Sentinel Event Alert Joint Commission Resources 2005.
Raccomandazione N°7 del Ministero della Salute - marzo 2008 - “Prevenzione della
morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia”.
184
Raccomandazione N° 12 del Ministero della salute - agosto 2010 - “Gli errori riferiti ai
farmaci Look Alike/Sound Alike ossia farmaci LASA”.
Raccomandazione n° 17 del Ministero della Salute - dicembre 2014 - “La mancata riconciliazione della terapia farmacologica può
causare gravi danni”.
Le non-technical:base 26/11/15 09:17 Pagina 185
SICUREZZA DELL’UTENTE
Le Non-Technical Skills in Sala Operatoria:
indagine descrittivo-conoscitiva
C. IOVALÈ (1) - C. CICALA (2)
(1) Infermiere, RSA M. del Rosario - Roma
(2) Infermiere strumentista Piastra Operatoria, Policlinico “A. Gemelli” - Roma
Abstract
L’incidenza degli eventi avversi che si verificano in sala operatoria è rappresentata dal 51,4%
e la letteratura scientifica documenta chiaramente il ruolo che le Non-Technical Skills assumono
in ambienti di lavoro ad alta complessità, come è la sala operatoria, nella riduzione degli eventi
avversi. Negli ultimi anni la sicurezza del paziente ha assunto rilevanza sempre maggiore. Un numero crescente di studi ha approfondito il tema della prevenzione degli errori in medicina dimostrando come questi possono essere ridotti aumentando l’attenzione al lavoro di squadra. Importanti ricerche hanno evidenziato come errori medici possono essere attribuiti al fallimento delle
Non-Technical Skills rispetto alle abilità tecniche. Da queste considerazioni deriva la necessità di
dover conoscere e saper utilizzare le Non-Technical Skills da parte di tutti i professionisti sanitari che lavorano in sala operatoria per poter migliorare il lavoro di squadra, aumentare la sicurezza
dei pazienti riducendo il rischio clinico.
A tal proposito è stata condotta un’indagine descrittivo-conoscitiva trasversale presso le dodici sale operatorie del Policlinico Agostino Gemelli con la finalità di raccogliere informazioni sulla conoscenza e le opinioni degli infermieri sulle Non-Technical Skills.
Introduzione
N
egli ultimi decenni un’intensa
trasformazione tecnologica e organizzativa ha modificato e reso
ancor più dinamico il contesto sanitario
odierno e tutto ciò che riguarda il concetto di rischio e la gestione e la valutazione degli errori legati ad atti e proceA.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
dure assistenziali. Si è passati da una visione puramente individualistica ad una
più sistematica che fonda la propria analisi sugli eventi avversi in base al fallimento di competenze non tecniche. Realtà operative, dinamiche e complesse
come le camere operatorie rappresentano i luoghi per eccellenza dove quotidianamente i professionisti sanitari
185
Le non-technical:base 26/11/15 09:17 Pagina 186
C. Iovalè - C. Cicala
svolgono la loro professione e dove la
consapevolezza situazionale sarà sempre l’elemento discriminante per il buon
funzionamento del team e la sicurezza
del paziente.
L’errore umano in ambito chirurgico
costituisce un problema significativo
che comporta tassi di mortalità, morbilità e costi sociali di rilevanza. La letteratura scientifica dimostra attraverso
evidenze empiriche che l’utilizzo delle
Non-Technical Skills incrementa la
qualità delle prestazioni assistenziali,
la sicurezza del paziente riducendone
gli errori ed inoltre costituiscono un requisito fondamentale nel sostenere e
rafforzare le competenze tecniche. Gli
infermieri, parte integrante dell’equipe
chirurgica e, come afferma il British
Paramedic Associatie, sono professionisti indispensabili nella gestione della
sicurezza dei pazienti attraverso la conoscenza delle Non-Technical Skills.
Lo staff di camera operatoria può essere paragonato ad una orchestra nella
quale ognuno deve conoscere perfettamente modi e tempi del proprio lavoro
e anche una nota stonata di un solo
componente può far fallire il lavoro di
tutti.
Le Non-Technical Skills possono essere definite come competenze cognitive, sociali e personali, complementari
alle competenze tecniche, che contribuiscono all’attivazione di performance lavorative di elevato livello. Tra le
Non-Technical Skills si identificano la
consapevolezza situazionale, il Decision-Making, la comunicazione, il team work, la leadership, la gestione dello stress e la capacità di sostenere la fatica.
186
Materiali e metodi
L’indagine descrittivo-conoscitiva
trasversale è stata condotta presso le
dodici sale operatorie di chirurgia generale della piastra del Policlinico Agostino Gemelli con la finalità di raccogliere informazioni riguardanti la conoscenza e l’opinione degli infermieri
operanti nelle stesse sale operatorie sulle Non-Technical Skills.
Per la raccolta dati è stato utilizzato
un questionario anonimo a risposta
multipla che è stato ricostruito sulla base di un questionario validato dalla letteratura scientifica: lo “Scottish survey
of attitudes towards non-technical skills
in the operating theatre” utilizzato dall’University of Aberdeen.
Il questionario ottenuto si divide in
quattro sezioni: capacità manageriale
in sala operatoria; lavoro di squadra;
errore in medicina; leadership.
Per far in modo che i dati ottenuti
fossero quanto più reali possibili il questionario è stato riadattato al contesto
da somministrare riassumendolo e rendendolo il più possibile fruibile.
La raccolta dati è iniziata il 5 marzo
2015 alle ore 7.00 e terminata lo stesso
giorno alla fine del turno pomeridiano ed
ha coinvolto tutti gli infermieri presenti
quel giorno in servizio che hanno aderito alla ricerca. Il campione è risultato
rappresentativo della tipologia di personale infermieristico presente generalmente in queste sale operatorie.
Il questionario si è costituito di 24
items per la prima sezione; 5 per la seconda parte; 3 sulla sezione riguardante gli errori in medicina e 3 per la sezione riguardante la leadership.
Le non-technical:base 26/11/15 09:17 Pagina 187
Le Non-Technical Skills in Sala Operatoria: indagine descrittivo-conoscitiva
Il campione, non probabilistico di
convenienza che ha aderito all’indagine, è stato di 28 soggetti circa il 76%
rispetto al totale dei presenti in quella
giornata.
Per la somministrazione del questionario è stata ottenuta l’ autorizzazione
da parte della Direzione Sanitaria.
Analisi dei dati
• Sezione 1: capacità manageriali in
sala operatoria
Item n° 1: “Le persone con più esperienza, se possibile, devono prendere e
mettere in pratica tutte le decisioni nelle situazioni d’emergenza”. È stato riscontrato che il 78.6% dei soggetti è totalmente d’accordo con questa affermazione contro i 7.1% che invece è totalmente in disaccordo.
Item n° 2: “Lo staff con più esperienza dovrebbe incoraggiare le domande
da parte dei medici più giovani e dello
staff infermieristico durante gli interventi chirurgici”. Il 53.6% dei soggetti
è totalmente d’accordo con il quesito
posto; nessun soggetto ha risposto negativamente.
Item n° 3: “Anche quando sono stanco mi comporto in modo efficace durante le fasi critiche degli interventi
chirurgici”. Si riscontra che la maggior
parte dei soggetti ha risposto in modo
del tutto affermativo: 64.3% totalmente
d’accordo, 25% lievemente d’accordo.
Item n° 4: “Dovremmo essere consapevoli e sensibili ai problemi dei membri
dell’equipe”. Anche per questa domanda la maggior parte dei soggetti (53.6%)
ha risposto in modo affermativo.
Item n° 5: “Il personale anziano merita benefici e privilegi extra”. Le risposte a questa domanda sono abbastanza distribuite: il 21.4% dei soggetti
si dimostra totalmente in disaccordo; il
14.3% lievemente in disaccordo; il
35.7% è lievemente d’accordo e il 25%
invece è totalmente d’accordo.
Item n° 6: “Faccio in modo che i
membri dell’equipe sappiano quando il
mio carico di lavoro sta diventando eccessivo”. La maggior parte del campione risponde in modo del tutto affermativo (42.8%).
Item n° 7: “Mi dà fastidio quando gli
altri membri dell’equipe non rispettano
le mie capacità professionali”. Il 75%
del campione è totalmente d’accordo
con il quesito posto.
Item n° 8: “Il mio processo decisionale è buono sia in caso di emergenze
che in situazioni di routine”. Il 50% del
campione ritiene d’essere in grado di
saper prendere decisioni sia in caso di
emergenza sia in situazioni di routine;
il 32.2% è lievemente d’accordo con
quest’affermazione e solo il 7.1% è totalmente in disaccordo.
Item n° 9: “Un debriefing delle procedure e delle decisioni dopo un intervento chirurgico è una parte importante per lo sviluppo e il mantenimento di
un efficace coordinamento dell’equipe”. Il 68% dei soggetti è totalmente
d’accordo con l’importanza del de briefing delle procedure e delle decisioni
prese come rafforzo di un buon lavoro
di squadra, il restante campione è lievemente d’accordo.
Item n° 10: “I responsabili dell’equipe dovrebbero utilizzare procedure
standardizzate essendo sicuri che siano
187
Le non-technical:base 26/11/15 09:17 Pagina 188
C. Iovalè - C. Cicala
comprese da tutti”. La maggioranza del
campione (75.5%) si dimostra in totale
accordo.
Item n° 11: “I membri più giovani
dell’equipe non dovrebbe mettere in discussione le decisioni prese dai più
esperti”. Il 32% dei soggetti è in totale disaccordo e solo il 7% è in totale
accordo.
Item n° 12: “Cerco di essere una persona con cui gli altri amano lavorare”.
Anche per questa domanda la maggior
parte dei soggetti è in accordo: 71.4%.
Item n° 13 “È preferibile essere
d’accordo con gli altri membri dell’equipe che esprimere un parere diverso”. Il 50% del campione è totalmente
in disaccordo e solo il 3.6% risponde
affermativamente.
Item n° 14: “Il briefing pre intervento è importante per la sicurezza e il lavoro di squadra”. Nessun soggetto ha
risposto in modo negativo mentre
l’89.3% è totalmente d’accordo.
Item n° 15: “È importante che la mia
competenza sia riconosciuta dagli altri”. Anche per questa domanda le risposte sono state affermative per gran
parte del campione (78.6%).
Item n° 16: “Fino a quando il lavoro viene svolto non mi interessa l’opinione che gli altri hanno di me”. Il
25% del campione risulta essere totalmente in disaccordo e anche il 25% totalmente d’accordo, il restante campione si divide equamente tra le risposte
intermedie.
Item n° 17: “Gli errori sono segno di
incompetenza”. Il 40% delle persone risponde in modo totalmente negativo; il
14% è totalmente d’accordo, così come
il 14 % è lievemente d’accordo.
188
Item n° 18: “Mi vergogno quando
commetto un errore davanti ad altri
membri dell’equipe”. Il 39% dei soggetti si divide tra le risposte negative, il
43% tra quelle affermative, il 7 % resta
indifferente a questo concetto.
Item n° 19: “La mia prestazione non
è influenzata negativamente se lavoro
con persone inesperte”. Il 32.7% è lievemente d’accordo; il 17.8% è totalmente d’accordo; il 32% è in lieve disaccordo e l’11 % totalmente in disaccordo.
Item n° 20: “Per risolvere i conflitti
i membri dell’equipe devono discuterne
apertamente”. Il 67.8% del campione è
totalmente d’accordo, il 21.4% lievemente d’accordo e solo il 10,8% indifferente.
Item n° 21: “I membri dell’equipe
dovrebbero controllarsi a vicenda per
valutare stress e stanchezza”. Il 71.4%
del campione è totalmente d’accordo
con il quesito posto.
Item n° 22: “L’errore umano è inevitabile”. La maggioranza del campione (50%) è lievemente d’accordo con la
domanda proposta, il 25% è totalmente
d’accordo; il 10.8% è totalmente in disaccordo e la restante percentuale si divide equamente tra indifferente e lievemente in disaccordo.
Item n° 23: “Un efficace lavoro di
squadra prevede che si prendano in
considerazione le personalità degli altri membri”. Anche questa domanda ha
ottenuto risposte per la maggior parte
totalmente affermative (60.8%).
Item n° 24: “Faccio sempre domande quando c’è qualcosa che non capisco”. Il 75% dei soggetti hanno risposto “totalmente d’accordo” alla domanda posta.
Le non-technical:base 26/11/15 09:17 Pagina 189
Le Non-Technical Skills in Sala Operatoria: indagine descrittivo-conoscitiva
• Sezione 2: lavoro di squadra
Si è chiesto agli infermieri che lavorano sia come strumentisti, sia come
fuori sala, di valutare il rapporto con gli
altri membri dell’equipe utilizzando
una scala da molto alta a molto bassa.
Si è visto che il rapporto col primo chirurgo ha ottenuto una valutazione con
percentuale maggiore di qualità del lavoro di squadra “adeguata”: 35.7%; il
secondo chirurgo ha ottenuto la medesima valutazione anche in termini percentuali; così anche il chirurgo specializzando. L’infermiere strumentista ha
ottenuto una valutazione del lavoro di
squadra molto alta con una percentuale
del 46.4% e l’infermiere strumentista
ha ottenuto come valutazione anche esso molto alta con il 42.8% dei risultati.
Nessun membro ha ottenuto valutazioni particolarmente negative se non il
chirurgo specializzando ma solo per il
7.1%.
• Sezione 3: errore in medicina
Item n° 1: “Raramente assisto ad un
errore a cui i membri dell’equipe non
sappiano porre rimedio”. Le risposte
sono per il 53.6% totalmente affermative; per il 28.6% lievemente affermative
e per il restante numero divise tra le altre risposte.
Item n° 2: “Gli errori medici vengono discussi per evitare il ripetersi”. Anche in questo caso il 53.5% delle risposte sono state positive.
Item n° 3: “Un sistema di segnalazione che documenta gli errori è importante per la sicurezza”. L’85.7% dei
partecipanti si è dimostrato totalmente
d’accordo con l’item posto.
• Sezione 4: leadership
È stato chiesto di valutare la priorità
di importanza personale di alcune sfere
nel caso in cui si fallisse in una delle
arre indicate: sicurezza del paziente; ridurre i tempi; ridurre i costi; la reputazione. Il 96.4% dei soggetti mette al
primo posto la sicurezza del paziente,
quindi considera che fallire nella sicurezza del paziente sarebbe la cosa più
grave. La reputazione viene messa al
secondo posto dal 57% dei soggetti. Al
terzo posto dal 50% dei partecipanti
viene messo la possibilità di fallire nella riduzione dei costi. Al quarto posto
la sfera che in percentuale assume meno rilevanza rispetto alle altre è la riduzione dei tempi di attesa che con una
percentuale del 46.4% viene lasciata
per ultima.
Discussione
I risultati quantitativi ottenuti dalla
compilazione del questionario lasciano
dedurre che i soggetti coinvolti nella ricerca hanno una buona conoscenza delle abilità non tecniche, sebbene non sia
possibile valutare se queste conoscenze
siano dettate solo dall’esperienza o da
un’effettiva formazione ottenuta in merito. Emerge anche la necessità di mettere in evidenza la differenza che esiste
tra infermieri con più anni di esperienza sul campo, rispetto ai meno esperti.
Infatti, sebbene il 75% dei soggetti ritenga di saper prendere decisioni (DecisionMaking) sia in situazioni d’emergenza
che in quelle di routine, allo stesso tempo lo stesso campione ritiene che le decisioni nelle situazioni d’emergenza dovrebbero essere prese dalle persone con
189
Le non-technical:base 26/11/15 09:17 Pagina 190
C. Iovalè - C. Cicala
più esperienza (78.6%) e che il personale con più esperienza dovrebbe incoraggiare domande da parte dello staff più
inesperto (53.5%).
Questi dati lasciano intendere che,
nonostante i soggetti abbiano capacità
decisionale e consapevolezza situazionale, si preferisce lasciar spazio ai più
esperti.
Un altro dato che fa emergere quanto sia riconosciuta l’importanza del personale “anziano” è l’item n° 5 in cui si
chiede se il personale anziano merita
privilegi extra. Il 35.7% è lievemente
d’accordo, il 25% è totalmente d’accordo con l’affermazione e solo il 21% è
in disaccordo. Poiché la definizione di
personale esperto è identificata sulla
base dell’anzianità di servizio e non su
un’effettiva formazione professionale,
il dato meriterebbe d’essere approfondito per valutare se effettivamente sia
cosa opportuna dare rilevanza agli infermieri con più anni di servizio solo ed
unicamente per il fatto che hanno più
esperienza a livello pratico.
Grafico 2. – Comunicazione.
I dati analizzati relativi al lavoro di
squadra dimostrano che esiste una buona sintonia tra i professionisti. Il 53.6%
dei soggetti ritiene opportuno conoscere ed essere sensibile ai problemi dei
membri dell’equipe e quindi si fa in
modo di portare a conoscenza il gruppo della situazione lavorativa che ci si
trova ad affrontare. Il 42.8% dei soggetti dichiara che informa il gruppo quando il carico di lavoro sta diventando eccessivo. Questo fa sì che la squadra
possa lavorare in sintonia conoscendo
sempre quale risorse poter utilizzare al
momento opportuno facendo in modo
di ripartire il carico di lavoro evitando
sperpero di energie. Alla base del lavoro in team sta la capacità di supportarsi a vicenda.
Grafico 1. – Decision-Making.
Grafico 3. – Team-work.
Analizzando l’abilità non tecnica
della comunicazione risulta essere apprezzata e ben sviluppata dal gruppo
preso in esame infatti il 68% dei soggetti sente la necessità di effettuare dei
debrifing post intervento e dei breafing
pre intervento: 89.3%, a fronte di un
buon lavoro di squadra e della sicurezza del paziente.
L’abilità non tecnica della gestione
dello stress e della capacità di sostenere la fatica risultano essere anche esse
ben sviluppate poiché emerge che il
64.2% dei soggetti riesce a comportarsi in modo efficace anche quando si
sente stanco. Resta comunque importante evidenziare che il 71.4% dei sog-
190
Le non-technical:base 26/11/15 09:17 Pagina 191
Le Non-Technical Skills in Sala Operatoria: indagine descrittivo-conoscitiva
getti afferma di sentire il bisogno di
controllarsi a vicenda per valutare
stress e stanchezza altrui. Questi dati
mettono in luce maturità professionale
poiché si è consapevoli dei propri limiti e quindi si considerano le difficoltà
che anche gli altri potrebbero trovarsi
ad affrontare.
Grafico 4. – Stress e fatica.
Considerando l’abilità non tecnica
della leadership i dati descrivono una
realtà in cui si cerca di creare un ambiente sereno: il 71.4% dei soggetti cerca di essere una persona amabile, nonostante si cerchi sempre di mantenere alta la propria professionalità. Infatti il
71.4% dei soggetti pensa sia preferibile
esprimere il proprio pensiero anche se
questo non è in accordo con gli altri
membri dell’equipe. Anche l’autostima
è una qualità a cui il campione preso in
esame tiene in modo particolare: il 75%
dei soggetti ritiene inopportuno che le
proprie capacità professionali non siano
rispettate. Il rispetto della propria professionalità è indice di maturità e consapevolezza professionale. Importante
è la disponibilità al dialogo e al confronto, risorsa utile a risolvere eventuali conflitti.
Grafico 5. – Leadership.
Dall’analisi effettuata si deduce la
presenza di una situazione di maturità
professionale anche riguardo agli errori in medicina. Infatti si riscontra capacità nell’affrontare l’errore: il 53.5%
dei soggetti ritiene che l’equipe sappia
porre rimedio agli errori e che si discute per evitare che questi si ripetano
(53.5%) e che sarebbe utile un sistema
di segnalazione degli errori per garantire la sicurezza (89.2%). Il 40% dei soggetti crede che gli errori non siano segno di incompetenza e anche se il
32.2% dei soggetti afferma di provare
vergogna quando commette un errore, il
39% dei soggetti è totalmente in disaccordo con quest’affermazione.
