DISFUNZIONI DEL PAVIMENTO
PELVICO
GRAVIDANZA/PARTO E
PAV.PELVICO (1)
La gravidanza e il parto rappresentano due momenti
chiave per l’insorgenza di lesioni e/o disfunzioni
perineali, per lo sviluppo di alterazioni della statica
pelvica e per l’instaurarsi di turbe vescicolosfinteriche. Le disfunzioni perineali del postpartum
hanno origine da danni a carico dell’innervazione,
della muscolatura striata perineale e del tessuto
connettivo.
GRAVIDANZA/PARTO E
PAV.PELVICO (2)
Anche durante un parto apparentemente normale si
possono osservare i seguenti fenomeni patologici:
- stiramento abnorme delle strutture perineali con
microlesioni;
- distorsioni e successive riparazioni fibrose dei ventri
muscolari degli elevatori con successivo deficit della loro
tonicità e contrattilità;
- allungamento delle strutture fibro-legamentose.
GRAVIDANZA/PARTO E
PAV.PELVICO (3)
Queste modificazioni loco-regionali
occorse in seguito al parto non sono
completamente reversibili e possono
accompagnarsi o meno ad alterazioni
funzionali che si possono rendere evidenti
più o meno precocemente
GRAVIDANZA/PARTO E
PAV.PELVICO (4)
DISFUNZIONI PIU’ SIGNIFICATIVE E FREQUENTI:
- Incontinenza urinaria;
- Incontinenza fecale;
- Prolasso degli organi pelvici;
- Dispareunia e dolore perineale postpartum.
DINAMICA PELVICA
Fisiologia
• Una
Fascia
normalmente
Endopelvica
inserita,
intatta,
continua
superiormente
e
e
posteriormente, previene l’erniazione degli organi
adiacenti in vagina.
• Un diaframma pelvico in buone condizioni previene
l’erniazione della vagina e dei visceri adiacenti
attraverso lo hiato genitale.
Da Bump and Cundiff 2000
DIFETTI DELLA DINAMICA
PELVICA
Eziologia
•
•
•
•
•
•
•
•
Parto
Invecchiamento
Fattori congeniti
Patologie respiratorie croniche (tosse)
Stipsi cronica
Masse addominali/ascite
Obesità
Chirurgia pelvica
DIFETTI DELLA DINAMICA PELVICA
Fisiopatologia
• Fattori Muscolari
• Fattori Neurologici
• Fattori fasciali
Regolazione del ciclo minzionale
Contrazione
Rilassamento
Muscolo
detrusore
Contrazione
Muscolatura del pavimento pelvico
Sistema nervoso
autonomo
Sistema nervoso
somatico
MECCANISMI DI CONTINENZA
•
•
•
•
•
•
•
INTEGRITA’ DEL SERBATOIO VESCICALE
NORMALE CAPACITA’ E COMPLIANCE
STABILITA’ DEL DETRUSORE
MECCANISMO DEL COLLO VESCICALE
MECCANISMO URETRALE INTRINSECO
MECCANISMO URETRALE DISTALE ESTRINSECO
ADEGUATO SUPPORTO ANATOMICO E NORMALE
TRASMISSIONE DELLA PRESSIONE
ADDOMINALE ALL’URETRA.
INNERVAZIONE
• CENTRO CORTICALE (INIBITORIO)
• CENTRO PONTO-MESENCEFALICO (INTEGRA LE RISPOSTE
ATTRAVERSO LE VIE AFFERENTI ED EFFERENTI)
• FIBRE EFFERENTI ORTOSIMPATICHE (T11-L2), CON FUNZIONE
INIBITORIA SUL DETRUSORE
• FIBRE SENSITIVE E MOTORIE PARASIMPATICHE E
SOMATICHE (con il n. pudendo che controlla lo sfintere
striato) CHE ORIGINANO DAL CENTRO SACRALE DELLA
MINZIONE S2-S4).
