MODULO
FRABC 01
REV. 00
SCHEDA DI AMMISSIONE
“FRA BARTOLOMEO BUCCHERI”
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1/08/2008
Al Direttore
Della Residenza per Anziani e Adulti Disabili
“FRA BARTOLOMEO BUCCHERI”
Il/La sottoscritto/a ______________________________________
nato/a a _____________________il ______________e residente in :
Via ________________________________n°______C.A.P. _______
Comune_______________________Provincia___________________
Telefono_______________.
Presa visione :
1. Dell’ ammontare della retta stabilita in
€ _____________mensili;
2. Del Regolamento della Residenza “Fra Bartolomeo Buccheri” e della
Carta dei Servizi;
3. Della legge 675 del 31/12/96 allegata alla domandina di ammissione alla
struttura dando il proprio consenso al trattamento dei dati personali e
alla comunicazione dei medesimi.
CHIEDE
Di essere accolto presso la Residenza
ALLEGA alla presente la seguente documentazione:
 Carta d’ identità;
 Copia Codice Fiscale;
 Certificato medico (con eventuale idoneità a condurre una vita




comunitaria);
Copia Tessera sanitaria ed eventuale esenzione;
Copia libretto pensione;
Certificato ISEE;
Autocertificazioni (stato di famiglia, residenza, etc.)
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Si IMPEGNA a corrispondere la retta mensile .
COMUNICA i seguenti nominativi ed indirizzi di famigliari e/o conoscenti
ai quali il personale della Struttura potrà rivolgersi in caso di necessità:
Cognome e Nome e relaz. di parentela , Indirizzo e Telefono
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Data __________
Firma dell’ospite
_______________________________
Si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi della L. 196/03.
Firma dell’Ospite
____________________________
Si autorizza il/i Sig/ri______________________________________
a fornire informazioni sulle mie condizioni di salute a parenti e amici.
Firma dell’ospite
_________________________________
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N. B. - Per i soggetti impossibilitati a presentare personalmente la
domandina di ammissione alla Residenza e a garantire il pagamento della
retta, la struttura farà riferimento:
- Familiare/ Tutore (nome, cognome, relazione di parentela, indirizzo,
telefono).
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Firma del richiedente
____________________________
Si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi della L. 196/03.
Firma dell’Ospite
____________________________
Si autorizza il/i Sig/ri______________________________________
a fornire informazioni sulle mie condizioni di salute a parenti e amici.
Firma dell’ospite
_________________________________