Si è quindi lontani dalla concezione
della cultura della vergogna dell’errore,
bensì si predilige una visione costruttiva dell’imparare dall’errore essendo
consapevoli che l’errore umano è inevitabile. Il 75% dei soggetti infatti è consapevole di quest’affermazione. Lo studio ha documentato la presenza di un
gruppo ben disposto al lavoro di squadra con ottima disponibilità ad approfondire le abilità non tecniche. Questo
fa pensare alla possibilità di mettere in
pratica programmi formativi specifici
per questo contesto e ampliare e migliorare un bagaglio di conoscenze già
abbastanza ampio, così da rendere consapevoli i professionisti di alcune capacità che a volte, forse, sono messe in
pratica solo sulla base dell’esperienza
senza una formazione specifica.
Come ultima analisi è utile considerare il dato schiacciante dell’importanza che riveste la sicurezza del paziente.
Questa assume priorità assoluta su tutte le altre sfere considerate. Il 96.4%
191
Le non-technical:base 26/11/15 09:17 Pagina 192
C. Iovalè - C. Cicala
dei soggetti considera la sicurezza del
paziente al primo posto, prima della reputazione personale, della riduzione dei
costi e della riduzione dei tempi di attesa.
Grafico 6. – Sicurezza del paziente.
Conclusioni
La complessità assistenziale in ambito chirurgico è in progressivo aumento,
questo determina l’incremento del rischio degli eventi avversi e la riduzione della sicurezza del paziente. Quindi
lo sforzo degli operatori e delle organizzazioni sanitarie è quello di orientarsi verso la formazione e il monitoraggio continuo delle attitudini dei singoli
operatori in base alle capacità di comunicazione, alla cooperazione e alla capacità di lavorare in un’ottica di condivisione. L’obiettivo primario deve esse-
re quello di ridurre l’errore, diffondendo le migliori evidenze disponibili e, in
questo, le abilità non tecniche rivestono
un ruolo fondamentale. Promuovere il
senso di appartenenza al gruppo, misurare la capacità di gestire i conflitti e
tutto quello che possa aiutare i professionisti a mettersi nelle condizioni di ridurre l’errore per la sicurezza del paziente deve essere un punto di partenza
delle organizzazioni sanitarie ad alta
complessità. A fronte della necessità di
ridurre i costi in tempi in cui le ristrettezze economiche sono sempre più imperative nonostante la necessità di mantenere elevatissima la qualità delle cure, è necessario privilegiare le risorse
già disponibili. Per questo motivo la
formazione e l’approfondimento delle
Non-Technical Skills risultano essere
prerogativa indispensabile e necessaria
a supporto delle abilità tecniche.
L’articolo è stato oggetto di discussione di tesi del master di I livello in
“Strumentisti di Sala Operatoria” dell’Università Cattolica del Sacro Cuore,
sede di Roma.
Bibliografia
Testi
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193
3-Il master di I livello:base 18/11/15 12:43 Pagina 194
Il Master di I livello per Infermiere
di Sala Operatoria e l’integrazione
tra il programma “Safe Surgery Save Lives”
e il progetto “Life Skills Education” dell’OMS
F. REATO
Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche
Coordinatore Didattico Master per Infermiere di Sala Operatoria e Tutor Didattico-Pedagogico Corso di Laurea
in Infermieristica. Università degli Studi dell’Insubria - Varese e Como
P
resso l’Università degli Studi dell’Insubria si sta svolgendo la prima edizione del Master di primo
livello per Infermiere di Sala Operatoria, della durata di due anni, la cui finalità é quella di formare professionisti
che, già responsabili dell’assistenza infermieristica generale, diventino qualificati all’assistenza specialistica in sala
operatoria. Il progetto e la direzione del
Master sono sostenuti dal Professor
Giulio Carcano, Ordinario di Chirurgia
Generale e Presidente del Corso di Laurea per Infermiere dell’Ateneo.
Il Master si propone come naturale
continuazione del Corso di Studi triennale (è possibile iscriversi se si è in
possesso della Laurea di primo livello
in Infermieristica ovvero del Diploma
di Infermiere quale titolo equipollente)
ed è caratterizzato da un’alta formazio-
194
ne accademica, nello specifico quindi
un percorso formativo professionalizzante ad indirizzo clinico-assistenziale.
La durata del percorso è di 24 mesi
e la frequenza del 75% alle attività di
didattica frontale e di tirocinio è necessaria per ottenere il Diploma. I periodi
di stage si svolgono presso l’Azienda
Ospedaliera “Ospedale di Circolo e
Fondazione Macchi” - Polo Universitario - Varese e l’Azienda Ospedaliera
“Ospedale Sant’Anna” - Como.
La cerimonia di conferimento dei Diplomi avverrà in data 27 gennaio 2016,
ed è già approvata la seconda edizione
per gli A.A. 2016/2017 e 2017/2018.
Chi fosse interessato a ulteriori informazioni può visitare il sito dell’Ateneo
all’indirizzo www.uninsubria.it dove è
riportato il bando.
L’offerta formativa prevede otto InseA.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
3-Il master di I livello:base 18/11/15 12:43 Pagina 195
Il Master di I livello per Infermiere di Sala Operatoria e l’integrazione tra il programma “Safe Surgery Save Lives” e ecc.
gnamenti, oltre alle esercitazioni pratiche dedicate alla ricerca bibliografica di
letteratura Evidence Based nelle principali banche dati di interesse. Sono previste in totale 3150 ore suddivise tra
parte teorica, stage e studio individuale. Al termine del percorso vengono rilasciati 126 CFU.
A tutti gli aspetti strutturali, tecnologici e manageriali delle S.O. viene dedicata la parte introduttiva del Master.
Si prosegue con l’insegnamento relativo all’anestesiologia, anestesia e analgesia, e quindi con gli insegnamenti relativi alla chirurgia, suddivisi tra la parte di base e quella specialistica.
Tra le peculiarità del Master, oltre all’insegnamento relativo all’Infermieristica clinico-assistenziale peri-operatoria, si sviluppa in parallelo e tuttavia si
differenzia per le attività realizzate,
l’insegnamento relativo all’Infermieristica clinico-assistenziale peri-anestesiologica. Nel primo caso sono necessarie competenze utili per governare
tutti gli aspetti puramente relativi alla
strumentazione sul campo operatorio e
in centrale di sterilizzazione, nel secondo caso sono necessarie competenze
utili per governare tutti gli aspetti strettamente riconducibili alla condotta anestesiologica in Sala Operatoria e in Recovery Room/Post Anesthesia Care Unit
(Reato, 2008).
Integrano e completano l’offerta formativa l’insegnamento relativo alla Clinical Governance (nei cui moduli vengono approfonditi tutti gli aspetti riguardanti il Clinical Risk Management
e la ricerca di prove di efficacia da applicare criticamente alla pratica clinicoassistenziale infermieristica) e l’inse-
gnamento relativo alle “Non Technical
Skills“. Questi due insegnamenti sono
tra loro interconnessi e rivestono particolare attenzione, in quanto concorrono
al perseguimento degli scopi enunciati
dall’OMS all’interno del programma
“Safe Surgery Saves Lives“ e del progetto “Life Skills Education“.
Il programma “Safe Surgery Saves
Lives” mette in evidenza la stretta relazione tra sicurezza in Sala Operatoria e
vite umane potenzialmente salvate
(WHO, 2008). Dal suo avvio, l’OMS
ha pubblicato e diffuso le “Guidelines
for Safe Surgery” e costruito la “Checklist per la sicurezza in Sala Operatoria”.
La scelta di dedicare un intero insegnamento alle “Non Technical Skills“
(150 ore effettive) nasce proprio a fronte di quanto da anni si dichiara:
– i fallimenti della comunicazione, le
omissioni di informazioni o le errate
interpretazioni, così come i conflitti
intercorrenti tra i componenti dell’équipe, costituiscono un rilevante
ostacolo alla sicurezza e qualità dell’assistenza (Ministero del Lavoro,
della Salute e delle Politiche Sociali,
2009);
– l’approccio sistematico agli Human
Factors è considerato elemento fondamentale per la garanzia di elevate
prestazioni di sicurezza (Conferenza
IATA di Istanbul, 1975; Reason,
2000; FAA, 2009; Amato et al.,
2012).
Da allora i diversi studi realizzati sugli Human Factors hanno portato a suddividere in due categorie semantiche le
abilità dei professionisti: tecniche e non
tecniche (Reason, 2000).
195
3-Il master di I livello:base 18/11/15 12:43 Pagina 196
F. Reato
Le Technical Skills (TS) sono abilità
intese come conoscenze, capacità ed
esperienze di un professionista; le Non
Technical Skills (NTS) sono capacità
cognitive, comportamentali ed interpersonali che non sono specifiche della
competenza tecnica di una singola professione, ma trasversali ed ugualmente
importanti per la sicurezza e la prevenzione degli errori e degli eventi avversi
(Flin, Mitchell, 2009).
Oggi la terminologia inglese “Non
Technical Skills” risulta essere quella
maggiormente utilizzata in quanto ormai entrata nel linguaggio comune degli
esperti della materia. Le NTS sono frequentemente oggetto di studio, soprattutto all’interno di sistemi complessi come quello delle Sale Operatorie. Gli studi condotti hanno principalmente lo scopo di indagare l’impatto degli Human
Factors sulla gestione del rischio-clinico assistenziale. È opinione comune infatti che, in ambito chirurgico, un’alta
percentuale di errori ed eventi avversi
sia dovuta a problematiche correlate alle competenze non tecniche piuttosto
che a fallimenti di carattere tecnico
(Harris, Barnes-Farrell, 1997; Gutwin,
Greenberg, 1998; Flin et al., 2001;
2010; Fletcher et al., 2003; Flin, Maran,
2004; Yule et al., 2006; 2008; Flin, Mitchell, 2009; Mitchell et al., 2012).
Attraverso il valido contributo che
molti autori hanno offerto al tema, tra
questi Amato et al. (2012), dalle pubblicazioni si evidenzia quanto di seguito riportato.
– Nel mondo dell’aviazione la classificazione delle NTS è denominata metodo NOTECH ed individua le seguenti categorie tassonomiche: Coopera196
tion; Task Management; Leadership; Situation Awareness; Decision
making (Flin et al., 2009).
– Nel 2003 è stato pubblicato dall’Università di Aberdeen il sistema ANTS
(Anesthetists’ Non-Technical Skills),
prototipo costruito sulla base della
tassonomia NOTECH dell’aviazione
(Fletcher et al., 2003). Tra le NTS si
trovano: Task Management; Team
Working; Situation Awareness; Decision Making.
– Nel 2006 l’Università di Aberdeen ha
pubblicato la tassonomia NOTSS
(Non-Technical Skills for Surgeons)
che prevede le seguenti NTS: Situation Awareness; Decision Making;
Leadership; Communication; Team Working (Yule et al., 2006).
– Nel 2009 è stato pubblicato uno studio
eseguito a Oxford per elaborare una
tassonomia di NTS da utilizzare in camera operatoria (Mishra et al., 2009).
In questo studio la tassonomia di riferimento è quella delle NOTECHS dell’aviazione: Leadership; Task Management; Team working; Cooperation; Problem Solving; Decision
Making; Situation Awareness.
– Nel 2011 l’Università di Aberdeen ha
validato, con la stessa tecnica usata
per ANTS e NOTSS, la tassonomia
SPLINTS (Scrub Practitioners’ List
of Intraoperative) che identifica le seguenti NTS: Situation Awareness;
Communication; Teamwork, Task
Management (Mitchell et al., 2012).
Oltre all’interesse per la sicurezza,
l’attenzione rivolta alle competenze non
tecniche apre un orizzonte più ampio:
diffondere in Sala Operatoria la cultura
delle “Skills for Life”. Secondo l’OMS
3-Il master di I livello:base 01/12/15 08:37 Pagina 197
Il Master di I livello per Infermiere di Sala Operatoria e l’integrazione tra il programma “Safe Surgery Save Lives” e ecc.
(1993) lo sviluppo di Life Skills, cioè di
competenze cognitive, relazionali ed
emotive, può contribuire in maniera significativa al miglioramento del benessere e della salute. A partire dal contesto scolastico si sostiene che, per l’insegnamento delle Life Skills, siano necessari specifici programmi da introdurre anche in altri luoghi deputati all’apprendimento.
Le Life Skills, secondo la definizione
dell’OMS (1993), sono competenze che
portano a comportamenti positivi e di
adattamento. Rendono l’individuo capace di far fronte efficacemente alle richieste e alle sfide della vita di tutti i
giorni. Le Life Skills secondo l’OMS
(1993) possono essere innumerevoli e
la loro natura può variare a seconda del
contesto in cui vengono considerate,
tuttavia ha definito un nucleo fondamentale che deve rappresentare il fulcro
di ogni programma di promozione del
benessere e della salute, indipendentemente dal contesto: Decision Making;
Problem solving; Creative Thinking;
Critical Thinking; Effective Communication; Interpersonal Relationship
Skills; Self-awareness; Ability to empathise; Coping with emotion; Coping with stressor.
Le 10 Life Skills in parte si sovrappongono, in parte si differenziano dalle
NTS proposte e studiate dall’Università di Aberdeen, dall’Università di Oxford e dall’Imperial College di Londra.
Attraverso il contributo di AINTS
(Associazione Italiana Non Technical
Skills), quello di Life Skills Italia e
quello di AICO (che oltre ad aver offerto il patrocinio, partecipa attivamente
alle attività di docenza), il ventaglio
completo che si è scelto di trasmettere
all’interno del Master si può così riassumere: Consapevolezza di sé (autostima); Consapevolezza situazionale;
Capacità di apprendimento; Capacità di adattamento al contesto; Gestione dello stress (Coping); Motivazione
(gestione dei bisogni); Resilienza;
Competenze comunicativo-relazionali; Proattività-Agenticità; Leadership; Teamwork; Competenze manageriali; Gestione del tempo; Pensiero
Complesso (critico, creativo, laterale
e positivo); Decision Making; Problem Solving; Intelligenza emotiva
(gestione delle emozioni, empatia).
Tra le metodologie didattiche attive
ritenute particolarmente efficaci per lo
sviluppo delle Skills for Life, all’interno del percorso vengono utilizzati il
brainstorming e il role playing, il metodo dei casi e l’incidente critico. Si aggiungono la visione di video o film e
altri esercizi, così come le schede di osservazione utilizzate durante lo stage,
che stimolano le discussioni in aula e
sono finalizzate all’apprendimento dall’esperienza (Bandura, 1977).
Si ritiene fondamentale lo sviluppo
delle Life Skills anche in ambito accademico, proprio perchè tali competenze
considerate trasversali (ISFOL, 2007),
rendono gli individui in grado di affrontare efficacemente le esigenze ed i cambiamenti e sono trasferibili e applicabili in qualsiasi contesto di vita, professionale e personale.
Parole chiave: Clinical governance, clinical risk
management, evidence based practice, security,
human factors, technical skills, technical professional skills, non technical skills, life skills,
operating-room, operating-theatre, surgery
197
3-Il master di I livello:base 18/11/15 12:43 Pagina 198
F. Reato
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WHO (2008) Second Global Patient Safety
Challenge: Safe Surgery Save Lives.
et al.
Ottimizzazione del processo:base 18/11/15 12:45 Pagina 199
ORGANIZZAZIONE
Ottimizzazione del processo di gestione
dei presidi del Blocco Operatorio.
Esperienza dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari
E. MORELLI
Coordinatore Infermieristico, Blocco Operatorio, Azienda Ospedaliera di Sassari
Premessa
Breve storia
l blocco operatorio rappresenta una
delle realtà più complesse sia per
gli aspetti organizzativi che assistenziali.
Dal punto di vista economico e per
gli aspetti di “costi complessivi”, l’attività chirurgica assorbe circa il 9% del
budget di una realtà ospedaliera multidisciplinare.
Di conseguenza, un uso corretto delle
risorse dell’area chirurgica rappresentano un aspetto cruciale per le strutture sanitarie. Da ciò deriva la necessità di
mettere a punto delle strategie organizzative finalizzate, da un lato a garantire
la continuità assistenziale e dall’altro, al
corretto turn over delle risorse a disposizione ottimizzando cosi il processo di
gestione dei beni sanitari di un blocco
operatorio.
Il blocco operatorio dell’Azienda
Ospedaliera di Sassari attualmente dispone di 8 sale operatorie in cui sono
presenti le seguenti specialità chirurgiche: chirurgia generale I e II, Ch. Vascolare, Ch. Pediatrica, Ch. Plastica,
Ch. Urologia e Andrologia, Ch. Maxillofacciale, Ch. Otorinolaringoiatra, Ch.
Ortopedica, Ch. Oculistica, Ch. Odontoiatrica.
Sino alla fine del 2010 i beni sanitari
di consumo ed i dispositivi medici del
blocco operatorio erano dislocati in magazzini situati anche in luoghi lontani
dalle sale operatorie ed il processo di
approvvigionamento faceva riferimento
alla singola unità chirurgica operativa.
Erano presenti ben 12 magazzini di
stoccaggio di farmaci e presidi, uno per
singola unità operativa chirurgica.
I
A.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
199
Ottimizzazione del processo:base 18/11/15 12:45 Pagina 200
E. Morelli
All’interno di tutti 12 i magazzini
erano presenti presidi di uso comune a
tutte le specialità chirurgiche: guanti,
garze, disinfettanti, siringhe, infusioni,
teleria etc.
In 5 magazzini erano presenti materiali di uso comune a cinque specialità
chirurgiche: clips varie, suturatrici meccaniche, materiale per laparoscopia,
protesi erniarie, vascolari etc.
In 3 magazzini erano presenti materiali di uso comune a tre specialità chirurgiche: cannule tracheostomiche, tamponi nasali, frese per naso etc.
Erano presenti inoltre 4 magazzini
contenenti presidi specialistici utilizzati
solo nelle specialità chirurgiche di ortopedia, maxillofacciale, oculistica e urologia.
La presenza di più magazzini di stoccaggio contenenti materiale di uso comune a più specialità chirurgiche ha come conseguenza:
• una scarsa visione globale del materiale in giacenza;
• una difficoltà nella gestione delle scadenze;
• l’impossibile stima del fabbisogno
reale del blocco operatorio.
L’assenza di una standardizzazione
del ciclo di approvvigionamento dei beni sanitari di pertinenza e la presenza di
carenze strutturali ed organizzative, ha
portato ad un incremento insostenibile
dei livelli di scorta dei presidi sanitari,
in relazione al fabbisogno reale, con
conseguente aumento di capitali immobilizzati e potenziale rischio scadenza,
soprattutto per i beni ad alto costo, contraddistinti da una innovazione continua
sul mercato.
Inoltre il numero di pratiche ammini200
strative era estremamente elevato dal
momento che ogni singola unità chirurgica emetteva le proprie richieste di approvvigionamento. Le criticità riscontrate, in particolar modo per quanto concerne la presenza di più magazzini di
stoccaggio contenente il medesimo materiale, ubicati per altro all’esterno del
blocco operatorio, l’elevata giacenza di
materiale e la presenza di beni non utilizzati, ha indotto la Direzione a fornire
l’imput per superare tali criticità.
L’imput è stato: riorganizzare i magazzini del blocco operatorio.
Come raggiungere l’obiettivo?
L’obiettivo generale della riorganizzazione era garantire un congruo fabbisogno nei tempi prefissati, nel giusto
luogo di consegna, dalla giusta fonte,
con il giusto servizio ed ad un prezzo
sostenibile.