• RECETTORI COLINERGICI (CORPO VESCICALE): provocano
contrazione del detrusore)
• RECETTORI a ADRENERGICI (contrazione dello sfintere liscio)
e b ADRENERGICI (provocano rilasciamento del detrusore)
Fase di riempimento
E’ legata alle proprietà muscolari e visco-elastiche
della parete; in particolare queste permettono alla
vescica di riempirsi senza aumenti significativi
della pressione; è sotto il controllo ortosimpatico e
dei recettori beta adrenergici, i quali determinano
inibizione e rilasciamento del detrusore;
contemporaneamente sono attivati i recettori alfa
adrenergici, con relativo aumento delle resistenze
al collo vescicale ed all’uretra prossimale
Fase preminzionale
Durante il riempimento, si incrementa l’attività dello
sfintere intrinseco dell’uretra, che evita così la
perdita di urina; quando la vescica è repleta e la
sensazione diventa cosciente, l’individuo dovrà
decidere se rinviare l’atto minzionale (ed in tal
caso la corteccia cerebrale inibirà il riflesso,
aumentando la contrazione dello sfintere striato
dell’uretra) o dar luogo all’atto minzionale,
attivando da parte dei centri superiori le vie
parasimpatiche, con contemporanea inibizione di
quelle ortosimpatiche
Fase di svuotamento
Si attua grazie ad una contrazione detrusoriale di
massa e contemporaneo rilasciamento della
muscolatura uretrale e del piano pelvico. La
contrazione detrusoriale isometrica è mediata dal
parasimpatico
con
inibizione
ricorrente
dell’attività ortosimpatica, raggiungimento di un
livello critico di pressione con apertura del collo
vescicale e quindi la fase isotonica della
contrazione detrusoriale.
A svuotamento completato, la P.Uretrale ritorna a
livelli basali e si chiude il collo vescicale.
Vescica iperattiva: contrazioni
incontrollate del muscolo vescicale
Paziente
normale
Pazienti con
urgenza o
frequenza
Pressione
vescicale
NON maggiore
della
pressione uretrale
Pressione uretrale
Pazienti con
incontinenza da
urgenza
Pressione vescicale
maggiore della
pressione
uretrale
Contrazioni detrusoriali
non inibite
Sintomi misti
Aumento improvviso della
pressione intra-addominale
Contrazioni detrusoriali non inibite
Pressione uretrale
INCONTINENZA URINARIA (1)
Espressione della perdita e/o della mancata
acquisizione della capacità di rinviare a
piacimento l’atto minzionale di espletarlo
in condizioni di convenienza igienicosociale. L’I.U. rappresenta oggi una delle
patologie femminili che maggiormente
interferiscono con la qualità della vita della
donna.
INCONTINENZA URINARIA (2)
Da un punto di vista urodinamico, si ha perdita di urina
ogniqualvolta la pressione uretrale diventa minore della
pressione vescicale che quindi diventa positiva o, in altre
parole, quando la differenza tra pressione uretrale e
pressione vescicale (pressione di chiusura uretrale) è
negativa. Ciò avviene fisiologicamente e volontariamente
solo durante la minzione.
INCONTINENZA URINARIA (3)
Dal punto di vista delle manifestazioni cliniche la perdita
involontaria di urina può essere classificata come segue:
- I.U. da sforzo: può comparire in occasione di aumenti
della pressione addominale; è definita anche I.U.
ortostatica ed è appannaggio dellla donna che ha partorito
-I.U. da urgenza: è quella che insorge in occasione di
sensazioni di impellenza minzionale.
I.U. mista: da sforzo e da urgenza.
Classificazione clinica
• Stress incontinence: Perdita involontaria di urine in occasione
di aumenti della pressione addominale (tosse, starnuti, esercizi
fisici, sollevamento pesi, accesso di risa, ponzamento etc.)
• Urge incontinence: Bisogno improcrastinabile di mingere con
fuga di urine prima di raggiungere la toilette. Spesso si associa ad
aumento della frequenza minzionale sia diurna che notturna.
• Stress - Urge: Associazione dei due meccanismi con prevalenza
di uno dei due.
• Da rigurgito (Overflow)
• Continua
• Funzionale
Definizioni standard
dell’incontinenza
Incontinenza da urgenza
Incontinenza da sforzo
Incontinenza mista
Perdita di urina accompagnata da
urgenza provocata da contrazioni
vescicali anomale
Perdita di urina provocata da un
aumento improvviso della pressione
intra-addominale
(ad es. riso, tosse, starnuto)
Una combinazione dell’incontinenza
da sforzo e da urgenza
INCONTINENZA URINARIA (4)
La patogenesi dell’I.U. può essere
detrusoriale (iperattività o instabilità del
detrusore), sfinteriale (gli aumenti
improvvisi della pressione addominale
provocano fuga di urina, in assenza di
simultanea attività detrusoriale) o mista.
