CODICE DI IMPIANTO :
SETTORE Ambiente, Protezione civile e Difesa del suolo
Servizio Qualità Ambientale
ATTENZIONE: la dichiarazione non compilata
in ogni sua parte, verrà considerata nulla.
SI PREGA DI SCRIVERE IN
CARATTERE STAMPATELLO
riservato all’ente
VERIFICHE IMPIANTI TERMICI - Legge N.10/1991
SCHEDA DI DICHIARAZIONE BIENNALE
(da presentarsi solo per gli impianti con il valore nominale della potenza termica al focolare minore di 35 kW.) (1)
Il sottoscritto :
__________________________________________
(responsabile dell’impianto termico) (2)
indirizzo :
____________________________________________________
(residenza)
C.F. :
cognome e nome / ragione sociale
________________
,
Codice fiscale
telef. : _______________
,
Via-Piazza / civ. / CAP / Comune
Nella sua qualità di :
• ( _ ) proprietario con disponibilità dell’unità immobiliare,
• ( _ ) occupante dell’unita’ immobiliare a qualunque titolo,
• ( _ ) responsabile della manutenzione delegato da :
__________________________________
• ( _ ) terzo responsabile delegato da :
_______________________________________________
,
,
(si ricorda che il terzo responsabile deve essere una ditta abilitata ad operare nel settore)
ATTENZIONE: questo riquadro va compilato, con le generalità del delegante, solo se la dichiarazione viene presentata dal
terzo responsabile indicato sul libretto di impianto secondo quanto previsto all’art. 11 commi 6 e 8 del D.P.R. 412/93, come
modificato con il D.P.R.551/99.
cognome e nome :
indirizzo :
nella sua qualità di : ( _ ) proprietario;
( _ ) occupante a qualsiasi titolo;
( _ ) altro :________________________.
dell’impianto termico posto a servizio dell’unita’ immobiliare ubicata a Sanremo, in via :
______________________________________________________________________ civ. n°. ___ /int. __ , p. ___ ,
con la destinazione d’uso ad:
( ) abitazione principale di residente; ( ) abitazione di NON residente o diversa dalla princ.; ( ) altro:ufficio, negozio.
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ che l’impianto termico è costituito da :
TIPO GENERATORE
N°.
caldaia alimentata a gasolio
caldaia alimentata a metano
caldaia alimentata a G.P.L.
caldaia alim. a nafte additivate (Ecofuel, Ecoden, Ecogreeen)
TIPO GENERATORE
caldaia alim. a olio combustibile
caldaia alimentata a gas di città
caldaia alim. a..........................
N°.
La potenza termica al focolare totale e’ pari a __________ KW. ripartita in N° ___ caldaia/e ed il titolare del
contratto di fornitura del combustibile per l’impianto è il sig. ____________________________________________ .
COMPILA con i dati in proprio possesso relativi all’ultimo controllo effettuato sull’impianto, il “rapporto di controllo
tecnico” retrostante (oppure l’allega in copia) conforme all’ -ALLEGATO H- del D.P.R. 413/93 così come modificato dal
D.P.R. 551/99 per ogni caldaia presente sull’impianto, indicando obbligatoriamente i risultati dell’ultima misurazione
del rendimento di combustione (da effettuarsi con periodicità biennale) ed inoltre,
DICHIARA che tale rapporto e la presente dichiarazione biennale sono stati redatti in modo veritiero in tutte le loro
parti, in conformità al disposto dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n°.445.
ALLEGA alla presente dichiarazione, l’attestazione di versamento (40) in C./C. postale di :
-( _ ) Euro 10,00= (euro dieci/00), nel caso di impianto ubicato in abitazione principale del dichiarante (proprietario o
occupante a qualsiasi titolo dell’unità immobiliare), residente nel Comune di Sanremo, oppure di :
-( _ ) Euro 16,00= (euro sedici/00=), nel caso di impianto ubicato in abitazioni di non residenti o, possedute in aggiunta
e comunque diverse dall’abitazione principale del dichiarante (proprietario od occupante a qualsiasi titolo dell’unità
immobiliare) ed inoltre per uffici, negozi, laboratori e similari;
per ogni caldaia presente sull’impianto, da effettuarsi sul c/c. postale n.13515184 – intestato a COMUNE SANREMO
Servizio Tesoreria – Causale: “Impianti termici minori di 35 kw. – TICKET biennale (2005/2006)”.