Gli obiettivi specifici erano assicurare la continua fornitura di materiali
senza interruzioni; tenere in considerazione le esigenze del cliente finale e la
sua completa soddisfazione; mantenere
i minimi costi di scorta e standardizzare gli item di acquisto. Le direttive
aziendali impartite e le relative linee di
riorganizzazione seguite, hanno portato
alla:
• centralizzazione dei magazzini di
stoccaggio in un unico magazzino all’interno del blocco operatorio;
• alla nomina di un unico responsabile
delle richieste di acquisto, identificato nella figura del coordinatore infermieristico del blocco operatorio;
• alla standardizzazione del processo di
approvvigionamento;
Ottimizzazione del processo:base 18/11/15 12:45 Pagina 201
Ottimizzazione del processo di gestione dei presidi del Blocco Operatorio
• ad una accurata pianificazione dei
fabbisogni;
• al monitoraggio continuo della spesa
e dei consumi.
Grazie alla riorganizzazione dei magazzini del blocco operatorio la nuova
logistica vede allo stato attuale un unico
magazzino centralizzato con tutte le tipologie di materiale di uso comune e tre
magazzini contenenti materiale specialistico di ortopedia, oculistica e urologia.
Conclusioni
La riorganizzazione ha avuto i suoi risvolti positivi in termini economici: infatti analizzando il volume dei presidi
movimentati nell’anno 2010 rispetto all’anno 2011 si è registrata una diminuzione del 65% sull’acquisto di dispositivi medici e prodotti farmaceutici. Una
percentuale molto alta: solo nel primo
anno le richieste di acquisto si sono notevolmente ridotte poiché i presidi in
giacenza erano elevati e le scorte eccessive.
Analizzando in seguito il volume degli articoli movimentati dall’anno 2011
all’anno 2014, si è registrata una ulteriore diminuzione pari a circa il 33% sull’acquisto di dispositivi medici e prodotti farmaceutici.
Possiamo quindi dire che grazie alla
riorganizzazione dei magazzini abbiamo ottimizzato il processo di gestione
del materiale. Le iniziative attuate hanno dimostrato risvolti positivi. La centralizzazione del magazzino e la nomina
di un unico responsabile per l’approvvigionamento dei materiali hanno generato come miglioramento la diminuzione
delle scorte, la diminuzione dei capitali
immobilizzati e la diminuzione dei costi
di gestione.
Inoltre la standardizzazione del ciclo
di approvvigionamento, accompagnata
da una accurata e sistematica pianificazione dei fabbisogni, nella quale sono
stati definiti in maniera chiara i tempi, i
ruoli e le responsabilità degli attori
coinvolti, ha avuto come conseguenza
positiva la diminuzione delle procedure
amministrative, una diminuzione delle
situazioni di emergenza legata ai beni,
una gestione efficiente dei prodotti disponibili e una incisiva attività di monitoraggio della spesa.
201
Ottimizzazione del processo:base 18/11/15 12:45 Pagina 202
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 203
SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO
Indennità di rischio radiologico
in Sala Operatoria
R. SOGOS
Infermiere Blocco Operatorio - Az. ASL 3, Nuoro
Premessa
S
ono stato spinto ad approfondire
tale argomento, primo per coinvolgimento diretto in quanto svolgo la
mia professione in sala operatoria di
Urologia attualmente ed Ortopedia in
precedenza, ma soprattutto per l’incredibile e variegata interpretazione normativa che danno le varie aziende sanitarie riguardo l’argomento stesso e perché fermamente convinto che la professionalità infermieristica fosse poco considerata sia come fonte di esperienza
che come risorsa interessata.
La problematica dell’indennità rischio radiologico per il personale del
comparto sanità ha, da sempre costituito argomento di vivace interpretazione
giurisprudenziale, sia riguardo alla attribuzione dell’indennità di rischio radiologico a favore del personale diverso
dai tecnici di radiologia medica, sia per
il godimento dei 15 giorni di ferie aggiuntive per il recupero biologico o
A.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
congedo biologico, questo in assenza
della commissione aziendale prevista
per tale scopo.
I dati raccolti ed analizzati provengono da un blocco operatorio multidisciplinare con personale infermieristico
dedicato a gruppi di specialità: urologiaginecologia, neurochirurgia-otorino, ortopedia, chirurgia vascolare ed endoscopica digestiva.
Come si può facilmente intuire in tutte le discipline sopra elencate non si può
prescindere, per buona parte delle metodologie operatorie, dall’utilizzo dell’amplificatore di brillanza.
Cenni normativi
La normativa contrattuale vigente in
materia di rischio radiologico per il personale del comparto sanità è regolamentata dall’art. 5 del CCNL 2° biennio
economico 2000-2001 del 20.09.2001,
che ha disapplicato l’art. 54 del DPR
384/1990 e l’art. 4 del CCNL 2° biennio
203
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 204
R. Sogos
economico 1996-97 del 27.6.1996 ed
ultimamente dalle Direttive Europee del
gennaio 2014 non ancora completamente recepite dagli stati membri.
Detta normativa prevede modalità diverse per l’indennità di rischio da radiazione al personale dipendente, a seconda che il personale esposto in modo permanente al rischio radiologico siano
tecnici sanitari di radiologia medica o
personale con profilo professionale diverso.
Per il personale con profilo professionale diverso dai tecnici sanitari di radiologia medica esposto in modo permanente al rischio radiologico, per tutta la
durata dell’esposizione, l’indennità che
continua ad essere denominata di”rischio radiologico”, viene corrisposta solo a seguito dell’accertamento delle
condizioni ambientali, che caratterizzano le “zone controllate”, da parte degli
organismi e commissioni, ritualmente
costituite ed operanti a livello aziendale,
questo ove predisposte.
Una delle figure “centrali” è individuata nell’esperto qualificato, professionista incaricato dall’azienda di valutare i dati e le condizioni di apparecchi
e locali in cui si fa uso di radiazioni ionizzanti e più precisamente di garantire
il servizio di sorveglianza fisica e dei
controlli di qualità per la protezione dalle Radiazioni Ionizzanti e non meno importante quello di comunicare periodicamente all’azienda un elenco dettagliato con la classificazione del personale
radio esposto. Rappresenta la figura che
possiede le cognizioni e l’addestramento necessari sia per effettuare misurazioni, esami, verifiche o valutazioni di carattere fisico tecnico o radio tossicologi204
co, sia per assicurare il corretto funzionamento dei dispositivi di protezione,
sia per fornire tutte le altre indicazioni e
formulare provvedimenti atti a garantire
la sorveglianza fisica della protezione
dei lavoratori e della popolazione.
La sua qualifica è riconosciuta dalle
procedure stabilite nel decreto legislativo del 26 maggio 2000 n° 241. Nel decreto vengono individuate le figure che
interagiscono nella gestione della problematica del rischio radiologico precisandone funzioni e caratteristiche e più
precisamente all’art. 4 del medesimo.
Sarà dunque indispensabile un accertamento sulle situazioni concrete (modalità, tempi, orari ed intensità dell’esposizione), ad opera della speciale commissione di cui all’art. 58 comma 4, D.P.R.
n. 270/1987, al cui giudizio, l’Amministrazione è tenuta a sottoporre le richieste degli interessati.
A detto personale laddove operi in
modo permanente nelle “zone controllate” accertate dalla Commissione Aziendale, competerà l’indennità da rischio
radiologico per tutta la durata dell’esposizione, per 12 mensilità nella misura di
€. 103,29 mensili lorde, indennità pagata dal fondo contrattuale per la remunerazione di particolari condizioni di disagio, pericolo o danno. Definita la platea
dei beneficiari, secondo il rapporto di
causalità, val bene ribadire l’attenzione
sugli obblighi datoriali della verifica
delle condizioni ambientali che caratterizzano le “zone controllate” che deve
avvenire con soggetti qualificati a ciò
deputati. La contrattazione collettiva,
inoltre, provvede ad individuare una cadenza semestrale per le visite mediche
periodiche a cui va sottoposto il perso-
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 205
Indennità di rischio radiologico in Sala Operatoria
nale esposto al rischio delle radiazioni.
Come si dedurrà in seguito l’attività e i
report dell’esperto qualificato hanno
rappresentato per diversi anni, ed in alcune Aziende Sanitarie ancor oggi,
l’unico criterio di attribuzione dell’indennità di rischio radiologico e il relativo riposo biologico.
Individuiamo per primo le figure che
interagiscono nell’intricata procedura
per l’attribuzione dell’indennità di rischio.
I lavoratori esposti ovvero quell’insieme di professionisti che per l’attività
sono sottoposti ad un’esposizione che
può comportare dosi superiori ai pertinenti limiti fissati per le persone del
pubblico. Vengono suddivisi in due categorie: esposti in categoria A ed in categoria B. Analizzeremo più avanti le
differenze sostanziali tra le due categorie.
Altra figura fondamentale è rappresentata dal medico autorizzato ovvero il
medico responsabile della sorveglianza
medica dei lavoratori esposti, la cui qualificazione e specializzazione è riconosciuta nel decreto sopracitato. Peraltro è
utile sottolineare ciò che venne acutamente osservato dalla sentenza del TAR
delle Marche n° 1288 del 30 Ottobre
2003 che le norme del decreto legislativo 17 Marzo 1995 n° 230 hanno specifiche finalità di prevenzione e NON attengono alle modalità di accertamento
dei requisiti necessari per aver titolo a
beneficiare dell’indennità di rischio radiologico, requisiti che devono essere
stabiliti dalla Commissione che a questo
scopo ogni azienda DEVE istituire e regolamentare. La sentenza menzionata
precisa inoltre che: “deve ritenersi che
l’indennità di rischio radiologico continui ad essere disciplinata dalle disposizioni contenute nella legge 27 ottobre
1988 n° 448, nella legge 23 dicembre
1994 n° 724 art. 5, nel DPR 384 del
1990 e nel DPR 270 del 1987 in quanto
applicabili”.
Le norme richiamate dalla sentenza
citata sono esplicitamente richiamate
dall’articolo 29 del contratto integrativo
del 10 febbraio 2004 che al comma 1
precisa: “L’indennità di rischio radiologico prevista dall’articolo 62, comma 4,
primo alinea del CCNL 5 dicembre
1996, a decorrere dall’entrata in vigore
del presente contratto è denominata indennità professionale specifica.
L’indennità prevista dall’articolo 62,
comma 4, primo alinea del CCNL 5 dicembre 1996 è in effetti l’indennità di
rischio radiologico come definita al
comma 4 dell’articolo 5 della legge 24
dicembre 1994, n. 724 rispetto alla preesistente normativa, ha ritenuto che l’indennità di rischio radiologico debba essere dovuta nella stessa misura ai medici ed ai tecnici che operano nei servizi
di radiologia, radioterapia e medicina
nucleare e a quanti svolgono abitualmente la specifica attività professionale
in zona controllata.
Niente viene a cambiare in merito alle attribuzioni della Commissione che
dovrà ovviamente operare in sinergia
con l’esperto qualificato e con il medico
autorizzato, che fanno parte di diritto
della Commissione stessa. L’articolo 29
del CCNL integrativo del 10 febbraio
2004 precisa che: L’accertamento delle
condizioni ambientali che caratterizzano le “zone controllate” deve avvenire
con i soggetti a ciò deputati in base alle
205
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 206
R. Sogos
vigenti disposizioni, richiamando implicitamente le competenze che nello specifico ambito della valutazione del livello di rischio sono attribuite dal decreto
230/1995 all’esperto qualificato.
Le disposizioni introdotte dal decreto
legislativo 17 marzo 1995, n. 230, hanno finalità diverse da quelle relative all’attribuzione dell’indennità di rischio
radiologico, come efficacemente precisato dalla citata sentenza, che a questo
riguardo afferma: per quanto riguarda in
particolare il decreto legislativo n. 230
del 1995, la finalità perseguita dal legislatore in attuazione delle direttive comunitarie, non è quella di indennizzare i
lavoratori in relazione al rischio radiologico bensì quella di “garantire nella maniera più efficace la protezione sanitaria
della popolazione e dei lavoratori e la
protezione dell’ambiente dalle radiazioni ionizzanti”. In altri termini il nuovo
decreto opera su un piano diverso da
quello dell’accertamento del rischio radiologico ed è significativo il fatto che
nessuna delle previgenti disposizioni in
materia di accertamento del rischio è
stata espressamente abrogata dal nuovo
decreto. In sostanza il decreto legislativo, che ha recepito pedissequamente la
disciplina comunitaria, è diretto alla
predisposizione di alcuni accorgimenti
tecnici e misure precauzionali dirette alla protezione dei lavoratori ed a un diverso sistema di classificazione delle
zone e dei lavoratori.
Diverso concettualmente è l’accertamento del rischio ai fini del riconoscimento dell’indennità. La già citata giurisprudenza della Corte Costituzionale
pone l’attenzione in base alla quale la
corresponsione della indennità ha fun206
zione preventiva in relazione ad una situazione potenzialmente lesiva ma non
risarcitoria essendo comunque il datore
di lavoro obbligato ad usare tutti gli accertamenti tecnici al fine di evitare ogni
esposizione del dipendente alle radiazioni. È evidente che se si appiattisse
l’attribuzione della indennità e del congedo ordinario di quindici giorni sul
semplice accertamento dei valori di radiazione non potrebbe mai attribuirsi la
indennità perché nessun dipendente, a
meno di precise responsabilità del datore di lavoro anche di rilievo penale, verrebbe sottoposto al rischio di radiazione
dovendo il datore obbligatoriamente assicurare ogni protezione degli ambienti
di lavoro e tarare le apparecchiature ai
valori ammissibili utilizzando i dispositivi di radioprotezione.
Ne consegue che le due normative
operano su piani diversi e che gli accertamenti preordinati alla radioprotezione
diretti ad individuare idonee misure protettive sono diversi da quelli preordinati
all’attribuzione della indennità di rischio.
Il dubbio sostanziale che deriva da
questo ragionamento è stato quello di
domandarsi come è possibile svolgere
l’attività infermieristica in Sala Operatoria osservando tutte le norme di protezione e contemporaneamente garantire
la buona applicazione delle tecniche attuali che prevedono l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti senza esporsi al rischio stesso?
Più semplicemente, se dovessimo applicare alla lettera la normativa prevista
per la tutela dei lavoratori in zona controllata, sarebbe contestualmente possibile garantire qualità e risultato nello
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 207
Indennità di rischio radiologico in Sala Operatoria
svolgimento degli interventi che presuppongono l’utilizzo di radiazioni ionizzanti in sala operatoria?
La risposta a cui si è arrivati è semplicemente, NO.
Esaminiamo una procedura operatoria che si pratica in Sala Operatoria di
Urologia dell’Azienda in cui lavoro e ribadisco, che prevede l’operato di una
Commissione composta dal Coordinatore Sanitario, dai Responsabili del Servizio Radiologico, dal Servizio Igiene,
Prevenzione e Sicurezza, da un componente di designazione sindacale nonché
dall’esperto qualificato. In sostanza la disciplina dell’istituto demanda ad un organo complesso ed in qualche misura terzo
ed indipendente rispetto alla Amministrazione, il prudente apprezzamento della professionalità ed abitualità del rischio, mentre la posizione dell’esperto
qualificato è di supporto tecnico dovendo
fornire alla Commissione della quale è
componente, i dati tecnici al fine della
valutazione del livello di rischio (articolo
54 del DPR 384/90, comma 5, lettera b).
I casi che andremmo ad analizzare riguardano sostanzialmente i trattamenti
delle calcolosi renali con tecniche endoscopiche. L’endoscopia urologica è una
procedura che consente di visionare direttamente le vie urinarie ovvero le cavità calico-pieliche renali, ureteri, vescica
e uretra rilevando eventuali patologie.
Tutte le procedure endoscopiche possono essere compiute a scopo diagnostico,
oppure essere finalizzate a un atto terapeutico come la frammentazione ed
estrazione di calcoli, la resezione di
neoplasie, le biopsie, le incisioni e le dilatazioni di tratti stenotici, il posizionamento di tutori. Le tecniche end-urolo-
giche nel trattamento della calcolosi urinaria sono quelle metodiche che consentono di giungere al rene ed all’uretere e di effettuare interventi terapeutici
mediante strumenti (nefroscopio o ureteroscopio) introdotti o dalla schiena
(nefroscopio) o per via endoscopica attraverso il meato urinario (ureteroscopio). Presentano indubbi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale: consentono una più rapida guarigione delle
ferite, meno giorni di degenza in ospedale, consistente riduzione delle spese
mediche.
Nella quasi totalità dei casi la verifica
pre, intra e post operatoria dell’esito
della procedura viene eseguita con l’ausilio dell’amplificatore di brillanza.
Questo permette di verificare, tramite
l’utilizzo di un mezzo di contrasto, anatomia e conservazione della stessa durante la procedura, individuazione di
calcoli dislocati in zone non visibili tramite l’endoscopio e verifica costante
della procedura stessa. L’amplificatore
viene posizionato da un tecnico di radiologia e può essere azionato dallo
stesso su indicazione del primo operatore o dallo stesso chirurgo tramite un pedale esterno quando ci sia la necessità.
Procedura Endoscopica
Analizziamo più nel dettaglio una
procedura endoscopica urologica è più
precisamente la litotrissia percutanea
endoscopica più comunemente indicata
con l’acronimo PCNL. La nefrolitotrissia percutanea (PCNL: PerCutaneousNephroLithotomy) è una tecnica endoscopica (cioè non prevede una incisione
cutanea) che permette la frantumazione
207
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 208
R. Sogos
diretta dei calcoli renali. Le cavità renali vengono raggiunte mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale; attraverso questo tramite vengono
inseriti gli strumenti operativi (nefroscopio, sonde di litotrissia, pinze) che
visualizzano e frantumano i calcoli e ne
estraggono i frammenti. Innanzitutto
viene posizionato un catetere ureterale
per l’opacizzazione e la visualizzazione
della via escretrice; in seguito si può decidere di posizionare un cateterino ureterale dotato di palloncino in grado di
occludere la via escretrice a livello del
giunto pieloureterale. Il paziente è in
posizione prona. Viene creato un tramite nefrostomico percutaneo dove si posiziona un paricolare divaricatore-dilatatore detto di Amplatz attraverso cui si
introduce il nefroscopio, che può essere
rigido o flessibile. Quest’ultimo consente la visualizzazione diretta del calcolo e
l’introduzione nella vie escretrice di
particolare sonde a energia balistica, ultrasuoni o laser che consentono la frantumazione del calcolo renale. Dopo aver
frantumato il calcolo, i frammenti vengono asportati attraverso il nefroscopio
con una pinza. Al termine dell’intervento viene posizionata una nefrostomia
(ovvero un tubicino che drena urina e
sangue dal rene all’esterno) ed eventualmente un doppio j (cioè un tubicino all’interno dell’organismo che drena l’urina dal rene alla vescica) e un catetere
vescicale.
La durata della procedura è variabile
come tempistica, in relazione al numero
e alla durezza dei calcoli alla loro posizione e all’efficacia della frammentazione. La completa bonifica della calcolosi
urinaria dopo litotrissia percutanea si ot208
tiene in circa 1’85-99% dei casi. Le cause di mancata clearance sono principalmente da attribuirsi alla complessità del
calcolo, alla morfologia della via escretrice e talora alla metodica di frantumazione impiegata.
L’equipe operatoria
L’equipe interessata alla procedura
composta normalmente da un primo
operatore e un infermiere strumentista
non possono assolutamente allontanarsi
dal campo operatorio durante le scopie,
dal secondo operatore che riesce a tenere una distanza comunque inferiore al
metro dal campo, un’infermiere di sala
che durante le scopie ha l’obbligo di allontanarsi il più possibile dalla fonte radiogena, così come per anestesista e per
l’infermiere di anestesia per i quali vale
lo stesso discorso dell’infermiere di sala. È facile intuire che tutti i professionisti coinvolti son costretti comunque a tenere distanze molto limitate durante
l’effettuazione dei controlli radiografici
che normalmente possono arrivare a
tempi relativamente alti.