EZIOLOGIA DELL’INCONTINENZA DA
SFORZO
• Esiste una denervazione dei muscoli del pavimento
pelvico in donne con incontinenza da sforzo e/o prolasso
Smith et al 1989
• Una denervazione parziale ed una reinnervazione
avviene nell’80% di donne dopo parto vaginale
Allen et al 1990
EZIOLOGIA DELL’INCONTINENZA DA
SFORZO
INCONTINENZA DA SFORZO E GRAVIDANZA
Fattori correlati a denervazione:
• Lunghezza del 2° stadio del travaglio
• Macrosomia
Allen et al 1990
CONDIZIONI CHE CAUSANO
INCONTINENZA URINARIA
ALTERAZIONIVESCICALI
ALTERAZIONI URETRALI
• Iperattività
detrusoriale
• Instabilità
detrusoriale
• Ipereflessia
detrusoriale
• Bassa compliance
vescicale
• Fistola urinaria
• Ipermobilità uretrale
• Deficienza sfinterica
intrinseca
INCONTINENZA URINARIA (5)
I possibili fattori eziologici dell’I.U. sono
molteplici e spesso concomitanti; i parti e i
traumi ostetrici sono tra i fattori
predisponenti l’I.U. Dopo i 60 anni il 40%
delle donne che hanno partorito per le vie
naturali hanno una perdita involontaria di
urina più o meno accentuata. L’I.U. può
essere presente anche in donne nullipare.
INCONTINENZA URINARIA (6)
Già in gravidanza una donna su tre
manifesta incontinenza urinaria. I sistemi
di continenza dell’apparato genitale
femminile sono sottoposti a sollecitazioni
e il pavimento pelvico ha difficoltà nello
svolgere le normali funzioni di sostegno.
Dati della letteratura suggeriscono che
l’I.U. nel postpartum può interessare fino
al 22 % delle donne.
INCONTINENZA URINARIA (7)
Già da molti anni le indicazioni operatorie
per l’I.U. sono diminuite di circa il 30%
per lasciare spazio al trattamento medico
ed alle terapie rieducative. Lo scopo della
rieducazione perineale è quello di
migliorare la contrazione del pavimento
pelvico, durante lo sforzo, per migliorare
la trasmissione della pressione addominale
all’uretra prossimale.
INCONTINENZA URINARIA (8)
La riabilitazione uro-ginecologica deve essere
programmata sulla base di dati anamnestici e clinici.
L’indagine anamnestica è fondamentale in quanto valuta
il vissuto personale della donna ed è completata dal foglio
minzioni. La valutazione clinico strumentale prevede un
esame obiettivo uro-ginecologico e neuro-urologico, uno
studio urodinamico completo, uno studio radiografico, il
PAD TEST ed un’accurata indagine perineale.
Valutazione sintomatologica
VESCICA IPERATTIVA
INCONTINENZA DA SFORZO
• URGENZA
• FREQUENZA CON
URGENZA
• ELEVATA QUANTITA’ DI
URINE PERSE AD OGNI
EPISODIO
• SPESSO INCAPACITA’ DI
RAGGIUNGERE IL BAGNO
• URGENZA NOTTURNA
• NON URGENZA
• PERDITA DURANTE ATTIVITA’
FISICA
• MODERATA QUANTITA’ DI URINA
PERSA AD OGNI EPISODIO
• CAPACITA’ DI RAGGIUNGERE IL
BAGNO
• OCCASIONALI URGENZE
NOTTURNE
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
INDAGINI GENERALI DI BASE:
•
•
•
•
•
•
•
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
ESAME NEURO-UROLOGICO
ESAMI FUNZIONALITA’ RENALE + URICULT.
FOGLIO MINZIONI
PAD TEST
URODINAMICA
EV. ECOGRAFIA RENO -VESCICALE
ESAME OBIETTIVO
• ANDATURA DEL PAZIENTE
• VALUTAZIONE EV. MASSE ADDOMINALI
ERNIE O DISTENSIONE VESCICALE
• ESPLORAZIONE RETTALE
• SENSIBILITA’ PERIANALE
• TONO SFINTERE ANALE
• RIFLESSO BULBO CAVERNOSO (se assente,
danno neurologico)
ESAME URODINAMICO COMPLETO
• FLUSSOMETRIA CON RESIDUO
• CISTOMANOMETRIA
(P. Detrusoriale = P. Vescicale - P. Addominale)
• CURVA PRESSIONE - FLUSSO
• EMG DEL PIANO PERINEALE
• UPP STATICO E DINAMICO
• VALSALVA LEAK POINT PRESSURE
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
INDAGINI SPECIALI:
•
•
•
•
•
•
•
ESAME URODINAMICO COMPLETO
URETROCISTOGRAFIA
ESAME VIDEO-URODINAMICO
ECO-URODINAMICA
ECOGRAFIA TRANS-RETTALE
EMG E POTENZIALI EVOCATI
TAC O RMN
•
•
•
•
INCONTINENZA URINARIA E
MENOPAUSA/MODIFICAZIONI LOCALI (1)
Assottigliamento dell’epitelio uretrale e
sclerotizzazione del tessuto connettivo
periuretrale;
assottigliamento delle pliche mucose uretrali e
riduzione del turgore dei plessi venosi
sottomucosi uretrali;
riduzione del tono della muscolatura liscia
uretrale con diminuzione della pressione di
chiusura uretrale;
indebolimento del supporto fasciale,alterazione
del tessuto collagene;
INCONTINENZA URINARIA E
MENOPAUSA/MODIFICAZIONI LOCALI (2)
• Peggioramento delle prestazioni della
muscolatura liscia del diaframma urogenitale e
della fionda pubo-rettale;
• quindi peggioramento della trasmissione della
pressione addominale all’uretra in condizioni di
sforzo con possibile comparsa di incontinenza
urinaria.
