Azienda USL 6 di Livorno - Dipartimento della Prevenzione
Unità Funzionale Verifiche Dipartimentale
Borgo S. Jacopo n. 59 - 57126 Livorno
Responsabile: Dott. Ing. Spartaco Geppetti
 0586.223577  0586.223553
 email: verifiche.asl6pec.it
Io sottoscritto/a............………………………………………., dichiarando di
essere: nato/a a ……………………………..Prov..…… il ….../….../……….;
residente in via/P.zza……………………………………………………. n°……..
fraz….............................. comune……………………………prov. (..……...)
in possesso del titolo di studio……………………………………………………
conseguito presso la scuola……………………………………………………….
di (città)………………………………………….. nell’anno……………………….
Telefono…………………………………..
RICHIEDO
Il rilascio del libretto personale di tirocinio pratico per
aspirante conduttore di generatori di vapore di …….. grado.
A tale scopo, consapevole delle responsabilità in cui incorro in caso di
dichiarazioni mendaci, dichiaro che tutti i dati sin qui riportati
corrispondono a verità, ed allego una copia firmata del documento di
identità.
Autorizzo l’Azienda USL 6 di Livorno ad utilizzare i dati sensibili della
presente, per gli usi consentiti dalla normativa in materia di tutela
della privacy (D.Lgs. 196/2003).
Livorno,
Data…….../..……. /..………….
Firma
________________________
ALLEGATI:
1 - Copia firmata del documento di identità
2 - n° 1 fototessera su fondo bianco