Altra caratteristica del personale che
normalmente opera in ambienti controllati è quella di avere in dotazione dei dosimetri, dispositivi usati per determinare
l’esposizione individuale alle radiazioni
ionizzanti. Nel nostro caso si tratta di
badge e bracciali costituiti da una tessera da indossare (badge) contenente pellicola fotografica sensibile al tipo di radiazione che si vuole misurare. La sua
esposizione provoca l’impressione della
pellicola, che viene periodicamente rimossa, sviluppata e sostituita con una
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 209
Indennità di rischio radiologico in Sala Operatoria
nuova. Il numero di tracce rilevate sulla
pellicola dopo il suo sviluppo è correlata alla dose di radiazione assorbita.
Lo scopo dell’utilizzo di tali dispositivi è:
– tenere sotto controllo la dose accumulata da ciascun individuo;
– rilevare e misurare i livelli di irradiazione o di contaminazione radioattiva
nell’ambiente, nelle cose e negli individui;
– tenere costantemente sotto controllo i
livelli di irradiazione o di contaminazione nell’ambiente e nelle cose, con
eventuale registrazione dei dati rilevati;
– dare informazioni particolareggiate
sul tipo di sorgente radioattiva.
I dispositivi di protezione individuale
hanno la funzione di salvaguardare la
persona che l’indossi, da rischi per la salute e la sicurezza, sia in ambito domestico, sia in ambito sportivo, sia in ambito ricreativo e, ovviamente, in campo
lavorativo [D.Lgs. 475/92].
In alcuni casi, come in quello appena
esaminato non è possibile utilizzare i
guanti schermati a causa della scarsa ergonomicità che impedirebbe il corretto
utilizzo dei dispositivi medici di dimensioni ridotte. Impensabile è spostarsi dal
campo operatorio per posizionarsi dietro apposite paratie piombate durante le
scopie quindi è chiaro che per poter
svolgere l’intervento alcuni professionisti sono impossibilitati a rispettare in
maniera totale la normativa e dall’altra
parte è improbabile che il datore di lavoro preveda modi o tecniche da utilizzare
senza rischiare il fallimento della procedura stessa.
Da rimarcare che tale procedura ha
ottimi risultati e bassa ospedalizzazione
nonché tutti i vantaggi della mini invasività operatoria che si ripercuote positivamente sul pazienti.
Il dibattito sempre aperto tra esperto
qualificato e personale coinvolto è quasi
sempre su questo punto e ci porta a
menzionare la sentenza della Corte di
Cassazione-sezione
lavoro
n°
17757/2014 che cita come alcuni giudici, nel ribaltare la pronuncia del Tribunale che aveva escluso l’indennità di rischio radiologico per alcuni medici chirurghi plastici della mano ed altri medici ortopedici, hanno evidenziato contraddizioni della C.T.U. e hanno precisato l’esistenza di ulteriori elementi di
valutazione ai fini dell’accertamento
quali l’intensità quantitativa e qualitativa dell’esposizione al rischio.
Nel caso specifico, a differenza dei
chirurghi generici, gli specialisti ortopedici o della mano, dovendo talora ricorrere nel corso degli interventi ad un esame diretto sotto radiografia per i loro interventi, non possono indossare i pesanti abiti di protezione, nè possono allontanarsi dal paziente o munirsi dell’apposito anello rivelatore dell’intensità delle
radiazioni assorbite.
Di conseguenza restano senza dispositivi di protezione cui fanno ricorso gli
altri medici esposti alle radiazioni, presupponendo la condizione di effettiva
esposizione connessa all’esercizio non
occasionale nè temporaneo di determinate mansioni e di conseguenza il riconoscimento, indipendentemente dalla
qualifica rivestita.
209
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 210
R. Sogos
Dati raccolti
dalla nostra rilevazione
Considerando che circa il 55% dell’attività annuale che si sviluppa nella
sala di Urologia del presidio in cui presto servizio presuppone l’utilizzo dell’amplificatore di brillanza, valutiamo
se il personale medico infermieristico
può ritenersi esposto al rischio. In principio la raccolta dati avveniva tramite
scheda cartacea (allegato 2) in cui venivano annotati dati anagrafici del dipendente, qualifica e reparto di appartenenza. Venivano inoltre indicati: la sala in
cui si svolgeva l’intervento, il tipo di intervento, la durata in secondi della scopia, la qualità della stessa. Per la compilazione di questi spazi ci si avvaleva e ci
si avvale tuttora della collaborazione del
tecnico di radiologia che comunica le
caratteristiche dell’apparecchio e le sue
impostazioni.
Si precisa inoltre il numero e il tipo di
protezione utilizzata (es. camice piombato, guanti schermati, paratia piombata, occhiali protettivi, collare piombato
ect.). Preciso che per una maggiore
comprensione dei dati raccolti si è preferito standardizzare le procedure o meglio le distanze da tenere rispetto alla
fonte radiogena che vengono indicate in
tre distinti spazi riguardo alle mani, agli
occhi, al busto.
Tali schede venivano compilate ogni
qual volta si utilizzava l’amplificatore di
brillanza in tutte le parti di competenza
dell’operatore.
In seguito, a cadenza mensile, tali documenti andavano controfirmati dal responsabile della struttura e consegnati
all’assistente sanitaria responsabile del210
l’ufficio sulla radioprotezione che a sua
volta li trasmetteva all’esperto qualificato.
In questa fase per diverso tempo si è
creato il vero problema sulle valutazioni
sull’esposizione al rischio ovvero tempi
e modi di trasmissione variavano da
equipe ad equipe creando ritardi e disparità di valutazione da parte dell’esperto qualificato e di conseguenza il
ritardo della classificazione da trasmettere all’azienda. A questo proposito fondamentale è analizzare le attribuzioni
dell’esperto qualificato, come e da chi
deve essere nominato e la sua reale valenza.
Per ulteriori approfondimenti sulle figure coinvolte nella valutazione del rischio radiologico, si rimanda alla lettura
degli articoli:
• Articolo 77 D.Lsl 17 Marzo 1995 esperto qualificato;
• Articolo 78 D.Lsl 17 Marzo 1995 abilitazione degli esperti qualificati:
elenco nominativo;
• Articolo 79 D.Lsl 17 Marzo 1995 attribuzioni dell’esperto qualificato;
• Articolo 90 D.Lsl 17 Marzo 1995 documento sanitario personale.
Indennità di rischio
da radiazioni
DPR 28 novembre 1990, n. 384, art. 120
L’individuazione del personale non
compreso nell’articolo 1, comma 2, della legge 27 ottobre 1988, n. 460, è effettuata dalla commissione già prevista
dall’articolo 58, comma 4, del decreto
del Presidente della Repubblica 20 maggio 1987, n. 270, ed è così modificato:
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 211
Indennità di rischio radiologico in Sala Operatoria
la commissione, presieduta dal Coordinatore Sanitario, è composta dal Responsabile del servizio radiologico, dal
Responsabile del Servizio di Igiene,
Prevenzione e Sicurezza nei luoghi di
lavoro, da un componente designato
dalle Organizzazioni Sindacali mediche
maggiormente rappresentative, nonché
da un esperto qualificato nominato dal
Comitato di gestione od organo corrispondente secondo i rispettivi ordinamenti. La commissione deve tenere conto dei dipendenti medici addetti ai servizi di radiologia medica, radiodiagnostica, radioterapia e medicina nucleare non
compresi nell’articolo 1, comma 2, della legge 27 ottobre 1988, n. 460, nonché
del personale medico che presta a propria attività nelle sale operatorie, in particolare, appartenente alla disciplina di
ortopedia.
La continuità o l’occasionalità della
esposizione al rischio radiologico è valutata tenendo conto anche dei seguenti
criteri:
a) frequenza della presenza in zone controllate e tempo di effettiva esposizione, al fine di accertare il grado di assorbimento;
b) livello del conseguente rischio stabilito dall’esperto qualificato nell’ambito
della commissione di cui al comma 4,
in relazione alla concreta possibilità
di superamento delle dosi massime
ammissibili di esposizione per la categoria di operatori medici in esame,
compatibilmente con un corretto utilizzo delle apparecchiature e dei dispositivi di radioprotezione.
Si noti che tale normativa prevede
l’operato di una Commissione composta
quindi dal Coordinatore Sanitario, dai
Responsabili del Servizio Radiologico,
dal Servizio Igiene, Prevenzione e Sicurezza, da un componente di designazione sindacale che nel nostro caso specifico è un rappresentante del Comparto
nonché Infermiere e dall’Esperto Qualificato.
Conclusioni
Nell’Azienda in cui presto servizio la
suddetta commissione è stata istituita
nell’anno 2011 con apposita Delibera e
ha iniziato ad operare recentemente. Ciò
significa che precedentemente per indennizzare il rischio ci si affidava esclusivamente e quindi erroneamente, alle
valutazioni dell’esperto qualificato. Di
conseguenza venivano discriminate figure professionali che per tipologia di
attività, frequenza ed intensità lavorano
giornalmente in ambienti controllati ma
che per quantità e distanza non rientravano in quella categoria A riguardante la
sorveglianza sanitaria e che per quanto
detto i lavoratori classificati esposti in A
soddisfano automaticamente i requisiti
per la concessione dei benefici legati al
rischio radiologico. Naturalmente ricercando dati, sono emerse anche diverse
interpretazioni quanto meno fantasiose
rispetto alla verifica dei dati comunicati.
Per snellire al massimo i passaggi tra
vari uffici, che come detto hanno causato errori finali di valutazione, nell’ultimo anno si è preferito affidarsi al sistema SISAR che altro non è che un sistema integrato regionale informatico tra la
regione Sardegna e le attuali otto ASL
della Sardegna e le tre Aziende Ospedaliere della stessa regione, oggi in fase di
riorganizzazione.
211
Indennità di rischio radiologico:base 18/11/15 12:50 Pagina 212
R. Sogos
Grazie a questo sistema in cui inseriremo tutto ciò che riguarda l’utente preso in carico dall’azienda quindi anche
l’eventuale scheda operatoria con il conseguente utilizzo delle radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico o operativo
quindi in tempo reale l’azienda, il personale interessato può consultare e verificare la situazione del personale radio
esposto. Il carico di lavoro in questa fase transitoria di raccolta dati, viene parallelamente registrato anche sulle “vecchie” schede di lavoro.
Al momento della costituzione la
Commissione e dopo diversi incontri, è
stato redatto un documento in cui si individuano criteri, discutibili e revisionabili, con cui si attribuisce l’indennità di
rischio a tutti quei professionisti che
rientrano nelle caratteristiche individuate. L’obiettivo comune del datore di lavoro e dei professionisti coinvolti è sostanzialmente quello di avere delle procedure snelle che ci portino a determi-
nare in modo univoco un documento di
attribuzione delle indennità che rispetti
in maniera assoluta la normativa ma che
sia adeguato alle realtà in cui si applica.
Attualmente i criteri vengono applicati
per quei professionisti che dal documento redatto dall’Esperto Qualificato
risultano classificati in categoria B con
una dose annuale corrispondente ai 4
mSv e con un numero di interventi pari
o superiore ai 92 annui.
A tutt’oggi siamo in attesa di vedere
l’azione della nuova normativa europea,
del gennaio 2014, che modifica e determina alcuni nuovi scenari rispetto all’argomento ed a livello locale come la riorganizzazione della Sanità in Sardegna
vada a modificare le situazioni preesistenti del personale esposto al rischio in
sala operatoria. Vi è la speranza di aver
dato indicazioni e spunti utili affinché ci
sia più chiarezza nel trattare un argomento delicato fonte e causa di discussioni e
contrasti nei luoghi di lavoro.
Bibliografia
D.P.R. n. 270/87
D.P.R. n. 384/90
C.C.N.L. comparto sanità 1994/1997
C.C.N.L. comparto sanità 1998/2001
Sentenza della Corte Costituzionale n. 343/92
212
L. n. 724/94
D.P.R. n. 185/64
D.Lgs. n. 626/94
D.Lgs. n. 230/95
I rapporti tra medici e professioni:base 01/12/15 08:44 Pagina 213
ASPETTI LEGALI
I rapporti tra medici e professioni sanitarie
dopo il “comma 566”
della legge di Stabilità 2015
L. BENCI
Giurista (www.lucabenci.it)
Articolo pubblicato
su Quotidiano Sanità il
2 febbraio 2015 dal titolo Comma 566. Pro o
contro, poco importa.
Il punto è che con questo comma la legge 42
andrà in pensione.
S
ono stati già numerosi i contributi
pubblicati sul “comma 566” della
legge di Stabilità 2015.
In primo luogo sottolineiamo che, dopo tante discussioni sulla bozza di documento sulle competenze avanzate e specialistiche, si cambia registro. Quel documento si poneva l’obiettivo di cambiare i rapporti tra le professioni a legislazione invariata agendo solo ed esclusivamente sulla normazione secondaria.
Con il “comma 566” – atto di legislazione ordinaria – si cambia direzione.
Le questioni giuridiche che si pongono sono diverse e non è semplice affronA.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
tarle. Bisogna preliminarmente accertare se il “comma 566” si pone in una situazione di integrazione della attuale
normativa di abilitazione all’esercizio
professionale delle professioni diverse
da quella medica oppure se contenga
una abrogazione implicita delle stesse.
In altre parole: se integri la legge 42/99
oppure se la abroghi sostituendola.
Vi sono in realtà dei punti di contatto
tra le due normative. Ricordiamo allora
che l’attuale normativa di abilitazione è
rappresentata principalmente dalla legge
26 febbraio 1999, n. 42 recante “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”. Come è noto la legge 42 contiene tre
criteri guida e un criterio limite all’esercizio professionale delle professioni sanitarie. I criteri guida sono rappresentati
dai dettami dei profili professionali, dagli
ordinamenti didattici e dai codici deontologici mentre il criterio limite, uguale per
tutti, è rappresentato dalle “competenze
previste per le professioni mediche”.
213
I rapporti tra medici e professioni:base 01/12/15 08:44 Pagina 214
L. Benci
Questo impianto normativo, ci domandavamo, viene solo integrato o sostituito dalle disposizioni contenute nel
“comma 566” della legge di stabilità?
Per dovere di chiarezza lo riportiamolo per esteso.
a) se esista in assoluto;
b) se sia opportuno definirlo;
c) se, una volta individuata l’esistenza, a quale tipologia di definizione sia
utile arrivare (esemplificativa, esaustiva,
di principio ecc.).
Legge 23 dicembre 2014, n. 190t
Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e dello stato
Sul punto sub a) è verosimile che nel
nostro ordinamento tale concetto possa
esistere ed essere ricavato dalla sintesi
di una pluralità di fonti: giuridiche, professionali, deontologiche, formative,
giurisprudenziali e, financo, consuetudinarie. Sull’opportunità di arrivare a una
definizione di “atto medico” decide il
legislatore: attiene quindi alla discrezionalità politica. I pro e i contro in tale decisioni sono noti e non è questa la sede
per approfondire la questione.
Sul punto sub c) dobbiamo arrivare
alla conclusione, vista la situazione di
complessità, che sia molto difficile arrivare a una definizione esaustiva. Nel
tentativo, non dichiarato ma presente
del “comma 566” troviamo una sorta di
definizione “di principio” e che si presta, inevitabilmente, alle più variabili interpretazioni. E’ del tutto intuibile che
similmente al criterio guida della legge
42/99 non risulti un elemento di chiarezza assoluto, ma la volontà del legislatore di ribadire il criterio limite delle
competenze mediche è evidente. Il
“comma 566” è la seconda norma di
rango ordinario a proporre il limite.
Entrando nel merito il “comma 566”
specifica che “Ferme restando le competenze dei laureati in medicina e chirurgia in materia di atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura
e terapia”. Qualcosa di più del punto
della legge 42 ma non molto. La defini-
Ferme restando le competenze dei
laureati in medicina e chirurgia in materia di atti complessi e specialistici di
prevenzione, diagnosi, cura e terapia,
con accordo tra Governo e regioni, previa concertazione con le rappresentanze
scientifiche, professionali e sindacali
dei profili sanitari interessati sono definiti i ruoli, le competenze, le relazioni
professionali e le responsabilità individuali e di equipe su compiti, funzioni e
obiettivi delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, tecniche della
riabilitazione e della prevenzione, anche attraverso percorsi formativi complementari.
Dall’attuazione del presente comma
non devono derivare nuovi o maggiori
oneri a carico della finanza pubblica.
Il comma 566 riprende, cercando di
dettagliarlo, il limite delle competenze
previste per la professione medica” della
legge 42/99 ponendolo al primo punto. In
questo contesto può essere utile domandarsi se abbia tentato o meno di definire
il c.d. “atto medico”. Un tentativo, ictu
oculi, in realtà c’è stato: la definizione
che ne viene fuori è però limitante e non
certo esaustiva, posto che, nella definizione di tale atto, bisogna capire:
214
I rapporti tra medici e professioni:base 01/12/15 08:44 Pagina 215
I rapporti tra medici e professioni sanitarie dopo il “comma 566” della legge di Stabilità 2015
zione che esce fuori non è da considerarsi una definizione vera e propria se
non in modo incidentale e, comunque, è
parziale e non esaustiva. Non è comunque priva di conseguenze in quanto, essendo contenuta in una legge ordinaria,
stabilisce una sorta di riserva di legge
per determinate attività che sono quindi
insuscettibili di essere esercitate da altre
professioni. Quindi i medici abilitati alla professione (e non i laureati in medicina del testo!) hanno una competenza
professionale non invadibile dalle altre
professioni limitatamente però agli “atti
complessi e specialistici di prevenzione,
diagnosi, cura e terapia”. Questo da un
punto di vista formale. Da un punto di
vista sostanziale questo inciso non è autosufficiente in quanto destinato a essere riempito di contenuto da altre fonti.
La complessità di un atto e il suo essere
annoverato come atto specialistico deve
ricavarsi da altro, tenendo inoltre conto,
che un atto complesso può essere anche
la sommatoria di atti che si presuppongono semplici. Si pensi ai “processi diagnostici” che presuppongono, talvolta,
la sommatoria di atti e valutazioni che,
presi singolarmente, possono anche essere “semplici”.
A favore dell’ipotesi dell’abrogazione implicita della legge 42/1999 vi è la
volontà del legislatore di riformare ex
novo l’esercizio professionale con criteri diversi. In particolare sottolineiamo
le differenze rispetto al precedente sistema. Alla classica tripartizione di “criteri
guida” – profilo, formazione, codice deontologico – troviamo la previsione di
un atto normativo complessivo StatoRegioni per ridefinire “i ruoli, le competenze, le relazioni professionali e le re-
sponsabilità individuali e di equipe” su
compiti, funzioni e obiettivi delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, tecniche della riabilitazione e della prevenzione, anche attraverso percorsi formativi complementari”. Precisiamo che la formulazione non appare né
felice né chiara contenendo anche delle
contraddizioni. Con un atto normativo,
che non contiene dei principi guida, si
demanda a una pluralità di soggetti Stato, Regioni, associazioni scientifiche, sindacali, professionali – la definizione del “campo di attività e di responsabilità” di cui alla legge 42/99 scritto in
modo diverso. Per altro Stato e Regioni
dovranno “concertare” con le rappresentanze il testo. Concertazione quindi
non mera consultazione. Il tutto con le
rappresentanze dei profili interessati tra
le quali, non dovrebbero rientrare, le
rappresentanze mediche (non essendo
“profili interessati” in senso letterale. In
senso sostanziale si!).