Terapia conservativa
• ACCORGIMENTI GENERICI
(riduzione introito di liquidi, evitare
caffeina, the, alcool, ecc)
• CAMBIARE ABITUDINI
MINZIONALI
• RIEDUCAZIONE VESCICALE
(bladder drill)
Urofarmacoterapia della
incontinenza urinaria da sforzo
Gli Agonisti Alfa-Adrenergici (efedrina,
fenilpropanolamina) producono in grado
variabile contrazione del muscolo liscio ed
aumento della resistenza uretrale.
Effetti collaterali: ipertensione, insonnia,
tremore,difficoltà respiratoria,palpitazioni.
I Beta bloccanti (propanololo) potenziano
teoricamente gli effetti alfa adrenergici nel
collo vescicale ed aumentano la resistenza
uretrale.
PRINCIPI FISIOLOGICI DEI METODI DI
RIABILITAZIONE
• Inibire l’insorgenza di contrazioni detrusoriali
involontarie;
• Reprimere le contrazioni detrusoriali non
inibite prima che causino incontinenza;
• Rafforzare il meccanismo sfinterico;
• Convertire le fibre muscolari striate periuretrali
e dell’elevatore dell’ano da fibre a rapida
contrazione a fibre a contrazioni lenta.
INCONTINENZA FECALE (1)
La continenza fecale è la capacità
dell’individuo di eliminare le feci ed i gas
in situazioni socialmente accettabili,
mentre incontinente è colui/lei che ha un
inadeguato controllo su queste funzioni.
INCONTINENZA FECALE (2)
La continenza presuppone l’integrità di 4 strutture
principali:
- l’apparato sfinterico (interno ed esterno);
- l’angolo tra il canale anale ed il retto e il meccanismo
della valvola anale;
- la mucosa del canale anale e l’innervazione del giunto
retto-anale;
- sistema nervoso intrinseco ed estrinseco che permette di
avvertire la necessità di defecare e di distinguere il
contenuto rettale.
INCONTINENZA FECALE (3)
E’ un problema concreto, emergente; viene riferito
raramente dalla paziente in modo spontaneo e non
sempre è associato ad evidenti lacerazioni o traumi
ostetrici. Fino a poco fa si pensava fosse un danno da
denervazione ; l’ecografia endoanale ha evidenziato il
danno morfologico degli sfinteri anali. Dopo un parto per
le vie naturali si osserva una modificazione morfologica
dell’apparato sfinterico: c’è una completa dislocazione ,
disorganizzazione e perdita di sostanza dello sfintere
esterno ed interno.
INCONTINENZA FECALE (4)
L’I.F. ha un’incidenza dello 0.5-2.5% tra
tutti i parti vaginali ed ha una stretta
correlazione con le lacerazioni di 3° grado.
Uno studio del ‘99 di Challis mostra che il
6% delle donne in gravidanza soffrono di
I.F. (ai gas, ai liquidi e ai solidi) e nel 5.5%
permane nel postpartum (in donne
primipare).
INCONTINENZA FECALE (5)
La valutazione della paziente con
incontinenza fecale richiede una
combinazione di test diversi:
dall’anamnesi, all’esame proctologico, alla
valutazione del riflesso anale cutaneo,
all’esame endoscopico, radiologico e ad
altri numerosi esami complementari.
PROLASSO GENITALE (1)
Discesa verso il basso, attraverso lo hiatus
urogenitale del pavimento pelvico, delle
pareti vaginali, di solito associata a quella
dell’utero che si abbassa progressivamente
all’interno della vagina. E’ un’affezione
frequente che compare per lo più nell’età
post-menopausale e nelle donne pluripare.
