EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO
DEFINIZIONE
Congestione del sistema vascolare polmonare da aumentata pressione venosa polmonare
FISIOPATOLOGIA
Parete alveolo-capillare formata da
- parete capillare
- spazio interstiziale (linfatici polmonari)
- parete alveolare
Scambio di liquidi e' funzione di:
- pressione idrostatica capillare
- pressione oncotica plasma
- pressione idrostatica interstizio
- pressione oncotica interstizio
Il passaggio fisiologico di liquido da plasma ad interstizio e' drenato da linfatici
CAUSE EDEMA POLMONARE ACUTO
- Aumentata pressione vene polmonari
- mediastinite
- tumori mediastino
- Aumentata pressione atrio sin.
- Valvulopatia mitralica
*stenosi
*insufficienza
*protesi mal funzionante
- Aumento pressione telediastolica ventricolo sin
CAUSE EDEMA POLMONARE ACUTO
- Aumentata pressione vene polmonari
- Aumentata pressione atrio sin.
- Aumento pressione telediastolica ventricolo sin
- ischemia miocardica acuta
* infarto
- aneurisma ventricolare
- valvulopatia aortica
*stenosi
*insufficienza
*protesi mal funzionante
- cardiomiopatie
* restrittive
* ipertrofiche
* dilatative
- aritmie
- pericardite
- sovraccarico liquidi o Na
- sindrome da alta portata
* anemia severa
* fistola A/V
* Paget osseo
* tireotossicosi
* Beri-Beri
* ipertermia grave
* aumento extracardiaco di post-carico:
- Ipertensione
- Coartazione aortica
CAUSE EDEMA POLMONARE ACUTO
- Edema polmonare da alta quota
- EPA non cardiogeno
- riduz pressione oncotica (ipoalbuminemia)
* epatopatie
* sindrome nefrosica
* enteropatia proteino-disperdente
- blocco linfatici (fibrosi o linfangite)
- danno membrana alveolo capillare (ARDS)
Ispezione
QUADRO CLINICO EPA
agitazione e ansia
(se shock e acidosi: prostrazione ed obnubilamento)
ortopnea
tachipnea
cute fredda, pallida, sudata, cianotica (non sempre)
espettorato schiumoso e rosato
"pentola che bolle"
quadro scompenso destro:
edemi periferici
epatomegalia
ascite
Auscultazione polmonare rantoli polmonari (dalle basi in su)
broncospasmo (d.d. asma bronchiale)
Auscultazione cardiaca
tachicardia
ritmo galoppo (3°, 4° tono)
Soffi (se genesi valvolare)
Esami strumentali
*ECG (infarto, aritmie, p mitralica)
*RX Torace (morfologia cuore, stasi, versamento dx)
*Emogasanalisi
riduz PaO2 (sempre)
acidosi metabolica (lattica): 75%
aumento PaCO2 (acidosi mista)
*leucocitosi
TERAPIA EPA
URGENTE (indipendentemente da cause di EPA):
- non farsi contagiare da ansia paziente e parenti
- somministrare ossigeno a max concentrazione
- accesso venoso sicuro
- monitoraggio PVC
SE PA NORMALE O ELEVATA
- paziente seduto, gambe ciondoloni
- diuretici ansa (furosemide o acido etacrinico)
effetti: immediato venodilatazione
tardivo: diuresi con riduzione volemia
attenzione
*in caso IMA o stenosi aortica puo' generare ipotensione
*ipopotassiemia
- vasodilatatori venosi (nitroderivati: 2-3 mg/h, in funz di PA)
effetti: riduz precarico
- vasodilatatori misti (utili se PA elevata)
- nifedipina: 20 mg s.l.
attenzione: effetti inotropi negativi
- nitroprussiato: (in glucosata 500 ml, protetto da luce)
dose: 25 ug/min (max 300 ug)
attenzione: monitoraggio stretto PA
- digitale: 1 fl Lanoxin i.v. lento
effetti:
inotropo positivo
riduzione F.C. (specie in caso FA)
TERAPIA EPA (P.A. NORMALE O ELEVATA)
(segue)
- Morfina: 2-5 mg i.v., anche piu' volte
effetti: riduzione ansia, vasodilataz art e ven
controindicazioni: ipotensione grave
ottundimento (ok se pz intubato)
tenere a portata Naloxone (1-2 fl i.v.) se depress resp
- aminofillina: 1 fl (240 MG) in flebina in 20, 30 min
effetto: riduzione broncospasmo
(non c'e' consenso: tachicardia)
- correzione acidosi con bicarbonato
acidosi metabolica (pH<7.36) e' frequente:
non necessita di correzione con bicarbonato
Bicarbonato solo se pH <7.10
attenzione: carico di sodio con idroritenzione ed
espansione di volemia
- se PA CO2 > 60-70: VENTILAZIONE
(non aspettare che sia troppo tardi!)
- salasso e lacci
SE PA BASSA (SIST 70-100)
- migliorare contrattilita' cardiaca
- dobutamina (2-3 ug/kg/min, aumentata in funzione di effetti)
attenzione, se dose eccessiva:
tachicardia
aritmie
aumento PA eccessivo
aum press riemp VS
angina
depressione
tremori
cefalea
associare a
- nitroderivati o nitroprussiato se PA sale
troppo
- dopamina se PA non sale > 80
SE PA MOLTO BASSA (SIST <70)
- mantenere flusso a cervello, cuore, rene
(PA > 80)
- dopamina: *4 ug/kg/min + 4 ug ogni 20 min
* se a 20 ug non c'e' effetto (PA > 80)
---> noradrenalina (0.02 ug/kg/min)
- contropulsazione aortica (solo temporanea)
TERAPIA EPA (P.A. NORMALE O
ELEVATA)
Cosa fare a casa:
-
Posizione paziente
salasso o lacci
TNT s.l.
O2
diuretico
PARAMETRI CHE AGGRAVANO LA PROGNOSI
DELL’ EPA E PONGONO INDICAZIONE A
VENTILAZIONE MECCANICA
- deficit della respirazione per esaurimento
dei muscoli respiratori e/o depressione dei centri
respiratori
- disturbi della coscienza
- P.A. < 80 mmHg
- PaO2 < 60 mmHg con FiO2 0.50
- PaCO2 > 50 mmHg
- acidosi metabolica grave
APPROCCIO A DISPNEA ACUTA
1) segni vitali:
polso
P.A.
frequenza cardiaca
temperatura
2) stato ossigenazione
alterazione coscienza
agitazione
confusione, coma
cute (cianosi)
3) segni ipercapnia
miosi
fascicolazioni
sudorazione calda
4) tipo respiro
tachipnea (>30/min)
bradipnea (<6/min)
muscolatura accessoria
ortopnea
rumori respiratori
APPROCCIO A DISPNEA ACUTA (segue)
5) segni fatica muscolare
tachipnea
respiro a scatti
discinesia toracica
discinesia toraco/addom
bradipnea
6) segni scompenso card
turgore giugulare
epatomegalia
edemi declivi
7) segni ostruzione vie aeree sup
tirage inspiratorio
cornage inspiratorio
disfonia
rumori respiratori
DD EPA CON EMBOLIA POLMONARE
* dolore toracico e dispnea sono improvvisi
* emottisi
* obbiettivita' polmonare spesso negativa
(discrepanza con quadro clinico)
* tachicardia
* RX torace spesso normale