Il sistema attuale si basa sulla definizione di ben ventidue profili professionali approvati con decreti ministeriali, il
nuovo sistema si presenta diverso.
La legge 42/99 basava il suo sistema di
abilitazione all’esercizio professionale
sui profili professionali, intesi come atti
normativi secondari che assurgevano come vera e propria pietra angolare dell’esercizio di ogni figura professionale. I
profili erano e sono costruiti più in modo
da evidenziare l’autonomia e l’autoreferenzialità che non l’integrazione e l’interprofessionalità. Inoltre sono sempre stati
declinati al singolare: l’infermiere,
l’ostetrica, il fisioterapista, il tecnico ecc.
come se esercitassero la loro attività in
modo singolo e mai in equipe.
215
I rapporti tra medici e professioni:base 01/12/15 08:44 Pagina 216
L. Benci
Il nuovo sistema – perché ormai è
chiaro che si nuovo sistema si tratta –
vuole definire su base interprofessionale l’esercizio. Tale interpretazione è avvalorata dal riferimento alla normazione
delle “relazioni” e alle “responsabilità
professionali e di equipe” che sono del
tutto insuscettibili a essere frazionate all’interno di una pluralità numerosa di
decreti singoli. Vi è però sul punto da
domandarsi se in un atto normativo si
possano cristallizzare le “relazioni professionali”. All’interno dei profili le “relazioni” sono previste solo in rapporto
alla professione medica attraverso, quasi sempre, l’istituto della “prescrizione”.
Ecco allora che l’infermiere “garantisce
la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche”, il fisioterapista agisce “in riferimento alla diagnosi
e alle prescrizioni del medico”, il tecnico di radiologia agisce “su prescrizione
medica”. Gli igienisti dentali agiscono
su “indicazione” medica o odontoiatrica.
Quando non è mediato dalla prescrizione medica, si pensi all’ostetrica, si specifica che debba essere in grado di “individuare le situazioni potenziamente patologiche che richiedono l’intervento medico”. I profili professionali però erano e
sono costruiti più per esaltare l’identità e
l’autonomia professionale che non a tessere l’interprofessionalità.
Oscuro invece il riferimento alle “responsabilità individuali e di equipe” che
sono la conseguenza dei comportamenti
errati e non spetta a un atto normativo
della Conferenza Stato-Regioni a individuarle in generale e in astratto. Sempre che si faccia riferimento alla usuale
responsabilità professionale di carattere
sanzionatorio.
216
La seconda parte del “comma 566”
specifica che con l’atto Stato-Regioni si
determineranno “compiti, funzioni e
obiettivi” delle professioni sanitarie.
Non vi sono dubbi che si tratti di un
cambiamento netto rispetto alla legge
42/99. Il termine “compito” era sparito
dalla normativa degli anni novanta e oggi ne registriamo il ritorno. Non si tratta, come è evidente, di un riferimento alla normativa mansionariale degli anni
settanta – almeno questo non sembra –
ma comunque qualcosa di più preciso
dei “criteri guida” della legge 42/99.
Nei profili le “funzioni” erano presenti mentre gli “obiettivi” erano presenti negli ordinamenti didattici. I compiti no.
Vi è da domandarsi se il legislatore
abbia in questo caso ritenuto negativa
l’assenza dei compiti nella normativa di
abilitazione. Una risposta del genere
può essere però demandata solo alla valutazione del mondo professionale.
Un’altra chiave di lettura può essere
però indicata nel dibattito sulle “competenze” che si è sviluppato in questi
ultimi anni e se per “compiti” si intendano le competenze “avanzate e specialistiche”. In questo caso vi sarebbe
la sopravvivenza della legge 42/99 per
quanto riguarda l’esercizio “di base” e
il “comma 566” per quanto concerne
l’esercizio delle competenze ulteriori.
Non sembra che questa interpretazione
possa essere accolta in quanto non vi
sono elementi testuali che la possano
giustificare né rientra nella tradizione
normativa la parcellizzazione delle
fonti di riferimento di esercizio professionale che si verrebbero, in una serie
I rapporti tra medici e professioni:base 01/12/15 08:44 Pagina 217
I rapporti tra medici e professioni sanitarie dopo il “comma 566” della legge di Stabilità 2015
non piccola di casi, a sovrapporre creando una confusione non richiesta.
Ecco allora che il “comma 566” si
pone allora come una nuova normativa
di abilitazione all’esercizio professionale che supera implicitamente la legge
42/99 abrogandola. E’ pur vero che la
42/99 si mostrava come una legge organica e a ciò dedicata mentre il “comma
566” è giustappunto un comma di una
legge finanziaria dedicata ad altro. Questo è però il modo ormai ordinario di legiferare del nostro parlamento dall’inizio della crisi economica e finanziaria.
Con le “manovre economiche”, variamente denominate, si sono fatte riforme
importanti (tralasciamo gli esiti…).
La legge 42/99 rimane però in vigore
fino all’approvazione dell’atto normativo
Stato-Regioni. Il “comma 566” infatti
non è autosufficiente – come lo era la
legge 42/99 alla sua approvazione – e
quindi, pur non dichiarandolo esplicitamente, supera implicitamente la normativa attuale solo dal momento in cui conterrà gli elementi della sua completezza.
Pur essendo contenuto all’interno di
una legge finanziaria quale è la legge di
Stabilità l’ultimo periodo del “comma
566” risulta discutibile. Esso recita:
“Dall’attuazione del presente comma
non devono derivare nuovi o maggiori
oneri a carico della finanza pubblica”.
Se l’intento del legislatore è quello di ridefinire i rapporti tra i medici e le altre
professioni sanitarie e il rapporti tra
quest’ultime non si comprende come si
possa, per legge addirittura, non riconoscere, laddove vi siano percorsi professionalizzanti che portano ad assumere
responsabilità maggiori, maggiori gratificazioni retributive.
È storia di questi ultimi anni – ma è
anche storia antica – l’invasione della
legislazione a danno della contrattazione. Un paletto di tal fatta pesa come un
macigno sulla contrattazione futura impedendo nuovi sviluppi di carriera. Questa parte blocca un qualsivoglia processo di professionalizzazione soprattutto
laddove si tenti di collegare l’evoluzione professionale alla frequenza di “percorsi formativi complementari”. Un investimento professionale che comporta
una riorganizzazione del lavoro nelle
strutture non può comportare una totale
invarianza di spesa e si pone in conflitto
con l’articolo 36 della Costituzione che
collega la retribuzione “alla quantità e
alla qualità” del lavoro.
E’ sbagliata questa continua intrusione della legislazione nella contrattazione che continua a registrarsi.
Un ultima notazione – ritornando sulla concertazione – è d’obbligo. Il sistema di abilitazione all’esercizio professionale è per tradizione normativa statale. Con la riforma, invero infelice, del titolo V della Costituzione la regolamentazione delle “professioni” è diventato
materia di legislazione concorrente tra
Stato e Regioni. Quindi la regolamentazione professionale dovrebbe avvenire
con una legge cornice statale e una legge di dettaglio regionale. In questo caso
si è preferito il dettaglio un atto della
Conferenza Stato-Regioni. Questa normativa di dettaglio, però, deve essere
concertata. Concertazione, è stato acutamente notato (http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?
articolo_id=25706), non è un termine
“banale” e introduce una novità rilevante nel sistema.
217
I rapporti tra medici e professioni:base 01/12/15 08:44 Pagina 218
L. Benci
È lecito domandarsi cosa possa succedere in caso di fallimento della concertazione: fallimento in senso assoluto
(mancanza di raggiungimento di un accordo), fallimento parziale (accordo solo su alcuni punti o solo con alcuni organismi). Potrà la Conferenza Stato-Regioni comunque emanare l’atto? I dubbi
sono leciti e, in generale, è discutibile
proprio l’ingresso della concertazione
nel sistema di abilitazione all’esercizio
professionale le cui competenze (di Stato e Regioni) sono costituzionalmente
tutelate.
La strada, per l’attuazione del “comma 566”, si presenta in salita.
Camera del Senato.
218
Lo strumentario:base 01/12/15 08:50 Pagina 219
ARGOMENTI VARI
Lo strumentario chirurgico è un
“Dispositivo Medico”.
Trattamento, manutenzione e cura
O. PORCU (1) - R. ORTU (2)
(1) Infermiere strumentista Blocco Operatorio DEA - ASL5, Oristano
(2) Infermiere S.O. Multidisciplinare - AO Brotzu, Cagliari
L
Premessa
o strumento chirurgico è un dispositivo medico i cui criteri di
progettazione sono regolamentati
dalla Direttiva CEE 93/42 sui dispositivi medici (abbreviata in Direttiva Dispositivi Medici 93/42).
Tale Direttiva è un documento che riporta i criteri generali da utilizzare nella progettazione e realizzazione di alcune categorie di dispositivi medici, vigente negli stati dell'Unione Europea.
Essa impone l’obbligo della marcatura
C.E. per la commercializzazione di tali
dispositivi.
La DDM 93/42 è stata recepita in Italia nel febbraio del 1997 con il Decreto
Legislativo 24 febbraio 1997, n. 46 (Attuazione della direttiva 93/42/CEE
(DM).
Per dispositivo medico s’intende:
• qualunque strumento, apparecchio,
impianto, software, sostanza o altro
prodotto, utilizzato da solo o in comA.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
binazione, compreso il software destinato dal fabbricante, ad essere impiegato specificamente con finalità
diagnostiche o terapeutiche.
L’allegato IX definisce lo strumento
chirurgico: “Dispositivo invasivo di tipo chirurgico - Dispositivo invasivo che
penetra nel corpo attraverso la superficie corporea mediante o nel contesto di
un intervento chirurgico”.
Secondo la direttiva i dispositivi chirurgici vengono classificati non critici
quando entrano a contatto soltanto con
la cute integra mentre i dispositivi medici semicritici (gruppi A e B) sono dispositivi che possono entrare in contatto con
mucose o cute con alterazioni patologiche. Per ultimi i dispositivi medici critici (A - B - C) che comprendono l’utilizzo di sangue, prodotti ematici e altri farmaci e dispositivi medici sterili che penetrano nella cute o nella mucosa e che
entrano in contatto con sangue, tessuti
interni o organi, incluse ferite.
219
Lo strumentario:base 01/12/15 08:50 Pagina 220
O. Porcu, R. Ortu
Trattamento
dello strumento nuovo
Ritengo utile riproporre all’attenzione dei colleghi questi basilari suggerimenti sulla tenuta dello strumentario
chirurgico. Non tutte le realtà ospedaliere hanno a disposizione una “centrale di sterilizzazione” che provvede a garantire non solo il processo di sterilità
sullo strumentario, ma anche la manutenzione. Dove questo non è presente è
il personale di sala operatoria che se ne
fa carico.
Lo strumento chirurgico nuovo deve
essere esposto all’aria (per consentire il
processo di passivazione) (1), conservato in un luogo asciutto, lontano da prodotti chimici e/o polvere.
Al primo utilizzo lo/gli strumenti devono essere sottoposti a un ciclo completo di decontaminazione e lavaggio,
dovute al processo di fabbricazione e
confezionamento (si procede allo stesso modo per gli strumenti che sono stati riparati).
Ogni strumento chirurgico nuovo che
arriva in sala operatoria deve essere
correttamente registrato utilizzando tabelle di facile gestione per strumentisti
e infermieri di sala operatoria.
Tab. 1 – Esempio di registrazione strumenti.
220
Quando gli strumenti nuovi sono stati registrati è necessario leggere accuratamente le istruzioni d’uso del produttore (utilizzo, avvertenze, pericoli,
istruzione per la sterilizzazione, ecc…)
e consultare la simbologia presente nella confezione originaria come ad esempio i messaggi di avvertimento e di pericolo indicati da un triangolo, le azioni da applicare indicate con un cerchio
colorato pieno, il divieto indicato da un
cerchio barrato in diagonale e il puntino all’inizio di una frase che indica la
necessità di intervento da parte dell’operatore. E’ importante:
• catalogare il libretto di istruzione;
• programmare incontri per la formazione degli strumentisti al corretto
utilizzo dello strumento o del dispositivo (esempio come assemblarlo se
è costituito da varie parti);
• procedere alla marcatura/codifica
dello strumento.
Requisiti di uno strumento
I fattori che determinano la qualità
dello strumento sono:
• l’applicazione delle normative internazionali vigenti;
• il controllo dei materiali e delle proprietà meccaniche delle materie prime utilizzate;
• il controllo dell’uniformità dei parametri dimensionali;
• il controllo della resistenza superfi(1) Reazione del cromo contenuto nell’acciaio
degli strumenti con l’ossigeno dell’aria e ha lo
scopo di proteggere gli strumenti da prodotti aggressivi (acqua potabile, soluzione fisiologica, residui di lavaggio, sangue). Se danneggiato provoca macchie e tracce di corrosione.
Lo strumentario:base 01/12/15 08:50 Pagina 221
Lo strumentario chirurgico è un “Dispositivo Medico”. Trattamento, manutenzione e cura
ciale alla corrosione/procedimento di
passivazione.
I fattori che ne determinano la funzionalità sono:
• l’efficacia, cioè la capacità di ottenere l’intervento voluto;
• l’ergonomia, ovvero la capacità di
semplificare l’utilizzo dello strumento;
• la precisione.
Un altro requisito che deve possedere lo strumento è la resistenza. Essa è
legata non solo alla qualità dell’acciaio
ma è garantita anche dall’infermiere
che pratica una corretta manutenzione e
controllo dello strumento. Laddove sia
necessario si richiede la riparazione o il
fuori uso.
Per garantire la “vita“ dello strumento in merito alla qualità e resistenza è
necessario:
• un corretto trattamento e asciugatura
dello strumento;
• il confezionamento;
• una manipolazione adeguata;
• controllo, manutenzione e cura dei
DM dopo la completa asciugatura e
raffreddamento degli strumenti a
temperatura ambiente.
A favorire la manutenzione sono utili apposite sostanze di lubrificazione
sugli snodi, alle estremità, nelle filettature e sulle superfici di scorrimento degli strumenti, dopo un accurato trattamento di pulizia e disinfezione. Queste
manovre riducono l’attrito nella zona di
contatto del metallo e rappresentano
un’azione preventiva contro l’usura, la
corrosione da sfregamento.
Per verificare periodicamente la qualità dello strumento è necessario esegui-
re dei test funzionali atti a verificare la
qualità e decidere se eliminare lo strumento o inviarlo alla riparazione quando questi non soddisfano più l’utilizzo.
Di seguito alcune foto di prove funzionali da effettuare dopo la manutenzione ordinaria.
Fig. 1 – Esempi di test funzionale di una pinza emostatica.
Fig. 2 – Test di verifica su apici del morso e cremagliera dello strumento.
Fig. 3 – Test di funzionalità delle forbici.
221
Lo strumentario:base 01/12/15 08:50 Pagina 222
O. Porcu, R. Ortu
Fig. 7 – Corrosione perforante.
Fig. 4 – Test portaghi.
Gli strumenti danneggiati devono essere inviati ad un centro di assistenza
autorizzato per le riparazioni o sostituzione. Non tentare di eseguire riparazioni autonomamente. La manutenzione degli strumenti danneggiati deve avvenire secondo le raccomandazioni del
produttore e convalidare successivamente il processo di trattamento.
Si considera uno strumento non più
riparabile quando la presenza di corrosione perforante, corrosione da attriti,
tensocorrosione, alterazione della cromatura o riduzione eccessiva delle dimensioni sono evidenti.
Fig. 8 – Corrosione da attrito.
Fig. 9 – Tensocorrosione.
Fig. 5 – Cattivo esempio di riparazione.
Fig. 6 – Test funzionalità.
222
In sala operatoria lo strumentario per
gli interventi è posto all’interno di container, che consentono di disporre di
quanto è utile per l’intervento chirurgico da effettuare. Frequente è lo stoccaggio in container unico per tipologia di
intervento, o per complessità d’intervento con più container a disposizione.
Lo strumentista ha l’obbligo di veri-
Lo strumentario:base 01/12/15 08:50 Pagina 223
Lo strumentario chirurgico è un “Dispositivo Medico”. Trattamento, manutenzione e cura
ficare insieme all’infermiere di sala o
all’Operatore Socio Sanitario, l’integrità del sigillo posto sulla chiusura e il
controllo dell’indicatore di sterilità.
Inoltre le Raccomandazioni del Ministero e l’implementazione della Checklist, richiedono allo strumentista la
conta sistematica di strumenti, garze e
aghi prima di iniziare ogni intervento
chirurgico.
Il conteggio deve essere effettuato su
tutte le procedure nelle quali è previsto
il loro utilizzo per evitare che possano
essere abbandonati all’interno delle
aree sede delle manovre chirurgiche.
In particolare la conta deve essere eseguita:
• prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale);
• durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno
di un’altra cavità;
• prima di chiudere la ferita;
• alla chiusura della cute o al termine
della procedura;
• al momento dell’eventuale cambio
dello strumentista o del chirurgo responsabile.
Il conteggio inoltre deve avvenire:
• a voce alta;
• utilizzando una scheda per annotare
la conta effettuata e il risultato;
• comunicando e condividendo “la
conta” con tutta l’equipe fino a corretto conteggio.
La documentazione utilizzata per la
conta deve essere allegata alla cartella
clinica dell’utente.
Conclusioni
L’infermiere e lo strumentista hanno
un ruolo fondamentale nel garantire la
qualità dello strumentario, la sterilità e
la prevenzione della ritenzione di questi durante l’intervento chirurgico.
Le conoscenze e la competenza ancora una volta rappresentano requisiti
imprescindibili per questa figura professionale.
223
Lo strumentario:base 01/12/15 08:50 Pagina 224
O. Porcu, R. Ortu
Fig. 10 – Scheda conta garze e strumenti utilizzata presso S.O. ASL Oristano.
224
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:00 Pagina 225
Le dinamiche di gruppo.
Conoscerle per gestirle
L. TROZZI
Università Politecnica delle Marche
Introduzione
Il gruppo.
Alcuni concetti teorici di base
S
i trovano in letteratura varie concettualizzazioni del termine
“gruppo”, che differiscono per le
teorie di riferimento e per i “fattori
chiave” che vengono maggiormente posti in luce: per esempio, “l’esperienza
di un destino comune”, oppure “l’esistenza di una certa struttura sociale”,
formale o informale, o ancora “l’interazione faccia a faccia” tra i membri che
compongono il gruppo.
La parola “gruppo” può essere comunemente usata per referenti diversi: si
può parlare di gruppo per indicare alcune persone che stanno aspettando l’autobus lungo la strada, o dei ragazzini
che stanno giocando. Sono gruppi la famiglia e la squadra di calcio, gli abitanti di un quartiere, gli esercenti una deA.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
terminata professione, gli appartenenti
a una nazione o a una etnia.
Esistono diversi criteri di concettualizzazione del gruppo e sempre rimanendo nella prospettiva del soggetto
che ne è membro, può essere adottata
in sintesi la seguente definizione: “un
gruppo è un insieme dinamico, costituito da individui che si percepiscono vicendevolmente come più o meno interdipendenti per qualche aspetto”.
Il gruppo esiste, pertanto, quando gli
individui divengono consapevoli che, in
qualche modo, il loro destino è collegato a quello del gruppo (“interdipendenza del destino”, secondo Kurt Lewin).
Discussione
Che cos’è un gruppo?
“Il gruppo è uno strumento con cui
l’organizzazione e l’individuo membro
cercano di raggiungere i propri obiettivi”.
225
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:00 Pagina 226
L. Trozzi
In chiave sociologica esso esiste nella misura in cui i componenti perseguono scopi che si rivelano interdipendenti.
In chiave psicologica esso esiste nella misura in cui i componenti percepiscono se stessi come perseguenti scopi
che si rivelano interdipendenti.
