LICENZA PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ FUNEBRE
(ex art. 8 L.R. 18/11/2003 N. 22)
Il sottoscritto
nato a
Prov.
residente in via
n.
il
Comune
CAP
Codice Fiscale
telefono
cell.
E-mail
in qualità di titolare dell’omonima impresa individuale
legale rappresentante della società
ragione sociale:
sede legale in via
n.
Comune
Prov.
Codice Fiscale
Partita Iva
Iscrizione Registro Imprese n.
della C.C.I.A.A. di
Iscrizione Tribunale di
telefono
n.
cell.
E-mail
CHIEDE
IL RILASCIO
IL SUBINGRESSO
DELLA LICENZA PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ FUNEBRE, EX ART. 8 L.R. 18/11/2003, N. 22
Per i locali situati in Comune di _______________________________ Via _________________________________
n. _____
A TAL FINE
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di false dichiarazioni, falsità negli atti,
uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità,
1) Di avere la disponibilità dei locali siti in:
_________________________________ in Via/Piazza ______________________________________________
presso l’unità immobiliare censita la Foglio n. _____ Mappale n. ___________________________________ con
destinazione _______________________________________________________________________________
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per lo svolgimento di attività che comporta contatti diretti con il pubblico, a titolo di:
Proprietà - atto in data _______________ notaio __________________________ n. di rep.
____________________ registrato a _____________________ il ______________ al n. _____________
Affitto – contratto sottoscritto il ________________ e registrato a _______________________________
il ________________ al n. _________ con scadenza il ______________________
Comodato
– contratto sottoscritto il _______________ e registrato a __________________ il
________________ al n. _________ con scadenza il ______________________
Altro ________________________________________________________________
e di rispettare le vigenti normative urbanistico-edilizie.
2) Che il trasferimento della titolarietà dell’esercizio è avvenuta per
Atto tra vivi
mortis causa
Ed è dimostrato in virtù del seguente atto, registrato a ___________________________ il ________________ n.
_____________________
compravendita d’azienda;
successione ereditaria;
cessione di quote;
affitto d’azienda;
fusione, incorporazione;
altro ______________________________________________;
3) Di avere n. ________________________ auto funebre/i come di seguito indicato
(matricola) _____________________ (targa) ___________________ (modello) ___________________________
(matricola) _____________________ (targa) ___________________ (modello) ___________________________
(matricola) _____________________ (targa) ___________________ (modello) ___________________________
(matricola) _____________________ (targa) ___________________ (modello) ___________________________
(matricola) _____________________ (targa) ___________________ (modello) ___________________________
(matricola) _____________________ (targa) ___________________ (modello) ___________________________
(matricola) _____________________ (targa) ___________________ (modello) ___________________________
Tutti dotati di libretto d’idoneità rilasciato dalla ASL ________________________________________________
4) Di avere l’autorimessa conforme alle prescrizioni del Reg. Reg. n. N. 6/2004 a _____________________________
in Via ________________________________ n. _______
5) Di avere acquistato la disponibilità dell’autofunebre e dell’autorimessa in uno dei seguenti modi:
appartenenza a consorzio ______________________________ dal ___________ al _____________
contratto di agenzia fornitura registrato a ___________________________ il ________________ n.
_____________________ valido fino al _______________________________
6) Di avere i requisiti formativi previsti dall’art. 32 comma 6 del Reg. Reg. n. 6/2004 avendo frequentato i corsi di
formazione in data __________________________ tenutisi presso _____________________________________
(allegare documentazione)
7) Che gli operatori funebri e necrofori sono i seguenti:
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Nome
Cognome
nato/a a
Prov.
residente a
il
Prov.
In Via
n.
Codice Fiscale
con contrato di lavoro subordinato dal __________________ comprovato da ______________________________
(documento da allegare) e in possesso dei requisiti formativi previsti dall’art. 32 comma 6 del Reg. Reg. n. 6/2004
avendo frequentato i corsi di formazione in data _________________________________________ tenutisi presso
_____________________________________ (allegare documentazione)
Nome
Cognome
nato/a a
Prov.
residente a
il
Prov.
In Via
n.
Codice Fiscale
con contrato di lavoro subordinato dal __________________ comprovato da ______________________________
(documento da allegare) e in possesso dei requisiti formativi previsti dall’art. 32 comma 6 del Reg. Reg. n. 6/2004
avendo frequentato i corsi di formazione in data _________________________________________ tenutisi presso
_____________________________________ (allegare documentazione)
Nome
Cognome
nato/a a
Prov.
residente a
il
Prov.
In Via
n.
Codice Fiscale
con contrato di lavoro subordinato dal __________________ comprovato da ______________________________
(documento da allegare) e in possesso dei requisiti formativi previsti dall’art. 32 comma 6 del Reg. Reg. n. 6/2004
avendo frequentato i corsi di formazione in data _________________________________________ tenutisi presso
_____________________________________ (allegare documentazione)
Nome
Cognome
nato/a a
residente a
Prov.
il
Prov.