Addì : ___________________________
FIRMA : ___________________________________________________ . (39)
(se la dichiarazione viene spedita per posta deve essere corredata da fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento valido del dichiarante)
Ai sensi della legge 31.12.1996 n° 675 “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, La
informiamo che i dati trasmessi che saranno utilizzati per provvedere allo svolgimento delle funzioni istituzionale previste da
obblighi di legge e regolamento e non saranno diffusi per scopi diversi.
Si ricorda che la dichiarazione biennale relativa a impianti con potenza al focolare minore ai 35 KW. ed i relativi dati
forniti saranno sottoposti a verifica da parte dell’Ente Comunale nella misura di almeno il 5% annuo, senza ulteriori
oneri per il Responsabile dell’impianto verso l’Ente Comunale.
L’auto dichiarazione ha validità fino allo scadere dei 2 (due) anni dalla data dell’ultimo controllo del rendimento di
combustione dell’impianto termico (la cosiddetta prova dei fumi).
La presente documentazione dovrà essere fatta pervenire, entro i termini stabiliti, al Settore A.P.D. / Servizio Qualità Ambientale
del Comune di Sanremo – c.so Cavallotti,59 – 18038 Sanremo (IM) – tel. 0184 580 271 e fax. 0184 501 783.
MOD.1 - AUTODICHIARAZIONE BIENNALE
UTILIZZARE FOTOCOPIE PER ULTERIORI IMPIANTI
- SEGUE SUL RETRO -
RAPPORTO DI CONTROLLO TECNICO DELL’IMPIANTO (conforme all’allegato “H” del DPR.412/93)
Dati targa dell’apparecchio (3): Caldaia.......................................; Costruttore ...........................;
Modello ..............
Matr. .................. ; Anno ......... ; Pot. nom. (KW) ……… (1) ; Tipo (4): B ( ) C ( ) ; Tiraggio: naturale ( ) forzato ( );
Combustibile: GAS DI RETE ( ) ; GPL ( ) ; GASOLIO ( ) ; KEROSENE ( ) ; ALTRI ( ) :……………………… ;
DATA DI INSTALLAZIONE (5): ………………………………… ; DATA DEL CONTROLLO: …………………………… ;
1. DOCUMENTAZIONE DI IMPIANTO
6
Dichiarazione di conformità dell'impianto
‰ SI ‰ NO
7
Libretto d'impianto
‰ SI ‰ NO
Libretto d'uso e manutenzione
‰ SI ‰ NO
8
2. ESAME VISIVO DEL LOCALE DI INSTALLAZIONE ‰ ES
9
Idoneità del locale di installazione
‰ SI ‰ NO
10
11
Adeguate dimensioni aperture ventilaz.
‰ SI ‰ NO ‰ NC
Aperture di ventilaz. libere da ostruzioni
‰ SI ‰ NO ‰ NC
3. ESAME VISIVO DEI CANALI DA FUMO
12
Pendenza corretta
‰ SI ‰ NO ‰ NC
13
Sezioni corrette
‰ SI ‰ NO ‰ NC
14
Curve corrette
‰ SI ‰ NO ‰ NC
15
Lunghezza corretta
‰ SI ‰ NO ‰ NC
16
Buono stato di conservazione
‰ SI ‰ NO ‰ NC
4. CONTROLLO EVACUAZIONE DEI PROD. COMBUSTIONE
L'apparecchio scarica in camino singolo o
canna fumaria collettiva ramificata
‰ SI ‰ NO ‰ NC
L'apparecchio scarica a parete
‰ SI ‰ NO ‰ NC
Per apparecchio a tiraggio naturale: non
esistono riflussi dei fumi nel locale
‰ SI ‰ NO ‰ NC
Per apparecchi a tiraggio forzato: assenza
di perdite dai condotti di scarico
‰ SI ‰ NO ‰ NC
5. CONTROLLO DELL'APPARECCHIO
Ugelli del bruciatore principale e del
17
bruciatore pilota (se esiste) puliti
‰ SI ‰ NO ‰ NC
Dispositivo rompitiraggio-antivento privo
di evidenti tracce di deterioramento,
18
ossidazione e/o corrosione
19
Scambiatore lato fumi pulito
20
Accensione e funzionamento regolari
Dispositivi di comando e regolazione
21
funzionanti correttamente
Assenza di perdite e ossidazioni dai/sui
22
raccordi
Valvola di sicurezza contro la
23
sovrapressione a scarico libero
Vaso di espansione carico
Dispositivi di sicurezza non manomessi
24
e/o cortocircuitati
Organi soggetti a sollecitazioni termiche
integri e senza segni di usura e/o
25
deformazione
Circuito aria pulito e libero da qualsiasi