Una fila di persone che aspetta l’autobus NON è un gruppo.
L’obiettivo immediato “identico” di
prendere l’autobus, infatti, NON sottende un obiettivo finale comune e condiviso, perché...
Gruppi secondari
Il gruppo secondario
è limitato allo scopo,
all’obiettivo condiviso
dai membri del gruppo.
Rapporti interpersonali, razionali
e contrattuali.
• GRUPPO FAMIGLIA
• GRUPPO COETANEI
• GRUPPO LAVORO
L’equipe sanitaria dovrebbe essere il
più possibile un gruppo primario.
OGNI PASSEGGERO SCENDERÀ
ALLA SUA FERMATA!
Solo l’esistenza di obiettivi comuni
e condivisi e la consapevolezza attiva
di ogni membro di farne parte realizza quella INTERDIPENDENZA che è
la base sulla quale fonda la sua esistenza un gruppo.
Definizione... in psicologia: “... un
gruppo può essere definito come un insieme formato da due o più persone che
interagiscono tra loro e condividono
delle mete e delle norme comuni che
stanno a capo della loro attività, sviluppando una rete di ruoli e di relazioni affettive … ”.
Gruppi primari e secondari
Gruppi primari
Qualunque società è formata
da un insieme di gruppi primari,
in cui troviamo amicizia,
ideali condivisi
e relazioni faccia a faccia
226
Processi elementari all’interno dei
gruppi
• Prima di entrare a far parte di un
gruppo si verifica un processo di
esplorazione.
• Divenire membri di un gruppo ha implicazioni per il modo in cui noi vediamo noi stessi.
• Nel momento in cui si forma un
gruppo si ha la sensazione di iniziare un destino comune.
• Una distinzione fondamentale nella
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:00 Pagina 227
Le dinamiche di gruppo. Conoscerle per gestirle
vita di gruppo è quella tra i comportamenti diretti allo scopo del gruppo
e i sentimenti per e verso gli altri nel
gruppo.
La Coesione può essere definita come la sommatoria dell’attrazione interpersonale fra i membri.
La Coesione può essere associata a
fattori quali:
• Interesse sull’obiettivo finale del
gruppo.
• La prossimità fisica.
• La frequenza di interazione
• La somiglianza fra i membri.
• La fedeltà agli obiettivi da raggiungere.
Oltre all’insieme particolare delle relazioni affettive che si sviluppano all’interno del gruppo e che ne sono il
collante, le caratteristiche di un gruppo
sono:
• ampiezza;
• interazione prolungata;
• percezione del gruppo come una unità a se stante;
• obiettivi comuni;
• norme interne;
• presenza di ruoli.
Ragioni per stare in un gruppo
a) Sicurezza - il soggetto non si sente
solo;
b) Status - al soggetto che appartiene ad
un gruppo viene riconosciuto uno
status sociale;
c) Autostima - Riconoscimento di sé e
delle proprie capacità;
d) Affiliazione - Aspetti sociali;
e) Potere - sociale e professionale;
f) Raggiungimento di obiettivi, sforzi
di gruppo/talento.
Vantaggi del lavoro
di gruppo
I vantaggi del gruppo di lavoro sono
molti e possono essere così definiti:
• Cognitivo: allargamento delle responsabilità ed elaborazioni più ricche.
• Motivazionale: condivisione delle
decisioni con aumento della motivazione professionale.
• Relazionale: aumento dell’affettività,
del riconoscimento e del senso di appartenenza.
• Organizzativo: aumento dell’integrazione con promozione della condivisione delle conoscenze, dei linguaggi, dei metodi ed alla fine degli obiettivi, della mission e della vision.
Vi è inoltre una maggior diffusione
delle conoscenze con una loro capitalizzazione all’interno dell’organizzazione.
Il tutto porta sicuramente ad una diminuzione delle possibilità di errore nella
decisione.
Il gruppo permette di allargare gli
stereotipi di osservazione del singolo
che portano alla creazione anche di pregiudizi, che rendono meno affidabile
l’analisi della realtà e la successiva decisione.
Lavorare all’interno di un gruppo
multidisciplinare fà si che vi sia una
concorrenza di esperienze e conoscenze che permettono, se ben gestite, di
raggiungere il risultato atteso e arricchire notevolmente le potenzialità diagnostiche e terapeutiche.
Bisogna però tenere conto che ogni
individuo ha le mappe cognitive e i propri sistemi di problem analysis e deci227
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:00 Pagina 228
L. Trozzi
sion making. Le mappe cognitive in
particolare, attraverso le quali si esplica l’osservazione e l’interpretazione
delle realtà, vengono generate dall’esperienza, dalle conoscenze e dall’interpretazione che l’individuo acquisisce
e “fissa” durante la propria vita.
Esse determinano gli stereotipi di valutazione, gli orientamenti dei meccanismi di problem analysis e problem solving. Le mappe cognitive sono anche le
generatrici dei pregiudizi e dei diversi
punti di vista dell’individuo stesso. Sono in grado di influenzare fortemente
quindi il decision making.
Le decisioni infatti risentono dei “valori”, fissati anche in queste mappe cognitive, dei singoli professionisti, dell’enfasi che questi mettono nella loro
osservazione ed in particolare dei problemi del paziente in relazione alla loro specifica professionalità e formazione culturale.
Tutto questo porterà ad una diversa
definizione delle priorità e quindi a formulare dei diversi obiettivi in termini
terapeutici.
228
Non tenere conto di questi meccanismi vuol dire commettere un errore di
valutazione delle problematiche interne
ai gruppi professionali multidisciplinari.
La comunicazione nel gruppo
Un gruppo può esistere solo a condizione che tra i suoi membri ci sia reciprocità di comunicazione e di relazioni.
In questo senso la comunicazione che
si sviluppa al suo interno, riveste un
ruolo fondamentale ed è un pre requisito per l’esistenza stessa del gruppo.
La comunicazione in gruppo si può
sostanzialmente suddividere su 4 livelli:
• Quello dei contenuti - cosa si dice e
si fa.
• Quello dei metodi - come si organizza.
• Quello dei processi comunicativi chi dice o fa cosa, a chi, in che modo.
• Quello delle dinamiche di gruppo cosa accade tra i membri che comunicano.
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:00 Pagina 229
Le dinamiche di gruppo. Conoscerle per gestirle
La comunicazione all’interno di un
gruppo può essere condotta con varie
tecniche, una delle quali è quella del
brainstorming, molto utile quando la
comunicazione del gruppo è finalizzata
alla produzione e creazione di idee.
Al contrario, potrebbe essere necessario ricorrere a tecniche di negoziazione e gestione del conflitto, qualora sorgessero divergenze all’interno di un
gruppo.
Fig. 3 - Tipologia dei gruppi in base alla direzione.
Le strutture a rete di comunicazione
in un gruppo possono essere descritte in:
“a ruota”
“a cerchio”
“a catena”
“rete completamente
aperta”
La Direzione dei gruppi
I gruppi possono essere “auto diretti” (o orizzontali) senza quindi un coordinatore formale, o “etero diretti” (o
verticali) con un vero coordinatore.
Nella conduzione e nella direzione
dei gruppi, vi sono alcune leve da controllare per poter massimizzare i conflitti positivi e quindi i contenuti, minimizzare i conflitti negativi e quindi di
relazione e minimizzare il fattore soggettivo.
Le due principali leve da controllare
sono quelle relative all’efficienza e all’efficacia.
Rientra nell’efficienza la gestione
quantitativa del tempo, l’attribuzione
ufficiale dei ruoli, le procedure di decisione e l’esecuzione formale del compito (output formale).
Rientrano invece nella leva dell’efficacia l’utilizzo delle risorse personali,
la definizione dei metodi di lavorazione, la gestione appropriata dei conflitti,
il raggiungimento sostanziale dell’obiettivo (output e sostanziale).
Risulta chiaro che un adeguato bilanciamento fra l’efficienza ed efficacia,
con una sapiente scelta delle strategie
del gruppo porterà ad un buon risultato
complessivo.
Si può affermare che un gruppo/team di lavoro “funziona meglio”, senza eccessivi conflitti interni, se siamo
in presenza di un coordinatore del
gruppo che possiamo chiamare leader.
Il leader è una persona che ha le potenzialità di aiutare il gruppo a raggiungere certi obiettivi.
229
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:00 Pagina 230
L. Trozzi
Chi è un Leader?
Caratteristiche indispensabili per essere leader, sono qui di seguito elencate:
• Self-awareness: coscienza di sé.
• Credibilità: persona credibile ed affidabile.
• Empatia: capace di comprendere gli
altri.
• Onestà: persona corretta, onesta e leale nei confronti degli altri leader così
come nei confronti del proprio gruppo.
• Comunicazione: capacità di farsi capire, capacità di esprimere chiaramente le idee e gli obiettivi da raggiungere.
• Active listening: capacità di ascoltare
e di capire.
• Vision: il vero leader ha sempre una
vision, guarda lontano, sa quali saranno gli obiettivi da raggiungere ed ha
la capacità di trasmettere la sua vision
al proprio gruppo.
• Avere personalità.
• Essere competente nell’obiettivo di
lavoro.
• Identificarsi con il gruppo.
• Essere in grado di adattarsi al mutare delle situazioni.
Le Dinamiche di gruppo
Esistono due tipi di organizzazione
del lavoro di equipe:
Equipe Interdisciplinare
• Tutti i membri del gruppo condividono scopi e modelli, suddivisione e organizzazione del lavoro e attività di
coordinamento.
• Le decisioni vengono prese a livello
collettivo.
• Il lavoro richiede sia una certa flessibilità che la capacità di apertura al
confronto con gli altri.
230
Equipe Pruridisciplinare
• I diversi professionisti intervengono
nell’ambito delle loro competenze
specialistiche, collaborando con altre
figure professionali.
• Occorre definire il più possibile le
funzioni, ogni operatore ha propri
ambiti di espressione, nello spazio e
nel tempo.
Il processo decisionale all’interno di
un gruppo si svolge secondo ritmi che
si ripetono:
Il processo è circolare e retroattivo
Figura 4.
Il gruppo di lavoro può giungere alla decisione in due modi:
• Attraverso un effettivo processo di
concertazione che coinvolge tutto il
gruppo di lavoro.
• Sulla base di una proposta articolata e avanzata dal leader e la successiva condivisione pubblica da parte
del gruppo.
In questo secondo caso potrebbe insorgere un conflitto
Perché alcuni gruppi sono di successo?
• Abilità dei membri, numerosità del
gruppo.
• Adattarsi alle influenze esterne al
gruppo (risorse economiche, problemi burocratici, ...).
• Influenze interne (capacità del coordinatore/leader del gruppo, motivazione del gruppo, risorse emotive del
gruppo, gratificazione, ...).
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:01 Pagina 231
Le dinamiche di gruppo. Conoscerle per gestirle
• Presenza di un clima cooperativo, e
non competitivo.
• Omogeneità di status sociali tra i
componenti del gruppo.
• Rispetto delle norme del gruppo.
• Precisa definizione dei compiti.
• Basso livello di conflitto interno.
Il problema non è la presenza di un
conflitto, ma le modalità con cui scegliamo di affrontarlo, ... fino a risolverlo ... Diventa fondamentale imparare a
riconoscere e gestire i conflitti, imparare a costruire un consenso condiviso, imparare a prendere le decisioni in
modo consapevole.
“Con il tono sbagliato
non si può dire nulla,
con il tono giusto si può dire tutto.
Il problema
è trovare il modo giusto”.
George Bernard Shaw
Il conflitto riguardando le relazioni
interpersonali, deve essere distinto dal
contrasto il quale è determinato dai
contenuti.
Alcune caratteristiche di contrasto
sono:
• Due o più persone hanno punti di vista diversi, modalità diverse per affrontare una situazione.
• È indice di eterogeneità e ricchezza.
• Se adeguatamente condotto può far
crescere il gruppo.
• Se ignorato o evitato paralizza il lavoro fino a degenerare in un conflitto.
Come nasce un conflitto?
In ambito sanitario, i progetti e gli
obiettivi sempre più multi-disciplinari
determinano una tendenza all’insorgenza dei conflitti, che paradossalmente possono essere utilizzati come fonte
del confronto e uno stimolo alla risoluzione dei problemi … (Tabella 1).
Per riconoscere situazioni di conflitto
un buon team leader deve saper diagnosticare correttamente un conflitto
nel proprio gruppo, poiché rappresenta
il primo passo per lo sviluppo di una
strategia di soluzione.
Sintomi della presenza di un conflitto
• Le persone tendono ad evitarsi e diventano sempre meno cooperative.
• I membri del gruppo diventano impazienti e non si ascoltano tra loro.
• Voci e pettegolezzi sono più frequenti.
• Aumenta la tensione e l’ostilità palese.
• Comparsa di fazioni in contrasto, all’interno del gruppo.
• Si scherza sempre meno.
• Individui e gruppi cominciano a sabotare il processo decisionale.
Principali cause di conflitto organizzativo
Conflitti sulle priorità dei progetti
• Diversità di obiettivi nelle Unità
Operative.
• Autorità multiple.
Conflitti sulle risorse umane
• Conflitto sull’attribuzione di ruoli e
responsabilità.
• Comunicazione inefficace.
231
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:01 Pagina 232
L. Trozzi
Tabella 1. – Elementi del conflitto.
Conflitti tecnici
• Conflitti nella realizzazione dei progetti di natura tecnica.
Conflitti sulle procedure gestionali
• Confitti sulla gestione del Progetto,
su ruoli e responsabilità.
• Sulle necessità operative, sul piano
esecutivo, sui rapporti di interfaccia.
Conflitti di personalità
• Problemi legati ai profili individuali
e alle personalità coinvolte.
• Valori, atteggiamenti, convinzioni incompatibili.
Conflitto sui costi e risorse
• Spesso le risorse dedicate all’obiettivo risultano essere insufficienti.
… Il Conflitto è sempre negativo?
In realtà, ha aspetti positivi, come ad
esempio quelli di:
232
• Stimolare la comunicazione tra i
membri del gruppo;
• Favorire la comprensione reciproca e
rendere più incisivo l’accordo stipulato;
• Giocare un ruolo importante nel processo di sviluppo del senso di appartenenza al team di progetto;
• Sviluppare la creatività individuale e
collettiva;
• Incrementare la produttività;
• Innalzare il livello di qualità delle
decisioni assunte.
Si è dimostrato che le performance
migliori si ottengono in un clima di
conflittualità media, troppo conflitto o
troppo poco incidono negativamente sul
risultato.
Quale strategia prendere in considerazione?
La collaborazione è sempre la strategia migliore di risoluzione dei conflitti.
Da una sana tensione del gruppo posso-
Le dinamiche di gruppo:base 26/11/15 10:01 Pagina 233
Le dinamiche di gruppo. Conoscerle per gestirle
no nascere soluzioni brillanti e, a volte,
non entrare in conflitto può provocare
danni peggiori. Il conflitto comporta la
perdita di funzionalità di un sistema con
aumento costi per inefficienza.
Conclusione
Nella realtà sanitaria e specialmente
in ambiti molto complessi come reparti chirurgici e sala operatoria, caratterizzati da professionisti che lavorano all’interno di equipe multidisciplinari, è
fondamentale conoscere le caratteristiche e i meccanismi a cui fanno riferi-
mento le dinamiche di gruppo. L’intento di questo lavoro è stato quello di sintetizzare in modo schematico elementi
utili sulla comunicazione, la relazione
interpersonale e gestione dei gruppi di
lavoro, applicabili nelle vostre realtà lavorative.
“Ma qual è, in definitiva,
la pietra che sostiene il ponte?
Il ponte non è sostenuto
da questa o quella pietra,
ma dalla linea dell’arco
che esse formano”.
Italo Calvino
Bibliografia
Colamonico P.: “Psicologia Sociale e Clinica” –
Carocci Faber, 2002.
Brown R.: “Group process. Dynamics within and
between groups”. Oxford 1989 (tr. it. “Psicologia sociale dei gruppi”. Bologna 1990).
Kettlitz V.: “Come trattare i propri collaboratori”. Introduzione alle nuove tecniche di leadership. Franco Angeli Milano, 1998.
Passerini W., Tomais A.A.: “Management dell’ascolto”. Franco Angeli Milano, 1994.
G.P. Quaglino: “Voglia di fare: motivati per crescere”. Edizioni A. Guerini e Associati.
1999.
Mullins L.J.: “Management and organizational
behavior”. Pitman London, 1996.
233
Testimonianza :base 26/11/15 10:51 Pagina 234
Testimonianza Esperienza di vita e professione
S. BALZAN
Infermiera a Roma
Premessa
La logica
o scelto di scrivere alcuni episodi delle mie esperienze per me
significativi dai quali potessero
scaturire riflessioni sulla professione e
sulla ricchezza delle esperienze che ci
completano quando viaggiamo. Il mio
messaggio, nel mio piccolissimo, vorrebbe essere quello di muoversi, uscire, incontrare per liberarsi dai pregiudizi così incrostati a noi e per notare
come siano proprio le differenze a
unirci, umanamente e professionalmente. In questo momento del tutto
particolare, in cui la scarsità di opportunità lavorative in Italia scoraggia
giovani e non tanto giovani colleghe e
colleghi, la soluzione di sperimentare
impieghi all'estero potrebbe essere
vincente, se non vista come un ripiego
e avere un risvolto positivo che, a mio
avviso, andrebbe affrontato con coraggio e ottimismo.
Diventare infermiera per prendere
tempo, per capire la rotta. Mi serviva
una professione aperta, ampia, connessa con l’altro, con più destinazioni da
poter scegliere con calma. Cambiare e
viaggiare per uscire dalla conca di una
terra fraintesa. Ma prima di muovermi
era necessario diventare qualcosa. Il galateo della migrante turista richiedeva
una valida merce di scambio, così cominciò la vicenda.
Al terzo anno di corso per infermieri, si potevano finalmente scegliere i
servizi e i reparti in cui fare il tirocinio;
a scuola tutta l’area che oggi è detta
critica era maltrattata “non vi è assistenza li, sono reparti tecnici, non hai
contatto con i pazienti” dicevano tutti,
ma l’attrazione era forte. Era quello il
mio posto perché io di assistenza invece ne avevo molta da offrire e cercavo
un luogo in cui servivano precisione,
H
234
A.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
Testimonianza :base 26/11/15 10:51 Pagina 235
Testimonianza - Esperienza di vita e professione
scrupolo e rigore. Luoghi di cura in cui
concentrare i migliori gesti, senza spreco; dove l’avanguardia potesse approvare i percorsi scelti attraverso continui
confronti. Contesti in cui l’alta tecnicità cercava, appunto, forti dosi di umanizzazione per poter proteggere il malato che vi capitava. Un prendersi cura,
insomma, che mirava alla perfezione,
pur non disponendo di tempi estesi, ma
necessario, terribilmente necessario;
tutt’altro che assente. Nel prendersi cura (to care), innegabile attività fulcro
della nostra professione, il contatto con
il paziente non è un concetto astratto
che può esserci o no. Se il malato è con
noi si è obbligati a stabilire una relazione per poter esistere come infermieri,
soprattutto se ostacolati da certi abbigliamenti, propri dei servizi tecnici e
intensivi.
glierebbe una salvietta dal plateau di
tartine per dare il via a un rinfresco. Poi
un groviglio rapido di parole schiacciate dalle mascherine, una specie di urlo
e qualcosa di metallico con un tampone grondante di un liquido marrone era
già in volo nel cielo della sala. E subito un gran senso di rispetto per tutti i
miei futuri colleghi mi occupò la mente. Iniziavo appena a capire che in quel
posto difficile prima di poter raggiungere il malato bisognava scalare infinite difficoltà fatte di tensioni, abilità, codici, riti, confronti, situazioni continue
dal coinvolgimento fisico e mentale alto. E l’infermiere avrebbe avuto un
gran lavoro nel poter mettere a riparo il
paziente dagli attacchi frenetici della
sala operatoria, in pochi momenti ritagliati, minuti preziosi da impiegare al
meglio.