PROLASSO GENITALE (2)
Il cedimento delle strutture muscoloaponeurotiche e ligamentose che
costituiscono il sistema di sostegno e di
sospensione, compromesse soprattutto da
cause ostetriche, sta alla base dello
sviluppo del prolasso.
PROLASSO GENITALE (3)
In base all’entità della dislocazione si distinguono 3 gradi
a seconda del livello di discesa rispetto all’introito
vaginale:
- 1° grado: la dislocazione non supera il terzo medio del
canale vaginale;
-2° grado: viene raggiunto ma non superato l’introito;
-3° grado: viene superato l’orifizio vulvare.
PROLASSO GENITALE (4)
La diagnosi si basa sull’ispezione e sulla
esplorazione dei genitali: valutare la
paziente prima in posizione litotomica,
attraverso una spinta volontaria, in modo
da evidenziare un prolasso occulto o il
massimo grado di descensus. Frequente è
il rilievo clinico di concomitanti turbe
minzionali (50% dei casi).
PROLASSO GENITALE (5)
Il trauma del parto è considerato la causa predisponente
principale, ai fini della profilassi è necessario proteggere
accuratamente il diaframma pelvico ed il piano perineale
durante tale evento, evitandone gli sfiancamenti e le ampie
lacerazioni. Le lacerazioni che si producono, di qualsiasi
grado esse siano, dovranno essere correttamente suturate.
DISPAREUNIA E DOLORE
PERINEALE POSTPARTUM (1)
Le disfunzioni sessuali femminili che possono essere
presenti nel puerperio riguardano soprattutto i disordini
del desiderio e i disturbi da dolore sessuale. Irritazioni e/o
infezioni della cicatrice episiotomica o di piccole
lacerazioni della mucosa vaginale avvenute durante il
parto, contrazioni uterine eccessive durante l’orgasmo
sono tra le cause più frequenti di dispareunia nel
puerperio.
DISPAREUNIA E DOLORE
PERINEALE POSTPARTUM (2)
I disturbi da dolore sessuale comprendono
la dispareunia e il vaginismo.
Numerose ricerche hanno approfondito
l’argomento del dolore associato al
travaglio e al parto, ma scarso è stato
l’interesse al problema del dolore perineale
nel postpartum.
DISPAREUNIA E DOLORE
PERINEALE POSTPARTUM (3)
Il perineo dopo il parto può essere la sorgente di
notevole disagio e dolore, non solo nell’immediato
postpartum, ma anche fino a tre mesi di distanza; un
“confort” perineale si raggiunge in uno o due mesi; gli
studi di letteratura riportano una graduale ripresa dei
rapporti sessuali nel corso dei 12 mesi successivi al parto
e il ritorno all’attività sessuale con un picco tra il 3° e il
5° mese.
DISPAREUNIA E DOLORE
PERINEALE POSTPARTUM (4)
Dispareunia: ricorrente e persistente dolore durante l’atto
sessuale, a seconda della sede può essere profonda o
superficiale e in rapporto alla patogenesi può distinguersi
in in organica o psicogena. L’incidenza della dispareunia
dopo il parto è di circa il 34%. Se il dolore è avvertito a
livello dei genitali esterni e dell’ostio vaginale trova tra le
cause vulviti e cicatrici episiotomiche malguarite.
DISPAREUNIA E DOLORE
PERINEALE POSTPARTUM (5)
Vaginismo: contrattura involontaria e
persistente del terzo esterno della vagina
che nei casi più severi impedisce la
penetrazione e l’atto sessuale.
DISPAREUNIA E DOLORE
PERINEALE POSTPARTUM (6)
Fattori quali la durata della seconda fase
del travaglio, il peso del bimbo, la parità,
le lacerazioni, le tecniche di sutura, la
presenza di emorroidi e il grado di
esperienza dell’ostetrica sono associati ad
una persistente dolenzia.
DISPAREUNIA E DOLORE
PERINEALE POSTPARTUM (7)
La funzione sessuale è stata indagata con questionari
somministrati dopo il parto, riportando che la dispareunia
era notevolmente aumentata 3 mesi dopo l’episiotomia
medio-laterale rispetto ad un parto vaginale con un
perineo intatto. Ultime ricerche dimostrano che il 45%
delle donne lamentava dolori a tre mesi dal parto anche
dopo 4 settimane dalla ripresa dell’attività sessuale stessa
e il 15% dopo 8 settimane.