In Via
n.
Codice Fiscale
con contrato di lavoro subordinato dal __________________ comprovato da ______________________________
(documento da allegare) e in possesso dei requisiti formativi previsti dall’art. 32 comma 6 del Reg. Reg. n. 6/2004
avendo frequentato i corsi di formazione in data _________________________________________ tenutisi presso
_____________________________________ (allegare documentazione)
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DICHIARA INOLTRE
A.
Di essere non titolare di altra autorizzazione per attività funebre nella Regione Lombardia
B.
Di non essere o di non avere:
riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 2 (anni) anni per delitto non colposo
senza aver ottenuto la riabilitazione
riportato condanna definitiva per il reato di cui all’art. 513 bis del codice penale;
condanna definitiva contro la fede pubblica, la pubblica amministrazione e contro il patrimonio
condanna alla pena accessoria all’interdizione dall’esercizio di una professione o di un’arte o
dall’interdizione dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazione
contravvenzione accertate per violazione di norme in materia di lavoro, previdenza , assicurazione
obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza nei
luoghi di lavoro, non conciliabili in via amministrativa;
sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale,
professionale o per tendenza
riportato condanne penali per delitti contro la personalità dello Stato e contro l’ordine pubblico, ovvero per
delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a
scopo di rapina o di estorsione o per violenza o resistenza all’Autorità
sottoposto a procedimenti penali: indicare eventuali procedimenti penali a proprio carico:
______________________________________________________________________________________
C.
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della
legge 31.5.1965, n. 575” (antimafia);
D.
Che provvederà:
ad iscriversi al registro delle imprese, comunicando entro 30 giorni
dalla presentazione della SCIA
l’attestazione attestante l’iscrizione al Registro delle Imprese presso la camera di Commercio
E.
(solo in caso di società) Che i _____________________________________________ (soci nel caso di SNC,
soci accomandatari nel caso di SAS e componenti del consiglio di amministrazione in caso di società di capitali
SRL – SPA) sono i seguenti :
Nome
Cognome
nato/a a
Prov.
residente a
il
Prov.
In Via
n.
Codice Fiscale
Nome
Cognome
nato/a a
residente a
Prov.
il
Prov.
Codice Fiscale
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In Via
n.
Nome
Cognome
nato/a a
Prov.
residente a
il
Prov.
In Via
n.
Codice Fiscale
(ai sensi dell’art. 71 comma 5 del D.lgs 59/2010 allegare l’autocertificazione relativa al possesso dei requisiti morali dei componenti
del Consiglio di amministrazione delle società di capitale o dei soci delle società di persone utilizzando l’apposito modulo)
NOMINA DEL DIRETTORE TECNICO
Il sottoscritto
nato a
Prov.
residente in via
il
n.
Comune
CAP
Codice Fiscale
telefono
cell.
E-mail
in qualità di titolare dell’omonima impresa individuale
legale rappresentante della società
ragione sociale:
sede legale in via
n.
Comune
Prov.
Codice Fiscale
Partita Iva
Iscrizione Registro Imprese n.
della C.C.I.A.A. di
Iscrizione Tribunale di
telefono
n.
cell.
E-mail
NOMINA QUALE INCARICATO ALLA TRATTAZIONE DEGLI
AFFARI
Il Signor/La Signora
Nome
Cognome
nato/a a
residente a
Prov.
il
Prov.
In Via
n.
Codice Fiscale
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PRESENTE SEGNALAZIONE
fotocopia di un documento di identità in corso di validità
autocertificazione relativa al possesso dei requisiti morali dei componenti del consiglio di amministrazione delle
società di capitali o dei soci delle società di persone;
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fotocopia attestanti la frequenza ai corsi di formazione
in caso di subingresso: atto dispositivo dell’azienda registrato (compravendita, cessione di quote, affittanza
d’azienda, risoluzione affittanza o compravendita, verbali per cambio legale rappresentante, cambio ragione
sociale, successione, donazione, trasformazione, ecc.)
in caso di sub ingresso: originale dell’autorizzazione del precedente titolare;
dichiarazione di conoscenza e consenso dei soci di snc o degli eventuali altri soci accomandatari (nel caso la
dichiarazione sia presentata dall’amministratore di una società di persone SNC – SAS)
Planimetria dei luoghi/locali in scala adeguata con indicazione delle aree adibite a rimessa (obbligatorio)
ricevuta dei diritti SUAP secondo il vigente tariffario
___________________ , lì ____________________
Firma per esteso del dichiarante
____________________________________
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE
• Il comune verificherà d’ufficio entro 60 giorni dalla denuncia, la sussistenza dei presupposti e dei requisiti di
legge richiesti, in mancanza dei quali disporrà, se del caso, il divieto di prosecuzione dell’attività e la rimozione
dei suoi effetti.
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