L’inizio
Il Senegal
La divisa verde a me stava così e così. La sala operatoria, un cubo gelido di
piastrelle color crema, sembrava il buco di un formicaio dal quale ognuno
compiva solleciti avanti e indietro con
la propria mollichina in mano. Si trattava per me di trovare un posto che fosse abbastanza fuori da ogni possibile
danno, ma anche vicino al via-vai, per
non perdermi nulla. Molto era già pronto, mancavano solo i chirurghi, quelli si
chiamavano all’ultimo. Si capiva che
qualcosa stava per succedere perché le
parole si spegnevano tutte; rimanevano
solo gesti e cenni, piccole traiettorie
senza scia per gli ultimissimi dettagli.
Finché la parte di carne da tagliare era
finalmente scoperta, così come si to-
Il mal d’Africa non so cosa sia. dopo sei mesi in Casamance, una regione
selvaggia nel sud del Senegal, la nostalgia di poter prendere un autobus, andare al cinema o camminare specchiandomi nelle vetrine era divenuta un’ombra
che non si staccava dai miei passi. Si,
mi sentivo un’ingrata a desiderare l’Europa in un luogo in cui si poteva solo
sognare di stare. Spazi larghi dai ritmi
morbidi in cui il mondo girava più lento, c’era sempre tempo per tutto o per
il niente. Il caldo rallentava i pensieri e
le azioni e gettava tutti noi in un ozio
legale fatto di malinconico distacco. La
spiaggia era larga, immensa, un deserto lucido e fresco che dalla macchia di
cocchi portava al mare, un mare caldo
235
Testimonianza :base 26/11/15 10:51 Pagina 236
S. Balzan
color Coca Cola che spargeva a riva
conchiglie grandissime ma fragili come
cristalli sottili pronti a polverizzarsi sotto il passo di chiunque volesse trascorrere il tempo così. In Africa tutto era
moltiplicato nella taglia: le farfalle erano aquiloni, le lucertole piccoli stegosauri, le foglie degli alberi lenzuoli. La
sera, al crepuscolo centinaia di pipistrelli, ovviamente giganti, si appendevano ai sottotetti di paglia formando
una sorta di tetra decorazione penzolante talmente fitta e mimetica che nessuno degli ospiti ci faceva mai caso. Di
notte colonne di granchi extra large risalivano la spiaggia in cerca di cibo per
sparire puntuali al mattino. Ogni attore
della natura dominava con la propria
grandezza e rendeva chiunque minore,
inadatto. Così anche un morso di ragno
induriva la carne come legno, le congiuntiviti incendiavano gli occhi, le gastroenteriti avvelenavano i corpi a suon
di colori di autunni lontani chilometri
da li. Ma a parte questi piccoli mali (in
francese bobo’) non accadeva gran che,
solo un pomeriggio appena dopo pranzo, mi ero appena comprata una cartella del bingo come gesto estremo di insofferenza alla noia, mi vennero a cercare al bar concitati ma senza clamore:
“c’è un annegato!”. Arrivai al bordo piscina senza troppo credere all’urgenza,
ma giusto in tempo per veder riemergere un giovane corpo già bluastro tra le
braccia forzute di due colleghi animatori. C’era un vecchio secchio di pittura in infermeria che avevo apparecchiato con tutto ciò ero riuscita a procurarmi per le emergenze cardio respiratorie
racimolando pezzi incredibili lasciati da
chissà chi negli anni precedenti come
236
farmaci salva-vita, materiale d’intubazione, presidi imbustati, veri e propri
tesori europei nel cuore della savana
selvaggia. Il secchio, composto con nostalgia, era il mio punto fermo nell’universo del nulla lontano da ogni possibile appiglio. Quel pomeriggio, servì tutto. Mi ritrovai accanto ad altre persone
corse in soccorso, ognuno occupò un
ruolo necessario, come chi teneva fisso
un ombrello su tutti per ripararli da un
sole rovente. Nel gruppo un medico
anestesista in vacanza guidava la scena
con garbo deciso, ma io questo lo seppi la sera.
Sin dal primo secondo fu come essere a casa: i gesti e le parole scandivano
i ritmi, come fossimo collaboratori da
sempre uniti da una sintonia universale. L’economia dei gesti, la rapidità delle scelte, la sinergia d’azione mi riportavano nei luoghi sicuri dove ero cresciuta, le consolidate esperienze viaggiavano sole, senza sforzo. La rianimazione durò ore aspettando l’arrivo di un
defibrillatore da Dakar, anch’esso inutile. Il ragazzo non si riprese mai e prima ancora che ci arrendessimo a rianimare, nel cielo a centinaia di metri di
altezza già uno stormo di spietati avvoltoi volava fermo in attesa di un pasto.
Donoratico
La stagione precedente fu in un villaggio in Toscana, uno dei primissimi
del Club, per amanti della natura veraci, maniaci dello sport e bambini, bambini e ancora bambini. Millecinquecento farè, casette di paglia esagonali in filate tra i pini e i lecci della macchia toscana che si affaccia sul litorale. La
Testimonianza :base 26/11/15 10:51 Pagina 237
Testimonianza - Esperienza di vita e professione
mattina il profumo di zigolo e pigne riscaldati dal sole si univa all’acqua delle docce all’aperto. La notte il suono
scuro del mare inseguito dal vento entrava e usciva villano dai buchi delle capanne. La natura quando è fitta ci tiene
sempre a precisare che quella è casa sua
rendendo l’uomo un suo ospite impacciato. L’infermeria conosceva tutti, vacanzieri e dipendenti. La sua attività
non stop accontentava centinaia di mali, infortuni, febbri, crisi, dipendenze;
un vero servizio polispecialistico, più
frequentato del bar della piscina e secondo per attività solo alla scuola di vela. Si è curato di tutto in condizioni di
ogni genere, spesso di notte alla ricerca della capanna giusta per una cura a
domicilio. Mi sorprendevano le persone
in vacanza così bisognose di farsi accudire, decisi di viverlo come un vantaggio: abituata al gelo del cubo di piastrelle color crema, il poter scambiare
emozioni, essere disponibile e aperta
mi affidava qualità inaspettate.
La diversità dell’essere umano mi
colpiva e stava per diventare il punto
più fermo del mio modo di essere.
L’Hôpital Américain
de Paris
Dopo l’esperienza come infermiera
al Club Mediterraneeero pronta per lasciare l’Italia, bisognava vivere in un
altro paese europeo, in una grande città in cui mescolarsi alle differenze degli altri, in cui crescere e cambiare. In
valigia c’erano tutti i tavoli servitori
preparati negli anni, le mie colleghe, i
miei insegnanti, gli amici, i viaggi e le
decine di ore impegnate a imparare le
lingue di altre culture. E poi l’entusiasmo, la spinta, lo slancio ad aprire capitoli nuovi. Viaggiare è una forza che
sbottona la mente e allontana i tabù. Parigi! L’apertura, la libertà dell’essere,
l’ispirazione e poi lo shopping luccicante, mercì! Bonjour! Je vous en
prie…, non sembrava nemmeno di
spendere. Nell’eleganza dei teatri, diventavo dama, principessa e duchessa
tutto insieme. Era di moda essere belli
e creativi, era necessario parlare d’arte
e farne parte. Dalle dita gli acquerelli
mi colavano fluidi, come fluiva la Senna, che elegante scendeva trascinando il
riflesso di palazzi e passanti. Nei musei, dipinti e sculture mi chiamano forte. Impazzivo nei viaggi virtuali del
piacere che l’arte procura, poi tornavo
migliore. Mentre ero foglia sull’albero
aspettando di staccarmi col vento del
caso, al mio turno planai “fortunella” in
un posto très chic dove i chirughi si appellavano con Monsieur, io ero Madame (fantastico) e per ogni saluto la bise! Un Natale continuo, miliardi di baci tra tutti. Vi erano diverse scuole: due
soli, uno per guancia, il più tradizionale; tre con la variante inizio porgendo
la guancia destra o quella sinistra; quattro, gli esagerati, mi pare fosse la modalità più settentrionale. Era impossibile rimanere nemico con qualcuno, con
tutto quel baciarsi non si poteva che cedere ai rapporti cortesi. Per i conflitti
più spinosi, immancabili in una sala
operatoria, c’era sempre una bottiglia di
Champagne di quello buono nel frigo
della cucina: dopo il litigio sciacquava
i rancori e riportava tutti in licenza per
la bise di domani. Come dentro una
237
Testimonianza :base 26/11/15 10:51 Pagina 238
S. Balzan
commedia di Molière, i colleghi francesi erano personaggi intensi, terreni e
ideali insieme. Ognuno staccava un
pezzo del piccolo mondo mortale attorno al quale orbitiamo incoscienti delle
nostre umane fiacchezze. Volevo essere
tutti loro: forte come Juliette, giuliva
come Viviane, detta Madame pipì, per
il fatto che si occupava in prevalenza di
urologia; mi appropriavo dell’eleganza
di Liliane e del fascino di Giudo; spalleggiavo la comicità, involontaria, di
Françoise e ammiravo la freddezza di
Nathalie, che ha scelto di non esserci
più.
Oggi sono ancora in viaggio, sebbene più ferma, assomiglia più a una gita
ed è più intellettuale. Anche lo studio è
per me un viaggio perenne, una sorta di
parco giochi fatto di scivoli e altalene
che danno brivido e nausea allo stesso
tempo. Ma nel saliscendi emotivo che
mi procura studiare un vento fresco mi
colpisce il viso, e così mi mantengo.
Tetti a Parigi
238
4-Struttura di un lavoro:struttura 24/11/15 09:05 Pagina 239
Struttura di un lavoro scientifico
L. TROZZI
Università Politecnica delle Marche
S
icuramente non è facile approcciarsi nella stesura di un lavoro
scientifico, per questo a seguito
di tale considerazione si propone un
breve contributo al riguardo. L’infinita
varietà degli argomenti può indicare
altrettanti modi di affrontare il problema. Si possono comunque individuare
delle regole fondamentali che hanno lo
scopo primario di aiutare, proponendosi come linee guida da seguire. Alcune
di queste regole si rifanno ai principi
etici della ricerca scientifica, altre derivano dall’esperienza e dalle finalità da
raggiungere; altre infine da accordi e
convenzioni che hanno lo scopo di uniformare il modo di esprimersi e di facilitare così la comunicazione scientifica. Si possono perciò fornire alcuni
consigli, prendendo in esame le componenti essenziali di un lavoro scientifico e le loro interconnessioni.
Titolo
Il titolo rappresenta “il biglietto da
visita” del vostro lavoro. Esso è una
specie di sintesi brevissima che ne condensa l’argomento e il significato.
Deve essere semplice, chiaro, non enfatico, coerente rispetto al contenuto del
testo, indicando con precisione l’argomento dello studio. Al contempo deve
essere sintetico, informativo, preciso.
Deve attirare l’attenzione e la curiosità del lettore, in quanto nel sempre crescente numero di pubblicazioni, un titolo ben scelto assume notevole importanza. Ciò che possiamo suggerire
quindi, è che il titolo deve essere accattivante, d’effetto, ma nello stesso tempo
deve dare informazioni utili sull’argomento trattato, con la necessità che le
intenzioni proposte nel titolo vanno poi
mantenute nel corpo del lavoro.
Abstract
Prendiamo ora in considerazione gli
elementi di come dovrebbe essere strutturato un articolo.
A.I.C.O. - Vol. 27, n. 3, 2015
Il riassunto è un elemento essenziale del lavoro, infatti spesso può risultare la sola parte dell’articolo che viene
239
4-Struttura di un lavoro:struttura 24/11/15 09:05 Pagina 240
L. Trozzi
letta, e quindi lo scopo secondario dell’abstract stesso è anche quello di incuriosire ed indurre il lettore a leggere
l’intero lavoro. Esso deve perciò fornire schematicamente il maggior numero possibile di informazioni sul contenuto, riportando il razionale e l’obiettivo dello studio, i materiali e metodi,
i risultati, e le conclusioni più importanti raggiunte.
Introduzione
(risponde alla domanda:
[… Perché?])
L’introduzione potrebbe essere erroneamente considerata, da parte di alcuni autori, come un pozzo senza fondo,
in cui inserire di tutto e di più, ritenendo che la sola quantità di argomenti proposti, a volte aspecifici e non integrati tra loro, sia sufficiente ed esauriente all’introduzione del lavoro. In
realtà, serve a spiegare perché è stato
scelto un certo argomento, quali ne
sono le caratteristiche più importanti,
i punti fermi e quelli che necessitano
di ulteriori studi; come sono evolute le
conoscenze e con quali metodi. In una
parola, deve essere spiegato il contesto da cui prende origine l’idea del
lavoro. Nell’introduzione vanno inseriti gli elementi utili a capire perché sarà
scelta una certa casistica o una certa
metodologia, perché saranno valutati
certi elementi piuttosto che altri.
Dall’introduzione si deve capire perché
saranno scelti certi “ Materiali ” e certi
“Metodi”. L’esposizione deve seguire
sia un ordine logico che gerarchico;
240
devono essere evitate le ripetizioni e i
salti logici. Infine, all’interno dell’introduzione dovremmo trovare, come
sua conclusione, un breve paragrafo in
cui si dichiarano i principali obiettivi,
che il lavoro stesso si propone, cioè lo
“scopo”. Ultima considerazione, è quella di dire che l’introduzione, non
dovrebbe occupare più di 1/3 - 1/4 di
tutto il lavoro. Le parti fondamentali
di ogni lavoro scientifico sono i
“Materiali e Metodi”, i “Risultati”, la
“Discussione”.
Materiali e Metodi
(risponde alla domanda:
[… Come?])
Nella introduzione è stato spiegato
l’argomento della ricerca, i metodi e i
risultati di altri Autori, lo stato dell’arte sull’argomento, gli obiettivi dello
studio: ora è arrivato il momento di
dire cosa si è fatto ed in che modo.
La descrizione dei materiali e metodi
deve essere fatta con i dettagli e la
chiarezza necessari per la eventuale,
riproduzione e continuazione della
ricerca da parte di altri; in una parola
garantire la riproducibilità del lavoro.
Un paragrafo a parte meritano, se sono
presenti, le spiegazioni circa il metodo di analisi statistica, ed il tipo di
software utilizzati. In alcuni casi possono essere citate alcune voci bibliografiche, per segnalare che sono stati
seguiti metodi sperimentali entrati nell’uso comune o, comunque, ben codificati e riconosciuti dalla comunità
scientifica.
4-Struttura di un lavoro:struttura 24/11/15 09:05 Pagina 241
Struttura di un lavoro scientifico
Risultati
(risponde alla domanda:
[… Qauli sono i risultati ottenuti?]
... sia in senso positivo che negativo)
A seguito dei Materiali e Metodi studiati devono essere illustrati i risultati ottenuti, senza commenti e confronti, ma semplicemente esponendo i dati.
Commenti e confronti vanno lasciati
alla “Discussione”. Molto importante
è la capacità di presentare i risultati
in sequenza logica, corredandone la
presentazione con un uso ragionato di
grafici e tabelle. Alcune volte i grafici possono fornire una spiegazione
chiara ed immediata di un fenomeno
che altrimenti richiederebbe lunghe e
complesse spiegazioni. Di conseguenza le relative didascalie acquistano
notevole importanza, per cui dovranno
essere molto chiare ed esplicative.
Dovrebbero essere inseriti tutti i risultati, sia positivi che negativi, compresi quelli inattesi.
Discussione/Conclusioni
(risponde alla domanda: [… Perché è
importante questo lavoro?])
È la parte più impegnativa: facile da
descrivere, molto meno da realizzare.
In un lavoro scientifico sperimentale, i
risultati ottenuti devono essere confrontati con quelli di altri Autori, cercando di capire e motivare le differenze,
se esistono. Vanno spiegate le difficoltà incontrate, sottolineati gli aspetti
innovativi ed evidenziati i possibili,
ulteriori, sviluppi che nascono dal lavoro eseguito.
Per cui la discussione non deve essere un riassunto acritico di quanto esposto nei capitoli precedenti, ma la spiegazione del ragionamento che ha portato dalla introduzione, passando attraverso materiali e metodi, alle conclusioni del lavoro stesso. Infine nelle conclusioni, viene fatta una valutazione
sintetica dei risultati, proponendo eventualmente avanzate e future ipotesi di
lavoro. È da ritenere fondamentale che
qualsiasi conclusione si faccia, sia
esclusivamente supportata dai risultati
ottenuti.
Bibliografia
Alla fine di ogni buon lavoro, come
sua componente essenziale si trovano
sempre le principali fonti bibliografiche utilizzate da supporto agli argomenti sostenuti nel testo.
Una bibliografia ben strutturata, ha
inoltre lo scopo di suggerire dei percorsi utili per ulteriori approfondimenti, e da un punto di vista formale permettere ai lettori di poter risalire facilmente alle fonti consultate dagli autori. È consigliabile elencare le referenze in modo mirato, in ordine di citazione. La scelta e la composizione della
bibliografia offre ai revisori della rivista, informazioni importanti su quanto
gli autori siano effettivamente a conoscenza con le evidenze disponibili su
quell’argomento.
241
Relazione Meeting Eorna:Editoriale 26/11/15 11:13 Pagina 242
INFORMAZIONI
Report del Meeting EORNA
Glasgow, Scozia, 12-14 Novembre 2015
C
ari Colleghi,
dal 12 al 14 novembre si è tenuto a Glasgow, in Scozia, l’incontro
autunnale del Board di EORNA e l’ultimo meeting dell’Organizing
Committee del Congresso di Roma.
Si è trattato di un meeting molto particolare poiché erano presenti la Presidente
uscente Sig.ra Higgins (Irlanda) e la Vice
Presidente uscente Sig.ra Fordell
(Finlandia) che hanno dato il benvenuto
alla nuova Presidente Sig.ra Karam
(Francia) ed alla Vice Presidente Sig.ra
Wichsova (Repubblica Ceca) con una
cerimonia molto suggestiva.
Come consuetudine, il Board ha letto ed
approvato i report delle attività degli
Officers di EORNA (Presidente, Vice
Presidente, Tesoriere e Segretaria).
I report dei Chair ha coinvolto principalmente Liz Waters, Chairperson del
Comitato Scientifico ed io in qualità di Chairperson del Comitato Organizzatore del
congresso di Roma 2015.
A fronte dei commenti dei partecipanti, posso dirvi con vero piacere che il
Congresso di Roma è stato valutato più che positivamente sia dal punto di vista dei
contenuti scientifici che per l’organizzazione.
La seconda giornata è iniziata con un minuto di raccoglimento per le vittime degli
attacchi terroristici a Parigi. È stato davvero un momento molto toccante che ha
condizionato tutto il proseguo della riunione del Board.
242
Relazione Meeting Eorna:Editoriale 26/11/15 11:13 Pagina 243
M. Lepore
Il gruppo PNC (Perioperative Nursing Care) di cui faccio parte vuole affrontare
la problematica degli incendi in Sala Operatoria. Il primo step è quello della raccolta dati da parte di tutte le associazioni aderenti ad EORNA.
Vi ricordo il libro pubblicato da EORNA dal titolo: “Position Statements and
Guidelines” for Perioperative Nursing Practice Part 1 al quale abbiamo lavorato sia
io che il collega Luciano Trozzi in qualità di membri del PNC. Potete acquistarlo
on-line sul sito di EORNA.