26
impedimento
Guarnizione di accoppiamento al
27
generatore integra
6. CONTROLLO DELL'IMPIANTO
Temp. Amb. (°C)
O2 (%)
CO2 (%)
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
P= positivo N= negativo NA= non applicabile
28
Controllo assenza fughe di gas
29
Verifica visiva coibentazioni
30
Verifica efficienza evacuazione fumi
7. CONTROLLO DEL RENDIMENTO DI COMBUSTIONE (31) :
Temp. Fumi (°C)
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
‰ SI ‰ NO ‰ NC
Effettuato ;
Bacharach (n°)(33) CO (ppm) (34)
‰P ‰N
‰P ‰N
‰P ‰N
‰ NA
‰ NA
‰ NA
Non effettuato ;
Rendimento di Combustione
a Pot.Nominale (%)
Indicare sopra, i dati dell’ultima misurazione del rendimento di combustione effettuata il: ________________ (32).
OSSERVAZIONI (35): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RACCOMANDAZIONI (36):……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PRESCRIZIONI (37): (L'impianto può funzionare solo dopo l'esecuzione di quanto prescritto)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
In mancanza di prescrizioni esplicite, il tecnico dichiara che l'apparecchio può essere messo in servizio ed usato normalmente senza compromettere
la sicurezza delle persone, degli animali domestici e dei beni. Il tecnico declina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o cose
derivanti da manomissione dell'impianto o dell'apparecchio da parte di terzi, ovvero da carenze di manutenzione successiva.
IL RAPPORTO DI CONTROLLO DEVE ESSERE COMPILATO DALL'OPERATORE INCARICATO E CONSEGNATO IN COPIA AL RESPONSABILE
DELL'IMPIANTO, CHE NE DEVE CONFERMARE RICEVUTA PER PRESA VISIONE.
IL TECNICO CHE HA EFFETTUATO IL CONTROLLO :
Nome e Cognome: ..........................................................
Ragione Sociale: ……………………………………....…
Indirizzo/telef: .............................................................................
Estremi documento di qualifica: ....................................
TIMBRO E FIRMA DELL’OPERATORE (38)
FIRMA PER PRESA VISIONE DEL PROPRIETARIO
___________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
_____________________________________________
Avvertenze per il tecnico e per il responsabile di impianto
Per tipo B e C si intende rispettivamente generatore a focolare aperto o chiuso, indipendentemente dal tipo di combustibile
utilizzato.
Per N.C. si intende ``Non Controllabile'', nel senso che per il singolo aspetto non è possibile effettuare tutti i necessari riscontri diretti senza
ricorrere ad attrezzature speciali (ad esempio per verificare l'assenza di ostruzioni in un camino non rettilineo), tuttavia le parti controllabili sono in
regola e non si ha alcuna indicazione di anomalia nelle parti non controllabili.
Nel caso di installazione all'esterno al punto 2 deve essere barrata solo la scritta ES.
Nello spazio OSSERVAZIONI deve essere indicata dal tecnico la causa di ogni dato negativo riscontrato e gli eventuali interventi manutentivi
effettuati per risolvere il problema.
Nello spazio RACCOMANDAZIONI devono essere fornite dal tecnico le raccomandazioni ritenute opportune in merito ad eventuali carenze
rilevanti riscontrate e non eliminate, tali da compromettere le prestazioni dell'impianto, ma non la sicurezza delle persone, degli animali domestici
e dei beni.
Nello spazio PRESCRIZIONI il tecnico, avendo riscontrato e non eliminato carenze tali da compromettere la sicurezza di funzionamento
dell'impianto, dopo aver messo fuori servizio l'apparecchio e diffidato l'occupante dal suo utilizzo, indica le operazioni necessarie per il ripristino
delle condizioni di sicurezza.