Come preannunciato, dopo Roma 2015, il prossimo Congresso di EORNA si
svolgerà tra due anni e non ogni tre come in precedenza. Per questo motivo l’associazione greca di infermieri di Sala Operatoria (GORNA) sta già lavorando alla
presentazione del prossimo Congresso che si terrà nell’isola di Rodi dal 4 al 7 maggio 2017. Il titolo del Congresso è :“The Colossus of Perioperative Nursing”.
Un caro saluto a tutti.
Mirella Lepore
Rappresentante AICO in EORNA
243
Piccoli successi:Linee guida 26/11/15 11:16 Pagina 244
Piccoli successi riscossi
nelle giornate di formazione
che AICO organizza nelle diverse Regioni
244
Piccoli successi:Linee guida 26/11/15 11:16 Pagina 245
Dalla Sicilia
Dal Friuli Venezia-Giulia
Trentino - Veneto
Dalla Campania
Da Grottamare
XVII Congresso_Fasi dell'emergenza 02/12/15 15.04 Pagina 246
XVII Congresso Nazionale A.I.C.O.
14-15-16 APRILE 2016 - Cagliari
Segreteria A.I.C.O.
Via B. Giuliari, 2 - 37135 Verona
Tel./Fax +39 045 8250150
e-mail: [email protected]
www.aicoitalia.it
Segreteria Organizzativa
Caputo Maria
Campagnola Giordano
Casarano Salvatore
Obiettivi COnvegnO A.i.C.O.
OBIETTIVO ECM Contenuti tecnico-professionali (conoscenze e competenze) specifici di ciascuna professione, specializzazione e attività ultraspecialistica.
Acquisizione competenze tecnico-professionali
Coniugare le abilità tecniche infermieristiche con quelle comunicative nell’ambiente di
cura con i gesti di cura e con le parole di cura.
Acquisizione competenze di processo
In periodi di crisi economica i gesti e le parole di cura devono assolutamente prevedere scelte organizzative e gestione delle risorse che pur mantenendo la centralità dell’utente contengono i costi.
Gestione della comunicazione organizzata per quanto attiene i flussi dei presidi sterili e
le dinamiche di gruppo.
Acquisizione competenze di sistema
Gestire la comunicazione per comprendere le criticità del paziente chirurgico al fine di
migliorare l’approccio all’intervento stesso e diminuire i tempi di degenza. Un paziente informato e ascoltato guarisce meglio; health technology assessment per contenere i
costi.
246
XVII Congresso_Fasi dell'emergenza 02/12/15 15.04 Pagina 247
Programma Preliminare
GIOVEdì 14 AprIlE 2016
13.00 Iscrizione dei partecipanti
14.00 Apertura XVII Congresso Nazionale A.I.C.O.
• Benvenuto - Saluto delle autorità
• Benvenuto - Presidente Regione Sardegna - F. DEPLANO
• Discorso Inaugurale XIV Congresso AICO: Presidente A.I.C.O.
• Presentazione contenuto scientifico XVII Convegno A.I.C.O.
14.30 Cerimonia di apertura
1 SESSIONE - lETTurE MAGISTrAlI - CArING E GESTIONE dEllE rISOrSE
15.00 Curare Curat - R. CIPRI
16.00 Comunicazione difficile in Sala Operatoria: l’importanza delle Non Technical
Skills nella qualità e sicurezza delle cure - Dott. F. VENNERI
17.00 Scegli l’esperienza o scegli i costi? Scelgo la sostenibilità - Dott.ssa SuOR
M. BRAMATO
18.00 Chiusura lavori
A
VENErdì 15 AprIlE 2016
2 SESSIONE - pArOlE dI CurA
dalle 08.30 alle 11.30
A
3 SESSIONE - GESTI dI CurA
dalle 12.00 alle 14.00
A
dalle 15.00 alle 18.00 - AICO IN FORMAzIONE
18.00-20.00 - Assemblea dei Soci AiCO - elezione Presidente AiCO
SABATO 16 AprIlE 2016
4 SESSIONE - prESENTAzIONI lIBErE - COMuNICAzIONI TECNICO/SCIENTIfIChE
dalle 08.30 alle 12.30
Tra i relatori, sono stati invitati:
PROF. E. D’ALOjA, DOTT. M. DESOGuS, DOTT. M. FRONGIA, DOTT. u. MAzzA e altri
con la partecipazione della Presidente Federazione iPASvi BarBara Mangiacavalli
A
247
05-Convocazione Assemblea Generale:Domanda di iscrizione 26/11/15 11:18 Pagina 248
®
Convocazione Assemblea Generale
A.I.C.O.
Rev. 1
del 03/11/2012
Rif. Norma UNI EN ISO 9001:2008
Prot. N° 95/15/P
Verona, 01/12/2015
A tutti i soci A.I.C.O.
Loro sedi
Oggetto: Convocazione assemblea generale.
Gent. Colleghi,
con la presente si convoca l’Assemblea Generale dei Soci, in prima seduta per
il giorno 15 Aprile 2016 alle ore 6,00 presso il Centro Congressi della Fiera di
Cagliari, Via A. Diaz N° 221 e in mancanza del numero legale, in seconda convocazione
per il giorno 15 Aprile 2016, dalle ore 17.30 alle ore 20.00
presso il Centro Congressi della Fiera di Cagliari, Via A. Diaz N° 221,
per discutere del seguente O.d.G.:
1. Nomina Collegio elettorale Elezioni Triennio 2016-2018
2. Bilancio attività 2015
3. Progetti futuri: la parola ai soci
4. Elezioni Presidente per il triennio 2016-2018
5. Elezioni Revisori dei Conti triennio 2016-2018
6. Varie ed eventuali.
Il Presidente nazionale
(dott.ssa Maria Caputo)
248
05-Convocazione Assemblea Generale:Domanda di iscrizione 26/11/15 11:18 Pagina 249
®
A.I.C.O.
DELEGA
Assemblea Generale dei Soci 15 Aprile 2016
Rev. 1
del 03/11/2012
Rif. Norma UNI EN ISO 9001:2008
Nell’impossibilità a partecipare all’assemblea in oggetto, chiamata in prima convocazione Venerdì 15 Aprile 2016 alle ore 06.00 ed in mancanza del numero legale,
in seconda convocazione Venerdì 15 Aprile 2016 dalle ore 17,30 alle 19,30 presso
il Centro Congressi fiera di Cagliari in Viale Armando Diaz N° 09120 - Cagliari, il
sottoscritto/a _______________________________________________________
componente A.I.C.O. con incarico di ___________________________________
delega il Sig/ra______________________________________________________
componente CR con incarico di ________________________________________
a rappresentarlo, discutere ed esprimere parere/votazione per proprio conto, su
quanto previsto all’ordine del giorno della riunione in oggetto.
______________ lì _______________
IL PRESIDENTE REGIONALE
Firma leggibile e timbro A.I.C.O. Regionale
______________________________________
N.B.: Allegare copia del documento di identità del delegante.
Il delegato, se richiesto dal Presidente Nazionale o suo incaricato, sarà tenuto ad esibire documento di identità.
249
06-La Segreteria informa:La Segreteria informa 26/11/15 11:18 Pagina 250
La Segreteria AICO informa
Nuovo Indirizzo: 37135 VERONA, Via B. Giuliari 2, scala C
Tel./Fax 045 8250150
Orario di apertura della sede: ogni Mercoledì dalle ore 10.00 alle 12.00.
Sito Internet
È possibile comunicare con l’Associazione anche attraverso posta elettronica.
Indirizzo Internet: www.aicoitalia.it - E-mail: [email protected]
AICO segnala
Prossimi convegni
14-15-16 aprile 2016
XVII Congresso Nazionale AICO - Cagliari
Caring in sala operatoria: Relazioni, Ruoli e Tecniche
In sede di Congresso è prevista l’Assemblea Generale Soci
AICO
– Per gli eventi AICO in programma sul territorio nazionale vengono richiesti crediti
ECM.
– Sul sito Web dell’AICO “clicando” sull’evento, è possibile evidenziare il programma.
In alternativa rivolgersi al Responsabile AICO della regione interessata. Il nominativo
compare sempre sulla rivista e nel sito.
250
1-Richiesta di lavori per la rivista:Richiesta di lavori per la r 26/11/15 11:19 Pagina 251
Richiesta di lavori per la Rivista A.I.C.O.
Gentilissimi Colleghi
un nuovo anno è iniziato e, come sempre accade, ci si pongono nuovi obiettivi, anche associativi.
Già a Montesilvano, in occasione del Congresso Nazionale, Vi è stato annunciato che AICO è “Società Scientifica”. Per questo motivo già nel corso del 2010
attraverso la rivista abbiamo pubblicato l’articolo “Struttura di un lavoro scientifico” con l’intenzione di aiutare, chi ancora avesse delle incertezze, a scrivere ed
inviare … esperienze della propria attività infermieristica in sala operatoria.
Il Congresso di Montesilvano ha anche introdotto un altro capitolo importante
con lezioni propedeutiche sulla ricerca infermieristica in sala operatoria.
Vorremmo continuare attraverso la rivista ad indirizzarvi con articoli specifici,
descrivendo la ricerca: come individuare l’argomento di ricerca, la metodologia,
come attuarla e come descriverla…
Sono ancora pochi gli articoli di ricerca in sala operatoria e ci dobbiamo impegnare.
Queste poche righe vorrebbero continuare a chiedervi di contribuire alla vostra
professione scrivendo ed inviando articoli per la pubblicazione su argomenti che
di volta in volta classifichiamo all’interno di macroaree di vostro interesse.
Ma siamo disponibili anche per accettare/condividere/supportare vostre proposte di ricerca. Il Comitato Scientifico dell’Associazione si fa carico di valutare gli
articoli o proposte pervenute e comunicarVi le decisioni prese.
Inoltre la rivista AICO riserva uno spazio per la pubblicazione di lavori-tesi di
laurea coerenti con le attività infermieristiche di area chirurgica, medica e manageriale.
I Colleghi Soci sono pregati di dare massima divulgazione al messaggio.
Eleonora Thiene
Direttore della Rivista
INFORMATIVA PER I SOCI
Legge 196/2003 - Tutela dei dati personali
L’AICO è in possesso dei dati personali anagrafici di ogni associato in quanto da lui stesso forniti al momento della presentazione della domanda di socio.
Tali dati sono conservati presso l’archivio della stessa Associazione e
trattati esclusivamente da personale incaricato ed unicamente per adempiere agli
scopi istituzionali.
251
2 Lavori pubblicati 2015:Richiesta di lavori per la r 26/11/15 11:20 Pagina 252
LAVORI PER RIVISTA AICO PUBBLICATI
2015
Abruzzo - Umbria - Marche - Molise
2
Basilicata
0
Calabria
0
Campania
1
Emilia Romagna
0
Lazio
2
Lombardia
2
Puglia
2
Sardegna
4
Sicilia
0
Toscana
1
Friuli.V.G. - Trentino A.A. - Veneto
1
Liguria
1
Comitato Scientifico
4
Le principali attività di AICO, rivolte e per conto dei soci nel 2015, sono state:
• Corso FAD: gestione delle vie aeree difficili
totali 1
• Giornate formative AICO nelle diverse regioni
totali 12 a novembre 2015
• Riunioni del Comitato Nazionale
totali 2
• Riunioni del Comitato Esecutivo
totali 3
• Riunioni del Comitato Scientifico
totali 3
• Assemblea Generale dei Soci
totali 0
Inoltre, sono stati prodotti una serie di collaborazioni con altre Associazioni dell’Area
Chirurgica.
per il Comitato Scientifico
Eleonora Thiene
252
3 Sommario generale 2015:Sommario 1-2010 26/11/15 11:22 Pagina 253
Indice vol. 27, 2015
n. 1
Editoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pag.
7
»
9
»
19
»
25
»
35
»
42
»
47
»
»
57
60
»
»
»
»
»
»
»
64
66
70
71
72
83
84
TEMATICHE CLINICHE
G. Restaino - Il dolore post-operatorio. Ruolo dell’infermiere nella gestione
del paziente chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EDUCAZIONE TERAPEUTICA
S. Simone, M. Perrone, G. Dell’Angelo, A. Arpaia, A. Ascione, R. Marchiello,
C.Vosa - Ansia di stato nei famigliari caregiver nei soggetti sottoposti
a By-Pass cardochirurgico: internet vs personale medico-infermieristico . . . . .
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
A. Alfarano - Lavaggio chirurgico delle mani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Cicala - Ruolo della tricotomia pre-operatoria nella prevenzione delle infezioni
del sito chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D. Accorgi - L’approccio globale alla prevenzione delle Infezioni Correlate
all’Assistenza (ICA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO
A. Falleroni, A. Maracos - Da professione d’aiuto a ricerca di aiuto:
la Sindrome di Burnout negli infermieri di sala operatoria. . . . . . . . . . . . . . . .
ARGOMENTI VARI
F. Deplano - Innovazioni inerenti la conservazione, il ricondizionamento
ed il trasporto in sicurezza di organi per trapianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Trozzi - Struttura di un lavoro scientifico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INFORMAZIONI
La segreteria AICO informa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Collaborazioni con AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXPO 2015 - Milano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XVII Congresso Nazionale AICO - Cagliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII Congresso EORNA - Roma 7-10 maggio 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Richiesta lavori per la rivista AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domanda d’iscrizione all’Associazione AICO - Società Scientifica . . . . . . . . . . . .
253
3 Sommario generale 2015:Sommario 1-2010 26/11/15 11:22 Pagina 254
n. 2
Editoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pag. 91
FILOSOFIA DEL NURSING
E. Manzoni - Il nuovo tempo dell’assistenza infermieristica: antiche radici per foglie
nuove . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
»
93
»
101
»
116
»
»
123
133
»
»
»
»
145
148
151
153
»
»
»
»
»
»
160
161
162
165
166
167
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ
V. Tomassone, R. Viacava - Il Delirio post-operatorio in età pediatrica: studio osservazionale per la determinazione dei principali fattori predisponenti . . . . . . . . .
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
S. Casarano - Il diabete e l’ipotermia come fattori di rischio chirurgico infettivo . .
SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO
L.A. Peschiulli, A. D’Amuri, S. Casarano - “Verso un Ospedale formalin-free”: problematiche, possibili soluzioni e recenti acquisizioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Thiene - I fumi chirurgici sono nocivi per lo staff della sala operatoria? . . . . . .
ARGOMENTI VARI
F. Ferraiolo, S. Iezzi - Mi piego ma non mi spezzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Trozzi - Struttura di un lavoro scientifico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Report Meeting EORNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Presentazioni di colleghi italiani ad EORNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INFORMAZIONI
La segreteria AICO informa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Piccoli successi AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XVII Congresso Nazionale AICO - Cagliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXPO 2015 - Milano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Richiesta lavori per la rivista AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domanda d’iscrizione all’Associazione AICO - Società Scientifica . . . . . . . . . . . .
254
3 Sommario generale 2015:Sommario 1-2010 26/11/15 11:22 Pagina 255
n. 3
Editoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pag. 177
SICUREZZA DELL’UTENTE
M. Caputo, E. Thiene - Fattori di rischio legati alla somministrazione dei farmaci e
prevenzione degli eventi avversi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Iovalè, C. Cicala - Le Non-Technical Skills in Sala Operatoria: indagine descrittivo-conoscitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F. Reato - Il Master di I livello per Infermiere di Sala Operatoria e l’integrazione
tra il programma “Safe Surgery Save Lives” e il progetto “Life Skills Education”
dell’OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
»
179
»
185
»
194
»
199
»
203
»
213
»
»
»
»
219
225
234
239
»
»
»
»
»
»
»
242
244
246
248
250
251
256
ORGANIZZAZIONE
E. Morelli - Ottimizzazione del processo di gestione dei presidi del Blocco Operatorio. Esperienza dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari . . . . . . . . .
SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO
R. Sogos - Indennità di rischio radiologico in Sala Operatoria . . . . . . . . . . . . . . . .
ASPETTI LEGALI
L. Benci - I rapporti tra medici e professioni sanitarie dopo il “comma 566” della
legge di Stabilità 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARGOMENTI VARI
O. Porcu, R. Ortu - Lo strumentario chirurgico è un “Dispositivo Medico”. Trattamento, manutenzione e cura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Trozzi - Le dinamiche di gruppo. Conoscerle per gestirle . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S. Balzan - Testimonianza - Esperienza di vita e professione . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Trozzi - Struttura di un lavoro scientifico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INFORMAZIONI
Relazione meeting EORNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I successi di AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XVII Congresso Nazionale AICO - Cagliari - 14-15-16 aprile 2016 . . . . . . . . . . . .
Convocazione Assemblea Generale dei Soci AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La segreteria AICO informa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Richiesta lavori per la rivista AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domanda d’iscrizione all’Associazione AICO - Società Scientifica . . . . . . . . . . . .
255
4 Domanda di iscrizione:Domanda di iscrizione 26/11/15 11:24 Pagina 256
®
Domanda d’iscrizione all’Associazione A.I.C.O.
A.I.C.O.
Rev. 1
del 17/10/2005
Rif. Norma UNI EN ISO 9001:2000
Il/la sottoscritto/a
Indirizzo
n.
Comune
C.A.P.
Provincia
Regione
Telefono
cell.
fax
Codice Fiscale
@mail
n Diploma di infermiere
n Laurea infermieristica conseguita il
Presso la Scuola/Università di
Specializzazioni/Master
Conoscenza lingue straniere
Computer
Coordinatore infermieristico
In servizio presso
SI
n Az. Pubblica
Attività didattica
NO
n Az. Privata
Altro
n Az. Privata-convenzionata
n Libero professionista
Nome Azienda/Ospedale
Indirizzo sede di lavoro
C.A.P.
Unità Operativa
Ruolo
Telefono
Fax
Prov.
@mail
CHIEDE di essere iscritto/a all’Associazione A.I.C.O.
Data
firma
Allegare alla domanda la ricevuta del versamento e inviarla al fax 045/8250150 o via e-mail a: [email protected]
Quote 2014: € 40,00 se trattasi di prima iscrizione o rinnovo annuale non consecutivo che comprende la quota di iscrizione (€ 10,00) ed il contributo associativo (€ 30,00) per l’anno 2014. € 30,00 se si tratta di rinnovo annuale consecutivo e
successivo alla prima iscrizione. Il versamento può essere effettuato con le seguenti modalità:
1) On line dal sito www.aicoitalia.it;
2) Con versamento sul c/c postale n. 10179372 intestato a: A.I.C.O. Associazione Italiana Infermieri di Camera
Operatoria - Via B. Giuliari n. 2 scala C - 37135 Verona;
3) Con bonifico bancario presso la banca Unicredit-Verona; IBAN: IT 77 Q 02008 11796 000040495651
Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 30.06.2003 N. 196, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno utilizzati da A.I.C.O. per l’iscrizione all’associazione e per le finalità strettamente connesse alle attività di competenza.
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale o informatizzato.
3. I dati obbligatori sono contrassegnati da asterisco; l’eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione dell’iscrizione.
4. I dati potranno essere comunicati a o diffusi presso gli organismi centrali e le sedi regionali A.I.C.O. Potranno essere inoltre comunicati alle agenzie incaricate di organizzare eventi per conto o in collaborazione con A.I.C.O.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali nei termini consentiti dal D.Lgs. n. 196/03
Data
256
firma
A.I.C.O.
Copertina vol. 27 fasc. 3:Copertina 24/11/15 09:18 Pagina 1
VOL. 27, 2015
FASC. 3
ISSN 1120-6764
A.I.C.O.
ORGANO UFFICIALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA INFERMIERI
DI CAMERA OPERATORIA
Società Scientifica
‘Taxe Perçue’ ‘Tassa Riscossa’ - Padova C.M.P. Poste Italiane s.p.a.
Sped. in A.P. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1 - DCB Padova
Abbonamento annuo: e 30,00
VOL. 27, 2015 – FASC. 3
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